методичка 2014. Учебнометодическое пособие по пм 02. Участие в лечебно диагностическом и реабилитационных процессах. Мдк 02. 01 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях (Сестринская помощь при нарушениях здоровья)
 Скачать 224.88 Kb.
|
|
Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу; преднизолон, адреналин, мезатон (амп.), дофамин (при АД), раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор, 5%-ный раствор глюкозы во флаконах по 500 мл, стерильно; строфантин или корглюкон, пентамин ( при АД), анаприлин, лазикс (амп.).  Информация:У больного язвенной болезнью внезапно появились тошнота, рвота цвета «кофейной гущи», мелена , слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. Кожа бледная, влажная, ЧДД 20 в минуту, АД 100/55 мм рт. ст., пульс 104 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, все необходимое для определе ния группы крови и резус-фактора; 10%-ный раствор хлорида или глюконата кальция, 1%-ный ра створ викасола, 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, 10%-ный раствор желатиноля (амп.).12,5 % дицинон-2-4 мл или этамзил.  Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря с образованием камней. Болеют лица старше 40— 50 лет, преимущественно женщины. Способствующими факторами являются ожирение, нерегулярное питание, высококалорийная пища, повторные обострения хронического холецистита. Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому способствуют изменения состава желчи, воспаление, застой желчи. Чаще камни образуются в желчном пузыре, реже — в желчных и печеночных протоках, во внутрипеченочных желчных ходах Клиника. Зависит от формы заболевания (остроболевая, торпидно-болевая, диспептическая, латентная) и осложнений (желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия желчного пузыря, холецистопанкреатит, холангит, билиарный цирроз печени). В большинстве случаев болезнь протекает малосимптомно или бессимптомно. Частота бессимптомного носительства камней составляет до 90%. Остроболевая форма. Характеризуется возникающими с различными интервалами приступами типичной желчной колики: боли в правом подреберье, возникающие при заболеваниях желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, холецистите, стенозе большого дуоденального соска (фатерова соска), стриктурах желчных протоков, скоплениях гельминтов, дискинезиях желчных путей. Боли возникают внезапно; изредка появляется чувство тяжести и распирания в правом подреберье. Чаще приступ начинается в ночные или вечерние часы. Провоцируют приступ погрешности в диете (обильная жирная, жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические перегрузки, тряская езда, курение. Боль локализуется в правом подреберье и эпигастрии, редко — в левом подреберье; иррадиирует в правое плечо, лопатку, руку. Изредка боли остаются в местах иррадиации и после стихания боли в правом подреберье. Отмечаются тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. При сопутствующем атеросклерозе может возникнуть стенокардия или инфаркт миокарда. Продолжительность приступа составляет от нескольких минут до нескольких часов. В случае присоединения инфекции наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз в крови, ускорение СОЭ, биохимические сдвиги. При торпидно-болевой форме наблюдаются длительные, тупые боли в правом подреберье. На их фоне могут быть приступы острых болей. При диспептической форме отмечается непереносимость жирной пищи, иногда возникает «желчный понос». Местные симптомы мало выражены или отсутствуют. Иногда возникает дискинезия кишечника с метеоризмом. Камни в желчном протоке. Боли в правом подреберье, диспептические симптомы, периодическая рвота, горечь, сухость во рту. При вентильном камне или полном перекрытии пузырного протока в желчном пузыре вместо желчи накапливается слизеподобная жидкость, развивается водянка желчного пузыря с последующим сморщиванием желчного пузыря и атрофией. Камни в общем желчном протоке. Интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину туловища, тошнота, рвота, горечь во рту, желтуха, потемнение мочи, ахоличный кал. При пальпации живот напряжен, болезненный в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера. Камни в крупных протоках печени. Боли тупого характера в правом подреберье, горечь во рту, усиливающиеся при погрешностях в диете, тряской езде. Печень увеличена. Сестринский диагноз: боль в правом подреберье; тяжесть и распирание в животе; тошнота; рвота; горечь и сухость во рту; головная боль; слабость. Объем независимых и зависимых вмешательств при приступе желчной колики. Информация: У больного, страдающего желчнокаменной болезнью (холециститом), появились приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, под правую лопатку, тошноту, рвоту, слабость. Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18 в минуту, пульс слабый, частый, АД 100/50 мм рт. ст.; живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Сим птом Ортнера резко положительный. Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора; 0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор баралгина, 2,4%-ный раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, 50%-ный раствор анальгина — 2 мл, реланиум (амп.)  Мочекаменная болезнь — хроническое заболевание, для которого характерны изменения в почках и мочевых путях с образованием в них камней (конкрементов). По составу мочевые камни подразделяются на: ураты, оксалаты, фосфаты, смешанные. Они могут быть единичными и множественными различной величины и формы, от песчинок до куриного яйца. В образовании камней важную роль играет инфекция в мочевыводящих путях и нарушение обменных процессов в организме. Часто эти нарушения связаны с нейроэндокринными расстройствами. Способствующими факторами являются: 1) ограничение приема жидкости (сухоядение, «сухое голодание»); 2) употребление питьевой воды, богатой солями; 3) погрешности в питании (однообразная пища, бедная витаминами А и D, злоупотребление красным вином; 4) застой мочи; 5) хроническое воспаление в мочевыводящих путях; 6) травмы почек. Клиника. Развитие и проявление болезни определяется величиной камня, воспалительными изменениями в почках и мочевыводящих путях и теми болезненными проявлениями, которые вызывает камень. Почечный песок клинически не проявляется. Большие камни раздражают слизистую оболочку и периодически вызывают тупые боли в пояснице. Болезнь может протекать скрытно, а камни в почках (одной почке) и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом обследовании органов брюшной полости. Иногда основным проявлением болезни бывают почечные колики. Однако нередко и в межприступном периоде могут отмечаться тупые боли в пояснице при физической нагрузке (подъем тяжести). Часто отмечается положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. При обследовании (рентгенологическое, УЗИ) выявляются камни, особенно хорошо выявляются ураты, хуже — фосфаты. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование выявляют тени конкрементов в почках. В общем анализе мочи — ураты, оксалаты, фосфаты или смешанные кристаллы. Осложнения мочекаменной болезни: гидро- и пиелонеф-роз, пиелит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит. Почечная колика— приступ мучительных болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией в пах, половые органы и внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше задержка камня, тем выше иррадиация в органы брюшной полости. И, наоборот, чем ниже задержка — тем ниже иррадиация — в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Больной беспокоен, мечется, стонет. Рефлекторно развивается тошнота и рвота, олигурия и анурия. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Отмечаются слабость, мышечное напряжение в боковых отделах живота. В моче выявляются скудные патологические изменения: проте-инурия, гематурия (макро- или микро-), лейкоцитурия, которые чаще выявляются после приступа почечной колики, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня. Сестринский диагноз: боль в пояснице; боль в животе; тошнота; рвота; задержка мочеиспускания, слабость. Объем независимых и зависимых вмешательств при приступе почечной колики Информация: - У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапно возникли приступообразные боли в пояснице, иррадиирующие в промежность, половые органы, левое бедро, тошноту, сла бость. - Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДЦ 18 в минуту, пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств; АД 120/75 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; симптом Пастернацкого резко положительный слева. Тактика медицинской сестры
Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты: систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора; 0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор но-шпы, 2%-ный раствор баралгина, 2,4%-ный раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина 2 мл (амп.).  Тиреотоксический криз — внезапное усиление всех симптомов диффузного токсического зоба: быстро развивается выраженное возбуждение, беспокойство. Появляются тошнота, рвота, профузный понос, повышение температуры тела до 40 °С и более, тахикардия, аритмия, бред, галлюцинации. Кожа гиперемирована, горячая на ощупь, сердцебиение, аритмия, падение АД. Возможен смертельный исход в течение 1,5—2 суток от начала криза. Сестринский диагноз: слабость; раздражительность; беспокойство; суетливость; плаксивость; сердцебиения; перебои в работе сердца; потливость; похудание; бессонница. Лечение тиреотоксического криза должно начинаться немедленно. Целью лечения является: 1)снижение в крови уровня тиреоидных гормонов; 2)устранение надпочечниковой и сердечно-сосудистой недостаточности; 3)устранение обезвоживания организма; 4)устранение вегетативных нарушений. С этой целью медсестра обеспечивает физический и психический покой, уход при рвоте, гипертермии, аритмии, поносе и нарушении сознания. По назначению врача для подавления секреции тиреоидных гармонов внутривенно капельно вводится раствор 1%-го Люголя в 1л 5% раствора глюкозы,параллельно капельно вводится 1-1,5 л 0,9 % натрия хлорида. При отсутствии рвоты перорально вводится каждые 6 часов 30 мг мерказолила ( при рвоте его вводят через зонд). Проводится постоянный контроль пульса, АД, ЧДД, Т. Для устранения ССН по назначению врача вводят сердечные гликозиды ( строфантин или корглюкон). Нервнопсихическое напряжение снимается введением реланиума(седуксена, дроперидола с фентанилом и димедролом). Для устранения надпочечниковой недостаточности каждые 6-8 часов вводится внутривенно капельно преднизалон 200-300 мг. Также может проводится гемосорбция и плазмоферез.  Информация:Часто развиваются у больных, страдающих сахарным диабетом после инъекции инсулина при отсутствии своевременного приема пищи (спустя более 20 мин после инъекции инсулина), после оперативных вмешательств, интеркурентных заболеваний, физической нагрузки, стрессов, после передозировки инсулина. Гипогликемическое состояние: • Слабость, чувство тревоги, дрожь в руках, потливость, сильное чувство голода, спазмы в желудке, головная боль, двоение в глазах. В тяжелых случаях — возбуждение, дезориентация, оглушенность. Гипогликемическая кома: • Внезапная потеря сознания, гипертонус мышц, кожа бледная, влажная, пот; пульс слабый, частый, снижение АД, судороги; в крови уровень сахара меньше 3,3 ммоль/л. |