Учебнометодическое пособие для студентов VVI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 1 Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия. Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно–мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении. Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом. Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекается кожа на протяжении 0.5–1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4–6 часов произвести повторный лаваж. 11 Диагностическая лапароскопия позволяет в 95–99% случаев установить правильный диагноз, однако ее проведение не всегда возможно. К противопоказаниям можно отнести: резкое вздутие живота, наличие множественных рубцов на передней брюшной стенке, крайне тяжелое состояние, обусловленное шоком, повреждением груди, головного мозга, а также при подозрении на разрыв диафрагмы (из-за необходимости создания пневмоперитонеума). Методика заключается в следующем. Над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10–12 мм. рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп и оценивается и характер выпота в брюшной полости, реакция брюшины, состояние петель тонкой кишки. После осмотра брюшной полости принимается решение о целесообразности продолжения видеолапароскопических манипуляций или перехода к лапаротомии. При отсутствии показаний к конверсии при необходимости вводятся дополнительные троакары D5 (рис 1). Рис. 1 Схема оптимального расположения троакаров Ревизия органов брюшной полости начинается с осмотра раны париетальной брюшины (при открытой травме живота) и прилежащих к ране органов брюшной полости. Затем последовательно осматривается печень, селезенка, желудок, тонкая кишка на всем протяжении, ободочная кишка, оценивается наличие, локализация и объем забрюшинной гематомы. Осмотр желудка начинается от кардии к 12-перстной кишке. При этом наиболее ответственным этапом является осмотр области 12-перстной кишки. Гематома, эмфизема, желчное прокрашивание этой области считается показанием к конверсии. В сомнительных случаях можно выполнить ФГДС или ввести красители (метиленовый синий) в полость желудка через назогастральный зонд. 12 Рис. 2 Методика ревизии тонкой кишки. Рис 3 Методика захвата кишки эндозажимом. Ревизия тонкой кишки (рис. 2,3) начинается с илеоцекального угла, так как при видеолапароскопии определить подвздошную кишку проще и быстрее чем связку Трейца. Для визуализации илеоцекального перехода телу пациенту придается положения Фовлера с поворотом правым боком вверх. В большинстве случаев этого достаточно для локализации купола слепой кишки с началом подвздошной кишки. Тонкая кишка последовательно растягивается между двумя мягкими зажимами, с большой площадью захвата (что уменьшает 13 вероятность травмирования стенки кишки) и осматривается со всех сторон с помощью косой оптики. Далее осматривается восходящая ободочная кишка и передняя стенка поперечно-ободочной кишки, после отведения большого сальника (осуществляется с помощью мягких зажимов), становиться доступна для обзора задняя стенка поперечно-ободочной кишки. Наиболее сложен для ревизии левый изгиб ободочной кишки, что связано с фиксацией последнего к нижнему краю селезенки и невозможностью тракции (во избежание травмы селезенки). Надо отметить, что и во время «открытой» операции ревизия левого изгиба ободочной кишки представляет определенные трудности. Осмотр ободочной кишки заканчивается осмотром нисходящей и сигмовидной кишки. Обязательно (даже при отсутствии повреждений) выполняется дренирование органов брюшной полости: полость малого таза, при открытой травме дополнительно дренировалась зона, прилегающая к ране париетальной брюшины. В качестве отверстия для дренажной трубки используется прокол от троакара в правой подвздошной области и при необходимости в левой подвздошной области. Для дренирования целесообразно использовать двухпросветные силиконовые трубки N6. В случае повреждений органов брюшной полости дополнительно дренируются заинтересованные отделы брюшной полости (правое подпеченочное пространство, левое поддиафрагмальное пространство). Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики, поэтому должна использоваться только в том случае, когда диагноз никаким другим методом установить не представляется возможным. 4. ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Выделяют открытые и закрытые повреждения брюшной стенки. Виды ран были рассмотрены выше. Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при прямом ударе, внезапном сильном сокращении мышц брюшного пресса, а также при подъеме больших тяжестей. Встречаются ушибы, гематомы, надрывы и разрывы мышц. Гематома может быть подкожной, межмышечной, предбрюшинной. При разрыве прямой мышцы в верхней и средней трети наблюдается гематома ее влагалища, ограниченная двумя сухожильными перемычками, в нижней трети гематома часто принимает форму достаточно обширного инфильтрата. Клинически повреждения брюшной стенки сопровождаются выраженной болью, напряжением мышц (как правило, локальным). Больной лежит на спине или боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Брюшная стенка может перестать участвовать в акте дыхания. Иногда наблюдаются сомнительные симптомы раздражения брюшины, особенно в случае предбрюшинной гематомы. Через несколько часов после травмы боли уменьшаются, но при перемене положения тела вновь становятся резкими. В случае обширных разрывов мышц может образоваться «травматическая грыжа». При этом под кожей пальпируются кишечные петли. Таким образом, при повреждениях брюшной стенки часто наблюдается симптоматика повреждений внутренних органов, что крайне 14 затрудняет диагностику и часто приводит к напрасной лапаротомии. Небольшие гематомы лечат консервативно, так как могут подвергнуться обратному развитию. Возможно пункционное лечение. Обширные гематомы вскрывают и дренируют. В случае посттравматической грыжи операцию производят в плановом порядке после стихания острых явлений. 5. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ И БИЛИАРНОГО ТРАКТА Повреждения печени (таблица 1) наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара (о ребра и позвоночник) и сдавления. Шкала повреждений печени (по Е. Moore et al., 1996) Таблица 1 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90, баллы I Подкапсульная гематома менее 10% поверхности Разрыв капсулы глубиной менее 1 см 2 2 II Подкапсульная гематома 10-50% поверхности; внутриорганная гематома менее 2 см в диаметре Разрыв капсулы глубиной 1-3 см. длиной менее 10 см 2 2 III Подкапсульная гематома более 50% поверхности или внутриорганная гематома; внутрипеченочная гематома более 2 см в диаметре или увеличивающаяся Разрыв глубиной 3 см 3 3 IV Разрыв паренхимы с повреждением 25-75% доли печени или 1-3 сегментов в пределах доли 4 V Разрыв паренхимы более 75% доли печени или более 3 сегментов в 1 доле 5 Повреждение околопеченочных вен 5 VI Отрыв печени 6 Лечение закрытых и открытых повреждений печени, как правило, хирургическое. Показанием к операции является наличие внутрибрюшного кровотечения либо перитонита. Оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке независимо от тяжести состояния пострадавшего; с одновременным проведением противошоковых и реанимационных мероприятий. При стабильных внутрипечѐночных гематомах допускается консервативное лечение и динамическое наблюдение. Операция при травме печени преследует три цели: обеспечение хорошего доступа к печени, обработка еѐ раны с остановкой кровотечения и профилактика осложнений, например, позднего кровотечения и желчеистечения с развитием перитонита. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от характера и объема повреждения печени, локализации раны. При небольших линейных разрывах для гемостаза 15 применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жѐлчным протокам. Для их наложения необходимо применять кетгут № 4 на атравматической игле. Иглу вкалывают на расстоянии 1,5-2 см от краев раны. Нить проводят под еѐ дном на противоположную сторону. У пострадавших с рваными ранами печени края разрыва иссекают и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступя от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойно накладываемыми непрерывными или П- образными узловыми швами, заходя за линию гемостатических швов (расстояние от края раны - не менее 1 см); их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся плѐнки либо выкроенный участок париетальной брюшины. В случае невозможности сближения краѐв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неѐ. Окончательного гемостаза раневой поверхности печени также можно достичь использованием аргоноплазменной коагуляции. При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию по Хиари-Алфѐрову- Николаеву (рис. 4) с целью создания замкнутого изолированного пространства. Такая гепатопексия показана также при разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии еѐ прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После такой операции искусственно создаѐтся замкнутое щелевидное пространство, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечѐночное пространство подводят двухпросветные дренажи для оттока раневого отделяемого. Рис. 4 Гепатопексия по Хиари-Алфѐрову-Николаеву. 16 У пострадавших с разрывами печени, сопровождающимися профузным кровотечением, с целью временного гемостаза можно применить приѐм Прингла (рис 5): пережатие турникетом на 10-30 мин печѐночно- двенадцатиперстной связки с проходящими в ней общей печѐночной артерией и воротной веной. Рис. 5 Прием Прингла: наложение турникета на печѐночно- двенадцатиперстную связку. После окончательной остановки кровотечения, постепенно ослабляя турникет на печѐночно-двенадцатиперстной связке, в течение 10-15 мин наблюдают за изменением окраски печени. Появление тѐмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соответствующего сегмента. При обширных разрывах паренхима печени представлена отдельными фрагментами, связанными друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов после раздельной перевязки сосудов и жѐлчных протоков не представляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами. Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натяжение кровеносных сосудов и жѐлчных протоков (этот приѐм называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают сосуды и протоки. При обширных разрывах печени и неэффективности использования традиционных методов гемостаза в 80-х годах прошлого столетия были 17 предложены резекционные методики. Показаниями к анатомической резекции печени при еѐ травме являются повреждения IV-VI степени по E. Moore. Вместе с тем, при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике эти технически сложные и травматичные вмешательства лучше отложить на 2-3 сут до стабилизации состояния пострадавшего или пока он не будет доставлен в специализированный стационар. Необходимо помнить, что при выполнении таких операций резко возрастает летальность (до 60-80 %). У таких пациентов с 90-х годов прошлого столетия применяется этапная тактика, обозначенная в зарубежной литературе как "damage control". В соответствии с ней первый этап включает неотложное оперативное вмешательство с целью остановки кровотечения и санации брюшной полости. Гемостаз может быть достигнут тугой тампонадой печени, либо еѐ пакетированием (обѐртыванием) с последующим закрытием брюшной полости. Для тугой тампонады печени используют 6-12 марлевых тампонов, которые оставляются в брюшной полости (они будут удалены во время программируемой релапаротомии) или выводят через контрапертуру в правом подреберье. Пакетирование печени при еѐ травме является эффективным временным методом гемостаза. Главными условиями данного приѐма являются полная мобилизация связочного аппарата печени, сохранение оттока крови из вен печени, изменение фиксации и максимальное сдавление органа в передне-заднем направлении с помощью обѐртывания салфеткой, плѐнкой (рис 6). Рис. 6 Повреждение печени V степени по Е. Moore А - разрыв печени; Б - ушивание ран печени, нанесение фибринового геля; В, Г - пакетирование печени 18 В случае трудноостановимых кровотечений из глубоких ран печени, когда пакетирования для гемостаза недостаточно, может быть применена баллонная тампонада катетером Фолея или можно использовать с этой целью зонд Сенгстакена–Блэкмора. Выведенные через брюшную стенку, они удаляются через 3-4 дня после остановки кровотечения. На втором этапе проводится восстановление гемодинамики путѐм проведения интенсивной терапии и может продолжаться от 12 до 72 часов. После стабилизации показателей и, при возможности, доставки пострадавшего в специализированный стационар выполняется третий этап - релапаротомия с удалением тампонов и окончательным гемостазом, включая, если это необходимо, анатомическую резекцию печени. Во всех случаях тяжѐлой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпечѐночного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием общего жѐлчного протока по Керу или, в крайнем случае, путѐм наложения холецистостомы. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противошоковую терапию, проводить заместительные переливания препаратов крови и кровезаменителей, массивную антибиотикотерапию. Тяжѐлые повреждения паренхимы печени, как правило, сопровождаются повреждениями внутри- и внепеченочных желчных путей (таблица 2). Шкала повреждений билиарного тракта (по Е. Moore еt al., 1992) Таблица 2 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90, баллы I Контузия (гематома) желчного пузыря, ушиб портальной триады 2 II Частичный отрыв желчного пузыря от ложа без повреждения d. cysticus Разрыв или перфорация желчного пузыря 2 2 III Полный отрыв желчного пузыря Разрыв d. cysticus 3 3 IV Частичный или полный разрыв правого или левого печеночного протока Частичный разрыв печеночного и желчного протоков (менее 50% периметра) 3 3 V Разрыв печеночного и желчного протоков (более 50% периметра) Одновременное повреждение правого и левого печеночного протоков Повреждение интрадуоденальной и интрапанкреатической частей билиарного тракта 3–4 3–4 3–4 19 Небольшие раны желчного пузыря ушивают. Обширные раны, а также наличие конкрементов являются показанием к холецистэктомии. При повреждении внепеченочных желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждении внутрипечѐночных желчных путей желчь может осумковываться с образованием внутри- и внепечѐночных жидкостных скоплений. В современной литературе для обозначения вне- и внутрипеченочного посттравматического жидкостного скопления применяют определение “билома”, “билиогематома”. При возникновении в посттравматическом периоде биломы и билиогематомы не имеется специфической клинической картины. Пациент может не предъявлять каких-либо жалоб до развития осложнений. При нагноении билом, билиогематом появляется лихорадка и ознобы. Ранее, в связи с отсутствием современных инструментальных методов, внутрипеченочные жидкостные скопления выявлялись редко. Для их определения проводили дренирование, иссечение стенки посттравматической кисты, тампонаду, марсупиализацию. В случае нагноения выполняли вскрытие и дренирование абсцессов внебрюшинным или чрезбрюшинным способом. С появлением и развитием ультразвуковых, лучевых и эндоскопических технологий получили развитие миниинвазивные методы лечения, такие как чрескожное дренирование, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндобилиарное стентирование. При неэффективности миниинвазивных методов применяют "открытые" способы лечения: в случае внутрипечѐночной травмы долевых желчных протоков - восстановление целостности (ушивание дефекта) протока на транспечѐночном дренаже или стенте, при повреждении сегментарных желчных протоков - перевязка протока и резекция сегмента печени. |