Учебнометодическое пособие по овладению практическими навыками модуля акушерство в рамках реализации
 Скачать 4.67 Mb.
|
|
Фото 36 а. Начало манипуляции Фото 36 б. Конец манипуляции Двумя стерильными марлевыми тампонами отводят нижнее веко книзу, а верхнее - кверху и закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 20% раствора сульфацил-натрия* троекратно с интервалом 10 мин (фото 36, в). Так как при рождении у новорожденных выражен блефароспазм, возможно, используя один марлевый тампон, оттянуть нижнее веко книзу (фото 36, г.). Фото 36 в Фото 36 г 32 Так же обрабатывают второй глаз. Если новорожденный женского пола, марлевыми тампонами разводят поло- вые губы, и в половую щель закапывают 2—3 капли 20% раствора сульфа- цил-натрия* (фото 36, д). Фото 36 д. II.2. ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ Техника выполнения 1. Принять ребенка в стерильные теплые пеленки. 2. Очистить верхние дыхательные пути, используя резиновый балончик или электроотсос. После прекращения пульсации пуповины палочку с ватой пропитывают 95% (70%) этиловым спиртом и обрабатывают пуповину на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца (фото 37, а, б). 33 Фото 37 а. Первичная обработка пуповины Фото 37 б (продолжение) Пуповину пережимают зажимом Кохера на 10-12 см от пупочного кольца. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого (фото 37, в, г). Фото 37 в Фото 37 г Пуповину между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода (фото 37, д). Пуповину пересекают стерильными ножницами между двумя зажимами Кохера (фото 37, е). 34 Фото 37 д Фото 37 е Срез детской культи обрабатывают 5% спиртовым раствором йода (фото 37, ж). Фото 37 ж Пуповину пережимают I—II пальцами левой руки выше первого зажима Кохера (фото 37, з). Правой рукой снимают первый зажим Кохера и перекладывают на пуповину ближе к половой щели (фото 37, и). Фото 37 з Фото 37 и Фото 37. Первичная обработка пуповины 35 Перенести ребенка на пеленальный столик. Фото 38 Стол пеленальный с подогревом Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогревае- мый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог. II.3. ВТОРИЧНАЯ ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ. Техника выполнения Руки обрабатывают по общепринятой методике, надевают стерильные пер- чатки. Скобу Роговина вкладывают в специальный зажим с помощью пинцета (фото 39, а, б). Широко используют одноразовым пупочный зажим (фото39, в) или стериль- ный набор для обрезания пуповины у новорожденного - Умбикат (фото 39,г). 36 Фото 39, а. Вторичная обработка пуповины 3-43а Фото 39, б (продолжение) Фото 39, в Фото 39, г Культю пуповины обрабатывают палочкой с ватой, пропитанной 95% (70%) этиловым спиртом*, в направлении от пупочного кольца к зажиму Кохера (фото 39, д, е). Фото 39, д Фото 39, е Культю пуповины туго пережимают сухим марлевым тампоном между ука- зательным и большим пальцами (рис. 3-43, ж). 37 Фото 39, ж Нижний край скобы Роговина (одноразового пупочного зажима) располагают на расстоянии 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца (фото 39, з, и). Фото 39, з 3-43 з Фото 39, и Пуповину пересекают стерильными ножницами на 2-2,5 см кнаружи от ско- бы Роговина (одноразового пупочного зажима) (фото 39, к). Культю пуповины обрабатывают 5% раствором калия перманганата (фото 39, л). Фото 39, к Фото 39, л 38 Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5—6 ч (рис. 3-43, м-о). Фото 39, м Фото 39, н Фото 39, о Фото 39. Вторичная обработка пуповины По приказу № 345 остаток пуповины с наложенной на него скобой можно об- работать лифузолем* в 3 слоя (пленкообразующий антисептический препарат в аэрозольном баллоне) с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% рас- твором хлоргексидина биглюконата* в 70% этиловом спирте*. Заживление про- исходит открытым способом. При использовании Умбиката (стерильного набора для обрезания пуповины у новорожденного) необходимо: - пупочный канатик максимально глубоко вставить в V-образный резонатор устройства; - устройство установить на расстоянии не менее 4 см от кожи пупочного коль- ца новорожденного; 39 - проверить закрытие фиксатора; - вставить разрезанную губку между фиксатором и кожей пупочного кольца новорожденного. II.4. Туалет новорожденного После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребен- ка завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Техника выполнения Кожу новорожденного протирают ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом*. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головы, груди, живота, спины, конечностей. Особенно тщательно протирают кожу за ушками, в шейных складках, в подмышечных впадинах, локтевые, паховые и подколенные складки. Новорожденного взвешивают (фото 40, а). Фото 40, а Туалет новорожденного (пояснение в тексте) Сантиметровой лентой измеряют: - рост от макушки до пяток (фото 40, б-д); 40 Фото 40, б Фото 40, в Фото 40, г Фото 40, д - окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии над- бровных дуг и малого родничка, не захватывая уши (фото 40, е, ж ); Фото 40, е Фото 40, ж - окружность груди по линии, проходящей через соски (рис. 3-44, з, и). 41 Фото 40, з Фото 40, и. Туалет новорожденного На запястьях фиксируют браслетики, на которых указываю! номер истории родов, фамилию, имя, отчество родильницы, пол, массу тела и рост ново- рожденного, дату и время его рождения. Новорожденного пеленают, переводят в палату для новорожденных и на 2 ч оставляют в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем переводят в отделение новорожденных. III. ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Показания: ведение 3 периода родов. Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки. да матка Под воздействием этих схваток плацента с оболочками отделяется от стенок матки и рождается наружу из полости матки. 42 III.1. МЕХАНИЗМ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Рис. 19. Различные этапы отделе- ния и изгнания последа. А - способ Шулъце (цен- тральный); Рис. 19. Различные этапы отделе- ния и изгнания последа. Б - способ Дункана (крае- вой). При ведении третьего периода родов (последового) необходимо после кате- теризации мочевого пузыря определить признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты. Среди многочисленных признаков отделения плаценты есть несколько наи- более достоверных, которыми следует пользоваться. Признак Шредера. При отделении плаценты и еѐ опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячива- ется над лоном. Матка уплощена, более узкая, (рис. 20). Рис. 20. Высота стояния и форма мат- ки в последовом периоде: I - после рождения; II - после отделения плаценты (при- знак Шредера); III - после рождения последа 43 Техника проведения: Визуально оценить форму и высоту стояния дна матки. После рождения пло- да форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матки уплощается, становится более узкой, дно еѐ поднимается (над ос- тавшейся плацентой) выше пупка (иногда до реберной дуги); матка отклоняется вправо - признак Шредера. Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опущена в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пупо- вину при ее перевязке, опускается на 8—10 см и более (рис. 21, а, б и фото 41, а, б ). Рис. 21 а и фото 41 а. Признак отделения плаценты по Альфельду- отрицательный. 44 Рис. 21 б и фото 41 б. Признак отделения плаценты по Альфельду- положительный Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдо- хе пуповина не втягивается во влагалище — плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище — плацента не отделилась. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отде- лилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище. Признак Кюстнера—Чукалова. Встают слева от роженицы. Ребром ла- дони правой руки надавливают на матку через переднюю брюшную стенку над лонным сочленением. Если при надавливании пуповина не втягивается в родовые пути — плацента отделилась, если втягивается — не отделилась (рис. 22, а, б). Рис. 22 а Признак отделения плаценты по Кю- стнеру–Чукалову — плацента не отделилась Рис. 22 б. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову – плацента отделилась. Об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверны признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера- Чукалова. Возможные ошибки и осложнения: Грубые манипуляции, нарушение последовательности действий нарушают фи- зиологический процесс отделения последа и могут привести к кровотечению в 3 и послеродовом периодах родов, задержке частей последа в матке, ущемлению по- следа. 45 III.2. СПОСОБЫ ВЫДЕЛЕНИЯ ОТДЕЛИВШЕГОСЯ ПОСЛЕДА Последовый период длится в среднем 15 – 30мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл. При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоя- тельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Техника выполнения Способ Абуладзе (усиление брюшного пресса) (рис. 23) : • Получают у роженицы информированное согласие на процедуру. • Опорожняют мочевой пузырь. • Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение. • Встают справа от роженицы. • Захватывают обеими руками мышцы передней брюшной стенки в про- дольную складку и приподнимают. • Предлагают женщине потужиться. Рис. 23. Способ выделе- ния отделившегося по- следа по Абуладзе. Способ Гентера (рис. 24). • Получают у роженицы информированное согласие на процедуру. • Опорожняют мочевой пузырь. 46 • Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение. • Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам. • Сжимают кисти обеих рук в кулаки. • Располагают тыльную поверхность основных фаланг на дне матки в облас- ти трубных углов. • Запрещают роженице тужиться. • Надавливают кулаками на матку по направлению вниз к крестцу. Рис. 24. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру Метод Гентера. Стоя сбоку от родильницы, одной рукой надо сместить матку вверх, захватив нижний сегмент ее так, чтобы четыре пальца лежали с одной стороны матки, а большой палец - с другой, сжать нижний сегмент матки и прижать его к позвоночнику. При этом уменьшается кровоснабже- ние матки. Наступившая ишемия (уменьшение кровенаполнения) вызывает сокращение матки. Способ Креде-Лазаревича (рис. 25). Рис. 25. Способ выделения отделившегося последа по Креде-Лазаревичу 47 • Получают у роженицы информированное согласие на процедуру. • Опорожняют мочевой пузырь. • Бережно массажируют матку через переднюю брюшную стенку и приводят ее в срединное положение. • Встают сбоку от роженицы лицом к ее ногам. • Дно матки охватывают правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца — на задней по- верхности матки. • Запрещают роженице тужиться. • Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекре- щивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к крестцу), добиваются рождения последа. • Давление на матку прекращают и заботятся о том, чтобы полностью вы- шли оболочки. Игнорирование указанных правил может привести к спазму зева, ущемлению в нем последа. Для его устранения при способах Гентера, Креде-Лазаревича не- обходимо ввести спазмолитик (2% раствор но-шпы* 2 мл, 2% раствор папаверина гидрохлорида* 2 мл, 0,1 % раствор атропина сульфата* 1 мл, 0,1% раствор плати- филлина 1 мл). Иногда после рождения плаценты обнаруживают задержку оболочек в матке. В таких случаях используют: способ Якобса: берут плаценту в руки, вращают ее по часовой стрелке, для свертывания оболочек в канатик и выхода их в целом виде (рис. 26); Рис. 26. Выделение оболочек по способу Якобса: скручивание в канатик способ Гентера: после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способст- вует отслоению и выделению оболочек (рис. 27). 48 Рис. 27. Выделение оболо- чек по способу Гентера: роженица поднимает таз, плацента свисает что спо- собствует отделению обо- лочек III.3. ОСМОТР ПОСЛЕДА Послед осматривают для определения его особенностей, исключения его де- фекта и профилактики кровотечения в послеродовом периоде. Техника выполнения Надеть перчатки. Раскладывают плаценту на лотке материнской поверхностью кверху (фото 42). Фото 42. Раскладывают пла- центу на лотке Удаляют сгустки крови двумя марлевыми тампонами. Осматривают последовательно все дольки, сопоставляя их края для исклю- чения дефекта плаценты. Края ее обычно гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов (рис. 28, а). 49 Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху и осматривают плодовую поверхность (рис. 28, б). Рис. 28 а Осмотр материнской поверхности плаценты Рис. 28 б Осмотр плодных оболочек Осматривают оболочки, перевернув плаценту материнской поверхно- стью вниз. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют, стара- ясь восстановить яйцевую камеру. Обращают внимание на целостность водной и ворсистой оболочек, выясняют, нет ли между оболочками обор- ванных сосудов, отходящих от края плаценты (рис. 29 и фото 43). Рис. 29. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной дольки Фото 43. Осмотр оболочки, перевернув пла- центу материнской поверхностью вниз. Определяют место разрыва оболочек: чем ближе к краю плаценты распо- ложено место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. 50 Осматривают пуповину, определяют ее длину, наличие истинных и лож- ных узлов, прикрепление пуповины к плаценте (фото 44 и 45; рис. 30, а,б и 31, а, б). Фото 44. Осматривание пуповины Фото 45. Определение ее длины а б Рис. 30. Узлы пуповины: а - истин- ный узел; б — ложный узел а б Рис. 31. а – краевое прикрепление сосудов пуповины б - оболочечное прикрепление сосу- дов пуповины (пояснения в тексте) После осмотра послед взвешивают, измеряют диаметр, толщину. Все дан- ные заносят в историю родов. Если у женщины диагностирована экстраге- 51 нитальная и/или акушерская патология, послед направляют на гистологиче- ское исследование (фото Фото 46. Послед направляют на гистологиче- ское исследование Фото 47. Все данные заносят в историю родов. IV. ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ТЕРЯЕМОЙ КРОВИ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Объем теряемой крови в родах и раннем послеродовом периоде измеряют для оценки кровопотери. Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Известны прямые и непрямые методы оцен- ки кровопотери. Прямые методы: - колориметрический; - гравиметрический; - электрометрический; - гравитационный (по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита). Непрямые методы: - оценка клинических признаков; - измерение кровопотери мерными цилиндрами или визуальным методом; 52 - определение ОЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи. Тяжесть кровопотери зависит от индивидуальной переносимости кровопоте- ри, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения. Прямые методы оценки кровопотери более точно определяют величину кро- вопотери. Основной их недостаток — продолжительность выполнения, между тем быстрота определения объема теряемой крови жизненно важна при массивной и острой кровопотере. Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяю- щейся из половых путей в почкообразный лоток. В последующем измеряют ее объем в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки. Ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью. Техника выполнения После рождения плода под таз роженице подкладывают почкообразный лоток для сбора крови. После рождения последа кровь из почкообразного лотка сливают в градуи- рованный сосуд. Наружные половые органы обрабатывают по общепринятой методике, ос- матривают родовые пути и при необходимости восстанавливают их. Кровь снова сливают в градуированным лоток. Во время обработки на- ружных половых органов, передосмотром родовых путей почкообразный лоток необходимо убрать, чтобы дезинфицирующее средство не смешива- лось с кровью. Под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток для учета крово- потери в раннем послеродовом периоде. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение (через 2 ч после окончания родов) также измеряют объем кровопотери. Записывают в историю родов объем теряемой крови, которым складывается из кровопотери: • при отделении плаценты и выделения последа; • при осмотре родовых путей; • до момента перевода родильницы в послеродовое отделение. Второй способ - определение процента теряемой крови от массы тела роже- ниц перед родами. Кровопотеря до 0,5% от массы тела роженицы – физиологиче- ская кровопотеря, 0,7—0,8% и более — патологическая. Для определения величины кровопотери используют совокупность клиниче- ских признаков и гемодинамических показателей. 53 Ориентировочно объем кровопотери можно установить путем вычисления шокового индекса (индекс Альговера) — отношения чистоты пульса к величине систолического АД. У здоровых людей этот индекс соответствует 0,5. При сни- жении ОЦК на 10% он увеличивается до 0,8, на 20% - 0,9-1,2, на 30% - 1,3-1,4, на 40% и более |