Уч.мет.пособие Биомедицинская этика 2. Учебнометодическое пособие чита 2009 удк 614. 253 (07) Авходиев Г. И., Кот М. Л., Беломестнова О. В
 Скачать 1.3 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 Теоретические основы биомедицинской этики. Основные этические теории и принципы биомедицинской этики. I. Цель занятия: 1. Ознакомиться с историей возникновения и развития основных этических теорий и принципов биомедицинской этики. 2. Изучить основные модели взаимоотношений в системе врач-пациент. 3. Ознакомиться с современными тенденциями в биомедицинской этике. II. Мотивационная характеристика темы: В современных условиях медицина играет очень важную роль в жизни общества. Поэтому отношения между медицинскими работниками и их пациентами выходят за рамки обычных бытовых или производственных отношений между людьми. Они требуют знания и соблюдения изменившихся принципов этики врача и больного, некоторых правовых аспектов регулирования их взаимоотношений, а для того чтобы успешно применять полученные знания на практике нужно знать и историю их возникновения. III. Оснащение занятий:
IV. Контрольные вопросы для проверки исходного уровня знаний студентов:
а) Да б) Нет
а) Судебное разбирательство б) Следственная работа в) Конфликт интересов
а) Парацельс б) Эпикур в) Гиппократ г) Платон
а) Пифагор б) Аристотель в) Парацельс г) Мудров
а) Да б) Нет
а) Уважение прав и достоинств человека б) Завоевание социального доверия личности в) Обязательства перед учителями, коллегами, учениками г) Совокупность «должных» правил
а) Да б) Нет
а) Юм б) Юнг в) Бентам г) Парацельс
а) Это способ защиты права на выбор б) Это получение полной информации
а) Фрейд б) Юм в) Бентам г) Парацельс Эталоны ответов: 1-б; 2-в; 3-в; 4-в; 5-а; 6-а; 7-а; 8-г; 9-а; 10-г. Биоэтика представляет собой важный этап роста философского знания, формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине — это права пациента, испытуемого и т. д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования. Развитие биоэтики в России может способствовать гуманизации отечественной медицины, этическому самосознанию профессионального сообщества медиков, поможет сформировать новые этические регуляторы перед профессиональным сообществом медиков, осознать моральные коллизии и дилеммы, с которыми сталкиваются в своей работе биологи, медики, психиатры. Становление биоэтики в нашей стране идет по разным направлениям. Среди них основным должно быть законодательное регулирование биомедицинских исследований и практики здравоохранения. Особенно в таких областях, как трансплантология, определение момента смерти, пределы жизнеподдерживающего лечения безнадежно больных, использование новых методов вмешательства в репродукцию человека и т. д. Важную роль должно сыграть создание этических комитетов и комиссий в научно-исследовательских и лечебных учреждениях. В формировании этического самосознания медицинского сообщества громадное значение имеет введение курсов биоэтики в медицинских учебных заведениях всех уровней. И, наконец, поддержка исследовательской работы по биоэтике. За 1991—1993 годы многое сделано. Создан Российский национальный комитет по биоэтике. В рамках Московского Философского Фонда сформирована ассоциация по биоэтике. Принят закон «Об охране здоровья граждан Российской Федерации». Развертывается исследовательская работа по проблемам биоэтики. В обсуждение активно включаются и юристы, и философы, и медики разных специальностей. Формирование биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медико-клинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом. Существуют ли пределы, и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, да и перед широкой общественностью в условиях невиданного технологического оснащения современной медицины в развитых странах. Прежде всего, биоэтику пытаются отождествить с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач — пациент». Существует и более широкое понимание биоэтики, включающее в себя ряд аксиологических проблем профессиональной деятельности, ряд социальных проблем, связанных с системами здравоохранения и, наконец, проблем, относящихся к отношению человека к животным и растениям. Тем самым биоэтика включает в себя этические регулятивы отношения к животным и тот круг проблем, который ранее относился к экологической этике. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований. Существует ряд исследовательских центров по биоэтике. Среди них наиболее известны — Гастингс-центр под Нью-Йорком (США), Центр по биоэтике при медико-исследовательском институте Монреаля (Канада), Центр по биоэтике при Торонтском университете (Канада), Институт по этике, основанный Кеннеди, при Джорджтаунском университете (США). Издается ряд национальных и международных журналов. В 1978 г. начато издание «Энциклопедии по биоэтике». Выпущено 15 томов международной библиографии по биоэтике, подготовленной Гастингс-центром (США). Можно сказать, что это весьма интенсивно развивающаяся исследовательская область. В которой сотрудничают философы, биологи, медики, теологи из США, Канады, Франции, Германии, Великобритании. Этого, к сожалению, нельзя сказать о России. Между тем кризис системы здравоохранения в нашей стране, обостряет этические и правовые проблемы в медицинской науке и практике, порождает конфликты, как в организации охраны здоровья, так и в поведении и сознании личности. Методы административного контроля и регулирования, на которых зиждилась прежняя система здравоохранения в нашей стране, дополнялись патерналистскими нормами деонтологии, которые вообще не учитывали, а точнее, полностью игнорировали ценностные ориентации различных этнических и конфессиональных групп, по-разному относящихся к жизни и смерти, к здоровью и болезням, к детству и старости. Развитие биоэтики в России может помочь нашему обществу адаптироваться к новой системе страховой медицины, позволит выработать ценностные ориентации личности, которые соответствовали бы правам человека, жизни и достоинству граждан, фундаментальным гуманистическим ценностям человечества. Развитие биоэтики в нашей стране предполагает осмысление тех традиций, которые существовали в этической мысли в России, анализ их философских оснований и тех горизонтов, которые они открывают в новых отношениях человека к жизни. Основные этические теории. Для того чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биоэтики, следует охарактеризовать так называемые модели и принципы врачевания. В настоящее время существует достаточно много моделей и принципов биомедицинской этики. Естественно невозможно выдвинуть какую-то одну теорию или принципы, которые удовлетворяли бы всех без исключения. В соответствующей литературе предлагается множество вариантов, наибольшее признание получили концепции, предложенные американскими специалистами Томом Бичампом и Джейсом Чилдресом или так называемые исторические модели. Модель Гиппократа и принцип «не навреди». Этот принцип считается одним из самых старейших. Первый вопрос, возникающий при рассмотрении этого принципа, что именно понимается под «вредом». Если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие условные формы вреда: 1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи; 2. Вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом; 3. Вред, вызванный неверными, необдуманными, неквалифицированными действиями; 4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. В большинстве случаев 1,2,3 формы вреда расцениваются как правонарушения, преступления, и эта проблема не столько моральная, сколько юридическая. Поэтому рассмотрим лишь объективно необходимый вред. На первый взгляд постановка вопроса парадоксальна: ведь пациент обращается к врачу, чтобы получить благо – скажем избавление от боли. Однако если взглянуть на эту ситуацию со стороны пациента, то можно увидеть самые разные варианты этой формы вреда:
Такова примерная градация некоторых форм вреда, которых может ожидать пациент от врача. Тогда получается, если истолковывать принцип «не навреди» буквально, то врачу вообще нужно отказаться от своей деятельности. Но конечно смысл принципа не в этом. Здесь речь идет о вреде, который неизбежен – объективно необходим, причиняемый вред не должен превышать того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства. И сам по себе вред должен быть минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Модель Парацельса и принцип «делай добро». Эта модель врачебной этики сложилась в Средние века. Этот принцип является продолжением и дополнением первого, и даже некоторые специалисты объединяют эти модели, однако здесь есть различия. Принцип «делай добро» это не запрет («не делай вреда» как в модели Гиппократа), а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда словами: благодеяние, филантропия, благотворительность, милосердие. К сожалению, за прошедшее десятилетие сложилась такая традиция, которая только сейчас начинает себя изжевать, - пренебрежительного и даже циничного отношения ко всему, что стоит за этими словами. В последние годы у нас складывается, а порой уже сложился тип молодого человека, основной чертой которого является деловитость. Такие люди отмахиваются от общих фраз, предпочитают конкретные цифры и факты. Такой рационализм стал еще более проявляться в медицине. С рациональной точки зрения сложно объяснить такие явления, как сострадание, милосердие, способность любить другого человека. Как оказалось слабость, боль, страдания – это не временные явления, а неискоренимые спутники человеческого существования, от которых не возможно застраховаться. И этому есть немало примеров – страдающий от болезни ребенок, больные, которым просто необходимо, чтобы их выслушали и пожалели и т.д. Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегать вреда, но активных действий по его предотвращению. В модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится лечебный процесс. В духе того времени отношения врач-пациент подобны отношениям духовного наставника и послушника (pater лат. – отец). В данной ситуации врач опирается на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, т.к. традиционно считается, что пациенты не обладают теми познаниями в медицине, которые необходимы для лечения. Поэтому врач, и только врач знает что лучше и нужнее пациенту, всю ответственность врач берет на себя. Эта модель взаимоотношений требует от врача не только высокого медицинского профессионализма, но высоких моральных качеств. Деонтологическая модель и принцип «соблюдения долга». Деонтология (deontos – долг) – учение о долге врача, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей. Иными словами деонтология это практическое воплощение морально-этических принципов. Содержание термина было раскрыто в 30-х годах 19 века английским философом Бентамом автором книги «Деонтология или наука о морали». Однако понятие деонтология рассматривалось им с позиции изучения средств и способов достижения личной пользы или выгоды, при этом выбор поведения и моральной оценки представляется делом личного вкуса или интереса. Переосмыслил и внес дополнения в понятие деонтология советский хирург-онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии». Соблюдать долг это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка, устанавливаемые медицинским сообществом, а также собственным разумом и волей врача. Принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от него, в том числе аргументы типа: «приятное и неприятное», «полезное и бесполезное», и т.д. Некоторые считают эту модель универсальной. Однако в ней имеются недостатки. Например, в некоторых случаях от пациента приходится утаивать негативную информацию, это своего рода спасение во лжи. Однако обман с точки зрения деонтологии – это не должный поступок. И наоборот, сказать правду - должный поступок, даже если эта правда может привести к негативным последствиям. В данной ситуации возникает проблема, что считать первейшим долгом перед пациентом – позаботиться о его психологическом спокойствии (и солгать) или сообщить правду и тем самым навредить, что в свою очередь нарушает принцип «не навреди». При этом мы должны учитывать то обстоятельство, что обычно не можем контролировать ситуацию достаточно полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи. Например, наш больной узнает правду от другого человека, здесь мы не только подорвем к себе доверие, но и можем стать причиной ухудшения состояния здоровья, т.к. такой больной может вообще отказаться от лечения. Решить данную проблему, и многие другие призвана следующая модель. Биоэтика и принцип «уважения прав и достоинств человека». Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности. Причины возникновения биоэтики можно назвать следующие:
С одной стороны узкая специализация и технизация медицины расширяет возможности врача, а с другой – врач, внимательно следя за стрелкой прибора, забывает взглянуть в лицо больному, и это рассматривается пациентом как неумение и нежелание врача разобраться в его заболевании. Обилие врачей консультантов по узким специальностям в случае упущения в диагностике затрудняет моральную, а иногда и юридическую ответственность. Что может способствовать проявлению пренебрежительного отношения к своим обязанностям. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений. Большая часть моральных проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоровья больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных. Для женщины, которая пять часов, проводит в клинике, ожидая с двумя плачущими детьми их осмотра на грипп, сам грипп не представляет моральной проблемы — таковой является ожидание. И когда студенты-медики обучаются брать кровь на анализ у прикованных к постели больных из отделения кардиологии — то в действительности моральная проблема не так связана с сердцем больного человека, как это могло бы быть при более неординарном случае — при трансплантации этого органа. Однако, анализов крови берется куда больше, чем производится операций по пересадке сердца. И лишь перейдя от узкоспециальных к более фундаментальным моральным вопросам, можно начать разговор о подлинных моральных проблемах медицины. Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Медицина не всегда шла по этому пути, и тем более в наши дни она не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения свой вклад внесли две революции: биологическая и социальная. Как бы оскорбительно ни звучало это сейчас, но вплоть до нынешнего столетия охрану здоровья можно было рассматривать как роскошь. Во всяком случае, настоящих выздоровлений продолжительного характера было очень мало. В наши дни благодаря революции в биологии охрана здоровья стала весьма значимой для «жизни, свободы и поиска счастья». Благодаря социальной революции, на деле бывшей революцией в нашем понимании справедливости, охрана здоровья стала правом каждого человека. И если туманная фраза: «Все люди рождаются равными» что-нибудь значит применительно к медицине, для которой не является секретом, что с биологической точки зрения индивиды не равны, то она означает, что люди равны с точки зрения законности их моральных требований. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами — достоинством, свободой, индивидуальностью. Так, объявление на фасаде престижной современной больницы: «Пациенты, принимающие фенадон, пользуйтесь черным входом!», морально оскорбительно, даже если оно означает лишь то, что фенадоновое отделение находится за той дверью. Она на удивление похожа, на надпись: «Места для цветных — в конце автобуса!». Учитывая право человека на охрану здоровья, какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить эти и другие основные моральные проблемы. |