лвыпывпывпыв. Учебнометодическое пособие по овладению практическими навыками модуля акушерство в рамках реализации
 Скачать 2.51 Mb.
|
|
Оснащение: тазомер, кушетка, сантиметровая лента. Измерение таза (наружная пельвиометрия) имеет большое значение в аку- шерстве, так как строение и размеры таза оказывают решающее влияние на тече- ние и исход родов. Зная размеры таза, можно предположить течение родов, их ос- ложнения, о возможности родов через естественные родовые пути. Таз измеряют при первом посещении беременной женской консультации и роженице при поступлении в родильный дом. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним приблизительно судят о ве- личине и форме малого таза. 12 Фото 3. Тазомер Таз измеряют специальным инструментом - тазомером Мартина, который имеет форму циркуля, снабженного шкалой с сантиметровыми и полусан- тиметровыми делениями. Ветви тазомера оканчиваются пуговками. Техника выполнения Объяснить пациентке ход предстоящих исследований. Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой. Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, выпрямить ноги, обнажить живот и верхнюю треть бедер. Встают справа от пациентки лицом к ней. В руки берут тазомер - пуговки тазомера между указательными и большими пальцами, а шкала с делениями обращена кверху. Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой. 1. Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями под- вздошных костей. Указательными пальцами пальпируют передне- верхние ости гребней подвздошных костей и прижимают к ним пуговки тазомера. Размер этот обычно равняется 25—26 см (рис.2 ). 13 Рис. 2. Измерение Distantia spinarum 2. Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точ- ками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пу- говки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздош- ных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это рас- стояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28—29 см рис.3). Рис. 3. Измерение Distantia cristarum 14 3. Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бед- ренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших верте- лов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31—32 см (рис. 4). Имеет значение также соотношение между поперечными разме- рами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза. Рис. 4. Измерение Distantia trochanterica 4. Conjugata externa - наружная конъюгата (20-21 см) т.е. прямой размер таза (рис. 5). Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижи- мают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V по- ясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (над крестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба). 15 Рис. 5. Измерение Conjugata externa Полученные данные записывают в соответствующую документацию. Наружная конъюгата имеет важное значение — по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см, если индекс Соловьва равен 14см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюга- та равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д. Для суждения о толщине костей таза имеет значение измерение сантиметро- вой лентой окружности лучезапястного сустава (индекс Соловьева) (см.фото 4). Средняя ее величина равна 14-16 см. Чем тоньше кости, тем меньше индекс, и тем больше емкость таза. Если индекс больше, то кости таза массивнее, и разме- ры его полости меньше. Фото 4. Измерение сантиметровой лентой окружности запястья в об- ласти лучезапястного сустава бере- менной (индекс Соловьева) 16 I. 2.1. ИЗМЕРЕНИЕ ВЫХОДА ТАЗА. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому измеряют наружные размеры большого таза и по ним приблизительно судят о ве- личине и форме малого таза. Доступны для исследования только размеры выхода таза. Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу. Измерение прямого размера выхода таза. Если при измерении таза возникает подозрение на сужение выхода таза, опре- деляют его размеры. Прямой размер выхода таза - расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Техника выполнения. Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой. Предлагают женщине лечь на кушетку на спину, ноги согнуть в тазобед- ренных и коленных суставах и развести. Обрабатывают руки одним из ускоренных способов. Надевают стерильные перчатки. Встают справа от пациентки. Тазомер берут в руки так, чтобы его пуговки были между указательными и большими пальцами, а шкала с делениями обращена кверху. Одну пуговку тазомера ставят на середину нижнего края лонного сочлене- ния, другую - на верхушку копчика. Этот размер равен 11 см, и он больше истинного на 1,5 см, поэтому необходимо из полученной величины вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см (рис. 6). 17 Рис. 6 . Измерения прямого размера выхода таза Измерение поперечного размера выхода таза Поперечный размер выхода таза - расстояние между внутренними поверхно- стями седалищных бугров. Рис. 7. Измерение поперечного размера выхода таза тазомером Рис. 8. Измерение поперечного размера выхода таза сантиметровой лентой Техника выполнения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой. Предлагают беременной лечь на кушетку, согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, развести в стороны и максимально прижать их к живо- ту. Берут сантиметровую ленту или специальный тазомер с перекрещивающи- мися ветвями. 18 Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и сантиметро- вой лентой (тазомером с перекрещивающимися ветвями) измеряют рас- стояние между ними (рис. 7 и 8). К полученной величине (9-9,5 см) прибавляют 1—1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, получают 11 см. Измерение косых размеров таза Косые размеры таза измеряют при кососуженном тазе. Для выявления асим- метрии таза при помощи тазомера измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот; расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхних ос- тей; расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних ос- тей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых разме- ров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. Косые размеры — правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочле- нения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см. Техника выполнения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Предлагают беременной обнажить живот, верхнюю часть бедер. Встают сбоку от женщины. Тазомер берут в руки, ладонной поверхностью указательного пальца правой руки пальпируют передневерхнюю ость подвздошной кости справа и фик- си-уют пуговку тазомера. Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки пальпируют зад- не-верхнюю ость подвздошной кости слева и фиксируют пуговку тазомера. Измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости справа до задневерхней ости подвздошной кости слева, и наоборот. Ладонной поверхностью указательного пальца правой руки пальпируют се- редину верхненаружного края симфиза и фиксируют пуговку тазомера. Пальпируют задневерхнюю ость гребня подвздошной кости справа (слева) и фиксируют пуговку тазомера. 19 Измеряют расстояние от середины верхненаружного края симфиза до пра- вой и левой задневерхних остей гребней подвздошных костей. Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки пальпируют над- крестцовую ямку (верхний угол ромба Михаэлиса) и фиксируют пуговку та- зомера. Пальпируют передневерхнюю ость гребня подвздошной кости справа (сле- ва) и фиксируют пуговку тазомера. Измеряют расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхней ости греб- ня подвздошных костей справа и слева. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими размерами другой. При нормальном строении таза величина пары косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза. После исследования тазомер двукратно протирают дезинфицирующим сред- ством. Измерение боковых размеров таза Боковая конъюгата Кернера - расстояние между передневерхней и задне- верхней остями подвздошных костей одной стороны (слева, справа). В норме он равен 14,5-15 см. Конъюгату Кернера рекомендуют измерять при кососуженном и асиммет- ричном тазе. У женщин с асимметричным тазом важна не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение ее с обеих сторон. Боковые размеры таза измеряют тазомером без перчаток в положении бере- менной стоя. Техника выполнения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Предлагают женщине обнажить живот, верхнюю часть бедер. Встают сбоку от беременной. Берут в руки тазомер и ладонной поверхностью указательного пальца пра- вой руки пальпируют передневерхнюю ость подвздошной кости справа и фиксируют пуговку тазомера. Ладонной поверхностью указательного пальца левой руки пальпируют зад- не-верхнюю ость подвздошной кости справа и фиксируют пуговку тазоме- ра. Измеряют расстояние от передневерхней ости подвздошной кости справа до задневерхней ости подвздошной кости справа. 20 Таким же образом определяют расстояние от передневерхней ости под- вздошной кости слева до задневерхней ости слева. I. 2.2. ИЗМЕРЕНИЕ КРЕСТЦОВОГО РОМБА (РОМБА МИХАЭЛИСА) Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности кре- стца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы со- ответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний — верхушке кре- стца. Рис. 9. Схематическое изображе- ние пояснично-крестцового ромба Рис. 10. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) 21 На основании формы, размеров ромба можно оценить строение костного та- за, обнаружить его сужение, деформацию, что имеет большое значение в опреде- лении тактики ведения родов (рис. 9 и 10). Размеры ромба при нормальном тазе: горизонтальная диагональ 10-11 см, вертикальная диагональ 11 см. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) измеряют тазомером или сантиметро- вой лентой без перчаток в положении беременной стоя. Техника выполнения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Предлагают беременной обнажить пояснично-крестцовую область. Встают лицом к спине женщины с сантиметровой лентой или тазомером в руках. Пальпируют надкрестцовую ямку (верхний угол ромба Михаэлиса) и фик- сируют начало сантиметровой ленты. Измеряют расстояние от надкрестцовой ямки до верхушки крестца (верти- кальная диагональ). Пальпируют задневерхние ости гребней подвздошных костей (боковые уг- лы ромба) и измеряют расстояние между ними (горизонтальная диагональ). I. 2.3. ИЗМЕРЕНИЕ ЛОБКОВОГО УГЛА Известное клиническое значение имеет определение формы лонного угла. Лобковый угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. При нор- мальных размерах таза он равен 90 - 100°. Методика измерения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной клеенкой и стериль- ной пеленкой. Предлагают женщине лечь на гинекологическое кресло на спину, фиксируя ноги в ногодержателях. Обрабатывают руки одним из ускоренных способов. Надевают стерильные перчатки. Ладонные поверхности больших пальцев обеих рук располагают вплотную вдоль нисходящих ветвей лобковых и седалищных костей (рис. 11). Соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. По расположению пальцев судят о величине угла лобковой дуги. 22 Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ве- тошью с дезинфицирующим средством. Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции). Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика. Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б). Рис. 11. Определение формы и величины лобковой дуги I. 3. ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА Показания: определение положения, позиции, вида позиции , предлежания внут- риутробного плода, диагностика многоплодной беременности. Оснащение: кушетка, история родов (индивидуальная карта беременной). Основной метод наружного акушерского исследования беременной во вто- рой половине беременности и в родах — пальпация (ощупывание) живота. При пальпации живота беременной определяют высоту дна матки, положе- ние плода, позицию плода, предлежащую часть плода, отношение ее к входу в малый таз, ощущают движения плода, получают представление о количестве око- 23 лоплодных вод, определяют состояние брюшной стенки (избыточное отложение жира, перерастяжение мышц, расхождение прямых мышц и др.). Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, после- довательно, применяя четыре приема наружного акушерского исследования - приемы Леопольда -Левицкого. Техника выполнения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой. Предлагают женщине лечь на кушетку на спину, выпрямить ноги. Для рас- слабления мышц живота можно предложить слегка согнуть ноги в тазобед- ренных и коленных суставах. Встают справа от пациентки лицом к ней. Первый прием наружного акушерского исследования (рис.12 и фото 5). Ла- дони располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавлива- нием вниз определяют высоту дна матки, по которой устанавливают срок бере- менности. Первым приемом можно определить часть плода, находящуюся в дне матки. Чаще это тазовый конец плода - крупная, но менее округлая часть, чем го- ловка. Рис. 12. Первый прием Леопольда 24 Фото.5. Первый прием Леопольда Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 13 и фото 6). Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят попеременно правой и левой рукой. Ладонную поверхность левой руки располагают на правой боковой стенке матки, пальцы правой руки скользят по левой боковой стенке матки и ощупывают части плода, обращенные к левой стенке матки. Затем ладонь правой кисти располагают на левой боковой стенке матки, а левой рукой пальпируют части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывают спинку, с другой — мелкие части плода. Рис.13. Второй прием Леопольда 25 Фото 6. Второй прием Леопольда Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 14 и фото 7). Правую руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы большой па- лец находился на одной стороне, а 4 других - на другой стороне нижнего сегмен- та матки. Медленным и осторожным движением погружают пальцы вглубь и ох- ватывают предлежащую часть. Рис. 14. Третий прием Леопольда 26 Фото 7. Третий прием Леопольда Четвертый прием наружного акушерского исследования определяют уро- вень расположения предлежащей части: головка над входом в малый таз (фото 8); головка малым сегментом (фото 9); головка большим сегментом (фото 10). Фото 8. Определение отношения предлежащей части плода к входу в малый таз четвертым приемом Лео- польда: а — пальцы обеих рук акушера про- никают между головкой и плоско- стью входа в малый таз - головка подвижна над входом в малый таз 27 Фото 9. Определение отношения предлежа- щей части плода к входу в малый таз четвертым приемом Леопольда: б - скользящие по головке кисти рук акушера расходятся, пальцы распо- лагаются параллельно - головка на- ходится малым сегментом во входе в малый таз. Фото 10. Определение отношения предлежа- щей части плода к входу в малый таз четвертым приемом Леопольда: в - пальцы расходятся, луче- запястные суставы сходятся - голов- ка находится большим сегментом во входе в малый таз. Техника выполнения Встают справа лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, концы пальцев доходят до симфиза. Вы- тянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза, уточняя характер предлежащей части плода и ее отношение к входу в малый таз (производят в родах). |