Уч.мет.пособие Биомедицинская этика 2. Учебнометодическое пособие чита 2009 удк 614. 253 (07) Авходиев Г. И., Кот М. Л., Беломестнова О. В
 Скачать 1.3 Mb.
|
Модель коллегиального типа.В модели технического типа врач превращается в водопроводчика, лишенного каких-либо моральных качеств. В модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мире содействия, что не было присуще предыдущим моделям. Однако социальный реализм вынуждает нас задать непростой вопрос: существует ли на деле какая-то реальная почва для взаимодействия, для общих целей и интересов, что и позволило бы использовать модель неуправляемого сообщества коллег в отношениях «врач — пациент»? Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности. Модель контрактного типа или договорная модель.Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный или брачный обет. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Социальная поддержка связана с легитимизацией данного взаимодействия и обеспечивает его осуществление в случае нарушения договора. Однако считается, что в большинстве случаев принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых видятся решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься. В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного. Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, принимаются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт. Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований. Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:
а) Модель Парацельса б) Модель сакрального типа. в) Модель коллегиального типа. г) Модель контрактного типа. д) Модель «технического» типа. е) Модель Пифагора ж) Модель Платона
а) Свод правил б) Должное поведение г) Правильное лечение д) Права пациента
а) Без сомнений б) Необходимо иногда проверять ее действия в) В любом случае врач должен анализировать и сравнивать, никогда не забывая о пациенте г) Врач должен полагаться только на свои знания и интуицию
а) Думские комитеты б) Этические комитеты в) Министерство здравоохранения г) Облздрав
а) Уважение прав и достоинства человека б) Соблюдение врачебной тайны в) Решение проблем больного г) Успешное излечение пациента
а) Это мощный рычаг контроля и власти б) Безличность в) Бессубьектность
а) Говорить правду и исполнять желания пациента б) Соблюдать справедливость в) Уважать человеческое достоинство г) Не навредить
а) Принцип «делай благо!» б) Принцип «не навреди!» в) Принцип соблюдения долга г) Принцип уважения прав и достоинств человека
а) Выполнение всех процедур контролируется договором б) Врач связан обязательствами перед работодателем в) выполнение этических принципов зависит от врача
а) Модель Гиппократа б) Деонтологическая модель в) Модель Парацельса г) Техническая модель д) Коллегиальная модель Эталоны ответов:1-б, в, г, д; 2-б; 3-в; 4-б; 5-а; 6-а; 7-г; 8-б; 9-в; 10-д. ГЛАВА 3 Основные правила биомедицинской этики. Права и моральные обязательства врачей. Права пациентов. I. Цель занятия: 1. Освоить основные правила биомедицинской этики. 2. Узнать, что входит в понятие «права пациента», «врачебная тайна» и др. 3. Освоить навыки поведения в различных ситуациях. 4. Ознакомиться с основными правами и обязанностями врача. II. Мотивационная характеристика темы: Отношения врача и пациента не являются отношениями равных. Врач несет большую ответственность, и одновременно он является более сильной стороной. Особенность отношений требует от пациента, если он хочет эффективного лечения, раскрывать множество информации о себе, ставя себя в ранимое положение. Для защиты пациента создан институт врачебной тайны. Еще одна особенность врачебной тайны состоит в том, что врачам о пациенте становится известна не только медицинская информация, но и многое из того, что к болезни отношения не имеет. Следовательно, врачи становятся носителями разнообразной чувствительной информации. Очень важно, что клятва Гиппократа, равным образом, как и все последующие этические кодексы, настаивают на том, что врач должен сохранить в конфиденциальности всю информацию, а не только ту, которая поступила от пациента и касается только болезни. Особо остро стоит вопрос об участии пациента в принятии врачебного решения. В данном случае речь идет о предварительном информированном согласии пациента на медицинское вмешательство. Что в настоящее время имеет не только моральную силу, но и является юридической нормой. И пациент, и врач имеют права, который должен знать каждый. III. Оснащение занятий:
IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
а) Да. б) Нет.
а) Патернализм б) Патерналистский в) Либеральный г) Консервативный
а) Фельдшер б) Санитарка в) Медсестра г) Лаборант
а) Да. б) Нет.
а) «Терапевтическая привилегия» б) «Ложь во спасение» в) «Святая ложь»
а) Изложение всей имеющейся информации о ходе болезни б) Изложение части имеющейся информации о ходе болезни в) Изложение только положительной информации о ходе болезни г) О ходе болезни пациент ничего не знает
а) Да б) Нет
а) При некоторых генетических дефектах у одного из супругов б) Работодателю во время проф. осмотра при приеме на работу г) По просьбе ближних родственников д) При опасности распространения некоторых инфекционных заболеваний
а) Да б) Нет
а) Это помогает быстро решать проблемы б) Это способствует повышению профессионального уровня врача в) Это повышает качество диагностики и лечения заболеваний пациента г) Это укрепляет авторитет врача Эталоны ответов: 1-а; 2-а; 3-а, б, в, г; 4-а; 5-а; 6-а; 7-а; 8-а, д; 9-а; 10-в, г. Основными правилами биомедицинской этики являются: правило добровольного информированного согласия, правдивости, конфиденциальности (врачебная тайна). Самоопределение пациента есть основа для защиты им своих интересов. Человек чувствует себя свободным и может реализовать свое идеальное представление о себе тогда, когда он владеет информацией. Если человек обладает информацией, значит, он может выбрать, значит, он может адекватно действовать. Поступать, так как он считает для себя нужным, т.е. осуществлять право на свободу выбора. Такое право в биоэтике обозначено как автономия личности. Согласие пациента на лечение будет тогда полноценным, когда оно будет информированным. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место сотрудничеству. Опекунская модель теряет свои позиции и в общественной жизни. Нравственная ценность автономии личности оказалась столь велика, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимой. Центром движения за права пациентов стала больница, с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и повышенной уязвимостью пациента. Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 года. Среди прав пациентов, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Данное право в биоэтике трансформировалось в правило добровольного информированного согласия. Данное право и правила отображено и в отечественном законе «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» 1993 года. Т.е. данное право приобрело не только моральное, но юридическое обоснование. Под информированным согласием понимается добровольное принятие курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Эти элементы включают в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента: 1.О характере и целях предполагаемого лечения 2.О связанном с ним существенном риске 3.О возможных альтернативах данному виду лечения. Понятие альтернативы является центральным в правиле информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент исходя из своих личностных установок. Т.о. доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье. Особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. Врач доложен затронуть 4 аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечень риска, о котором врач должен информировать пациента. Но возникает вопрос: как и в каком, объеме, информировать пациента? Последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, т.е. чтобы врачи максимально приспосабливали информацию к интересам отдельного пациента. С точки зрения этики субъективный стандарт является наиболее приемлемым т.к. он опирается на принцип уважения автономии личности, признает независимые потребности и желания человека в принятии непростых решений. В начале особое внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. Последние годы больше интересуют проблемы понимания пациентом информации, а также достижения согласия по поводу лечения. Добровольное согласие важный момент в процессе принятия решения. Добровольность подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и иных скрытых форм насилия. Поэтому сейчас можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных требований по отношению к медицинской практике. Правда пусть и жестокая сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть честным. Здесь имеется явная взаимосвязь с другим правилом - правилом правдивости. Особое условие при информировании является компетентность пациента. Под компетентностью понимается способность принимать решения. Выделяют 3 стандарта компетентности: 1. способность принять решение, основанное на рациональных мотивах; 2. способность прийти в результате решения к разумным целям; 3. способность принимать решения вообще. Т.о. главным элементом компетентности является: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Особа эта проблема актуальна в психиатрии. Существуют две модели информированного согласия - событийная и процессуальная. В событийной модели принятие решения означают события в определенный момент времени, т.е. после оценки состояния пациента, постановки диагноза, составления плана лечения врач выдает рекомендации, а также информацию о риске, преимуществах и возможных альтернативах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и делает приемлемой с медицинской точки зрения выбор, который более соответствует его личным ценностям. Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информации должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1. Установление отношений.
В этой модели пациент играет более активную роль. Поворот к идее информированного согласия стал возможным в результате изменения концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины это защита здоровья и жизни пациента. Однако не редко достижение этой цели сопровождалось ущемлением его свободы, а значит отказом от свободы выбора. Уважение свободы выбора или его автономии являются главной ценностью цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован принимать решения, влияющие на его жизнь самостоятельно, ведь обществом не осуждается, а даже поощряется, когда человек самостоятельно выбирает профессию, сопряженную с угрозой для жизни и здоровья (военный, спасатель). Т.о. самоопределение человека есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно быть исключением. Итак, при осуществлении правила добровольного информированного согласия (компетентного пациента) необходимо соблюсти следующие условия:
Сказанное выше конечно относится к рациональному, дееспособному (компетентному) пациенту. А как поступать, например, в психиатрической практике, педиатрии, если врач имеет дело с бессознательным пациентом, находящимся в угрожающем для жизни состоянии, когда решение нужно принимать быстро. В данной ситуации возможно следующее: 1. в экстренных случаях врачебное решение принимает врач или (если это возможно консилиум); 2. если пациент недееспособен (педиатрия, психиатрия) решение принимается законным представителем (родственники, опекуны, адвокат) и информация подается им с соблюдением всех выше перечисленных условий и правил; 3. решение принимается на основании решения суда (например, принудительное лечение психически больного человека, совершившего преступление, или производство медицинской экспертизы состояния здоровья, дееспособности, вменяемости и т.д.). Однако случаи принятия решения за пациента таят в себе ряд проблематичных моментов. Например, врач должен быть уверен, что родственник дающий согласие за пациента находящегося в бессознательном состоянии руководствуется интересами пациента, или они считают, что сам пациент поступил бы также, находясь в данной конкретной ситуации. Это бывает не всегда так. Здесь возможны всякого рода злоупотребления. Поэтому перед врачом стоит решение не простой задачи. При решении данного вопроса существует такое понятие как терапевтическая привилегия, т.е. право врача все-таки утаить часть информации, той информации, которая однозначно навредит пациенту в данной конкретной ситуации. После разрешения определенных проблематичных моментов врач эту утаенную информацию доносит пациенту. Таким образом, правило информированного согласия, правило правдивости очень тесно связаны и являются обязательной не только моральной, но и юридической нормой в здравоохранении. Правило конфиденциальности (врачебная тайна). Если правило правдивости обеспечивает открытость при взаимодействии врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить систему врач-пациент от несанкционированного проникновения извне. В форме «врачебная тайна» правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с «Клятвы Гиппократа». В «Основах законодательства об охране здоровья..» конфиденциальности посвящена ст. 61. Использование термина врачебная тайна оправдано традицией, однако не верно по существу дела, т.к. речь идет об обязательствах не только врача, но и любых других медицинских работников, а также должностных лиц, которым эта информация была передана или получена при исполнении своих обязанностей. Предметом конфиденциальности является: сам факт обращения за мед помощью, диагноз заболевания, состояние здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в ходе обследования, при выслушивании жалоб. Конфиденциальной должна быть и не медицинская информация о пациенте его близких, ставшая известной врачу. Законодательством строго определен узкий круг ситуаций, когда сведения врачебной тайны могут быть разглашены без разрешений пациента: 1. речь идет о недееспособных, т.е. тех лицах, которые не способны выразить свою волю из-за нарушения сознания, несовершеннолетние. Причем в последнем случае имеется возрастной предел, соответствующий 15 годам, т.е. мед. информация пациентов старше 15 лет не может быть разглашена без разрешения последнего. 2. При наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний и массовых отравлений. 3. При наличии у врача оснований предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий. Моральная норма конфиденциальности является залогом социальной эффективности для многих профессиональных групп, т.е. залогом приобретения доверия, что очень важно во врачебной деятельности. Существует семь факторов, действие которых обеспечивает существенное значение конфиденциальности в медицине:
Вместе с тем, при всей важности правила конфиденциальности, существует ряд ситуаций, при которых применение данного правила крайне проблематично. Круг подобных ситуаций довольно широк и вряд ли когда-либо удастся их урегулировать с помощью закона. Одна из наиболее острых дилемм возникает, тогда когда информация о данном пациенте касается других лиц. Характерный пример – при медико-генетическом обследовании у пациента выявлена предрасположенность к серьезному заболеванию, передающегося по наследству. Эта информация имеет существенное значения и для лиц находящихся с ним в генетическом родстве или браке. Или другой пример – у водителя врач диагностирует эпилепсию. Разглашение непременно повлечет снятие с занимаемой должности и последующую переквалификацию, т.к. такой пациент при исполнении своих обязанностей ставит свою жизнь и здоровье других людей под серьезную угрозу. Здесь налицо конфликт интересов или конфликт ценностей. Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться в психиатрии или психотерапевтической практике. Скажем, врачу в ходе беседы стало известно о желании пациента физически с кем-то расправиться. Должен ли врач предупредить об опасности? Если должен, то врач рискует потерять доверие и тем самым осложнить процесс лечения. Не предупредив, он рискует поставить под угрозу жизнь и здоровье другого человека. В литературе описан классический случай, имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и получивший название «казус Татьяны Тарасовой». Психотерапевт, узнав от пациента, что он хочет убить Татьяну Тарасову, не сообщил об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь постарался переубедить пациента. Пациент на словах согласился с врачом, однако через какое-то время убил девушку. В специальном заключении суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опасности, о которой им стало известно в процессе работы с пациентом. Это решение вызвало серьезные возражения со стороны видных представителей медицинской профессии, т.к. без полного доверия к врачу медицинская практика невозможна. Как разрешить подобного рода ситуации? Прежде всего, не следует спешить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим пациентом, полезно обсудить подобную проблему с коллегами. Возможно, что несогласие пациента на передачу информации обусловлено тем, что он либо недооценивает опасность в сложившихся обстоятельствах, либо преувеличивает те трудности, которые могут возникнуть у него вследствие разглашения. В тех случаях, когда убедить пациента не удается, врач должен принять решение сам и весь груз ответственности нести за принятое решение. Готовых рецептов на все случаи жизни нет. Существенные проблемы возникают в связи с прогрессирующим разделением труда медицинских работников и активного внедрения компьютеризации при хранении данных. Поэтому хранение врачебной тайны становится моральным обязательством не только отдельного врача, но и медицинского коллектива. Специфика обсуждения конфиденциальности в нашей стране заключается в том, что в Советской России, да и сейчас традиционно существует приоритет государственного интереса над частным. Даже Русская Православная Церковь в результате реформ Петра I превратилась в часть государственного аппарата (реформа узаконила для священников обязанность раскрывать властям то, что относится к тайне исповеди). При советской власти эти тенденции лишь усилились. По мнению Семашко, врачебная тайна является буржуазным пережитком и поэтому должна отмереть. Впрочем, начиная с 60-х годов, данное отношение к врачебной тайне изменяется. Минздравом издаются соответствующие документы. Обязательство хранить врачебную тайну входит в «Присягу врача Советского Союза». Однако вследствие полной зависимости медицинской профессии от партийно-государственного контроля норма конфиденциальности осталась только на бумаге. Вспомнить хотя бы обязанность врача сообщать по месту работы пациента о наличии у него венерического заболевания. Также проблематичным по сей день, остается традиция не информировать пациента (в случае онкологического заболевания), а членам семьи предоставлять достоверную информацию. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности. Однако российское общество является чрезвычайно неоднородным. Оно включает множество этно-национальных и социальных групп с различными укладами жизни. Для многих жителей городов-мегаполисов (Москва, Санкт -Петербург) наиболее приемлемым считаются принципы индивидуалистической этики. В то время как для жителей, например, Кавказа или некоторых регионов Поволжья первичным моральным субъектом оказывается не отдельный гражданин, а семья или род. Врач должен уважать специфику морального сознания представителей этих групп населения. Врач должен сделать необходимое, чтобы медицинская информация, касающаяся семьи или рода не стала достоянием посторонним. Начиная осмотр и расспрос больного врач должен выяснить за кем пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающихся его здоровья. Все эти обстоятельства следует принимать в расчет, руководствуясь на практике правилом конфиденциальности.  Контрольные вопросы для проверки конечного уровня знаний студентов:
а) О болезнях б) Об интимной и о семейной жизни в) О деловых и финансовых факторах г) О любимом деле
а) Да б) Нет
а) Необходимо рассказать все варианты течения, лечения и возможные осложнения заболевания. б) Врачу необязательно предоставлять выбор больному. в) Пациент должен сам узнать у врача всю необходимую информацию. г) Донести информацию таким языком, чтобы он понял то, что ему необходимо понять.
а) Все-таки донести всю информацию б) Не сообщать ничего в) Рассказать обо всем ближайшим родственникам г) Проконсультируетесь с психологом
а) Зависит от характерологических особенностей пациента б) Не буду ничего сообщать д) Проконсультируюсь с родственниками
а) Да б) Нет
а) Да б) Нет
а) У него не было выбора б) Нет, это относится к врачебной тайне в) Он должен был доложить обо всем зав. отделением или главврачу г) Должен был обратиться к адвокату больного
а) Советуемся с адвокатом пострадавшего б) Проводим консультации с узкими специалистами в) Главным интересом больного - выжить г) Советами родных пострадавшего
а) В начале 19 века в Европе б) В середине 3 века в Китае в) С появлением первого шамана г) В 1 веке до н.э. в Египте Эталоны ответов: 1-а, б; 2-б; 3-г; 4-б, г; 5-а; 6-б; 7-а; 8-б; 9-в; 10-в. |