Учебнометодическое пособие для студентов VVI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 1 Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
II фаза. Реаниматологическая помощь - включающая проведение следующих мероприятий: 1. Стабилизация гемодинамики, направленная на восстановление адекватной перфузии тканей. Осуществляется мониторный контроль с помощью катетеризации легочной артерии (оксиметрический катетер Svan-Ganz) для получения постоянной информации о доставке и потреблении кислорода. Кроме того, определяется клиренс молочной кислоты, являющийся косвенным "предсказателем" выживаемости пострадавшего. 2. Восстановление внутренней температуры тела, способствующее улучшению перфузии тканей и уменьшение проявлений коагулопатии. Применяется плевральный и желудочный лаваж теплыми жидкостями, повышение температуры окружающей среды, используются внешние устройства нагревания, подогревание инфузируемых растворов, а также экстракорпоральные варианты рециркуляции - вено-венозные и артериовенозные шунты. Характерно, что невозможность осуществить согревание пострадавшего коррелирует с увеличением смертности. 3. Коррекция коагулопатии. Известны факторы, вызывающие коагулопатию: гипотермия, метаболический ацидоз, гемодилюция при вливании кристаллоидных растворов или эритроцитной массы, лишенной факторов свертывания и тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, изменение фибринолитической активности крови. Стандартная коррекция коагулопатии включает устранение гипотермии и вливание свежезамороженной плазмы, богатой факторами V и VIII, в случае необходимости вводится криoпpeципитат. 4. Искусственная вентиляция легких в режиме Л/С (assist/control) - вспомогательно-принудительный режим или VCV (volume control ventilation) - вентиляция с контролем по объему. Обязательна седация пострадавшего для его обездвиженности и полной синхронизации с аппаратом ИВЛ. 5.Окончательная диагностика травм и ранений. 36 6. Обращается внимание на моменты, позволяющие избежать ряда типичных ошибок, усугубляющих состояние пострадавшего: а) правильная трактовка повышения внутрибрюшного давления. Оно может быть определено на основании клинических данных, но более показательно прямое его измерение путем оценки давления в мочевом пузыре, что повторяется каждые 6ч. Превышение уровня 15 - 20 мм.рт.ст. осложняется нарушением перфузии органов брюшной полости и развитием ишемии. При достижении этих показателей и наличии соответствующей клинической картины выполнение релапаротомии считается обязательным мероприятием, но при этом следует помнить об опасности летального реперфузионного синдрома. б) своевременное определение показаний к релапаротомии при продолжающемся неконтролируемом кровотечении. Ухудшение показателей гемодинамики, потребность в трансфузии для стабилизации состояния пострадавшего двух упаковок эритроцитной массы в час ставят перед хирургом и реаниматологом задачу принятия нелегкого решения о выполнении повторной операции. III фаза. Восстановительная (вторая) операция. Продолжительность II фазы, в течение которой возможно восстановление оптимальных физиологических показателей организма, определяется в среднем в 36ч. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для выполнения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и к несвоевременному восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем. Большинство хирургов выполняют запланированную релапаротомию через 24 - 48ч. после первой операции при восстановлении нормальной температуры тела и системы гемостаза. Но возможно отложить повторное вмешательство на срок 48 - 96 ч., что диктуется необходимостью стабилизации показателей транспорта кислорода. Релапаротомия включает тщательную ревизию брюшной полости, выполнение реконструкции сосудов (в первую очередь) и восстановление желудочно-кишечного тракта. Извлекаются тампоны, удаляются временные шунты и накладывается циркулярный сосудистый шов. Наложение колостомы считается предпочтительнее толстокишечных анастомозов, так как вероятность несостоятельности анастомозов довольно высока. Производится анатомическая резекция печени. Осуществляется закрытие передней брюшной стенки, представляющее определенные сложности, не исключающие в последующем формирование послеоперационной грыжи. В процессе второй операции считают необходимым планировать использование 6 - 8 упаковок эритроцитной массы с соответствующим количеством свежезамороженной плазмы. 37 В послеоперационном периоде частота осложнений достигает 35%. Развиваются внутрибрюшные абсцессы, свищи, некроз печени, несостоятельность анастомозов, панкреатический свищ, некроз передней брюшной стенки, а также традиционные общие осложнения: сепсис, пневмония, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослых, множественная дисфункция органов или полиорганная недостаточность. Внедрение программы "damage control" в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, ранее считавшихся "безнадежными". Выживаемость таких пострадавших достигает 50 и даже 70 %. Принципиальным остается принятие решения, когда использовать этот подход, который рассматривается как "мгновенное действие" хирургов и реаниматологов, направленное на предотвращение глубоких патофизиологических расстройств в организме. Не менее важна проблема распространения данной тактики запрограммированных многоэтапных вмешательств не только при абдоминальных повреждениях. Она широко применяется в травматологии и обозначается как «orthopedic damage control», ее элементы давно используются в неотложной сосудистой хирургии в виде временного шунтирования поврежденных магистральных сосудов, при торакоабдоминальных травмах и ранениях, в хирургии повреждений позвоночника и некоторых других областей тела. Таким образом, программа "damage control" предусматривает осуществление запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших, доставляемых в стационар в критическом состоянии. Внедрение данной программы в практику ведущих специализированных центров по лечению сочетанной травмы во многих странах позволило снизить летальность в самой тяжелой группе пострадавших, находящихся в критическом состоянии. Опыт отечественных военно-полевых хирургов показывает перспективность и целесообразность широкой реализации данного подхода при лечении тяжелопострадавших в лечебных учреждениях страны. IV. Типовые задачи Задача 1 Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы (в 12 часов ночи на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок). Всю ночь лежал в медпункте завода. Отмечал небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в приемном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании не участвует. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки желчь просвечивает через брюшину около двенадцатиперстной кишки. 38 1. Диагноз? 2. Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Что можно заподозрить по операционным находкам? Задача 2 Больная С., 19 лет поступила в больницу скорой помощи, через 40 минут с момента травмы (упала с 4 этажа). При поступлении состояние тяжѐлое, без сознания (кома 2), кожные покровы бледные, отмечаются множественные ссадины и небольшие раны головы и передней брюшной стенки, деформация правого бедра и левого предплечья, АД - 80/30 мм.рт.ст., ЧСС – 120 уд. в 1 мин. При пальпации живот мягкий на пальпацию не реагирует. 1. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Что можно по ним заподозрить? 3. Тактика в зависимости от диагностических находок? Задача 3. Больная К., 21 года поступила в больницу, через 24 часа с момента драки (в драке получил удар ножом в поясничную область слева). При поступлении состояние тяжѐлое, кожные покровы бледные, тошнота, рвота, язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации дефанс, положительный симптом Щѐткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. АД - 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 110 уд. в 1 мин., Нb 140 г/л, Ht - 47%. Status localis: в поясничной области слева имеется колото- резанная рана 2,5 x 1,5 см. При ПХО раневой канал идѐт сзади наперѐд и снизу вверх, пальпаторно конец его не достигаем. 1. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить? 2. Диагноз? 3. Ваши лечебные мероприятия? Задача 4. Больной У., 43 лет, поступил в приѐмное отделение через 2 часа после удара ножом в живот. Общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, где имеется колото-резанная рана 3,5 x 2,0 см с эвентерированной прядью большого сальника. Симптом Щѐткина-Блюмберга отрицательный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 90 уд. в 1 мин. 1. Диагноз? 2. Какие дополнительные диагностические исследования необходимо выполнить? 3. Ваши лечебные мероприятия? Задача 5. Больная П., 18 лет, поступила через 24 часа после травмы (упала на бордюрный камень левым боком при пробежке на физкультуре). Доставлялась в медпункт института и была отпущена с диагнозом Ушиб левой рѐберной дуги. УЗИ и рентгенография не выполнялись. В течении суток беспокоили тупые боли в левом подреберье. Около 1 часа назад появились резкие боли в левой половине живота, слабость, головокружение, затруднение в дыхании при горизонтальном положении. Общее состояние тяжѐлое, кожные покровы 39 бледные. АД 90/50 мм.рт.ст., ЧСС 100 уд. в 1 мин., Нb – 78 г/л, Ht - 26%. Живот напряжѐнный, болезненный в левых отделах, симптом Щѐткина-Блюмберга сомнительный. 1. Диагноз? 2. Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Ваши лечебные мероприятия? ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ: Задача 1 1. Диагноз: Тупая травма живота. 2. Больной во время не доставлен в дежурную больницу. Введение анальгетиков уменьшило выраженность клинических симптомов. 3. На операции по данным признакам (просвечивание желчи через брюшину ДПК, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно- ободочной кишки) можно заподозрить повреждение ДПК. Задача 2 1. Необходимо наложить лапароцентез. 2. При наличии крови или кишечного содержимого - тупая травма живота. 3. При наличии крови и кишечного содержимого - экстренная лапаротомия. При отсутствии патологического содержимого - лаваж 400 мл 0,9% натрия хлорида и наблюдение в течение 24-48 часов. Задача 3 1. Необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости. 2. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Повреждение полого органа. Разлитой перитонит. 3. Предоперационная подготовка в течение 2 часов и затем экстренная лапаротомия. Задача 4 1. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Эвентерация пряди большого сальника. 2. Для диагностики не требуются дополнительные исследования. 3. Экстренная лапаротомия с резекцией эвентерированной пряди сальника и ревизией брюшной полости. Задача 5 1. Тупая травма живота. Двухмоментный разрыв селезѐнки. Внутрибрюшное кровотечение. 2. Больная не была показана хирургу, не выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 3. Экстренная лапаротомия. Спленэктомия. 40 V. Тесты: 1. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают: а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон б) переломы костей конечностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением внутренних органов в) переломы верхних и нижних конечностей (например, плеча и бедра, предплечья и голени и т.п.) г) повреждения полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота д) повреждение магистральных сосудов и нервов в одной анатомической области 2. Главной причиной высокой летальности при политравме является: а) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса б) травматический шок и кровопотеря в) восходящая инфекция мочевыделительной системы г) пролежни д) застойная пневмония 3. Повреждения мочевого пузыря и уретры чаще всего наблюдаются: а) при центральном вывихе бедра б) при переломе крыла подвздошной кости в) при переломе седалищной и лонной костей с обеих сторон (типа "бабочки") г) при чрезвертлужном переломе д) при переломе крестца и копчика 4. Эректильная фаза травматического шока характеризуется: а) повышением артериального давления б) учащением пульса в) бледностью кожных покровов г) учащением дыхания д) всеми перечисленными симптомами 5. Для торпидной фазы травматического шока не характерно: а) снижение артериального давления б) учащение пульса в) учащение дыхания г) гиперемия кожных покровов 41 д) утрата зрения 6. Причиной ложно-абдоминального синдрома при сочетанной травме является: а) перелом грудины и травма органов средостения б) вывих тазобедренного сустава в) травма груди с переломом ребер в средне-нижней зоне г) ушиб шейно-грудного отдела позвоночника д) чрезвертельный перелом бедра 7. Для проникающего ранения брюшной полости характерно: а) повреждение кожи б) повреждение апоневроза в) повреждение висцеральной брюшины г) повреждение париетальной брюшины 8. Симптом Ваньки-встаньки характерен для повреждения: а) селезѐнки б) желудка в) тонкого кишечника г) толстого кишечника 9. При ушивании ран толстой кишки необходимо накладывать: а) двухрядный шов б) трѐхрядный шов в) межкишечный анастомоз г) кишечную стому 10. При глубоком ранении селезѐнки показано: а) ушивание ран б) спленэктомия в) перемещение селезенки в забрюшинное пространство г) укутывание селезенки сальником. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ: 1 - б, 2 - б, 3 - в, 4 – д, 5 – в, 6 – в, 7 – г, 8 – а, 9 – б, 10 – б. 42 IV. Литература: Основные источники информации 1. Хирургические болезни: учебник / под ред. М.И. Кузина. – 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2014. - 992с. Дополнительные источники информации 2. Абакумов, М.М. Повреждения живота при сочетанной травме: монография/ М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. - М.: Медицина,- 2005. - 176с. 3. Абдоминальная травма: руководство для врачей/ под ред. А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумова. - М.: Видар-М, - 2010. - 504с. 4. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости: руководство для врачей/ под ред. В.С. Савельева. – 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицинское информационное агентство,- 2014. – 544с. 5. Сингаевский, А.Б. Пути улучшения исходов травмы мирного и военного времени: автореф. дис. … д-ра мед. наук./ Сингаевский Андрей Борисович. - 2003. - 40с. 43 ОГЛАВЛЕНИЕ: стр. Предисловие…………………………………………………………………….....3 Введение…………………………………………………………………………... 4 Содержание темы……………………………………………………………….... 6 Определение…………...................................................................................….. 6 Классификация………………...……………………………………………...... 6 Методы диагностики..………………………………………………………….. 9 Повреждение брюшной стенки…………………………………………….....13 Повреждение печени и билиарного тракта………………….………………..14 Повреждение селезенки……..……………………………………………..…. 19 Повреждение поджелудочной железы..............................................................21 Повреждение желудка…………...…………………………………………….22 Повреждение ДПК..…………………………………………………………....23 Повреждение тонкой кишки…..……………………………………………....24 Повреждение толстой кишки………………….……………………...……... .25 Повреждение сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства . .26 Повреждение почек.…………...……………………………………………….26 Повреждение мочевого пузыря …………………………………………….....27 Послеоперационные осложнения..…………………………………………....28 Особенности хирургического лечения при сочетанной травме…………….37 Ситуационные задачи……….……………………………………………….. …32 Тесты……….………………………………………………………………..….. .40 Литература……………………………………………………………..…………42 44 «ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ ЖИВОТА»: учебно-методическое пособие для студентов V – VI курсов медицинского вуза. Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н., профессора Г.К. Карипиди Подписано в печать 17.04.17. Печать цифровая. Формат 60×84 1 / 16 . Бумага тип №1. Усл. печ. л. 2,2. Тираж 100 экз. Заказ № 29 . Кубанский государственный университет. 350040, г. Краснодар, ул. Ставропольская, 149. Издательско-полиграфический центр Кубанского государственного университета 350040, Краснодар, ул. Ставропольская, 149. |