методичка 2014. Учебнометодическое пособие по пм 02. Участие в лечебно диагностическом и реабилитационных процессах. Мдк 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья)
 Скачать 224.88 Kb.
|
|
ГОУ СПО Армавирский медицинский колледж Министерство здравоохранения Краснодарского края  УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ По ПМ 02. Участие в лечебно - диагностическом и реабилитационных процессах. МДК 02.01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья). Раздел 1. «Сестринский уход в терапии» Для студентов отделения « Сестринское дело» 3-4 курсов ОБЪЕМ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ. Составила преподаватель профессионального модуля Гнутова К.С. Армавир 2014 г. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА. Неотложная помощь необходима в самых разных ситуациях и не зависит от выбранной медицинской специальности. Главное – знать и уметь определять приоритеты в оказании помощи, руководствуясь, прежде всего характером основного заболевания или синдрома, требующего экстренной медицинской помощи, и оценкой степени тяжести состояния. При этом пациент должен получить требуемую и гарантированную медицинскую помощь вне зависимости от места проживания, социального статуса и возраста. Традиционно сложилось, что медицинская сестра первой начинает контактировать с пациентом, получает дополнительную медицинскую информацию и провидит доврачебные экстренные медицинские манипуляции. Это требует понимания сути неотложного состояния и знания объема независимых и зависимых сестринских вмешательств. При этом необходимо проявить максимальное внимание к пациенту и его окружающим, быть тактичным, следить за своей речью, сопереживать – словом, соблюдать принципы медицинской деонтологии. Медицинские сестры должны знать основные клинические симптомы неотложных состояний в терапии и объем независимых и зависимых сестринских вмешательств при них. В период обучения, во время прохождения всех видов практик, а также при государственной итоговой аттестации выпускников обращается особое внимание на вопросы оказания сестринской помощи при неотложных состояниях. Настоящее пособие посвящено алгоритмам действий медицинской сестры при неотложных состояниях, от успешных действий, которой в первые часы развития заболевания зависит тот или иной прогноз. В пособии раскрыты неотложные состояния при бронхиальной астме, стенокардии и инфаркте миокарда, гипертонической болезни, острой сердечной и сосудистой недостаточности, острых аллергических состояниях, сахарном диабете, тиреотоксикозе, мочекаменной и желчнокаменной болезнях.  Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, обусловленное спазмом гладких мышц бронхов, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов. Этиология: 1) неинфекционные аллергены (дым, пыльца растений, пыль, пищевые продукты, производственные ирританты, лекарственные вещества, домашний пылевой клещ, насекомые, шерсть животных); 2) инфекционные аллергены (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, простейшие); 3) профессиональные вредности; 4) физические факторы (физическое усилие, холодный воздух) и неблагоприятные метеофакторы; 5) нервно-психические воздействия (стресс); 6) наследственная предрасположенность. Клиника: Для бронхиальной астмы характерны: 1) повторяющиеся эпизоды хрипов в грудной клетке (свистящее дыхание) без какой-либо зависимости; 2) мучительный кашель или хрипы в легких ночью или ранним утром, мешающие спать; 3) кашель и хрипы в легких, возникающие при физической нагрузке или после нее, в том числе ночью; 4) кашель, хрипы в легких или чувство тяжести в грудной клетке в любое время суток или, которое продолжается более 10 дней; 5) бронхорасширяющие препараты вызывают облегчение дыхания, улучшают общее состояние пациента. Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который может проявляться только редкими невыраженными кратковременными эпизодами свистящего дыхания, только кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только чувством стеснения в груди или удушьем. Эти признаки могут быть изолированными или сочетаться. Приступ удушья характеризуется вынужденным положением тела — сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистящими хрипами, цианозом, повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом. Каждый приступ астмы протекает в определенной последовательности и имеет три периода: 1) предвестников (зуд в носу, чихание, выделение из носа прозрачной водянистой слизи и др.); 2) разгара (приступ кашля с трудно отделяемой мокротой, свистящее дыхание или заложенность в груди, удушье или их сочетание), 3) обратного развития. Приступ может проявляться по-разному. От редких, невыраженных кратковременных эпизодов свистящего дыхания, хрипов в легких, кашля или чувства стеснения в груди до постоянно повторяющихся, трудно поддающихся лечению приступов удушья. При длительном течении астмы с частыми обострениями (приступами удушья) развивается эмфизема легких с легочно-сердечной недостаточностью (хроническое легочное сердце). Сестринский диагноз: тяжесть и/или чувство стеснения в груди; одышка; приступ удушья; кашель; сердцебиение; беспокойство, повышенная нервная возбудимость. Объём зависимых и независимых вмешательств при приступе удушья. Информация: У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хрипы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета. Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу; беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06%-ный раствор 1 мл (амп.), кислород.  Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертония, эссенциальная гипертензия) — заболевание сердечнососудистой системы, основным признаком которого является повышение АД, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с заболеваниями каких-либо органов и систем. Гипертонический криз. По современным представлениям гипертонический криз — это внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующих немедленного медикаментозного вмешательства с целью снижения АГ. Вызывают криз обычно нарушения приема антигипертензивных средств, психоэмоциональные перегрузки, эксцессы (избыточное потребление соленой пищи, жидкости, алкоголя). Клинические критерии гипертонического криза: 1) острое, внезапное начало, индивидуально высокое АД; 2) симптомы кардиальные — одышка, боли и перебои в области сердца, сердцебиение; 3) симптомы церебральные — головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек», пятен перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая слепота; 4) симптомы нейровегетативные — озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливание» и т. п. Сестринский диагноз: боли и перебои в области сердца; сердцебиение; головная боль; шум в голове, шум в ушах; головокружение; снижение остроты зрения; мелькание «пятен», «кругов», «мушек» перед глазами, одышка, отеки, акроцианоз, нарушение сна, раздражительность, тревожные состояния. Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25% от исходного уровня. В последующие 2—6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина, зарегистрировать ЭКГ. Парентерально вводятся короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин) в адекватной дозе и кратности. При внутривенном введении препаратов необходимо тщательно следить за динамикой АД. Снижение АД должно происходить постепенно, чтобы не нарушились ауторегуляция и перфузионное давление крови в сосудах жизненно важных органов, особенно в головном мозге. При невозможности внутривенного введения препарат вводится внутримышечно. При невозможности парентерального введения, препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измельчить другим путем. При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина, нифедипина, каптоприла) препарат принимается повторно через час. После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находится под наблюдением медицинской сестры. Важно измерять АД в положении лежа, чтобы избежать развития ортостатической гипотензии. Если криз купирован клонидином, то продолжается его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1—2 дней. В дальнейшем больной переводится на соответствующую плановую антигипертензивную терапию. Объем зависимых и независимых вмешательств при гипертоническом кризе. Информация: • У больного, страдающего артериальной гипертонией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение, ЧДД 24 в минуту, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в минуту, твердый, ритмичный. Тактика медицинской сестры.
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ; клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния сульфат, реланиум, дроперидол (амп.).  Стенокардия — краткосрочные приступообразно возникающие ощущения сдавления, беспокойства или боли в грудной клетке, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, снимающиеся покоем или приемом нитратов. Клиника. На фоне физической или психоэмоциональной нагрузки появляется сжимающая, давящая, сверлящая, тянущая боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча. Боль иррадиирует в левую руку, плечо, язык, челюсть, зубы, лопатку, спину, живот. Длятся боли 2— 5 мин, редко 10 мин. Боль купируется через 1—2 мин после прекращения нагрузки или приемом нитроглицерина. Длительность нарастания боли при стенокардии значительно превышает длительность ее исчезновения. Пациент испытывает страх смерти; замирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим оттенком и страдальческим выражением. Конечности холодные. Гиперестезия кожи в области сердца. Пульс учащен. АД может повышаться. При ЭКГ-исследовании во время приступа иногда определяются признаки нарушения коронарного кровоснабжения: снижение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т. После приступа эти изменения на ЭКГ исчезают. Атипичные приступы стенокардии: локализация боли только в местах иррадиации; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки без признаков сердечной недостаточности; приступы кашля, аритмии, сердечной астмы, которые возникают на высоте физической нагрузки и исчезают через 1—2 мин покоя. Как правило, после приступа пациент чувствует себя совершенно здоровым. Приступы болей могут появляться несколько раз в день, но могут не возникать в течение нескольких месяцев и даже лет. Течение стенокардии хроническое, волнообразное: периоды редкого появления приступов или их отсутствие чередуются с учащением или утяжелением. Всякое учащение приступов и их усиление, снижение эффекта нитроглицерина свидетельствует о нестабильном течении болезни и указывает на возможность развития инфаркта миокарда. Такое состояние называется предынфарктным, а больные нуждаются в срочной госпитализации. Сестринский диагноз: боль за грудиной, в верхней или средней ее части, реже слева, в эпигастрии, в области левой лопатки, левого плеча сжимающего, давящего, сверлящего, тянущего характера; страх смерти; перебои в работе сердца; приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4—5 пальцев левой кисти; приступы одышки; приступы кашля, аритмии, возникающие на высоте нагрузки. Объем независимых и зависимых вмешательств при приступе стенокардии. Информация: Больной страдает стенокардией. Внезапно во время психоэмоциональной нагрузки возникли боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левое плечо, левую руку, лопатку. Отмечает чувство страха смерти, слабость. Бледность кожи. ЧДД 20 в минуту, пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст. Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, мешок Амбу; преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл стерильно; реланиум (амп.), эуфиллин—2,4%-ный раствор 10 мл (амп.).  Инфаркт миокарда — это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения. В абсолютном большинстве причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. Клиника. Зависит от: 1. периода инфаркта миокарда (острейший — от 30 мин до 2 ч; острый — образование некроза с миомаляцией — от 2 ч до 14 дней; подострый — замещение некротической ткани грануляционной — до 4—8 недель от начала болезни; постинфарктный — максимальная адаптация миокарда — до 3—6 месяцев от начала болезни); 2. варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный); 3. осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения). Болевой вариант (ангинозный). Возникает боль за грудиной давящего, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, нижнюю'или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Длительность болевого приступа различна — от 1—2 ч до нескольких суток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое может смениться затемнением сознания и его потерей. В других случаях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула. В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокарда, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начаться приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический вариант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности. При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смерти. Пульс частый, малый, бради- и тахиаритмия. Отмечается кратковременный подъем, затем — падение АД, ослабление I тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1—3 суток. К концу первых суток и в начале вторых суток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение температуры тела (до 37—38 °.С), нейтрофильный лейкоцитоз (10—12 тыс. в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряется (симптом ножниц). Также отмечается нарушение биохимических процессов в организме: повышается содержание в крови креатининкиназы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот. ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда: отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта; появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта; подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта; дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта; отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. «Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа. Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка. Объем независимых и зависимых вмешательств при инфаркте миокарда (болевая форма). Информация: Приступ сильнейшей давящей боли за грудиной, иррадиирующей в левое плечо, предплечье, лопатку, эпигастральную область, не снимающейся нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, страх смерти. Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый. Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания,, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу; фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина — 2 мл (амп.), 40%-ный раствор глюкозы — 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин. Объем независимых и зависимых вмешательств при острых нарушениях сердечного ритма Информация: Больной инфарктом миокарда предъявляет жалобы на сердцебиение, перебои или «замирание» сердца, слабость, головокружение. В тяжелых случаях может быть обморок (синкопе). ЧДД 18 в минуту. АД понижено. Пульс неритмичный, неравномерного наполнения и напряжения, редкий (менее 60 в минуту) или частый (120 и более в минуту). |