лвыпывпывпыв. Учебнометодическое пособие по овладению практическими навыками модуля акушерство в рамках реализации
 Скачать 2.51 Mb.
|
|
Фото 11. Четвертый прием Леопольда После обследования индивидуальную клеенку протирают дезинфицирующим средством, пеленку меняют. Возможные ошибки и осложнения: 1. Неправильное положение женщины при исследовании. 2. Неверное расположение рук исследующего, отступление от предложенного алгоритма, переполненный мочевой пузырь затрудняют проведение исследо- вания и интерпретацию полученных результатов. I. 4. ВЫСЛУШИВАНИЕ СЕРДЕЧНЫХ ТОНОВ ПЛОДА Сердечные тоны плода выслушивают главным образом для определения дос- товерного признака беременности, выяснения внутриутробного состояния плода, что имеет большое значение во время беременности и в родах. Сердечные тоны плода выслушивают акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, стетофонедоскопом или ультразвуковым аппаратом, работаю- щим по принципу эффекта Допплера (фото 12). 29 Фото 12 а. Акушерский стетоскоп Фото 12 б. Стетофонендоскоп Фото 12 в. Ультразвуковой аппарат «Малыш» Сердцебиение плода акушерским стетоскопом прослушивают с начала вто- рой половины беременности. Иногда удается выслушать сердцебиение плода с 18-19-й нед беременности. Сердцебиение плода имеет три основные характеристики: частота, ритм, яс- ность. Сердцебиение плода в норме: - во время беременности — 120-140 в минуту, ясное, ритмичное; - в родах — 110-160 в минуту, ясное, ритмичное. Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным по- казателем состояния плода в анте- и интранатальном периоде. Техника выполнения Получают у пациентки информированное согласие на исследование. Кушетку покрывают индивидуальной клеенкой и стерильной пеленкой. Предлагают пациентке лечь на кушетку на спину, ноги выпрямить и обна- жить живот. Встают справа от пациентки лицом к ней. Акушерский стетоскоп расширенным раструбом плотно прижимают к брюшной стенке, ухо прикладывают к стетоскопу и, систематически в оп- ределенном порядке передвигая его (одновременно считая пульс пациент- ки), определяют место наилучшего выслушивания сердцебиения плода (фо- то 13). 30 Фото 13. Аускультация сердцебиения плода. При головном предлежании плода сердцебиение прослушивают ниже пупка при I позиции — слева, при II позиции — справа. При тазовом предлежании плода сердцебиение прослушивают выше пупка при I позиции — слева, при II позиции — справа. При поперечных положениях сердцебиение прослушивают на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежании сердцебиение лучше прослушивать ближе к средней линии живота, при заднем — дальше от средней линии сбоку живота (рис. 15). Рис. 15. Места наиболее ясного выслушивания сердечных тонов при различных положениях пло- да: 1 - передний вид, первая пози- ция, головное предлежание; 2 - задний вид, первая позиция, головное предлежание; 3 - передний вид, вторая пози- ция, головное предлежание; 4 - задний вид, вторая позиция, головное предлежание; 5 - передний вид, первая пози- ция, тазовое предлежание; 6- задний вид, первая позиция, тазовое предлежание, 7 - передний вид, вторая пози- ция, тазовое предлежание; 8 - задний вид, вторая позиция, тазовое предлежание 31 При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивают отчетливо в разных отделах матки (Рис.16). Этот признак достоверен, если между этими точками существует участок («зона молчания»), где сердечные тоны не прослушивают или сердцебиение в двух точках имеет разную частоту (разница 10 ударов в минуту). Рис. 16. Аускультация сердцебиения плодов при многоплодной беременности В настоящее время кардиотокография (КТГ) — ведущий метод наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за простоты проведения, ин- формативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ да- ет возможность регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, которую расшифровывают специальными ком- пьютерными программами (рис.17 и фото 14). Рис. 17. Кардиотокография 32 Фото 14. Кардиотокография МЕТОДИКА ЭКСПРЕСС-ОПРЕДЕЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Основана на качественном определении в моче беременной женщины хорио- нического гонадотропина. 1. Вскрыть пакет экспресс – определителя беременности и достать тест-по- лоску. 2. Опустить тест-полоску в емкость с мочой (утренняя порция) стрелками вниз до обозначенной линии на 20-30 секунд. 3. Положить тест-полоску на сухую поверхность. 4. Оценить результат анализа в течение 1-5 минут, но не позднее 10 минут: - при появлении на тест-полоске двух параллельных линий – тест положи- тельный; - при появлении на тест-полоске одной линии – тест отрицательный. Фото 15. Экспресс-тест на бере- менность. 33 Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности получа- ют с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность мож- но установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полос- ти матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокраще- ний, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при мно- гоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обна- ружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед. 34 II. ВНУТРЕННИЕ МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ Цель— дополнить данные наружного исследования, установить состояние родовых путей, состояние шейки матки, выявить отклонения от физиологической нормы. Исследование выполняют беременным при взятии на учет в ранние сроки бе- ременности, в дальнейшем — при показаниях (для выявления угрозы прерывания беременности). В поздние сроки беременности бимануальное влагалищно- абдоминальное исследование исключено, матку пальпируют через переднюю брюшную стенку с помощью приемов Леопольда-Левицкого, а влагалищное ис- следование проводят одной рукой. II.1. Специальное акушерское исследование в ранние сроки беременности В ранние сроки беременности акушерское обследование производят на гине- кологическом кресле в стерильных одноразовых перчатках стерильными инстру- ментами (фото 16). 35 Фото 16. Положение иссле- дуемой женщины на гинеколо- гическом кресле II.1. 1. ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Обращают внимание на тип оволосения, симметричность и зияние половой щели, строение больших и малых половых губ, характер выделений, наличие па- тологических процессов (воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, пороки разви- тия и т.д.). Осматривают промежность и область ануса. Последовательность действий: Большим и указательным пальцами левой руки разводят малые и большие половые губы, осматривают преддверие и вход во влагалище, цвет слизистых оболочек, характер выделений и т.д. Фото. 17. Осмотр наружных поло- вых органов 36 II.1. 2. ИССЛЕДОВАНИЕ В ЗЕРКАЛАХ. Чаще используют створчатые самодержащиеся (Куско) и ложкообразные (Симса) зеркала. Определяют цвет слизистой влагалища, форму, длину, положе- ние и состояние шейки матки, форму наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений. Берутся мазки для определения состояния мик- рофлоры влагалища и для цитологического исследования эпителия шейки матки. 1. Для осмотра используют: створчатые (Куско), ложкообразные (Симпса) с подъемником Отта и пластиковые зеркала. 2. При обследовании берут мазки для бактериоскопического и цитологическо- го исследований. 3. Беременных осматривают в женской консультации при взятии на учет. 4. Получают у пациентки информированное согласие на исследование. ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ЛОЖКООБРАЗНЫМИ ЗЕРКАЛАМИ Ложкообразное зеркало берут в правую руку (фото 18 А). Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы; вводят ложкообразное зеркало в половую щель ребром по заднебоковой стенке влагалища до середины влагалища (фото 18 Б). Фото 18 А. Фото 18 Б. Берут подъемник (фото 18 В). Вводят подъемник во влагалище по ложкообразному зеркалу до середины в прямом размере, затем переводят в поперечный размер; продвигают подъ- 37 емник до конца переднего свода, слегка надавливая на переднюю стенку влагалища (фото 18 Г). Фото 18 В. Фото 18 Г. Разводят зеркала (фото 18 Д). Осматривают шейку матки и стенки влагали- ща. Извлекают из влагалища сначала подъемник, затем ложкообразное зер- кало. Фото 18 Д. Осмотр шейки матки ложкообраз- ными зеркалами 38 Инструменты погружают в емкости с дезинфицирующим средством. Предлагают пациентке встать, гинекологическое кресло обрабатывают ве- тошью с дезинфицирующим средством. Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции). Моют руки с мылом или антисептиком и сушат их. Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б). ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ СТВОРЧАТЫМИ ЗЕРКАЛАМИ Последовательность манипуляций. Гинекологическое кресло покрывают индивидуальной клеенкой или сте- рильной пеленкой. Предлагают пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, фикси- руя ноги в ногодержателях. Обрабатывают руки одним из способов. Надевают стерильные перчатки. Створчатое зеркало берут в правую руку (фото 19 А). Указательным и большим пальцами левой руки разводят половые губы; створчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влага- лища (фото 19 Б). Фото 19 А. Фото 19 Б. 39 Переводят зеркало в поперечный размер и продвигают до сводов (фото 19 В). Раскрывают створки (фото 19 Г). Фиксируют зеркало винтом (фото 19 Д). Фото 19 В. Фото 19 Г. Осматривают шейку матки, стенки влагалища (фото 19 Д). Фото 19 Д. Осмотр шейки матки створчатыми зеркалами 40 БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ 1. Бактериоскопия влагалищных выделений определяет степень чистоты вла- галища у беременных женщин в ранние сроки при взятии на учет в женской консультации. 2. Мазки берут при проведении осмотра шейки матки в зеркалах из нижних отделов мочеполовой системы - цервикального канала и заднего свода вла- галища. 3. Перед исследованием не следует выполнять спринцевание и лечебные про- цедуры, связанные с введением лекарственных средств во влагалище. 4. Исследование следует выполнять до мочеиспускания. Техника выполнения (продолжение) В почкообразный лоток кладут (фото 20): - пару перчаток, - створчатое зеркало, - шпатель Эйра и пинцет, - 4 - 6 марлевых тампонов. Фото 20. Смотровой набор акушера-гинеколога Шпателем Эйра из цервикального канала (по показаниям) или заднего свода влагалища берут свободно расположенный материал (рис.18). Наносят материал на предметное стекло (фото 21). Мазки высушивают и отправляют с направлением в лабораторию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего свода влагалища определяют степень чистоты влагалищного содержимого, в мазках из ше- ечного канала определяют флору, гонококки. 41 Рис. 18. Шпателем Эйра из цервикального канала берут материал Фото 21. Наносят материал на предметное стекло Таблица 2. Оценка степени чистоты влагалища (А.F. Heurlein, 1910) ВЗЯТИЕ СОСКОБА С ШЕЙКИ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ CERVEX-BRUSН У беременных женщин в ранние сроки при взятии на учет в женской кон- сультации с шейки матки берут мазки на онкоцитологию для ранней диагностики онкологических заболеваний. 42 Мазки берут с использованием Cervex-Brush с поверхности влагалищной час- ти шейки матки, из зоны трансформации (граница стыка цилиндрического эпите- лия с многослойным плоским) и из нижней трети цервикального канала. Техника выполнения (продолжение) В почкообразный лоток кладут пару перчаток, створчатое зеркало, пинцет, 4—6 марлевых тампонов, Cervex-Brush в упаковке. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на ее поверхности. При значительном количестве слизи осторожно убирают ее мягким ватным тампоном путем легкого промокания. Упаковку Cervex-Brush вскрывают. Cervex-Brush вводят во влагалище под визуальным контролем, и ее конус осторожно направляют в цервикальный канал (рис. 19 а). Рис. 19. а)Cervex-Brush вводят во влагалище и ее конус направляют в цервикальный канал; в) содержимое щеточки наносят на предметное стекло Щеточку удаляют из влагалища. Содержимое щеточки наносят на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки (рис. 19 в). Развинчивают замок. Постепенно выводят зеркало наружу и одновременно, приоткрывая его, ос- матривают переднюю и заднюю стенки влагалища. Створчатое зеркало погружают в емкость с дезинфицирующим средством. 43 II. 1.3. ДВУРУЧНОЕ ВЛАГАЛИЩНО-АБДОМИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Двуручное влагалищно-абдоминальное (бимануальное) исследование (рис.19) позволяет определить состояние матки, придатков матки, тазовой брю- шины и клетчатки, связочного аппарата и соседних органов. Рис. 20. Двуручное влагалищно- абдоминальное исследование Техника выполнения (продолжение). Левой рукой разводят половые губы (фото 22). Средний и указательный пальцы правой руки вводят во влагалище, надав- ливая на промежность, большой палец отводят кверху, безымянный и мизи- нец прижимают к ладони (фото 23). Фото 22. Левой рукой разводят половые губы Фото 23. Средний и указательный пальцы правой руки вводят во влагалище, надавливая на промежность 44 Располагают пальцы правой руки в переднем своде влагалища. Левую руку кладут немного выше лобкового сочленения. Сближают пальцы обеих рук, находят матку. Определяют положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, чувствительность матки при исследовании, а также признаки беременности в ранние сроки: 1. Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько вы- ше. 2. Признак Снегирева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во вре- мя двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и со- кращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мяг- кую консистенцию. 3. Признак Губарева и Гаусса.Вследствие значительного размягчения пере- шейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки бере- менности, не передающаяся телу матки. 4. Симптом Горвица - Гегара.Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 21). Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации. Рис. 21. Признак беременности Горвица-Гегара 5. Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует 45 имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 22). Рис. 22. Признак беременности Пискачека 6. Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 23). Рис. 23. Признак беременности Гентера Перемещают пальцы внутренней руки в правый боковой свод влагалища. Пальцы наружной руки перемещают в правую подвздошную область. , Определяют состояние придатков справа (рис. 24 А). 46 Рис. 24 А. Бимануальное обследование пра- вых придатков матки. Пальцы правой руки обследующего расположены во влагалище. Рис. 24 Б. Бимануальное обследование левых придатков матки. Пальцы левой руки обследующего расположены во вла- галище. Перемещают пальцы внутренней руки в левый боковой свод влагалища. Пальцы наружной руки перемещают в левую подвздошную область. Определяют состояние придатков слева (рис. 24 Б). Определяют состояние внутренней поверхности костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза, симфиза. Выясняют примерную вместимость, форму таза, измеряют диагональную конъюгату (рис. 25). Рис. 25. Диагональная конъюгата - расстоя- ние между нижним краем симфиза и вы- дающейся точкой крестцового мыса. Изме- рение диагональной конъюгаты - заключи- тельный этап влагалищного исследования в родах. В норме она равна 12,5 - 13 см. По величине диагональной конъюгаты опреде- ляют величину прямого размера входа в малый таз(истинная конъюгата).Для этого из размера диагональной конъюгаты вычи- тают 1,5—2 см в зависимости от индекса Соловьева. 47 Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нор- мальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ла- дони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки от- мечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извле- кают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Извлекают пальцы правой руки из влагалища. Оценивают характер выделений. Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции). Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика. Дезинфицированные перчатки утилизируют в желтый мешок (класс Б). |