Учебнометодическое пособие для студентов VVI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 1 Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
6. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Повреждения селезенки (таблица 3) встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер. Шкала повреждений селезенки (по Е. Moore et al., 1994) Таблица 3 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90, баллы I Подкапсульная гематома менее 10% поверхности Разрыв капсулы глубиной менее 1 cм 2 2 II Подкапсульная гематома от 10 до 50% 2 поверхности; внутриорганная гематома менее 5 см 3 Разрыв капсулы глубиной до 3 см без повреждения трабекулярных сосудов 2 20 III Подкапсульная или нарастающая гематома более 50% поверхности; 3 подкпсульный разрыв или внутриорганная гематома более 5 см Разрыв глубиной более 3 см с повреждением трабекулярных сосудов 3 IV Разрыв с повреждением сегментарных сосудов и деваскуляризацией 25% селезенки 4 V Полное размозжение органа 5 Повреждение ворот с нарушением кровоснабжения селезенки 5 По времени различают одномоментные и двухмоментные разрывы селезенки. Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3–7 сутки. Рис 7. Разрыв селезенки V степени по Е. Moore Если лечение травм селезѐнки при проникающих ранениях живота исключительно оперативное, то при закрытой травме в ряде случаев прибегают к консервативному ведению больных. Критерием для проведения консервативного лечения повреждений селезѐнки, подтверждѐнных данными УЗИ и КТ у взрослых считают стабильную гемодинамику после минимальной инфузионной терапии, отсутствие повреждений других органов брюшной полости и нарушения сознания, возраст моложе 55 лет. Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. Повреждение селезѐнки с признаками продолжающегося кровотечения, является показанием к экстренной операции, при этом абсолютными показаниями к спленэктомии являются: 21 1. Обширные ранения (размозжение селезѐнки, отрыв еѐ от сосудистой ножки); 2. Невозможность выполнения реконструктивной операции из-за тяжести состояния больного; 3. Невозможность реконструкции из-за ненадѐжности гемостаза. Во всех остальных случаях необходимо стремиться к применению способов, методов, приѐмов с использованием различных материалов, чтобы сохранить функционирующую селезѐнку или еѐ часть, что позволяет уменьшить риск развития генерализованной постспленэктомической инфекции. Учитывая, что паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезаются для их крепости используют прядь большого сальника, ксенобрюшину и т.д. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства. Летальность при повреждениях селезенки составляет 15–25%. 7. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1–4%. Чаще всего причиной является автоавария (удар о рулевое колесо). Практически всегда травма поджелудочной железы (таблица 4) сочетается с повреждением печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки. Шкала повреждений поджелудочной железы (no E. Moore et al., 1990) Таблица 4 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90. баллы I Поверхностный ушиб или поверхностный разрыв без повреждения протоков 2 II Значительный ушиб или разрыв без повреждения протоков или отрыва ткани 3 III Дистальный отрыв или разрыв паренхимы с повреждением протоков 3 IV Проксимальный разрыв или разрыв паренхимы с повреждением ампулы большого дуоденального сосочка 4 V Массивное разрушение с повреждением головки 5 Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите. 22 Летальность при открытых повреждениях поджелудочной железы составляет 25%, при закрытых 50–65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60– 80% случаев. 8. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА Закрытые повреждения желудка (таблица 5) возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Частота повреждений желудка составляет 2–3%. Шкала повреждений желудка (по Е. Moore et al., 1992) Таблица 5 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90, баллы I Ушиб/гематома 2 Неполный разрыв стенки 2 II Разрыв менее 2 см пищеводно-желудочного перехода или привратника. 3 Разрыв менее 5 см верхней трети желудка 3 Разрыв менее 10 см дистальных 2/3 3 III Разрыв более 2 см пищеводно-желудочного перехода или привратника Разрыв более 5 см верхней трети желудка 3 3 Разрыв более 10 см дистальных 2/3 3 IV Дефект ткани или деваскуляризация менее 2/3 желудка 4 V Дефект ткани или деваскуляризация более 2/3 желудка 4 Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно – ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. При разрывах края раны экономно иссекают и ушивают по тем же принципам. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка. Летальность при открытых повреждениях желудка и закрытых без разрыва стенки не превышает 0,5–3%, а при закрытых разрывах достигает 10– 40%, и зависит от стадии перитонита. 23 9. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Частота повреждений двенадцатиперстной кишки составляет от 1 до 5% от общего числа абдоминальных травм. Редкость повреждения органа связана с глубоким расположением, защищенностью мышцами и соседними органами спереди и телами позвонков сзади. Вместе с тем плотное основание, на котором расположена кишка, ограниченная подвижность благоприятствуют ее повреждению. Изолированная травма двенадцатиперстной кишки встречается редко. Повреждения двенадцатиперстной кишки (таблица 6), как правило, сочетаются с одновременной травмой соседних органов брюшной полости, главным образом ободочной кишки. Забрюшинные отделы двенадцатиперстной кишки наименее подвижны, поэтому травмируются чаще. Шкала повреждений двенадцатиперстной кишки (по Е. Moore et al., 1990) Таблица 6 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90 баллы I Гематома одной ветви кишки 2 Неполный разрыв стенки 3 II Гематома более чем одной ветви кишки 2 Разрыв менее 50% периметра 4 III Разрыв 50 -75% периметра нисходящей части Разрыв 50-100% периметра верхней части, горизонтальной части, восходящей части 4 4 IV Разрыв 75% периметра нисходящей части Разрыв с повреждением ампулы большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха 5 5 V Массивный разрыв панкреатодуоденального комплекса Деваскуляризация кишки 5 5 При повреждении внутрибрюшинной части рану кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения дренируют, выполняют назодуоденальную интубацию. При невозможности ушивания производится резекция с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки, гастроеюностомия на короткой или выключенной по Ру петле. Повреждение забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки быстро приводит к забрюшинной флегмоне, а через 8–16 часов появляются признаки перитонита. При лапаротомии признаками забрюшинного повреждения двенадцатиперстной кишки являются выпот желтоватого цвета, забрюшинная гематома, забрюшинная эмфизема, студенистый отек и желто – зеленое прокрашивание тканей в области кишки. Производят мобилизацию кишки по Кохеру. Рану кишки ушивают двухрядным швом, выполняют назодуоденальную интубацию, забрюшинное пространство дренируют через 24 люмботомию. Зону швов можно окутать прядью сальника. При необходимости для питания накладывают еюностому по Майдлю. При обширных повреждениях необходимо выключить двенадцатиперстную кишку из пассажа. Кишку отсекают от желудка, обе культи и рану кишки ушивают и желудок анастомозируют с тощей кишкой на выключенной по Ру петле. Если дефект кишки ушить невозможно, то производят вмешательство в том же объеме и формируют дуоденостому, фиксируя трубку в просвете двенадцатиперстной кишки, и холецистостому. При этом зону повреждения окутывают большим сальником и тщательно изолируют от брюшной полости марлевыми тампонами. Тампоны и дуоденостомическую трубку выводят через контрапертуру в правом подреберье. Обязательно дренирование забрюшинной клетчатки через люмботомию. Летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки достигает 50– 80%. 10. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30–38%). Как и при повреждениях желудка имеет место гидродинамический удар (таблица 7). Открытые повреждения обычно бывают множественными, закрытые – одиночными. Подвздошная кишка травмируется чаще, чем тощая. Множественные повреждения тонкой кишки встречаются в 10% случаев. Способствует повреждению тонкой кишки наличие спаек. Шкала повреждений тонкой кишки (по Е. Моогe et al., 1990) Таблица 7 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90, баллы I Гематома или контузия без нарушения кровоснабжения Неполный разрыв стенки 2 2 II Разрыв 50% периметра 3 III Разрыв 50% периметра без отрыва кишки 3 IV Отрыв тонкой кишки 4 V Отрыв тонкой кишки с деваскуляризацией сегмента 4 Участки десерозации погружают серозно–мышечными швами в поперечном направлении. Ограниченные субсерозные гематомы во вскрытии не нуждаются. При наличии обширной субсерозной или подслизистой гематомы последнюю необходимо ревизировать, так как она может скрывать почти полный разрыв стенки кишки. Резаные раны кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Края рваных ран перед ушиванием экономно иссекают. В случае отрыва кишки от брыжейки на протяжении более 5 см и сомнительной ее жизнеспособности показана резекция 25 участка кишки с анастомозом конец в конец. Резекция также показана при наличии нескольких ран на одной петле, или обширной раны, которую невозможно ушить без грубого стенозирования просвета. В условиях разлитого гнойного перитонита необходимо изолировать поврежденный участок кишки от брюшной полости, т.е. вывести энтеростому. Летальность при повреждениях тонкой кишки составляет 10–30%. 11. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой кишки (таблица 8) различают открытые и закрытые, внутрибрюшинные и забрюшинные повреждения. Шкала повреждений толстой кишки (по E. Moore et al., 1990) Таблица 8 Степень поврежден ия Объем повреждения AIS-90, баллы I Гематома или контузия без нарушения кровоснабжения Неполный разрыв стенки 2 2 II Разрыв 50% периметра 3 III Разрыв 50% периметра без отрыва кишки 3 IV Отрыв толстой кишки 4 V Отрыв толстой кишки с деваскуляризацией сегмента 4 Участки десерозации и раны толстой кишки ушивают, как и раны тонкой кишки. Наложение трехрядного шва нецелесообразно. При обширных или множественных повреждениях кишку мобилизуют и производят резекцию. Возможна экстраперитонизация анастомоза (выведение анастомоза под кожу). Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из–за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана. При невозможности вывести поврежденный участок рану ушивают, зону повреждения изолируют тампонами, а проксимальнее повреждения накладывают концевую стому. При повреждении прямой кишки рану ушивают, отграничивают зону повреждения тампонами, пересекают сигмовидную кишку, ушивают наглухо дистальный конец, а проксимальный выводят в виде стомы. Обязательно дренирование параректальной клетчатки со стороны промежности. Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15–40%, прямой кишки 50–70%. 26 12. ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как сосуд брюшной полости, так и сосуд брюшной стенки (пересеченная артерия прямой мышцы живота при ножевом ранении и т.п.). Чаще всего встречается кровотечение из сосудов большого сальника. Кровопотеря при этом обычно не является фатальной. Повреждение сосудов брыжейки приводит к обильному внутрибрюшному кровотечению и в некоторых случаях к некрозу участка кишки (чаще при поперечных разрывах брыжейки). Выделяют ушибы брыжейки (с повреждением мелких сосудов), разрывы и полные отрывы. При обнаружении напряженной гематомы необходима ее ревизия, так как возможны отсроченные некрозы кишки от сдавления сосудов и вторичного тромбоза. Гематому вскрывают, сосуды лигируют, дефект брыжейки ушивают. При сомнении в жизнеспособности кишки производят ее резекцию. Повреждения забрюшинных органов и забрюшинных сосудов, переломы позвоночника и костей таза сопровождаются забрюшинной гематомой. При этом наблюдается выраженная анемия и паралитическая кишечная непроходимость. Последняя может развиться уже через 1,5–2 часа после травмы. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать 3 и более литров. Принято условное деление объема гематомы по границе ее расположения: 500 мл. Гематома в пределах малого таза. 1000 мл. Гематома до гребней подвздошных костей. 1500 мл. Гематома до нижних полюсов почек. 2000 мл. Гематома до верхних полюсов почек. 3000 мл и более. Гематома занимает все забрюшинное пространство до диафрагмы. Небольшая ненапряженная гематома забрюшинного пространства не нуждается во вскрытии. Необходимо помнить, что обширная забрюшинная гематома может скрывать повреждение двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почки, поэтому ее необходимо вскрыть, лигировать кровоточащий сосуд, провести ревизию и дренировать забрюшинное пространство через люмботомию. Повреждения магистральных сосудов редки и часто заканчиваются летальным исходом до оказания медицинской помощи. 13. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Повреждения почек (таблица 9) встречаются у 7–10% травмированных, и чаще бывают при закрытых повреждениях Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. 27 Шкала повреждений почки (по Е. Moore et al., 1989) Таблица 9 Степень поврежде ния Объем повреждения AIS-90, баллы I Ушиб c микро- или макрогематурией 2 Ненарастающая субкапсулярная гематома без повреждения паренхимы 2 II Ненарастающая околопочечная гематома 2 Разрыв глубиной менее 1 см без мочевых затеков 2 III Разрыв глубиной более 1 см без проникновения в лоханки и без мочевых затеков 3 IV Разрыв, распространяющийся на кору, мозговое вещество и лоханки 4 Разрыв почечной артерии или вены 4 V Размозжение почки 5 Отрыв почки oт сосудистой ножки 5 Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки.Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку. Летальность при изолированной травме почек составляет 2–5%, при сочетанной может достигать 40%. 14. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Открытые ранения встречаются нечасто, и наблюдаются главным образом при ножевых ранениях. Закрытые повреждения встречаются в 5–10%. Внебрюшинный разрыв наступает при переломах костей таза за счет смещения костных отломков или внедрения последних в мочевой пузырь. При переломах лобковых костей может произойти отрыв шейки мочевого пузыря. Внутрибрюшные разрывы происходят при переполненном мочевом пузыре. Попадание мочи в брюшную полость приводит к перитониту, в тазовую клетчатку – к урофлегмоне. Затеки могут распространиться на бедра, ягодицы, промежность. При ранении следует исключить повреждение других стенок пузыря, что определяется пальпаторно из его просвета. При повреждении забрюшинной части мочевого пузыря его вскрывают в области верхушки. Ревизию производят изнутри. Далее вскрывают паравезикальную клетчатку. Дефект мочевого пузыря ушивают снаружи двухрядно без прошивания 28 слизистой. При невозможности этого рана может быть ушита изнутри. Формируют эпицистостому и дренируют паравезикальную клетчатку через контрапертуры на передней брюшной стенке и через запирательное отверстие по Мак-Уортеру – Буяльскому. Летальность при изолированных разрывах мочевого пузыря составляет 5%, у пострадавших с сочетанной травмой достигает 25%. |