МЕТОДИЧКА Аборты, современные методы планирования семьи. Учебнометодическое пособие Самара,2003г. Составитель докт мед наук Л. И. Кудрявцева
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
1) колпачок Кафка из каучука, алюминия или плотной резины, размерами 25,28,31 мм (соответственно внутреннему диаметру колпачка в мм); надевается врачом на шейку матки через 3 дня после окончания менструации и извлекается за 3 дня до очередной менструации; рекомендуется пациенткам с длинной шейкой матки цилиндрической формы; 2) колпачок Прентифа из мягкой резины, вдоль внутренней поверхности ободка имеет выемку; надевается врачом или пациенткой на шейку матки на 36-38 часов; размеры — 22,25,28,31 мм; рекомендуется женщинам с цилиндрической формой шейки матки; 3) колпачок Вимуля - мягкий резиновый колпачок, который прилегает к влагалищному своду, а не к самой шейке. Предназначен для тех женщин, размер или асимметрия шейки матки которых мешают удовлетворительному применению модели Прентифа. Однако колпачок Вимуля может быть менее желательным из-за возможности влагалищной травмы, вызываемой острым краем ободка. Размеры колпачка Вимуля - 42,48,54 мм (диаметр наружного ободка). 4) колпачок Думаса - неглубокий, из толстой мягкой резины, плотно прилегает к сводам влагалища, напоминая диафрагму; размеры - 50-75 мм; рекомендуется при деформациях или Рубцовых изменениях шейки матки. Подбирают колпачок Думаса аналогично диафрагме. Внутренний ободок правильно подобранных колпачков Кафка и Прентифа плотно прилегает к шейке матки. Куполообразная часть колпачка не должна касаться области наружного зева. Техника введения Купол колпачка наполнить на 1/3 спермицидом. Лежа на спине или сидя на корточках, нащупать шейку матки. Левой рукой раздвинуть половые губы. Сложив, колпачок между указательным и большим пальцами правой руки, ввести его во влагалище, протолкнуть вдоль задней стенки до шейки матки и прижать ободок колпачка к околошеечной области. После введения колпачка следует проверить его положение - шейка матки должна быть полностью покрыта. Колпачок вводят непосредственно или за 30 минут до полового сношения и оставляют во влагалище в течение 6-8 часов. Извлечение Нащупать ободок колпачка на шейке матки и, надавив на него пальцем, нарушить герметичность его контакта с шейкой матки. Приподнять и, подцепив пальцем, извлечь из влагалища. Противопоказания: - высокий риск в случае наступления нежелательной беременности, - наличие атипических клеток в мазках, взятых с шейки матки, - цервицит, - папилломовирусная инфекция, - рецидивы воспалительных заболеваний влагалища, матки и придатков, - рецидивирующая инфекция мочевого тракта, - синдром токсического шока в анамнезе, - опущение стенок влагалища, - эрозия шейки матки (колпачок Кафка). Побочные эффекты: - чувство дискомфорта, боли внизу, живота и пояснице, - аллергия на спермициды, резину, - повышенная восприимчивость цервикального эпителия к папилломовирусной инфекции. Ограничения метода: - низкая контрацептивная активность, - неудобства при введении и извлечении, -необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым сношением, - не снимает "страх" перед нежелательной беременностью. Преимущества метода: - доступность, - возможность многократного использования, - профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Наблюдение за пациентками, использующими шеечные колпачки. Перед назначением колпачка проводят исследование на наличие папилломовирусной инфекции и атипических клеток. Исследование повторяют через 3 месяца, а затем - 1 раз в год. После каждого использования колпачок моют с мылом, замачивают в растворе хлорной извести (I часть извести на 3 части воды) для профилактики заболеваний, передаваемых половым путем. Контрацептивная губка Контрацептивная губка сочетает эффекты механического и химического методов - препятствует проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и выделяет спермицидное вещество. Контрацептивная эффективность -13,9 - 24,5 беременностей на 100 женщин/лет, причем у рожавших женщин; частота неудач в два раза выше, чем не рожавших. Техника введения. Непосредственно перед половым сношением смочить губку небольшим количеством воды, слегка отжать. Лежа на спине или сидя на корточках, левой рукой развести половые губы. Большим указательным пальцем правой руки губку ввести во влагалище и протолкнуть пальцем по задней стенке влагалища до шейки матки. Проверить положение губки. При правильном ее расположении губка полностью покрывает влагалищную часть шейки матки. Губка остается во влагалище на 6-8 часов после полового сношения. Извлечение. Губку извлекают потягиванием за петлю. Повторному использованию губка не подлежит. Показания: аналогичны таковым для диафрагм. Противопоказания: - высокий риск в случае наступления нежелательной беременности, - аллергия на спермицид, полиуретан, - аномалии развития влагалища, - синдром токсического шока в анамнезе, - недавние роды, искусственный или самопроизвольный аборт (менее 12 месяцев), - маточное кровотечение, непосредственно после окончания менструации, -кольпит, цервицит. Побочные эффекты: - аллергия, - синдром токсического шока, - рецидивы вагинального кандидоза. Ограничения метода: - низкая контрацептивная активность, - аллергия на спермициды, - необходимость манипуляций во влагалище непосредственно перед половым сношением, - не снимает "страх" перед нежелательной беременностью, - одноразовое использование. Преимущества метода: - простота, - предохраняет от заболеваний, передаваемых преимущественно половым путем. Спермициды Механизм контрацептивного действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд (не более 60). Столь жестокое требование к временному интервалу объясняется способностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки уже спустя несколько секунд после эякуляции, а через 90 секунд - достигать маточных труб. В качестве активного ингредиента современных спермицидов применяют: - сурфактанты: ноноксинол-9 (пена "Делфин", "Патентекс", крем "Концептрол"), октоксиноп (крем и желе "Коромекс", "Орто-Гинол"), менфегол (свечи и таблетки "Нео-сампуун"), хлорид бензалкония (крем, желе, свечи, таблетки "Фарматекс", "Алпагель"). Хлорид бензалкония вызывает тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 секунд в концентрации 0,005%, что превосходит эффект ноноксинола-9; обладает бактерицидным и вирусоцидным действием против вируса герпеса типов 1 и 2, цитомегаловируса, ВИЧ. - ингибиторы активных ферментов: А-ген 53 (А-gen 53), син-а-ген (Sin-a-gen). Помимо активного вещества в состав спермицидов входит носитель - средства, обеспечивающие во влагалище дисперсию и обволакивающий эффект, благодаря которым возникает своеобразный барьер вокруг шейки матки. Вагинальные спермициды выпускаются в виде: 1) кремов, желе, пены - контрацептивная защита немедленная, остается эффективной по крайней мере I час, в сочетании с диафрагмой или колпачком контрацептивный эффект остается 6-8 часов, 2) свечей, таблеток, пленки - контрацептивная защита начинается через 10-15 минут после вставления, остается эффективной не более 1 часа. Контрацептивная эффективность спермицидов: индекс Перля – в пределах от 10 до 30. Рекомендации по использованию спермицидов: - применять одновременно с барьерными методами для повышения контрацептивной эффективности (индекс Перля -5 на 100 женщин/лет), - при повторном половом сношении необходимо использовать новые дозы спермицида, - не спринцеваться в течение 6-8 часов после полового акта, - после употребления аппликатор промыть водой с мылом. Показания: -местная контрацепция при сниженном риске наступления беременности (редкие половые сношения и/или поздний репродуктивный возраст), - применение в комбинации с ритмическим методом контрацепции (при невозможности использования ОК или ВМС), - временный метод контрацепции во время перерыва в применение ОК или ВМС. Противопоказания: - аллергия на спермицид, - высокий риск в случае наступления нежелательной беременности. Побочные эффекты: - аллергическая реакция, - зуд, жжение в области наружных половых органов у одного или обоих половых партнеров. Ограничения метода: - низкая контрацептивная активность, - возможность тератогенного действия на плод в случае использования спермицидов в период уже наступившей беременности, - не снимает "страх" перед нежелательной беременностью. Преимущества метода: - простота и доступность, - предохраняет от заболеваний, передаваемых половым путем, воспаления органов малого таза и бесплодия; при одновременном использовании с барьерными средствами (ноноксинол-9 in vitro вызывает гибель гонококков, вируса генитального герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодефицита человека). Ритмический метод контрацепции Ритмический (биологический) метод контрацепции основан на воздержании половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Контрацептивное действие метода объясняется с учетом изложенных ниже концепций: - овуляция происходит за 14-15 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина не страдает гинекологическими заболеваниями и пребывает в благоприятных постоянных условиях окружающей среды), - период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 48 часов после овуляции, - жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины составляет 5-7 суток. Контрацептивная эффективность их распределяется следующим образом: календарный - 14-50, температурный - 0,3-6,6, цервикальный - 6-39,7, симптотермальный - 2-16 беременностей на 100 женщин/лет. Календарный метод Этот метод позволяет вычислить фертильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 месяцев. Начало фертильного периода определяется путем вычитания цифры 18 из самого короткого цикла, а конец цифры 11 из самого длинного. Например: - самый короткий менструальный цикл равен 28 дней - самый длинный менструальный цикл равен 30 дней - начало фертильного периода = 28-18=10 (день цикла) - конец фертильного периода =30-11=19 (день цикла). Показания: - отсутствие необходимости в эффективности контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный цикл). Противопоказания: - необходимость эффективной контрацепции, - нерегулярный менструальный цикл. Осложнения неизвестны. Ограничения метода: - низкий контрацептивный эффект (обусловлен индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности, при стрессах и заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и др.), - неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом, - необходимость длительного периода воздержания, - не снимает "страх" перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности). Преимущества метода: - простота и доступность, - отсутствие каких-либо побочных эффектов. Температурный метод Основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют в прямой кишке на протяжении всего менструального цикла, каждое утро, не вставая с постели, в течение 7-10 минут. Полученные данные заносят в график. Следует использовать один и тот же термометр (или электронно- программированный термометр фертильности, или термометр со специальной градуировкой). Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37 градусов Цельсия. За 12-24 часа до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), после овуляции - повышается в среднем на 0,2-0,5 градусов Цельсия (в большинстве случаев до 37 и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (гипертермическое действие прогестерона), накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается. Если температура не повышается в течение трех менструальных циклов следует обратиться к врачу, так как стойкая ановуляция является симптомом целого ряда состояний, требующих соответствующего лечения. При задержке менструации и повышенной базальной температуре также следует обратиться к врачу, поскольку данный симптом может свидетельствовать о беременности (в том числе и эктопической). Методика определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за 0-день, т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3 (согласно правилу "три после шести"). После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период. Показания: Отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный менструальный цикл). Противопоказания: - высокий риск нежелательной беременности, - нерегулярный менструальный цикл. Осложнения неизвестны. Ограничения метода: - низкий контрацептивный эффект, - трудности интерпретации данных базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной кривой (например, при ее "медленном" или "ступеноподобном" подъеме), а также при простудных заболеваниях, стрессах, нарушениях сна, работа в ночное время, - необходимость измерения каждый день базальной температуры, - предполагает длительный период воздержания, - не снимает "страх" перед нежелательной беременностью. Преимущества метода: - простота, - отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов, - позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции. Цервикальный метод Метод Биллингса основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни шеечная слизь вязкая, имеет беловатый или желтоватый оттенок, вырабатывается в небольшом количестве, вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4-х дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов). Рекомендации по использованию метода Биллингса: - ежедневный контроль изменения влажности вульвы и характера выделений из влагалища, - следует воздержаться от половой жизни (или использовать другой метод контрацепции) в течение четырех дней после исчезновения светлой слизи. Ограничения метода: - низкий контрацептивный эффект - необходимость длительного периода воздержания, - индивидуальные особенности изменения характера шеечной слизи, - невозможность применения метода при цервиците и кольпите, - сложности в оценке характера слизистых выделений после введения спермицидов, - не снимает "страх" нежелательной беременности. Преимущества метода: - простота, - отсутствие каких-либо побочных эффектов и последствий. Симптотермальный (мультикомпонентный) метод Этот метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, эффективность его невысока. Прерванное половое сношение Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная - 15-30 беременностей на 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно, в католических странах. Ограничения метода: - низкий контрацептивный эффект, - нарушение оргазма у мужчин, - развитие невроза и импотенции, - не снимает "страх" перед нежелательной беременностью. Послеродовая контрацепция Многие женщины не хотят больше иметь детей или желают отложить беременность хотя бы на 2 года после последних родов. Однако лишь небольшой процент рожениц покидают роддом, пройдя консультирование по планированию семьи или выбрав контрацептивный метод. Родившей женщине должен быть предоставлен целый ряд возможностей по планированию семьи. Мы предлагаем следующие рекомендации для клиницистов: - настоятельно рекомендовать исключительно грудное кормление всем женщинам, - не прекращать кормление грудью с целью начать применение контрацептива, - контрацептивные методы, используемые кормящими матерями, не должны оказывать вредного воздействия на кормление или здоровье ребенка. Целесообразно еще во время беременности обсудить с женщиной преимущества грудного вскармливания и важность планирования семьи (проведение занятий, уроков для будущих мам и пап). Можно выделить 4 фактора, определяющие выбор контрацепции у женщины, кормящей грудью: 1- что предпочитает сама женщина (важна ее подготовка), 2 - наличие тех контрацептивов, которые она выбирает, 3 - влияние контрацептивов на будущую фертильность, 4 - влияние контрацептивов на лактацию. Методы первого выбора: - лактационная аменорея, - барьерные методы и спермициды, - ВМС, - стерилизация. Предпочтительным является грудное вскармливание, затем на его фоне начать использование контрацептивов. Метод лактационной аменореи (МЛА) МЛА основывается на подавлении овуляции, наступающей во время грудного вскармливания. МЛА эффективен для женщин, которые исключительно кормят грудью по требованию ребенка как минимум каждые 2,5-3 часа без ночного перерыва, у которых еще не возобновились менструации, после родов прошло меньше 6 месяцев. Достоинства МЛА: эффективен в 97-98%, прост в использовании, бесплатен, не влияет на половой акт, эффективен сразу, уменьшает послеродовое кровотечение, не требует медицинского наблюдения и пополнения запаса, отсутствуют побочные эффекты. Неконтрацептивные преимущества для ребенка: пассивная иммунизация, наилучший источник питания, уменьшается контакт с патогенной флорой воды или другого молока. Недостатки МЛА: требует соблюдения правил исключительно грудного вскармливания, сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств, кратковременность метода, нет защиты от заболеваний передаваемых половым путем. Методы контрацепции второго выбора: - чисто прогестиновые контрацептивы. Они не обладают отрицательным действием на лактацию, рост и развитие ребенка (могут увеличивать лактацию). Прием начинают через 6 недель после родов. При использовании их могут случаться нерегулярные кровотечения даже у лактирующих женщин. Методы третьего выбора: - комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Они уменьшают лактацию на начальном этапе до 40%. Нежелательно использование КОК в первые б месяцев после родов (увеличивается риск повышенного тромбообразования). Естественное планирование семьи (ритмический метод контрацепции) сложнее использовать кормящим матерям, так как подавление функции яичников затрудняет интерпретацию признаков фертильности. В результате, использование этих методов может потребовать удлинения периодов воздержания во время кормления грудью. Вазэктомия партнеру может проводиться в любое время. Для женщин, которые не кормят грудью, также существуют специальные рекомендации в послеродовый период. Послеабортная контрацепция Многие пациентки обращаются в службы планирования семьи лишь тогда, когда им необходима помощь после выкидыша (спонтанного или незавершенного аборта). Эти женщины, которые, возможно, уже имели нежелательную беременность из-за не использования контрацептивов или несрабатывания метода, могут особо остро нуждаться в эффективной контрацепции. Поскольку овуляция и связанный с ней риск беременности восстанавливаются после аборта быстро, контрацепция в этой. Ситуации должна использоваться немедленно. Как правило, после аборта можно использовать все контрацептивные методы при условии, что отсутствуют осложнения, требующие дальнейшего лечения; и врач проводит проверку на наличие любых состояний, требующих мер предосторожности для конкретного метода. СХЕМА КОНТРАЦЕПЦИИ С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТКИ, ОСОБЕННОСТЕЙ ЕЕ РЕПРОДУКТИВНОГО АНАМНЕЗА И СЕКСУАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ Подростковый возраст |