Учебнометодическое пособие для студентов VVI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 1 Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
15. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Выделяют местные (в зоне вмешательства) и общие (не связанные непосредственно с зоной вмешательства). Наружное кровотечение (из послеоперационной раны) является следствием соскальзывания лигатуры или недостаточного гемостаза. В ряде случаев кровотечение может развиться из-за подъема артериального давления («вымывание» тромба из просвета сосуда). В случае небольшого кровотечения местно применяют холод. При отсутствии эффекта под местной анестезией снимают кожные швы, ревизируют рану, перевязывают или прошивают источник. При развитии напряженной гематомы производят те же манипуляции. Небольшие гематомы можно опорожнить желобоватым зондом, проведя последний между кожными швами. Вторичные кровотечения из раны являются аррозивными, вследствие гнойного расплавления стенок сосудов. Паллиативной мерой будет прошивание сосуда в ране. При этом возможен рецидив кровотечения через несколько суток. Радикальной является перевязка сосудов на протяжении. Инфильтрат послеоперационной раны характеризуется появлением уплотнения. Частой его причиной является гематома. Лечение консервативное (зондирование инфильтрата, спиртовые повязки, антибиотики широкого спектра). При нагноении инфильтрата усиливаются боли, появляются отек и гиперемия, резкая болезненность при пальпации, повышается температура тела. Необходимо снять часть или все швы, произвести туалет и дренирование раны. В дальнейшем рана ведется открытым методом по общим принципам лечения гнойных ран. Прорезывание швов апоневроза и расхождение краев послеоперационной раны наблюдается у ослабленных истощенных больных в результате гипопротеинемии. Способствуют этому парез кишечника и расстройства водно-электролитного обмена. Если расхождение раны произошло до снятия кожных швов при их состоятельности, то возникает подкожная эвентрация. Главным признаком ее является обильное промокание повязки геморрагическим отделяемым. Если кожные швы были сняты, или также разошлись, то возникает полная эвентрация с выпадением на кожу внутренних органов. При подкожной эвентрации возможно консервативное лечение при строгом постельном режиме. Полная эвентрация является показанием к экстренной операции. Выполняют ушивание эвентрации, используя протекторные швы. При внутреннем кровотечении (в брюшную полость) появляются клинические признаки кровопотери, укорочение перкуторного звука в отлогих 29 местах живота, угнетение перистальтики, симптом Куленкампфа. На УЗИ выявляется свободная жидкость. Внутрибрюшное кровотечение является показанием к экстренной релапаротомии. Желудочно–кишечное кровотечение может развиться в результате образования острой (стрессовой) язвы, обострения хронической язвы. Причиной может явиться недостаточный гемостаз сосудов подслизистого слоя кишки или желудка при наложении анастомозов, а также не выявленные во время операции повреждения слизистой оболочки. В клинике появляются признаки кровопотери, может быть рвота «кофейной гущей» и мелена. Проводят консервативное гемостатическое лечение. При локализации источника в верхних отделах желудочно–кишечного тракта выполняют эндоскопический гемостаз. Продолжающееся кровотечение, а также рецидив кровотечения являются показанием к экстренной релапаротомии. Несостоятельность швов анастомоза развивается обычно на 6–8 сутки после операции. Способствует этому вялотекущий послеоперационный перитонит. Несостоятельность швов является показанием к экстренной лапаротомии. Оперативное пособие заключается в ушивании несостоятельности, санации и дренировании брюшной полости. Если ушивание невозможно, необходимо либо вывести зону несостоятельности на переднюю брюшную стенку, либо надежно отграничить тампонами эту зону от свободной брюшной полости. Послеоперационная пневмониявозникает на 3–4 сутки, чаще носит гипостатический характер и развивается у тяжелых больных. У пострадавших пожилого возраста пневмония имеет тяжелое течение, нередко абсцедирует, что приводит к летальному исходу. В профилактике воспалительных заболеваний легких главными направлениями являются адекватное обезболивание и ранняя активизация больных. Тромбофлебит нижних конечностей несет серьезную угрозу жизни. Развитию тромбофлебита способствует наличие варикозных вен, длительное пассивное положение. При восходящем тромбофлебите операцией выбора является перевязка большой подкожной вены у устья (операция Тренделенбурга). В других случаях конечности придают возвышенное положение на шине Белера, назначают антикоагулянты, антиагреганты, антибиотики, противовоспалительные препараты. Местно применяют компрессы с гепариновой мазью. Для профилактики развития тромбофлебита применяют эластическое бинтование нижних конечностей, назначение перед операцией и в послеоперационном периоде гепарина, фраксипарина, клексана. Пролежни развиваются у истощенных больных при длительном нахождении в постели в одном положении. Локализация различна, но чаще это область крестца, пяток, лопаток, больших вертелов. Для профилактики пролежней необходима частая смена положения в постели, использование подкладного круга. Кожу обрабатывают камфорным спиртом. При появлении пролежней их обрабатывают крепким раствором калия перманганата, добиваясь перехода в сухой некроз. После стабилизации состояния и активизации больного выполняют некрэктомию. При больших дефектах кожи выполняют различные пластические вмешательства. 30 16. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ Выживаемость после получения тяжелых сочетанных травм (политравм) в последнее десятилетие увеличилась в связи с развитием системы неотложной специализированной медицинской помощи. На это повлияло создание в 80-х годах XX столетия в США, а затем и в странах Западной Европы новой прогрессивной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой. Существенное значение приобрели такие факторы, как строительство современных травматологических центров, эффективное догоспитальное обеспечение высококвалифицированными специалистами первой врачебной помощи, отработка систем коммуникаций, а также внедрение новейших принципов и технологий лечения травм. Эта область здравоохранения приобретает для страны первостепенное значение, в ее задачу сегодня входит разработка мер по снижению летальности от травм и уменьшение таким образом огромного ущерба от гибели самого трудоспособного слоя населения. Реализация современной доктрины лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени сегодня дополняется тактикой запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, получающей все более широкое применение в хирургии повреждений. Появление ее было обусловлено возрастающей тяжестью повреждений, более быстрой доставкой пострадавших в травматологические центры, а также интенсивным развитием хирургии, анестезиологии, новых медицинских технологий. Данная тактика активно апробировалась в 80-е годы прошлого столетия при тяжелых сочетанных абдоминальных повреждениях, были выделены основные этапы данной тактики, включавшей сокращенную лапаротомию, с последующей запрограммированной релапаротомией. Новый подход получил название "damage control" ("контроль повреждения"). В настоящее время под данным термином подразумевается запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии, применение у которых традиционных подходов неизменно ассоциируется с неблагоприятным исходом. На 37-м Всемирном конгрессе хирургов в 1997 г. такой подход получил всестороннее одобрение. Было определено, что "damage control" - это осуществление сокращенной лапаротомии и временной интраабдоминальной тампонады для сохранения жизни пострадавшему, находящемуся в критическом состоянии, с последующим выполнением специализированной реконструктивно-восстановительной операции и окончательным устранением последствий тяжелой сочетанной травмы. В англо-американской научной литературе, посвященной тяжелой травме, данное определение было заимствовано из терминологии специалистов военно- морского флота и относился к тактике спасения серьезно поврежденного в бою судна, стремящегося самостоятельно дойти до своей гавани. В хирургии "контроль повреждения" рекомендован как альтернатива традиционному лечению политравмы и тяжелого ранения. Впрочем, весь опыт специалистов 31 хирургии повреждений, медицины катастроф, военно-полевой хирургии во всех странах подводил к данной программе, позволяющей сегодня спасать значительную часть когда-то "безнадежных" раненых и пострадавших, погибавших ранее на этапах эвакуации, а в настоящее время доставляемых в специализированный стационар в течение 15-60 мин после травмы. В военно- полевой хирургии это касается в первую очередь множественных проникающих ранений, взрывной травмы, тяжелых повреждений с массивной кровопотерей, обширной контаминацией и длительной гипотонией. При хирургической травме тактика "damage control" первоначально включала проведение экстренных мероприятий при тяжелом повреждении органов и магистральных сосудов брюшной полости. Реальными моделями таких травм служили: 1) повреждения магистральных сосудов брюшной полости в сочетании с множественными висцеральными травмами; 2) ишемия органов брюшной полости в сочетании с сопутствующими висцеральными повреждениями; 3) множественные повреждения органов брюшной полости в сочетании с конкурирующими по тяжести приоритетными травмами (например, тяжелая закрытая травма головы, органов средостения, перелом таза). Такие повреждения возникали при тупой травме туловища в случае высокой энергии повреждающего фактора, а также при множественных и сочетанных приникающих ранениях с развитием крайне тяжелого состояния. В настоящее время данный подход распространен на тяжелые травмы других локализаций, и успешный опыт отечественных и зарубежных военных хирургов, травматологов-ортопедов Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показывает его перспективность. Новый подход показан самому тяжелому контингенту пострадавших с политравмой, составляющих 15%. Одна из главных проблем заключается в принятии решения, когда следует прибегнуть к выбору многоэтапной хирургической тактике. Проблемы возникают, если все повреждения можно радикально устранить, но для этого понадобится слишком много времени. Наличие гемодинамической неустойчивости, проявляющейся тахикардией, гипотензией, тахипноэ и угнетением сознания, подводит к необходимости отказа от традиционной тактики одномоментного устранения всех последствий повреждения. При этом могут быть расширены показания к запрограммированному многоэтапному хирургическому лечению и для групп пострадавших с пограничным (средней тяжести) и нестабильным (тяжелым) состоянием. Основными показаниями к применению запрограммированного многоэтапного хирургического лечения являются: 1) невозможность остановить кровотечение прямым способом, особенно при наличии многоочаговых и многополостных источников геморрагий (повреждения печени, нижней полой вены, вен малого таза и др.); 2) сочетанные и множественные повреждения нескольких анатомических областей, равноценные по тяжести и приоритетности; 3) повреждения, при которых требуются сложные реконструктивные 32 вмешательства (панкреато-дуоденальная резекция, сложные сосудистые операции); 4) большой объем повреждений внутренних органов, при которых радикальная коррекция превышает физиологические пределы пострадавшего; 5) нестабильность гемодинамики (АД < 70 мм.рт.ст.), электрическая нестабильность миокарда; 6) наличие острой массивной кровопотери (2-4л); 7) тяжелые расстройства гомеостаза с развитием гипотермии (температура тела < 35°С), тяжелого метаболического ацидоза (рН < 7,3), выраженной коагулопатии; 8) наличие дополнительных отягощающих факторов у пациента в критическом состоянии: время оперативного вмешательства более 90 мин, объем произведенной гемотрансфузии более 10 доз эритроцитной массы. Лечебная тактика при "контроле повреждения" разделяется на три фазы: - Первая фаза заключается в выполнении "сокращенной" экстренной операции для диагностики катастрофических повреждений с применением простейших методов для остановки кровотечения и быстрым устранением выявленных повреждений с использованием современных аппаратов. Окончательная реконструкция при этом отсрочена. - Вторая фаза предусматривает продолжение проведения мероприятий интенсивной терапии специалистами-реаниматологами с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения ИВЛ; также продолжается идентификация имеющихся повреждений. - Третья фаза, наступающая после достижения стабильности физиологических показателей организма, заключается в выполнении реоперации (релапаротомия при травме живота), удалении временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, временные сосудистые шунты и пр.), повторной ревизии и проведении восстановительной операции. Кроме этого, может возникнуть необходимость в хирургических вмешательствах для устранения последствий других ранений, выявленных при лечении пострадавшего в ОРИТ. Все подходы четко регламентированы, предусматривают проведение сортировки раненых с определением характера ранения, развившегося осложнения, оценкой критических патофизиологических показателей организма, а также включают технические требования к экстренной тактике хирургического гемостаза и предупреждения генерализации раневой инфекции. Такая строгая регламентация всех действий специалистов направлена на максимальное сокращение тактических и технических ошибок, каждая из которых может приводить к непоправимым последствиям. Успех данной тактики зависит от правильной сортировки пострадавших, основанной на оценке патофизиологических нарушений, развивающихся вследствие глубокой гипоперфузии. В процессе исследований 33 был идентифицирован ряд важных факторов при проведении сортировки, определены строгие критерии и критические факторы. Обязательными являются: 1) определение характера ранения или травмы; 2) установление тяжести развившихся осложнений; 3) оценка патофизиологических критических показателей организма. Данный подход включает также технические требования к экстренной тактике остановки опасного для жизни кровотечения из магистральных сосудов и паренхиматозных органов, а также требования по предупреждению генерализации раневой инфекции. Выделяются критические патофизиологические факторы, которые прогностически свидетельствуют о возникновении крайней опасности для жизни пострадавшего. К этим факторам относятся: 1) тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7,3); 2) гипотермия (температура < 35°С); 3) коагулопатия как свидетельство развития немеханического кровотечения, которая фиксируется при повышении протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени, при развитии тромбоцитопении, при проведении массивных гемотрансфузий (более 10 упаковок эритроцитной массы); 4) факт оживления пострадавшего, а также продолжительность операции свыше 90 мин. I фаза. Первичная экстренная операция. На первом этапе используются наиболее простые методики, позволяющие максимально сократить время вмешательства и выполнить только жизненно необходимые операции, заключающиеся при «сокращенной» лапаротомии в остановке кровотечения и устранении загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов. Остановка кровотечения является главной задачей хирурга при выполнении неотложной операции при политравме. Основное внимание уделяется остановке внутриполостных кровотечений, а время, затрачиваемое на обработку некровоточащих повреждений, максимально сокращается. Используются следующие подходы: а) начальный контроль повреждений сосудов, заключающийся в наложении на кровоточащий сосуд лигатуры, зажимов, в использовании сосудистого шва (бокового), а также временного шунтирования (стентирование). Сложная реконструкция сосудов обычно невыполнима, к ней не рекомендуется 34 прибегать на этом этапе. Перевязывать можно только сосуды, нарушение кровоснабжения по которым не приведет к тяжелой ишемии органа. Так, без выраженных функциональных повреждений может быть перевязана селезеночная артерия (имеется анастомоз с левой желудочно-сальниковой артерией), левая и правая желудочные артерии, верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, кишечные ветви верхней брыжеечной артерии (кроме средней толстокишечной артерии) и даже основной участок чревного ствола. Относительно безопасной может быть перевязка правой и левой печеночных артерий, верхней брыжеечной артерии (после отхождения от нее хотя бы одной кишечной ветви и в самом ее начале за поджелудочной железой). Однако при выполнении релапаротомии проходимость верхней брыжеечной артерии должна быть восстановлена. Впрочем, во всех ситуациях прибегать к временному шунтированию (стентированию) поврежденных сосудов. б) остановка кровотечения из поврежденного органа (печень, селезенка, почки). При этом проводятся простые мероприятия (резекция, тампонада, применение гелей, тромбина). Повреждения селезенки и почки устраняются с помощью быстро выполненной резекции, тяжелые повреждения печени - тампонадой с использованием многослойных марлевых тампонов или различных специальных материалов. Не рекомендуется прибегать к анатомической резекции печени, комплексной хирургической обработке ран, гепаторафии. в) первостепенное значение для выявления источников кровотечения имеет инвазивная радиология: ангиография должна выполняться всегда при продолжающемся кровотечении, которое имеется, несмотря на проведенное хирургическое вмешательство. Прекращение бактериального загрязнения ран является второй по приоритетности хирургической задачей, хорошо представленной в работах, посвященных травме органов живота. В процессе сокращенной лапаротомии предотвращается дальнейшее загрязнение брюшной полости кишечным содержимым, мочой, желчью, при этом целенаправленно отказываются от реконструкции полых органов, отнимающей много времени. Ранения полых органов устраняются путем наложения лигатуры, аппаратной резекции, закрытия степлером. Гастроинтестинальное восстановление откладывается, формирования стом не производится. При повреждении общего желчного протока осуществляется дренирование или формирование концевой холедохостомы или простое дренирование. При повреждении поджелудочной железы возможно выполнение простой резекции, но решающим условием контроля над выделением панкреатического секрета является формирование широкого закрытого аспирационного дренажа. Временное закрытие брюшной полости. Послойное ушивание лапаратомной раны занимает много времени, а из-за повышенного внутрибрюшного давления возможно развитие прогрессирующего некроза апоневроза, что в последующем 35 приводит к эвентрации внутренних органов. Для быстрого закрытия брюшной полости используется ряд методов. Наиболее предпочтительно ушивание только кожи непрерывным швом нитями из нерассасывающегося материала. В ряде ситуаций, когда из-за массивного висцерального отека это становится невыполнимым, возможно наложение на переднюю брюшную стенку многослойных клеящихся повязок, тонкой адгезивной пластиковой пленки, импрегнированной йодопироном, или подшивание к краям кожи сетки типа Gore-tex, Marlex. Для защиты кишки широко используется мягкий полиэтиленовый пакет для инфузионных растворов (Bogota bag), который прикладывается к краям кожи лапаротомного разреза и прошивается непрерывным обвивным швом. |