ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. Учебно-методическое пособие.. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. Учебно-методическое по. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров
 Скачать 60.87 Kb.
|
|
МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ Кафедра педиатрии Учебно-методическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО Под гипоксией плода в школах Российского акушерства понимают комплекс изменений, вызванных недостаточным снабжением плода, кислородом. Различают гипоксию плода во время беременности и родов. Отдельно выделяется асфиксия новорожденных, (перевод - без пульса), подразу мевающая удушье новорожденного ребенка. Выделяют острую, подострую и хроническую гипоксию плода. Считается, что рождение ребенка в асфиксии чаще является следствием гипоксии плода. В отдельные рубрики выделяются появление гипоксии после рождения: развитие гиалиновых мембран в легких, врожденная пневмония, гемолитическая болезнь и т.д. В подавляющем числе осложнений плод испытывает не только од ну кислородную недостаточность, а сложные нарушения обмена, поэтому за рубежом страдание плода и новорожденного определяют понятием дистресс и выделяют: 1. дородовый дистресс плода, 2. дистресс плода в родах, 3. респираторный дистресс плода. Следовательно, в дородовый дистресс плода объединяют понятия хронической и острой гипоксии плода во время беременности. В зависимости от уровня компенсаторно-приспособительных резервов плода эту патологию принято делить на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. Этиология и патогенез. Острая гипоксия плода во время беременности возникает при ургентных ситуациях в акушерстве: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, внезапной гибели матери, интраплацентарном тромбозе и др. Хроническая гипоксия связана, с осложненным течением беременности, которое сопровождается снижением кислородного насыщения крови матери (сердечно-сосудистые и легочные заболевания), либо при плацентарной недостаточности. Под дистрессом плода в родах следует понимать патологические процессы, описываемые в отечественной литературе как острая гипоксия плода в родах. Часто острая гипоксия во время родов возникает у тех пациентов, у которых она регистрировалась еще во время беременности, а также при чрез мерно сильной родовой деятельности, длительном безводном промежут ке, нарушении кровотока в пуповине, длительном сжатии головки в родовых путях, с повышением внутричерепного давления, кровоизлиянием в мозг. Респираторный дистресс плода связан с незрелостью легочной ткани и непроходимостью дыхательных путей плода, вследствие закупорки их мекониальными водами, слизью, отеком ткани или воспалением. В результате эволюционного развития у плодов человека развилась способность к выживанию в условиях с низким содержанием кислорода. Длительность переживания плодов в гипоксии превышает таковое во внеутробном периоде примерно в 3-4 раза. Доказано, что плод начинает испытывать кислородную недостаточность при повреждении трети и может погибнуть если повреждено половина или более плаценты. К механизмам, позволяющим плоду выживать в крайне неблагоприятных условиях, относятся: а) ускоренный кровоток за счет обширной оксиальной зоны в сосудах, пульсации в пуповине, увеличения диаметров обменных микрососудов в 1,5 раза и учащенных сердцебиений, б) быстрое увеличение массы плода, в) наличие особого фетального гемоглобина, г) превалирование в обменных процессах анаэробного гликолиза, д) на личие большого количества, резервного пластического материала, е) двойное питание и выделение, ж) наличие совместного с матерью конъюгирования стероидов и других биологически активных веществ, з) мощных регуляторов роста, таких как онкофетальные белки и некоторые гормоны, и) наличие в периферической крови стволовых клеток и многое др. В начале гипоксии или дистресса из хромофинных тканей плода выбрасываются катехоламины, которые приводят к дальнейшему учащению сердцебиения и увеличению кровообращения и обмена веществ. Так происходит до тех пор, пока резервные возможности сохраняются на достаточном уровне или внутренняя среда – система массопереноса – годна для протекания обменных процессов. Если резервных возможностей плода не хватает, то развивается («дистресс») гипоксия плода. Нарушение адекватного обмена между матерью и плодом чаще всего происходит вследствие обшир ных повреждений в области маточно-плацентарного кровообращения и деструктивных изменений в плацентарной мембране. Пусковой механизм этих повреждений может быть различным: I) недостаточное развитие доминанты беременных, 2) нарушение нейро-гуморальной регуляции, 3) латентнотекущие заболевания беременных, 4) иммунологический конфликт, 5) генетические и инфекционные болезни плода, и др. Повреждения кровообращения в акушерской практике происходят так же, как и в других областях медицины, а именно: за счет функцио нального расширения и сужения сосудистого русла и наличия скле роза, тромбоза либо эмболии. Несмотря на все разнообразие форм хронической гипоксии плода во всех случаях находят распространенные нарушения кровообращения в материнской и плодовой частей пла центы, а также неспецифические морфологические повреждения такие, как преждевременное созревание стромы, инволютивные деструктивные изменения структурных элементов ворсинчатого хориона и децидуальной ткани. Диагностика Дородовый дистресс плода, наблюдается главным образом, при беременности высокого риска. При нормально протекающей беременности гипоксия плода встречается крайне редко. Поэтому, появление угро жающего состояния плода при нормальной беременности служит показа нием к активному поиску не диагностированного заболевания у матери. Диагностика острой гипоксии плода во время беременности не представляет затруднений и рассматривается в соответствующих разделах акушерства. Хроническая гипоксия плода помимо плацентарной недостаточности может свидетельствовать о наличии аномалий развития у плода, которые явились причиной неожиданного осложнения. Требует специальных методов пренатальная диагностика врожденных и наследственных повреждений плода. Существует множество трудо емких, дорогостоящих, как специфичных, так и неспецифичных, рутинных методов для определения дистресса плода. Следует отметить, что любое измене ние этих тестов служит для акушера сигналом тревоги, на основа нии чего он должен оперативно оценить состояние плода, с помощью лабораторных исследований. Диагностика дородового дистресса плода осуществляется так же, как и плацентарной недостаточности. Увеличение размера матки. Значительный объем информации о состоянии плода, можно получить путем измерения высоты стояния дна матки. Данные измерения обычно используются для сопоставления со сроком беременности, особенно между 20 и 36 неделями. Рост матки до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю, между 30-36 неделями –0,6-1,2 см. в неделю и после 36 недели - 0,1-0,4 см в неделю. Отставание роста матки от ожидаемого или его остановку врач должен оценивать как внутриутробную задержку роста. С помощью одного этого показателя достоверно можно провести дифференцировку между плодами с очень малой и большой массой. Движение плода. Появление движения плода лучше все го свидетельствует о хорошем его состоянии. В норме в промежутке между 9 ч утра и 9 ч вечера при сроке беременности 32 недели среднее количество движений плода, составляет 90/12ч, к 40 не делям - снижается до 50/12ч. Количество движений 10 за 12 ч. - рассматривается уже как патология. Следует относиться серьезно к каждой беременной, жалующейся на уменьшение или прекращение движений плода, и провести нестрес совый тест. Аускультация сердцебиений плода. Аускультация сердцебиений плода имеет большую ценность, если при определении его состояния она используется, как тест для оценки реактивности. Сердцебиение плода прослушивают до и после его движений. Учащение сердцебиений в ответ на шевеление плода, является свидетельством его хорошего состояния. Отсутствие реакции или появление незначительного учащения сердцебиения может указывать на дистресс плода и требует проведения нестрессового теста. Лабораторные показатели. Специальные методы исследования. Ультразвуковое исследование. Анализ биофизического профиля плода включает: I) движение его тела; 2) дыхательные движения; 3) тоны сердца; 4) реактивность (тонус); 5) объем амниотической жидкости, позволяет выявить дистресс. Помимо этого, по предложению Винцеллиуса, исследуется состояние плаценты и степень ее зрелости. Ультразвуковой контроль дает возможность проследить за динамикой роста плода. Необходимо серьезно учитывать данные ультразвукового исследования, указывающие на внутриутробную задержку роста плода, поскольку у пациентов как во время беременности, так и в родах отмечается высокая частота развития дистресса. Мониторное наблюдение. Существует 2 метода дородовой оценки состояния плода, с использованием электронного монитора: I) нест рессовый тест; 2) проба со стрессовым воздействием окситоцина. Для проведения нестрессового теста беременная должна находиться в положении Фаулера (полусидя), на брюшную стенку помещается токодинамометр и ультразвуковой датчик электронного монитора. Появление 5 или больше акцелераций сердцебиений плода за 20 мин период, каждое по 15 и более ударов в минуту и продолжи тельностью не менее 15 секунд расценивается как реактивный тест. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо посредством внешних манипуляций оказать стимулирующее воздействие на плод и продлить время наблюдения до 40 мин. Если после этого появятся движения плода и акцелерации (как описано выше), тест считается реактивным. Если спонтанно и после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелераций у плода в ответ на его движения, тест указывает на патологию и считается нереактивным. Иногда возникают техничес кие трудности, делающие невозможной адекватную оценку результатов пробы, в этом случае тест считается неадекватным. Контрактильный стрессовый тест основан на том, что во вре мя сокращений матки маточно-плацентарный кровоток уменьшается или прекращается. Сокращения матки, возникающие спонтанно или под воз действием окситоцина, подвергают плод стрессорному воздействию гипоксии. Мерой, определяющей состояние плода, является его способность или неспособность справиться с этим стрессом. Нор мальный, здоровый плод выдерживает сокращения матки без каких либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений частоты сердцебиений плода. При проведении пробы сокра щения матки должны быть достаточно частыми (3 за 10 мин). Доза у каждой пациентки строго индивидуальная. Мониторный контроль осуществляют, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Различают: I) отрицательный тест - 3 сокращения за 10 мин без появления поздних акцелераций; 2) положительный тест - стой кие поздние акцелерации; 3) сомнительный - нестойкие поздние акцелерации, связанные с чрезмерной стимуляцией матки; 4) неудов летворительный - плохая запись или недостаточная активность мат ки. Спонтанные нарушения сердечной деятельности плода (ниже 6 баллов по шкале Фишера), обнаруженные при кардиомониторном исследовании, являются неблагоприятным фактором. Дыхательные движения. При определении биофизического профи ля плода, помимо двигательной активности и нестрессового теста определяют дыхательные движения. Это не истинно дыхательные дви жения, так как в норме у плода голосовая щель закрыта, а автома тические сокращения дыхательной мускулатуры и диафрагмы. В нор ме, при возрасте плода 35-40 недель, частота этих движений мо жет доходить до 50 в минуту. Они не постоянны, сочетаются с перио дами апноэ, за которые следует принимать интервалы времени в 6 секунд и более. Отсутствие или изменение дыхательных движений плода в конце беременности является плохим прогностическим признаком, осо бенно когда они напоминают одышку. Установлено снижение дыхательной активности при отставании плода в развитии, плацентарной недостаточности. Мышечный тонус плода. Мышечный тонус плода определяют при УЗИ в реальном масштабе времени. В норме конечности плода двигаются сгибания чередуются с разгибаниями. При гипертонусе все конечности согнуты, сгибатели напряжены, дви жения отсутствуют, а плод как бы изображает «позу боксера». При гипотонусе мышцы плода расслаблены, сокращения вялые, конечности разогнуты. Состояние плаценты. Эхография позволяет обнаруживать структуру плацентарной ткани, некоторые патологические изменения в плацен те, такие как кистозное перерождение, кальциноз, обширные участки некроза, инфаркта и др. Различают 4 степени зрелости плаценты, в зависимости от структуры ее ткани. Сочетание зрелой плаценты с наличием патологических структурных изменений может указывать на необходимость родоразрешения. При плацентометрии нахождение мале ньких размеров, объемов и других изменений плаценты свидетель ствует о плацентарной недостаточности. Количество околоплодных вод. Неблагоприятным для плода является как многоводие, так и маловодие. Многоводие наблюдается при инфицировании, атрезиях пищевого тракта плода. Маловодие при перенашивании, атрезиях мочевыделительной системы плода и других уродствах. Максимальная оценка биофизического профиля плода составляет 10 баллов (по Винцелиусу - 12 баллов). При 6-7 баллах необходимо повторное исследование. При 4 баллах имеется значительное страдание плода, а тактика ведения беременности и родов зависит от степени зрелости плода и подготовленности родовых путей к родам. Оценка плацентарного кровообращения. С целью оценки маточно-плацентарного кровообращения в клинической практике используют радиоизотопную плацентосцинтиграфию и допплерометрию аркадных артерий матки, последний метод дает только качественную оценку. Плацентосцинтиграфия основана на визуализации органа, получении с его экранированных областей динамических характеристик поступ ления и распределения радиофармпрепаратов, вводимых матери. В норме объемный кровоток в межворсинчатом пространстве плаценты колеблется в пределах 100 мл в мин на 100 гр. ткани плаценты. При дистрессе плода наблюдается снижение этого кровотока на 30% и более от нормативных данных. С помощью допплерометрии можно исследовать как маточно-, так и фето-плацентарный кровоток. В дугообразных артериях, пред ставляющих в конце беременности тяжи, диаметром около 3 мм, определяют соотношение диастолического потока крови к систолическому, это соотношение в последнем триместре физиологически протекающей беременности колеблется в пределах 62-70%. Уменьшение этого соотношения до 52% и ниже свидетельствует о значительном снижении кровотока в маточных артериях, а следова тельно и в межворсинчатом пространстве плаценты. Фето-плацентарный кровоток оценивают с помощью допплерометрии артерий и вены пуповины. Кровоток в вене пуповины в норме колеблется в пределах 100 мл/мин. В артериях пуповины пульсограммы принято оценивать так же, как и в дугообразных артериях матки. В норме соотно шение диастолического потока крови к систолическому составляет около 60-70%, индекс резистентности пуповинных сосудов не превышает 2. При патологическом состоянии плода уменьшается соотношение потоков крови, более чем на 30-40% растет резистентность сосудов и пульсаторный индекс. Другие способы диагностики гипоксии плода. Разными ав торами предложено исследовать самые разнообразные биохимические параметры матери, околоплодных вод и крови плода. Околоплодные воды более точно, чем кровь беременных отражают состояние при дородовом дистрессе плода. В них при плацентарной недостаточности происходит увеличение концентрации заменимых ами нокислот, снижение незаменимых аминокислот. Повышается концентрация мочевины, калия, накапливаются кислые продукты обмена, увеличивается активность органоспецифических ферментов и белков. Кровь плода является, пожалуй, самым показательным биологическим объектом исследования при гипоксии. В ней определяют показатели КОС и маркеры катаболизма клеток. Врачебная тактика. В акушерской практике врачебную тактику принято определять из расчета срока гестации (оптимальным сроком для родоразрешения является 36 недель и больше) и массы плода (оптимальная 2500 гр. и больше). Единственным способом спасения матери и плода при ургентных ситуациях во время беременности является срочное родоразрешение (кесарево сечение). При хронической гипоксии плода и при прогрессировании дистресса плода, на фоне пробного лечения необходимо досрочное родоразрешение щадя щим способом - кесаревым сечением. При сомнительном эффекте лечения или субкомпенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и стабильном функциональном состоянии плода при пробном лечении, назначают профилактику незрелости легочной ткани дексаметазоном по 8 мг через 12 часов, после 3-5 дней пролонгирования беремеенности по достижению зрелости легких, также производят родоразрешение путем кесарева сечения. Только при положительном эффекте терапии или компенсированной плацентарной недостаточности – улучшении маточно-плацентарного кровообращения и функционального состояния плода под действием лечения допускается пролонгирование беременности до максимально возможных сроков, а также родоразрешение через естественные родовые пути. Лечение дородового дистресса плода. Лечение дородового дистресса производят так же как и плацентарной недостаточности. Из медикаментов применя ют 4 группы лечебных средств: β-адреностимуляторы, α-адреноблокаторы, антикоагулянты и другие средства, усиливающие действие основных препаратов (никотиновая кислота, ненасыщенные липопротеины, аспирин, витамины, низкомолекулярные кровезаменители и др.) и обязательно кислород. Периферические вазодилятаторы назначают с учетом индивидуальной чувствительности и переносимости, так как может наблюдаться синдром обкрадывания; побочное действие вазодилятаторов, напоминающее коллапс, для коррекции которого при назначении адреномиметиков за 15-20 мин дают феноптин или изоптин, жидкостную нагрузку и сердечные гликозиды. Большое значение при дистрессе плода имеет гипербарическая оксигенация кислородом матери, и различными смесями кислорода с ине ртными газами, азотом и др. Помимо этого используются и немедикаментозные способы лечения, такие как диатермия околопочечной облас ти, гальванизация области «воротника», эндоназальная гальванизация, использование микроволн сантиметрового и дециметрового диапазона. В последние годы стали применяться электрорелаксация матки, электроакупунктура, лазеромагнитотерапия и др. |