ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. Учебно-методическое пособие.. ГИПОКСИЯ ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО. Учебно-методическое по. Учебнометодическое пособие для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров
 Скачать 60.87 Kb.
|
|
Дистресс плода в родах. Дистресс плода в родах - термин, используемый для определения гипоксии и ацидоза у плода в родах. Чаще всего такое состояние является следствием нарушения нормаль ных обменных процессов между матерью и плодом. Всех пациенток с дистрессом плода можно разделить на 2 группы. В первой группе хроническое нарушение обмена веществ между матерью и плодом уже имело место во время беременности, а родовой стресс и нагрузка в таких случаях играет разрешающую роль в возникновении глубоких нарушений, которые проявляются клиникой дистресса. Во второй группе пациенток признаки дистресса проявляются во вре мя родов, осложняя в целом нормальное течение беременности. В этих случаях угрожающее состояние плода часто связано с деятель ностью медицинского персонала (неправильное ведение родов, стиму ляция, манипуляции: инструментальное и оперативное акушерство). Оно может быть также вызвано внезапным развитием патологии пла центы и пуповины (преждевременная отслойка плаценты, выпадение пуповины) или обусловлено недиагностированным хроническим наруше нием обмена между плодом и матерью. У этих рожениц стресс, вызван ный сокращениями матки, является важным фактором возрастания тяже сти имеющихся у плода нарушений. Диагностика интранатального дистресса плода. На интранатальный дистресс плода указывает следующее:
Появление мекония во время родов. Окрашивание меконием околоплодных вод бывает раннее (замечено до или во время активной фазы родов) или позднее (выявлено во 2-м периоде родов). Раннюю примесь мекония разделяют на слабую (легкое окрашивание в желтый или зеленоватый цвет и выраженную (выраженное окрашивание вод в темно-зеленый или черный цвет, обычно густой или вязкой консистенции). На основании большого числа исследований выявлено, что приблизительно в 50% наблюдений (группа с ранним легким окрашиванием) появление мекония в родах можно считать несущественным признаком. Раннее выраженное или позднее окрашивание околоплодных вод меконием следует считать показателем угрожающего состояния плода. При этих типах окрашивания требуется мониторное наблюдение за состоянием плода и принятие мер для предупреждения аспирации мекония во время родов. Поздние децелерации. По данным подавляющего числа исследователей, существуют корреляции высокой степени между возникновением поздних децелераций и угрожаемым состоянием плода в родах. В США считают поздние децелерации прямым показанием к срочному родоразрешению. В нашей стране поздние децелерации рассматривают в связи с общей ситуацией развития родов конкретно у каждой роженицы. В ряде учреждений дополнительно проводят определение pH крови плода, взятой из кожи головки для исключения возможности необоснованных манипуляций. Тяжелые вариабельные децелерации. Вариабельные децелерации получи ли свое название ввиду их непостоянной связи с сокращениями матки и изменчивостью формы. Имеются данные, что такой вид изменений серд цебиений возникает в результате сжатия пуповины и происходящей при этом стимуляции баро- и хеморецепторов, приводящих к появлению пре ходящей брадикардии. При появлении резко выраженных вариабельных децелераций необхо димо срочно провести обследование роженицы для исключения выпадения или предлежания пуповины, которые служат показанием к кесареву сечению. Если при влагалищном исследовании этой патологии не обнаружено, необходимо провести токолитическую терапию и взятие крови на рН из головки плода. При тяжелых вариабельных децелерациях, возникающих повторно и не поддающихся терапии, или при рН крови плода, указываю щих на наличие ацидоза, требуется завершение родов путем кесарева сечения. Брадикардия у плода. Не всегда появление брадикардии у плода имеет одинаково важное значение для оценки его состояния. Необходимо различать, по меньшей мере, 4 следующие ситуации: 1. Базальная брадикардия соответствует ЧСП менее 120 уд/мин, отме чается в начале родов без одновременных периодических изменений и с нормальной вариабельностью от удара к удару. Считается, что та кая брадикардия не требует вмешательств, если только не присоединяются тяжелые децелерации и исчезает вариабельность от удара к удару. 2. Длительные децелерации в конечной стадии - внезапное длительное снижение ЧСП, наблюдаемое у некоторых пациенток перед родами. Такая брадикардия не является патологией у беременных группы низкого рис ка при отсутствии децелераций и нормальной вариабельности. 3. Внезапная длительная брадикардия у переношенного плода, возникающая на фоне отсутствия вариабельности от удара к удару является грозным показателем. Такой картине может предшествовать появление не резко выраженных поздних децелерапий, брадикардия такого рода не поддает ся лечению токолитиками. 4. Длительная брадикардия, сопровождающая поздние или вариабельные децелерации, представляет опасную картину, которую следует рассмат ривать как проявление истощения ресурсов плода. Монотонность ритма. Данные о вариабельности ЧСП относятся к наиболее важной информации, которую акушер может получить при анализе кривых мониторного наблюдения. Вариабельность ЧСП служит показателем резервов плода или его способности выдерживать воздейст вие гипоксии. Иногда монотонность ритма, возникает при введении матери атропина, диазепама, меперидина, фенобарбитала, морфина и т.д. и, наконец, монотонность ритма наблюдается и у нормального плода и соответствует периодам его сна. В таблице 1 представлены основные способы оценки сердечной деятельности плода в родах. Таблица 1. Способ оценки сердечной деятельности плода в родах
Определение рН крови плода. В таблице 2 представлены нормативные параметры крови в артериях пуповины, а также в крови, полученной из кожи головки плода. Таблица 2.
Многие исследователи считают, что снижение рН крови плода ниже 7,20 указывает на ацидоз, рН между 7,20 и 7,25 является сомнитель ной или «предацидозной» и требует дальнейшей опенки состояния плода. При всей ценности этого метода, он не является абсолютным. От 6 до 20% рожениц с нормальными значениями рН в конце 1 периода родов рожают детей с низкой оценкой по шкале Апгар, у 8-10% при родоразрешении в связи с низкой вели чиной рН при рождении была нормальная опенка по шкале Апгар. Несмотря на это, из всех имеющихся у акушеров методов диагностики угрожающего состояния плода в родах определение рН крови из головки плода является самым надежным. Реакция на лечение токолитическими препаратами. Угрожающее состояние плода часто бывает преходящим, вызванным вмешательством врача и поддающимся лечению (без необходимости срочного кесарева сечения). По мнению большинства исследователей, изучающих плацентарное кровообращение, подавление схваток помогает провести различие между стойким дефицитом обмена между матерью и плодом и преходящими функциональными изменениями. Для определения степени повреждения плацентарного кровообращения также используется тест с β-адреномиметиками под контролем электронного мониторинга за сердечной деятельностью плода. Лечение гипоксии плода в родах при наличии ярко выраженного дистресса заключается в укорочении родов: при наличии условий наложения акушерских щипцов, либо операцией кесарева сечения. Асфиксия новорожденного и ее лечение. Состояние новорожденного при рождении рекомендуется определять по Шкале Апгар. Оценка состояния проводится в первую минуту после рождения и через 5 мин. Совершенно здоровые дети, по данным Апгар имеют оценки от 7 до 10 баллов, родившиеся в легкой асфиксии 5-6 баллов, и родившиеся в тяжелой асфиксии - 1-4 балла. Необходимо подчеркнуть, что чем дольше продолжается у ребенка асфиксия, тем выше частота последующих осложнений (судороги, церебральный паралич, задержка умственного развития) а также частота летальных исходов. Большинство акушеров и педиатров предпочитают произвести осмотр ребенка быстро и при хорошем освещении, отсосать содержимое из полости глотки и носа, вернуть ненадолго ребенка родителям и затем оставить его для наблюдения на 4-6 ч в комнате новорожденных. Очень важно представлять, что у здорового новорожденного должен быть достаточный мышечный тонус, который можно проверить, потянув осторожно ножку ребенка. Можно также наблюдать появление гримас на лице. Длительно наблюдая за ребенком, поместив одну руку на его грудную клетку, можно определить частоту сердечных сокращений, дыхания, подвижность конечностей и температуру кожных покровов. Через 2 мин после рождения дыхание у новорожденных должно быть спокойным - от 50 до 70 в мин, частота сердечных сокращений - в пределах 120-160 уд/мин, тонус мышц хорошим. При нормальном состоянии ребенка нет необходимости стимулировать крик ребенка или рассматривать кожные покровы для выявления цианоза. При черепномозговой травме у ребенка определяются гематомы, большая родовая опухоль, крепитация костей при переломах, симптом заходящего солнца, нарушение рефлекторной возбудимости, судороги, специфический крик-стон. При геморрагическом шоке – бледность кожных покровов, нарушение гемодинамики и картины периферической крови. В норме гематокрит превышает 55%, эритроциты - 4 млн., тромбоциты – 200 тыс., белок – 6,5 г%, АД на плечевой артерии 40 мм.рт.ст. Перед проведением реанимации новорожденный должен быть выведен из шока: при болевом – наркотиками, при геморрагическом – препаратами крови и кардиотониками. В противном случае реанимация никогда не удастся. Отсутствие регулярного дыхания, плохой мышечный тонус, брадикардия, окрашивание кожных покровов меконием или признаки сниженной растяжимости легких, такие как тахипноэ, раздувание крыльев носа или втяжение межреберных промежутков, - все это требует реанимационных мероприятий. Лечение новорожденных. В ближайший постнатальный период необходимо, прежде всего, обеспечить поддержание дыхания, кровообращения, обменных процессов и температуры тела. Искусственная вентиляция легких. Если быстро и без нанесения травмы не наладить искусственной вентиляции легких, то через несколько минут могут появиться поражения нервной системы и произойти смерть ребенка. У большинства, новорожденных вентиляцию легких можно проводить с помощью дыхательного мешка и кислородной маски. К сожалению, многие врачи не владеют правильной техникой проведения этого вида лечения и приступают к проведению эндотрахеальной интубации. Дыхательные пути новорожденного легко становятся непроходимыми при чрезмерном сгибании его головки или излишнем давлении маски на лицо. Очень важное значение для успешного проведения процедуры имеет наложение маски без давления, при этом надо пальцами приподнять подбородок ребенка и поддерживать голову в нейтральном положении. Необходимый режим вентиляции: 30-50 дыханий в мин, уровень положительного давления в дыхательных путях не более 30 см вод. столба. Во время проведения вентиляции с помощью кислородной маски врач должен постоянно следить за дыхательными шумами и частотой сердцебиения, чтобы оценивать адекватность вентиляции. Если не удается быстро наладить вентиляцию с помощью маски, при исключении атрезии хоан и тяжелого респираторного дистресс синдрома и плохой растяжимости легких, рекомендуется интубация. Сразу после введения эндотрахеальной трубки следует проверить ее расположение с помощью постоянного прослушивания легких и опреде ления частоты сердечных сокращений. Если трубка, прошла слишком далеко, то она обычно располагается в правом бронхе, блокируя вентиляцию левого легкого. Если дыхательные шумы в левом легком ослаблены, следует оттянуть эндотрахеальную трубку на 1-2 см. Обычными ошибками при проведении эндотрахеальной интубации являются чрезмерное разгибание головки, что приводит к закрытию гортани, настойчивые неудачные попытки в течение 30-45 секунд и более выполнить процедуру и применение негибких зондов в качестве проводника. Головка ребенка, должна находиться в нейтральном положении, причем клинок ларингоскопа должен отталкивать язык вниз по направлению к ногам ребенка, и глядя прямо вниз, врач должен видеть голосовые связки. Применяя такую технику, врач видит, что полужесткая изогнутая трубка попадает в нужное место. Если при правильном положении эндотрахеальной трубки искусственная вентиляция не удается, то это возможно связано с такими осложнениями, как диафрагмальная грыжа, пневмоторакс, гипоплазия легких. Соответствующий диагноз ставится на основании рентгеноскопии. При наличии диафрагмальной грыжи при попытке проведения вентиляции с помощью дыхательного мешка газ может попасть в кишечник, расположенный в грудной клетке. В подобных случаях для успешной вентиляции нужно снизить давление газа в кишечнике. С этой целью срочно вводят в носовое отверстие желудочный зонд, отсасывают содержимое. При пневмотораксе необходимо ввести с обеих сторон в грудную полость трубки для отсасывания воздуха. Введение можно выполнить с помощью специальных приспособлений, предназначенных для таких целей или пластмассового катетера 16 калибра. Его следует ввести на уровне соска по средней подмышечной линии, чтобы не задеть печень и селезенку, а затем отсосать воздух шприцем емкостью 50 см. Если перед рождением было отмечено наличие частиц или густой примеси мекония, то до прорезывания грудной клетки следует провести отсасывание содержимого из нижнего отдела глотки и интубировать ребенка перед искусственной вентиляцией. Для удаления содержимого из дыхательных путей используют эндотрахеальную трубку, удалять ее следует, продолжая отсасывание. При наличии мекония необходимо сделать повторную интубацию, произвести отсасывание, а в некоторых случаях и промывание бронхов физиологическим раствором (иногда и с применением антибиотиков, фибрино- и протолитиков), при респираторном дистресс синдроме в бронхи можно вводить ненасыщенные липопротеины, например 5 мл экзосурфа, затем легкие заполняются 100% кислородом, концентрация, которого постепенно снижается, достигая нормальных для таких ситуаций величин. При необходимости используют дыхание под постоянным положительным давлением – на вдохе 40 см вод. ст., на выдохе – 10 см. вод. ст. Дыхание по закрытому контуру предусматривает объем вентиляции; он зависит от массы и колеблется от 200 до 500 мл в мин. Для стимуляции дыхательного центра используют дыхательные аналептики, например – этимизол. Во всех случаях реанимации используют стероидные гормоны в больших дозировках, например дексаметазон до 100 мг. Мероприятия при нарушении кровообращения. Показаниями к неотложной помощи при нарушении кровообращения служат брадикардия, которая сохраняется, несмотря на адекватную вентиляцию, шок любой этиологии и анемия. Методы помощи при нарушении кровообращения включают: закрытый массаж сердца, внутривенное введение жидкостей и лекарственную терапию. Если после начала искусственной вентиляции частота сердцебиений окажется меньше 80, необходимо приступить к закрытому массажу сердца, большим и указательным пальцами со скоростью 120 уд/мин. Обычно после ликвидации кислородной «задолженности» исчезает ацидоз и частота сердечных сокращений начинает восстанавливаться. В случаях сохранения брадикардии и асистолии после массажа и вентиляции необходимо сделать инъекцию в мышцу сердца 0,2-0,1 мл норадреналина в разведении 1:10000. С уверенностью диагноз шока можно поставить лишь на основании измерения систолического артериального давления. Его определяют (при пережатии плечевой или бедренной артерии пневматической манжеткой), путем прослушивания пульсовых колебаний. У всех новорожденных, у которых проводится реанимация систолическое артериальное давление должно быть выше 30 мм рт. ст. К клиническим признакам шока относятся бледность кожных покровов, цианоз, слабость верхушечного толчка, глухие тоны сердца, слабое наполнение капилляров, гипотония. При установлении шока следует быстро и в разумных пределах начать внутривенное введение (10 мл/кг, при необходимости повторить) растворов кристаллоидов, изотонического раствора хлорида натрия с альбумином или крови через катетер, введенный в пупочную вену. При восстановлении объема жидкости у недоношенных детей, особенно до 34 недели внутриутробной жизни, необходимо соблюдать осторожность. Слишком активное введение жидкости или крови может привести к гипертензии и кровоизлиянию в желудочки мозга. Обычно вводят от 50 до 140 мл инфузионного раствора в зависимости от массы ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||