Учебнометодическое пособие по овладению практическими навыками модуля акушерство в рамках реализации
 Скачать 4.67 Mb.
|
|
Рис. 5. Диагональная конъюгата - рас- стояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой крестцового мы- са. Измерение диагональной конъюгаты - заключительный этап влагалищного исследования в родах. В норме она равна 12,5 - 13 см. По величине диаго- нальной конъюгаты определяют вели- чину прямого размера входа в малый таз(истинная конъюгата).Для этого из размера диагональной конъюгаты вы- читают 1,5—2 см в зависимости от ин- декса Соловьева. Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нор- мальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ла- дони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки от- мечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извле- кают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза. Оценивают характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения). Снимают перчатки и помещают их в дезинфицирующий раствор (согласно инструкции) с последующей утилизацие в желтый мешок (класс Б). Моют и сушат руки с использованием мыла или антисептика. В маточный зев вводят кончик одного или обоих пальцев и определяют сте- пень его раскрытия. Степень раскрытия точнее определять в сантиметрах; вычис- ление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего, один палец - 1,5-2 см. Раскрытие считают полным при раскрытии на 10-12 см. 13 Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза составляет 0,35 см/ч, в активной фазе (открытие 3-8 см) - 1,5-2 см/ч у первородящей женщи- ны и 2-2,5 см/ч у повторнородящей. Нижняя граница нормальной скорости рас- крытия маточного зева в активной фазе у первородящей - 1,2 см/ч, у повторноро- дящей - 1,5 см/ч. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки, паузы. Плоский плодный пузырь указывает на маловодие, вялый плод- ный пузырь - на слабость родовых сил, чрезмерно напряженный даже в паузе плодный пузырь указывает многоводие. ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ГОЛОВКИ В РАЗЛИЧНЫХ ПЛОСКОСТЯХ МАЛОГО ТАЗА Головка над входом в малый таз (рис. 6 ) - таз свободен головка стоит вы- соко, не препятствует ощупыванию пограничных (безымянных) линий таза, мыса (если он достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; сагит- тальный шов в поперечном положении, на одинаковом расстоянии от симфи- за и мыса, большой и малый роднички на одном уровне (при затылочном предлежании). Рис. 6. Головка над входом в малый таз Головка во входе в малый таз малым сегментом (рис. 7) крестцовая впа- дина свободна, к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он дости- жим), внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию; малый род- ничок ниже большого (сгибание), сагиттальный шов в поперечном или слег- ка косом положении. Головка во входе в малый таз большим сегментом (рис. 8) — головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищ- ные ости прощупываются легко; головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых положений. 14 Рис. 7. Головка малым сегментом во входе в малый таз Рис. 8. Головка большим сегментом во входе в малый таз Головка в широкой части полости малого таза (рис. 9) - 2/3 внутренней поверхности лобкового соединения, верхняя половина крестцовой впади- ны заняты головкой, свободно прощупываются IV-V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов в одном из косых положений. Рис. 9. Головка в широкой части полости малого маза Рис. 10. Головка в узкой части полости малого таза Головка в узкой части полости малого таза (рис. 10) - вся внутренняя поверхность лобкового соединения, две верхние трети крестцовой впади- ны заняты головкой, свободно прощупываются IV-V крестцовые позвонки, седалищные ости; сагиттальный шов в одном из косых положений. Головка в выходе таза (рис.11) - крестцовая впадина полностью заполне- на головкой, седалищные ости не определяются; сагиттальный шов стоит прямо в выходе таза. 15 Рис. 11. Головка в выходе малого таза. I - плоскость входа в малый таз, II - плоскость широкой части полости малого таза, III - плоскость выхода малого таза ДОСТИЖЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА НАРУЖНЫМ ПРИЕМОМ (МЕТОД ПИСКАЧЕКА) Метод Пискачека дает представления о продвижении головки плода во время родов. Применяют во II периоде родов при возникновении у роженицы желания тужиться. Метод Пискачека положительный - головка плода находится в узкой части плоскости малого таза или на тазовом дне. Техника выполнения. Получают у роженицы информированное согласие на исследование. Предлагают роженице лечь на спину на предродовой кровати, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены. Встают справа от роженицы. II-III пальцы обертывают стерильной пеленкой (фото 2). Фото 2. Метод Пискачека 16 Рис. 12. Прием Пискачека. а - головка достижима; б - головка недостижима Кончики II—III пальцев располагают по боковому краю нижней трети правой большой половой губы; во время потуги давят вглубь параллельно влага- лищной трубке до встречи с головкой (фото 2). Примечание: необходимо следить за тем, чтобы пальцы не проникали н просвет влагалища. I. 3. АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ а б Рис. 13а . Механизм родов. а - Схематическое изображение положения плода в матке при пе- реднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): первый момент (сгибание головки плода Рис. 13 б. Механизм родов. б - вид со стороны выхода таза Стреловидный шов в правом ко- сом размере, малый родничок слева кпереди 17 а б Рис. 14. Положение плода в матке. а - продольное положение, затылочное пред- лежание. вторая позиция, передний вид Рис. 14. Положение плода в матке. б - вид со стороны выхода таза. Стреловид- ный шов в левом косом размере, малый род- ничок справа кпереди. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции а б Рис. 15 а. Схематическое изображение меха- низма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): второй момент (внутренний поворот головки, завер- шение). Рис. 15 б. Схематическое изображение меха- низма родов при переднем виде затылочного предлежания плода (первая позиция): третий момент (разгибание головки плода после обра- зования точки фиксации- подзатылочная ямка подошла под лобковую дугу). Как только головка плода прорезалась, приступают к акушерскому пособию - приему родов. Оказание акушерского пособия при затылочном предлежа- нии плода снижает риск возникновения осложнений - травмы мягких родо- вых путей матери, нарушение кровообращения головного мозга плода. 18 Акушерское пособие при затылочном предлежании состоит из 5 моментов: - предупреждение преждевременного разгибания головки плода; - защита промежности; - регулирование потуг; - бережное выведение головки плода; - рождение плечевого пояса, туловища, конечностей плода Техника выполнения Встают справа от роженицы. Первый способ - ладонь левой руки располагают на лобковом сочленении, плотно прижатые друг к другу II—V пальцы плашмя располагают на головке плода (фото 3 а). Второй способ - ладонные поверхности I-III пальцев располагают на головке плода (фото 3, б ) и, придерживая ее во время потуги, бережно препятствуют ее преждевременному разгибанию. Фото 3. а - первый способ Фото 3. б – второй способ Одновременно правую руку кладут на промежность через пеленку для защи- ты промежности так, чтобы II—V пальцы плотно прилегали к области левой большой половой губы, I палец — к области правой большой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой, а ладонь проецироваться на переднюю акушерскую промежность (фото 4). 19 Низводят вниз по направлению к промежности ткани, расположенные сна- ружи и вдоль больших половых губ, или сводят ткани передней акушерской промежности к центру (защита промежности — «плюс ткань») (фото 5). Фото 4 и 5. Акушерское пособие при переднем виде затылочного предлежания плода (пояснения в тексте) В паузах между потугами заимствуют ткани в заднебоковых отделах вуль- варного кольца для устранения их растяжения (фото 6). Ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможно- сти кзади в сторону промежности (фото 7). Фото 6. (Продолжение- пояснения в тексте) Фото 7. (Продолжение- пояснения в тексте) 20 Как только рождается затылок и область подзатылочной ямки подходит под нижний край симфиза, запрещают роженице тужиться; ей необходимо глубо- ко и ритмично дышать ртом. Просят ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (мети- лэргобревин), разведенного в 40% растворе глюкозы (изотоническом раство- ре натрия хлорида 0,9%). Освобождают теменные бугры головки плода от тканей вульварного кольца (фото 7); правой рукой продолжают защищать промежность. Левую руку располагают на головке плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне головки плода, остальные 4 пальца - на другой (фото 8). Фото 8. (Продолжение- пояснения в тексте) Следуя за биомеханизмом родов, головку бережно направляют кпереди квер- ху левой рукой; правой рукой осторожно снимают ткани промежности с лица рождающегося плода (фото 9 и 10). Фото 9 и 10. (Продолжение- пояснения в тексте) 21 Проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если внутренний поворот плечиков задержан, располагают руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно- щечным областям плода (бипариетально) (фото 11). Фото 11. (Продолжение- пояснения в тексте) Следуя за биомеханизмом родов, направляют головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода (фото 12-13). Фото 12 и 13. (Продолжение- пояснения в тексте) Если затруднено приближение переднего плечика, под лобковое сочле- нение направляют головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико (фото 14). 22 Бережно направляют головку плода кверху кпереди (фото 15). Фото 14 Фото 15 Если заднее плечико плода плотно охвачено тканями акушерской промежности, левой рукой придерживают головку плода, а правой рукой через пеленку для защиты промежности осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика плода (фото 16-18) Фото 16 Фото 17 После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к матери на живот (метод «кенгуру») (фото 19). 23 Фото 18 Фото 19 I. 4. АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ а б Рис. 16. Положение плода в матке. а - продольное положение, затылочное предле- жание, первая позиция, задний вид Рис. 16. Положение плода в матке. б - вид со стороны выхода таза. Стрело- видный шов в левом косом размере, ма- лый родничок слева кзади. 24 а б Рис. 17 Положение плода в матке. а - продольное положение, затылочное пред-лежание, вторая позиция, задний вид Рис. 17. Положение плода в матке. б - вид со стороны выхода таза. Стреловид- ный шов в правом косом размере, малый родничок справа кзади. Рис. 18. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Третий момент, дополнитель- ное сгибание головки. Техника выполнения Встают справа от роженицы. Ладонь левой руки плашмя располагают на лобковом сочленении; плотно прижатые друг к другу II-V пальцы - на головке плода (см. фото 20, а) (один способ). Второй способ - ладонные поверхности I-III пальцев располагают на головке плода (см. фото 20, б). Придерживая головку плода во время потуги, препятствуют ее преждевременному разгибанию. 25 Фото 20. а - первый способ Фото 20. б – второй способ Одновременно правую руку располагают на промежности через пеленку для защиты промежности. При этом II-V пальцы плотно прилегают к области левой большой половой губы, большой палец - к области правой большой половой губы . Складка между большим и указательным пальцами располага ется над ладьевидной ямкой, а ладонь проецируется на переднюю акушер- скую промежность (фото 21). Фото 21. Вниз по направлению к промежности низводят ткани, рас положенные кнаружи и вдоль больших половых губ, или сводят ткани передней акушерской промежности к центру («плюс ткань» - защита промежности). 26 В паузах между потугами заимствуют ткани - устраняют растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца. Ткань клитора, малых половых губ сдвигают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади в сторону промежности (фото 22, 23). Фото 22. Фото 23 Как только волосистая часть лба подходит под лобковую дугу, освобожда- ют теменные бугры от тканей бульварного кольца и направляют головку плода кпереди, кверху. Левую руку располагают так, чтобы большой палец находился на одной стороне, остальные четыре - на другой стороне головки плода. Одновременно для защиты промежности правой рукой через пеленку осторожно снимают ткани промежности с рождающегося затылочного бугра (фото 24). Фото 24 27 Ладонные поверхности 4 пальцев обеих рук распола-гают на теменных буг- рах, направляя их к ушкам, подбородку плода, пытаясь расположить руки на головке плода бипариетально (фото 25, 26). Фото 25 Фото 26 Как только область подзатылочной ямки плода подойдет к крестцово-копчи- ковому сочленению, запрещают роженице тужиться, ей необходимо глубоко и ритмично дышать ртом. Просят ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина (метилэр- гобревин), разведенного в 40% растворе глюкозы (изотоническом растворе натрия хлорида 0,9%). Следуя за биомеханизмом родов, бережно направляют головку плода книзу и кзади (фото 27). Фото 27 28 После рождения головки проверяют, нет ли обвитая пуповины вокруг шеи плода. Если затруднен внутренний поворот плечиков, предлагают роженице интен- сивнее тужиться. Располагают руки на головке плода так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям (би- париетально). Следуя за биомеханизмом родов, направляют головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода (фото 28, 29). Фото 28 Фото 29 Если затруднено приближение переднего плечика, под лобковое сочленение направляют головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико (фото 30). Фото 30 Фото 31 29 Бережно направляют головку плода кверху кпереди (фото 31). Если заднее плечико плода плотно охвачено тканями акушерской промежности, левой рукой придерживают головку плода, а правой рукой через пеленку для защиты промежности осторожно снимают ткани промежности с заднего плечика плода (фото 32, 33) Фото 32 Фото 33 После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к матери на живот (метод «кенгуру») (фото 34, 35). Фото 34 Фото 35 30 II. ПЕРВЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО Показания: ранний неонатальный период. Оснащение: 2 зажима, дезраствор (5% раствор йода, 70% раствор спирта, 5% раствор перманганата марганца), ножницы, ватные шарики, стерильная пеленка, стерильное вазелиновое масло, 30% раствор альбуцида, пеленальный столик, скобка Роговина, весы. Обработка новорожденного проводится на родильном столе, затем в детской комнате акушеркой в стерильных перчатках, с использованием стерильных инст- рументов (пипетка, зажимы Кохера, ножницы, скобка Роговина) и перевязочного материала. При первом туалете новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах. Перед об- работкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стериль- ные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивиду- альный набор для обработки пуповины со скобками Роговина. II.1. ПРОФИЛАКТИКА ОФТАЛЬМОБЛЕННОРЕИ Профилактику офтальмобленнореи проводят всем новорожденным, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери. Ее проводят как во время первичного туалета новорожденного, так и повтор- но, через 2 часа, используя 20% раствор сульфацила натрия (альбуцид). 31 Техника выполнения Получают у роженицы информированное согласие на проведение профилак- тики офтальмобленнореи у новорожденного. Меняют перчатки, обрабатывают руки по общепринятой методике, надева- ют стерильные перчатки. Глаза новорожденного протирают одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) тампонами от наружного к внутреннему углу глаза (фото 36, а, б). |