Уч.мет.пособие Биомедицинская этика 2. Учебнометодическое пособие чита 2009 удк 614. 253 (07) Авходиев Г. И., Кот М. Л., Беломестнова О. В
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 Смерть и умирание. Эвтаназия. Моральные проблемы в трансплантологии. I.Цель занятия: 1.Изучить историю отношения врача к умирающему больному. 2. Освоить основные этические проблемы, связанные с оказанием помощи неизлечимым и умирающим больным. 3. Ознакомиться с основными этическими и правовыми аспектами трансплантологии. II. Мотивационная характеристика темы. Смерть человека имеет не только социально-психологическую и правовую, но исключительно культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти определяющий характер любой культуры. Как только у врачей появилась возможность почти не ограниченно долго продлевать жизнь, при помощи технических средств возник вопрос, а до каких пор надо бороться за продление жизни? Ведь, в некоторых случаях, такая борьба бесполезна и обрекает умирающего на мучения. Также следует отметить, что в условиях современного положения в нашей стране, остро обсуждается ситуация в трансплантологии. Возникает масса вопросов – это и оправданность развития трансплантологии как таковой, принцип справедливости при распределении ресурсов, принцип «не навреди» и т.д. III. Оснащение занятий: 1. Настоящая рекомендация. 2. Задачи по теме занятий. IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов: 1.Биологическая смерть это: а) смерть мозга б) отсутствие дыхания и сердцебиения в) отсутствие реакции на внешние раздражители 2.Кем был впервые введен термин "реаниматология": а) В.Н. Неговский б) А.А. Кулябко в) Рингер-Локк 3. Реаниматология - это наука изучающая: а) механизмы умирания и оживления б) умирающий организм в) учение о клинической смерти 4.Что такое "эвтаназия": а) отказ от лечения б) искусственное прекращение жизни по желанию пациента в) естественная смерть 5.Эвтаназия в Российской Федерации: а) разрешена б) запрещена в) разрешена только пассивная эвтаназия 6.Хоспис это: а) медицинское учреждение для умирающих больных б) медицинское учреждение для неизлечимых больных в) медицинское учреждение санаторно-курортного типа 7.В хосписах работают: а) квалифицированные врачи б) средний и младший медицинский персонал в) волонтеры, медсестры, психологи, соцработники 8.Допустимо ли изъятие органов и тканей у живого донора: а) допустимо б) не допустимо в) допустимо в особых случаях 9.Кто констатирует биологическую смерть: а) Врач-реаниматолог б) комиссия врачей в) любой врач 10. Эвтаназия в переводе с латинского означает: а) легкая смерть б) самоубийство в) скоропостижная смерть Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а; 4-б; 5-б; 6-а,б; 7-в; 8-в; 9-в; 10-а. Одна из многочисленных обязанностей врача и медицины в современном мире – это констатация смерти человека. Заключение, которое делает по этому поводу врач, не только является признанием того, что родственникам не на что уже надеяться, но и выступает в роли юридического документа, дающий начало траурным ритуалам, связанным с погребением покойного, и новым правовым отношениям (имущественным), когда дети становятся сиротами, супруг (супруга) становятся вдовами (вдовцами). Функция констатация врачом смерти человека нами представляется как естественной и даже самоочевидной, однако, по историческим меркам это явление совсем не давнее, относящееся к середине 19 века. И связано оно, прежде всего с таким явлением как медикализация смерти. Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах и, особенно во Франции и Германии. «И в искусстве и в литературе и в медицине 17-18 веков царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и смерти и их пределов. Постоянно присутствовала тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив»- Арьес «Человек перед лицом смерти. В «Энциклопедическом словаре медицинских наук» (1876 г.) Дешамбр пишет: «Умами всех овладела паника быть похороненными заживо, очнуться ото сна на дне могилы». Дело доходило до того, что многие оговаривали в своих завещаниях проведение после смерти различных тестов (надрезы на конечностях) чтобы удостовериться в смерти, другие заказывали гробы с сигнальными устройствами, средствами эвакуации и т.д. Важно иметь в виду, что от врача того времени вовсе не требовалось находиться у постели умирающего больного. Напротив врач, удостоверившись, что больному уже ничто не поможет, и вовсе покидал его. Умирающий, чаще имел дело со священником. Более того, когда власти, стремясь совладать с паникой, обязывали врачей устанавливать смерть, столкнулись с сопротивлением медиков. В связи с этим, Арьес цитирует из статьи «Погребение» «Словарь медицинских наук»: «Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям, которым чужды знания физиологического человека, врач который не может спасти человека, избегает находиться при нем, и все практикующие врачи, кажется, прониклись аксиомой – не подобает врачу навещать мертвеца». Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти, знаки не самой кончины, а ее приближение, сразу после их обнаружения врач прекращает лечение. Это мотивировалось опасениями повредить своей репутации или навлечь немилость родственников больного, которого не удалось спасти. Т.е. попытки продлить жизнь пациента, который обречен – неэтичны. Как бы то ни было ситуация стала изменяться, постепенно медицинская профессия обрела исключительное право и обязанность констатировать смерть человека. В сиднейской декларации (1948 г.) отмечено - «определение времени наступления смерти человека является юридической обязанностью врача и такое положение должно сохраняться». Другая сторона медикализации смерти является то, что место, где человек расстается с жизнью, является больница. В результате многие люди, оказываясь рядом с умирающим родственником, просто не знают, что делать и как себя надлежит вести. Сейчас же с успехами реаниматологии связана еще одна проблема – процесс умирания стал явлением не столько естественным сколько управляемым. Конечно, многие из тех, кто раньше был обречен, живут, но есть и категория больных, для которых смерть это единственное средство избавиться от страданий. Таким образом, к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую и сложную область человеческого существования, и столкнулись с моральными проблемами, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине. Каждый человек, да и его родственники хотели бы умереть с достоинством, если конечно медицина в данной конкретной ситуации беспомощна. Почти любой человек не хотел бы страдать от не излечимой болезни и не хотел бы существовать лишь только благодаря ИВЛ, искусственных средств поддержания жизни и иных технических способов отдаления неминуемой смерти. Здесь как никогда остро стоит проблема эвтаназии, хосписов и паллиативной терапии. Термин эвтаназия предложен английским философом Френсисом Бэконом (16-17 в.в.) и означает – легкая, быстрая смерть (eu – быстрая, thanatos – смерть). История вопроса: для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных, не забирать их и тем самым обрекать на смерть при перемени мест стоянки. Известны обычаи древней Спарты, где слабых и болезненных мальчиков сбрасывали в пропасть. Впрочем, это не шло в разрез с обычаями древних полисов. Так Платон в своей «Республике» писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой не следует препятствовать смерти физически слабых. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 летнего возраста. Сократ, философы стоики от Зенона (4-3 в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в до н.э. –1 в н.э.) оправдывали умерщвление слабых и тяжело больных. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей немощности и слабости становиться обузой для общества – его моральный долг покончить с жизнью. Следует отметить, что Аристотель и пифагорейцы были противниками умерщвления больных даже и по их просьбе, именно воззрения пифагорейцев нашло свое отображение в «Клятве» Гиппократа. В средние века тяжело раненных солдат приканчивали после сражения, специально обученные этому делу команды. На поле сражения оставались сотни тяжелораненых, которые в силу разных причин не были эвакуированы. Их ждала мучительная смерть, но с помощью кортика с крестообразной ручкой специально выделенные люди умерщвляли раненых. Смерть была мгновенной. Кортик носил название «мизерикордия», что в переводе означает «милосердие». Различают активную и пассивную эвтаназию. Активная эвтаназия – это когда медиком совершаются активные действия, направленные на ускорение наступления смерти. Пассивная эвтаназия – это отказа от жизнеподдерживающего лечения, т.е. медик не препятствует наступлению смерти от неизлечимого заболевания. В современном обществе проблема эвтаназии привлекает пристальное внимание. Данная проблема достаточно остро обсуждается философами, теологами и медиками. В биоэтике проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т.е. на уровне конфликта интересов приводятся моральные аргументы как «за» так и «против» эвтаназии. Попытаемся кратко суммировать аргументы сторонников и противников. Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:
Теперь рассмотрим аргументы противников активной эвтаназии:
Из сказанного можно сделать вывод о том, что единственное спасение умирающих – это эвтаназия. Однако, что очень часто делается сторонниками эвтаназии, общественность забывает или не хочет знать о хосписном движении и паллиативной помощи. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном Докладе (1989) придерживается следующей позиции: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии». Голландские врачи, осуществляющие эвтаназию, указывают следующие причины просьб пациентов о прекращении жизни: невыносимая ситуация – 70%, страх перед страданиями – 50%, потеря достоинства – 57%, зависимость от других – 33%, усталость от жизни – 33%. В ряде причин боль наряду с другими факторами указали 46%, но как единственную причину – только 3%. Здесь очень не простой проблемой становится исключение преходящей депрессии. Некоторые авторы утверждаю, что выше названные причины могут свидетельствовать о такой депрессии. Как показало одно из исследований проведенных в США 2/3 пациентов выражавших желание умереть, спустя 3 недели такого желания не высказывали. Аналогичное исследование, проведенное в хосписах, показало такие же результаты. Немало пациентов высказывавших такое желание, попав в хоспис, вообще отказались от них, а способные ходить помогали персоналу ухаживать за лежачими пациентами. Следует отметить, что в хосписах осуществляется особый уход за такими больными. Приоритетным является купирование физической боли, а затем душевных страданий. Этому не мало помогают квалифицированные мед сестры, соц. работники священники. Большое страдание умирающему причиняет одиночество, ведь таких больных стараются избегать и сами мед. работники, а порой и родственники. Монахиня мать Тереза, отдавшую всю свою жизнь помощи жителям трущоб в Калькутте и получившую за свое милосердие Нобелевскую премию мира, ответила на вопрос, какое несчастье в жизни она считает самым ужасным, она ответила: «Одиночество». Да, не болезнь, не голод и даже не смерть, а одиночество. Правовые аспекты эвтаназии. В соответствии с Конституцией РФ каждому человеку принадлежит неотъемлемое право на жизнь, один из аспектов которого предполагает возможность самостоятельно распоряжаться ею, решать вопрос о прекращении жизни. Допустить возможность реализации этого права можно лишь путем эвтаназии. Обсуждение этой сложной и противоречивой проблемы в обществе необходимо, но с участием специалистов в области права, медицины и других профессий, с последующим подведением итогов. В ряде публикаций и телепередач широко освещались случаи применения медикаментозной эвтаназии, осуществляемой близкими по просьбе измученного болями больного. Они не получали осуждения и разъяснения с точки зрения права. Создается впечатление, что общество приучают к самостоятельному принятию решения о применении эвтаназии, оказывая отрицательное влияние на формирование общественного мнения. Герой популярной телепередачи "Моя семья", показанной по ОРТ, врач, убеждал аудиторию и миллионы телезрителей, что умерщвление одиноких стариков по их просьбе за предварительную плату смертельной инъекцией, чем он регулярно занимается, является гуманным актом, называется эвтаназией и применяется во всех цивилизованных странах. После обсуждения этого признания без осуждения и какого-либо комментария специалистов передача была закончена. Никто не вспомнил ни про закон, принятый в нашей стране за 5 лет до этого и запрещающий эвтаназию, ни про нашумевший судебный процесс против медсестер в ФРГ, умерщвлявших стариков с целью избавления их от мучений, о чем поведали журналисты в нашей прессе еще в середине 80-х. Не удивительно, что распространение таких знаний иногда доходит до абсурда. В суде г. Белая Калитва Ростовской области был осужден Н. за убийство своей парализованной матери. Ухаживая за ней, он узнал от врачей, что вылечить мать они не могут, и предложил ей прекратить мучения. Заручившись ее согласием, он пытался ее задушить руками, когда же это не удалось, кухонным ножом несколько раз нанес ей проникающие ранения в грудь. На суде заявил, что знает об эвтаназии, и решил ее применить, так как "пока врачи обсуждают - люди страдают". И хотя суд не признал смягчающим этот мотив убийства, журналисты обсуждали в печати этот вопрос. Осуществление права человека на смерть с участием медиков также является спорным, но имеет какой-то смысл и нередко правовое обоснование, оно получило распространение в разных странах в связи с проблемой эвтаназии. Приведем два нашумевших примера, опубликованных в разное время. В одном из них уголовное дело было возбуждено вильнюсской прокуратурой по поводу убийства матерью в целях эвтаназии своего 19-летнего сына. После термических ожогов лица, дыхательных путей и обеих рук, которые пришлось ампутировать, раны на его лице не заживали, кости лица оголялись, он полностью ослеп. Боль изнуряла парня днем и ночью, он постоянно терял сознание. Лечение не помогало. Мать - врач по профессии, ухаживая за ним, постоянно испытывала муки от беспомощности, так как обезболивающие препараты не помогали, а сын одолевал ее просьбами помочь ему уйти из жизни, которая стала для него невыносимой. Однажды мать поддалась на уговоры, дала согласие и услышала от него слова благодарности. Она написала завещание и, введя сыну смертельную инъекцию, сама попыталась покончить собой, приняв горсть таблеток снотворного. Ее спасли, и прокуратура возбудила уголовное дело за умышленное убийство, однако после расследования, вследствие психического расстройства подозреваемой, дело прекратили. Другой случай произошел в Голландии. Женщина 89 лет находилась в доме для престарелых, где состояние ее постоянно ухудшалось, особенно резко ухудшились зрение и слух. Спустя пять лет она почувствовала себя абсолютно беспомощной и в 94 года, находясь в полном сознании, подала заявление о добровольной эвтаназии, которое было оставлено без разбора. Она настойчиво требовала положить конец ее жизни, призвала на помощь родственников. В конце концов, просьба была удовлетворена, о чем администрация уведомила полицию. Начались судебные разбирательства. Районный суд признал врача невиновным, но городской суд Амстердама вынес обвинительный приговор. Дело рассматривалось в Верховном суде, который отменил приговор, мотивируя тем, что при наличии определенных условий активная эвтаназия может быть оправдана. Это мнение было поддержано Голландским Королевским медицинским обществом. Вероятно, такое "прецедентное право" могло быть применено и в других подобных случаях, и с этим трудно не считаться. С принятием в 1993 году Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" впервые в нашей стране положение об эвтаназии получило законодательное решение. В статье 45 под недвусмысленным названием "Запрещение эвтаназии" было записано, что удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти "какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни" медперсоналу запрещается. Лицо, осуществляющее эвтаназию или побуждающее больного к эвтаназии, несет уголовную ответственность. Вообще статья 45 проста - в прямом и переносном смысле. В ее диспозиции не учитываются никакие обстоятельства той сложной ситуации, которая в таких случаях встречается в жизни и с точки зрения гуманности входит в противоречие с нормами права. Безальтернативностью диспозиции статьи 45 можно объяснить частые нарушения статьи и "незамечаемость" применения эвтаназии на практике. Кажется, поставлена последняя точка в решении этой актуальной проблемы биоэтики. Между тем, общественное мнение об отношении к эвтаназии в России, как и в других странах, за последние 10-15 лет претерпело значительные изменения. Об этом свидетельствуют и данные публикаций, и проведенные в разные годы анонимные опросы студентов и врачей. Убежденных сторонников эвтаназии среди врачей в те годы было мало. Один из них стал известный детский хирург член-корреспондент АМН РФ профессор С.Я. Долецкий. Он писал, что борьба за жизнь пациента, вопреки существующим догмам, справедлива только до того, пока существует надежда, что спасение возможно. Когда же она утрачена, встает вопрос о милосердии, которое и проявляется в эвтаназии. Гуманный врач - это врач, который делает добро больному, несмотря на устоявшееся мнение. С.Я. Долецкий считает, что эвтаназия справедлива по отношению к неизлечимым больным, парализованным, больным-дебилам, пациентам, которые живут только с помощью жизнеобеспечивающей аппаратуры. По отношению к новорожденным с атрофированным мозгом, плодам беременных женщин, если доказано уродство или несовместимое с жизнью патологическое нарушение, ибо человек отличается от животного разумом и моралью. В юридической литературе отмечается еще два условия осуществления эвтаназии в случаях установления, что в обозримый период времени смерть не наступит: а) если значительные физические и моральные страдания невозможно устранить известными средствами и б) если болезнь неизбежно приведет к деградации личности. Несмотря на спорность ряда приведенных утверждений, эвтаназия не может во всех без исключения случаях восприниматься однозначно как безнравственное и недопустимое действие или бездействие врача в связи с действительно возникшей возможностью его деморализации, ошибок, злоупотреблений, опасностью роста ятрогений, искусственного сокращения растущего числа пенсионеров и изменения демографического положения страны. В самом деле, утверждение Гиппократа, изложенное в его "Клятве", - "я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла" - сегодня может быть лишь общим этическим требованием в поведении врача. За почти 2500 лет, в связи с внедрением достижений медицины и биологии, новым взглядом на права человека с приоритетом его личных интересов, возникли такие ситуации, при которых справедливым может быть и то, и другое мнение. Оно выражено в некоторых международных документах медицинских ассоциаций и, в частности, в "Конвенции по правам и достоинству человека в связи с внедрением достижений медицины и биологии" (1996), которую подписала, а значит, признает Россия. На самом деле во всех цивилизованных странах эвтаназия применяется независимо от того, разрешена она законом или нет. По данным Американской медицинской ассоциации, в больницах США ежедневно умирает 6 тысяч человек, больше половины которых уходит из жизни добровольно с помощью медперсонала. В отделении интенсивной терапии госпиталя Сан-Франциско у 5% больных (что составило около половины умирающих) отключалась система жизнеобеспечения. Обращает на себя внимание тот факт, что это решение принимал врач с семьей пациента, в то время как общепринятым обязательным условием эвтаназии является информированное добровольное решение самого больного. В литературе отмечается, что 40% всех смертей больных людей наступает в результате принятия медиками решений о прекращении жизни либо путем отказа от лечения, либо с помощью лекарств, ускоряющих ее наступление. Авторы правильно замечают, что в странах, где эвтаназия запрещена, где нет гласности, а значит, законной защиты от неправомерного применения эвтаназии, положение обстоит хуже. Несмотря на принятие закона, запрещающего эвтаназию, случаи ее применения участились, и в этом признаются сами врачи. Например, бывший директор ООН по медицине американский врач Майкл Горвин признался, что помог уйти из жизни 50 своим больным. Четверть века общественность всего мира следила за деятельностью самого последовательного сторонника практической эвтаназии - американского врача Джека Кеворкяна, который остановил жизнь 130 больных. Одни считают его гумманистом, другие - убийцей. Многолетняя тяжба его с судами штата Мичиган, несколько раз его оправдывавшим, закончилась его осуждением. Вместе с тем, с одобрением была принята эвтаназия 37-го президента США Ричарда Никсона. После первого инсульта он написал обращение к лечащим врачам с просьбой не прибегать к искусственным методам продления его жизни в случае повторения кровоизлияния в мозг, когда он не сможет выразить свою волю. Сознательно прекратил принимать лекарства после консультации с личным врачом и составления завещания президент Франции Миттеран, страдающий последней стадией рака. И в этом случае в прессе отмечалась мужественность именитого больного, желание быть хозяином собственной судьбы. Бросается в глаза элитарный подход к оценке эвтаназии. Анализируя создавшееся положение, следует признать, что правы те, кто считает, что сейчас актуальным является вопрос не о том, разрешать или не разрешать врачам применение эвтаназии, а о том, когда и при каких условиях ее допускать и как при этом организовать контроль над правомерностью ее осуществления. Решать вопрос об эвтаназии с точки зрения права непросто, ибо в тех же основах законодательства "Об охране здоровья граждан", на что обращалось внимание в печати, наряду с приведенной выше статьей 45, имеется другая статья - 33 "Отказ от медицинского вмешательства". В ней указано, что "гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения", даже если оно начато на любом этапе проведения. При этом ему в доступной форме должны быть изложены все последствия отказа от лечения, что оформляется записью в медицинском документе и подписывается пациентом (его законным представителем) и лечащим врачом. В некоторых лечебных учреждениях разработаны специальные расписки с указанием, о каких конкретно последствиях проинформирован больной. Право на отказ от медицинского вмешательства подтверждается и статьей 30 Основ законодательства - "Права пациента". Это соответствует международным нормам прав человека, но создает возможность легального использования пассивной эвтаназии путем "прекращения мер по поддержанию жизни", прямо запрещенных статьей 45. В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1) просьба самого больного не оказывать ему помощь (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2) неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Сложнее дело обстоит в случае отказа от медицинского вмешательства в отношении новорожденного или плода, что требует отдельного рассмотрения, а также лица, не достигшего 15 лет или признанного недееспособным. В случае тяжелого состояния такого больного, в соответствии со статьей 33 Основ законодательства "Об охране здоровья граждан", решение принимают родители или законные представители, а не сам пациент. При этом не учитывается их нравственный облик, особенности обстоятельств и религиозной принадлежности, когда даже неопасное и оправданное вмешательство может категорически не допускаться. Очевидно, здесь необходимы определенные оговорки в законодательстве. Правда, лечебное учреждение может обратиться в суд для защиты интересов несовершеннолетнего, но в таких случаях, при необходимости оказания неотложной помощи, дожидаться решения суда, учитывая нашу систему судопроизводства, означает не оказывать своевременную медицинскую помощь. А это значит совершать другое правонарушение - "неоказание помощи больному" . В случаях невозможности получить согласие пациента, родителей или законных представителей, а также в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, оказание медицинской помощи может быть и без их согласия (статья 34 «Основ…»). В этих условиях врач должен быть уверен не только в реально угрожающей опасности больному в случае неприменения конкретного медицинского вмешательства, но и в отсутствии его альтернативы. Неоказание помощи больному может быть также расценено как намеренное прекращение жизни, поэтому в этом случае может быть целесообразно для больного и юридически оправданно для врача не бездействие, а любой обоснованный риск. По нашему уголовному законодательству неблагоприятный исход не может рассматриваться как преступление, если лицо, допустившее риск, не имея альтернативы, предприняло достаточные меры для предотвращения смерти (статья 41 УК РФ). При этом совершенные действия должны быть обеспечены соответствующими знаниями и умением, достаточными в конкретной ситуации, чтобы предупредить наступление вредных последствий. При существующем положении, когда эвтаназия запрещена законом, она может оформляться как отказ от медицинского вмешательства, поддерживающего жизнь. Чтобы достойно выйти из такой сложной ситуации врач не только должен обладать высоким профессионализмом и тщательно документировать свои действия, но быть юридически грамотным специалистом. Сложность возникает и при доказательстве медикаментозной эвтаназии, особенно путем применения не сильнодействующих, а общепринятых лекарственных средств. В последнем случае умирание будет протекать не остро, а более продолжительно. Тогда доказать применение лекарства намеренно, с целью ускорения наступления смерти, невозможно. Тем не менее, не только причина смерти, но и вопрос о влиянии на ее наступление тех или иных лекарств в определенных дозах и сочетаниях, в связи с подозрением на эвтаназию, будет ставиться перед судебно-медицинской экспертизой. Это действительно важно для следствия (независимо от оценки профессиональной деятельности врача), ибо смерть от действия лекарств наступает от отравления, то есть является насильственной, а смерть при отказе от медицинского вмешательства вследствие заболевания, то есть ненасильственной. Производство судебно-медицинской экспертизы при расследовании дел по подозрению на применение эвтаназии в соответствии с правилами судебно-медицинской экспертизы по материалам дела всегда производится комиссионно. Однако, учитывая многочисленные сложные специфические вопросы, следует внимательно отнестись к подбору состава комиссии. Назначение таких экспертиз будет расти, поэтому надо знать способы эвтаназии, изучить рациональные и эффективные методические и организационные особенности, накапливать опыт таких экспертиз. Возможны ситуации, при которых применение пассивной эвтаназии является справедливым и действительно может рассматриваться как гуманное отношение к умирающему больному, ибо, имея неотъемлемое конституционное право на жизнь, он должен, в соответствии с международными нормами, при определенных обстоятельствах, иметь право решать вопрос о ее прекращении. Далеко не каждый может и хочет продлевать некачественную, не достойную жизнь на стадии умирания, испытывая при этом физические и нравственные страдания. Более четверти века назад доктор Питер Адмираал прозорливо писал: "Уже следующее поколение будет глубоко озадачено тем долгим сроком, который понадобится нашему поколению, чтобы прийти к безусловному признанию эвтаназии в качестве естественного права человека". Конечно, при законодательном разрешении ненасильственной эвтаназии должны быть разработаны, и строго соблюдаться определенные условия. О них писал еще в начале нашего столетия известный русский юрист и общественный деятель А.Ф. Кони, допускавший возможность добровольного ухода из жизни с предварительным уведомлением прокуратуры. Эти условия достаточно подробно разработаны и апробированы в ряде стран, например в Нидерландах, в некоторых штатах Австралии и США, где эвтаназия разрешена законом и где использованы рекомендации Совета по этике и судебным делам Американской медицинской Ассоциации. Там уже сложились традиции и методы осуществления эвтаназии, разработаны законодательные акты, форма составления и порядок принятия завещания, а также богатый опыт досудебного и судебного разбирательства подобных дел. Как правило, для осуществления эвтаназии должно быть учтено, что добровольное неоднозначное решение о ее осуществлении может принимать только совершеннолетний дееспособный человек, находящийся вне реактивного состояния или приступа. Диагноз и безнадежность состояния должны быть установлены консилиумом независимых специалистов. При этом у больного должны быть зарегистрированы тяжелые физические страдания и установлено, что болезнь не излечима после применения альтернативных способов. Это должна быть высказанная больным устно или написанная под его диктовку и подписанная им и лечащим врачом в присутствии юриста, осознанная, неоднократно повторенная просьба больного. Этому должна предшествовать доступная информация больного о последствиях принимаемых по его просьбе действий или бездействий, вплоть до наступления смерти. Моральные проблемы трансплантологии. Трансплантология, безусловно, является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук и опирается на целую совокупность высоких медицинских технологий. Начало развития трансплантологии как практического направления можно считать 1954 год, когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. академик Б.В. Петровский. До начала 60-х годов трансплантология оставалась, по сути, областью экспериментальной хирургии, не привлекая особого внимания со стороны общественности. Ситуация изменилась после 3 декабря 1967 года, когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард, произвел первую пересадку сердца от погибшего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Пересадка сердца от одного человека к другому вызвала огромный общественный резонанс. С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся обреченными. С другой, однако, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения совместных усилии специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Принятый в 1992 г. «Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» явился важным шагом на пути формирования правовых органов трансплантологии. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находившимся в этом состоянии. Закон так же установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом аналогично правовым нормам большинства европейских стран. Был введен запрет на куплю-продажу органов для трансплантации. Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего. Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это – бурно развивающиеся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает ряд непростых моральных проблем. Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени, уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины – «не навреди». Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления «бесплатных» услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблемами, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: «делай благо» и «не навреди». Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности. В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего, оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемое через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Решение в пользу торговли органами усилит социальную несправедливость – богатый будет в буквальном смысле выживать за счет больного. Следует отметить, что фактически коммерциализация человеческого тела уже началась, так как, можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов трансплантологии, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу. Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам. Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создание национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения. В качестве «третьего» пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорства органа. Действие подобной модели можно предоставить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении от трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. Использование трупа человека в качестве источника органов для пересадки тоже вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа: - моральные проблемы процедуры забора органов (принцип информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора); - проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии; - этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике. Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов: 1. Кто в1805 году предложил с целью оживления мнимо умерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов: а) Е. Мухин. б) В.Н. Неговский. 2. Необходимо ли согласие родственников погибшего на изъятие органов (тканей) для трансплантации а) Да. б) Нет. 3. Врачи, удостоверяющие факт смерти потенциально донора могут непосредственно участвовать в изъятии органа у донора а) Да б) Нет в) Могут в особых случаях 4. Может ли врач отказаться от лечения ввиду его неэффективности а) По просьбе родственников б) По медицинским показаниям в) Не имеет право 5. Существует ли запрет в РФ на продажу органов (тканей) для трансплантации а) Да. б) Нет 6. В каких случаях необходимо согласие донора на забор у него органов тела ? а) В случаях оговоренных в законе б) Во всех случаях 7. Как Вы думаете можно ли получить выгоду на торговле органами-трансплантантами ? а) Да. б) Нет 8. Можно ли изымать ткани мозга и его оболочки для трансплантации а) Да б) Нет 9. Введение токсической дозы лекарственного препарата с целью эвтаназии это: а) Активная эвтаназия б) Пассивная эвтаназия 10. Автожектор это первый аппарат: а) Искусственного кровообращения б) Искусственного дыхания в) Подачи наркоза Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-б; 4-в; 5-а; 6-а; 7-а;8-б; 9-а; 10-а. |