МЕТОДИЧКА Аборты, современные методы планирования семьи. Учебнометодическое пособие Самара,2003г. Составитель докт мед наук Л. И. Кудрявцева

• Название: Учебнометодическое пособие Самара,2003г. Составитель докт мед наук Л. И. Кудрявцева
• Анкор: МЕТОДИЧКА Аборты, современные методы планирования семьи.doc
• Дата: 26.09.2017
• Размер: 457.5 Kb.
• Имя файла: МЕТОДИЧКА Аборты, современные методы планирования семьи.doc
• Тип: Учебно-методическое пособие; #8975
• Категория: Медицина
• страница: 1 из 6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДИРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Самарский ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ институт

Кудрявцева Л. И.






учебно-методическое пособие

Самара,2003г.


Составитель: докт. мед. наук Л.И. Кудрявцева.


АБОРТЫ, СОВРЕМЕНЫЕ МЕТОДЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ:

учебно – методическое пособие / Составитель: Л. И. КУДРЯВЦЕВА.

– Самара, СВМИ; 2003г. – 98 стр.


В данном учебно – методическом пособии представлены сведения по абортам – классификация, методы прерывания, осложнения. Подробно показано современные средства профилактики нежелательной беременности.

Предназначено для врачей акушеров- гинекологов, военных врачей – интернов, клинических ординаторов.

Учебно-методическое пособие утверждено на заседание ученого совета СВМИ, протокол №2 от 25.10.2003г.

Рецензедент: докт. мед. наук, доц. И. С. Липатов.

СВМИ л\т м\с КРИВДА П. П.

Введение
Аборт - это прерывание беременности в сроках до 28 недель гестации, учитывая новые критерии живорождения (приказ № 318):

- срок беременности 22 - 28 недель,

- масса плода 500-999 г,

- длина более 25 см,

- наличие любого из следующих 4 признаков: сердцебиение, спонтанное дыхание, рефлексы, пульсация пуповины;

- время жизни 7 суток (если время жизни менее 7 суток, данный случай относят к выкидышу, который не учитывается в показателях перинатальной смертности).
Классификация аборта.

1. Ранний - до 16 недель

Поздний - до 28 недель,

2. 1) Самопроизвольный а) собственно самопроизвольный - произошедший в стенах

лечебного учреждения;

б) внебольничный.

2) Искусственный а) медицинский (по медицинским показаниям);

б) по социальным показаниям;

в) артифициальный (по желанию женщины);

г) криминальный (вне стен лечебного учреждения либо

выполненный лицом без врачебного образования).

3. По срокам выполнения аборта: 1) мини-аборт - до 20 дня задержки менструации;

2) большой аборт.

4. 1) Неинфицированньй

2) Инфицированный а) неосложнённый;

б) осложнённый;

- местной инфекцией;

- лихорадочный

- септический (септицемия, септикопиемия, септический шок,

анаэробный сепсис, перитонеальный сепсис, хрониосепсис).

Этиология и патогенез самопроизвольного аборта

Спонтанные аборты составляет от 2 до 8 % от общего числа беременностей. Причины самопроизвольного прерывания беременности многообразны, а установление пускового механизма нередко представляет определенные трудности. Наиболее часто имеет место совокупность причин спонтанного прерывания беременности. Среди этиологических факторов самопроизвольного прерывания беременности могут быть выделены: А - предрасполагающие и Б - разрешающие.

К «А» факторам относятся заболевания, не связанные с половой системой женщины. Среди них: 1) острые воспалительные заболевания (корь, краснуха, грипп, гепатит, скарлатина, тиф и другие. Вирус гриппа не только оказывает непосредственное эмбриотоксическое действие, но и ведет к резкому гиповитаминозу "С" в организме матери, что в значительной мере снижает синтез прогестерона в плаценте. Прерывание беременности может наступить и при таких заболеваниях, как ангина, аппендицит и др.; 2)хронические инфекционные заболевания, туберкулез, бруцеллез, малярия, сифилис); 3)хронические неинфекционные заболевания (органические поражения сердца, почек, хронические интоксикации солями тяжелых металлов, произвольными крекинга нефти, ядохимикатами промышленного и сельскохозяйственного производства. Следует иметь виду, что перечисленные факторы играют заметную роль лишь при длительном воздействии, в то время как острые отравления редко приводят к выкидышу; 4) Нарушение функции желез внутренней секреции (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы; 5) Нарушение обмена веществ и состояния нервной вегетативной системы; 6) нарушение питания и гиповитаминозы (Е, С, А); 7) системные заболевания крови редко становятся причиной прерывания беременности, в то время как изоантигенная несовместимость крови супругов по резус-фактору и системе АВО нередко ведет к выкидышу.

К «Б» факторам относят заболевания, связанные с половой системой женщины: 1) недоразвитие матки (гипоплазия, инфантилизм), эндоктиные причины-неполноценая лютеиновая фаза (НЛФ), гиперандрогеная надпочниковая и яичниковая гиперпролактинемия. В последние годы внимание исследователей привлекают врожденные и приобретенные дефекты гемостаза, антифосфолипидный синдром, на ранних сроках беременности. Значительная роль отводится генетически обусловленных причинам невынашивания; 2) пороки развития матки (однорогая и двурогая матки, удвоение внутренних половых органов и т.д.); 3) опухоли матки (миомы) могут стать причиной самопроизвольного выкидыша, если нидация оплодотворенной яйцеклетки произойдет в том месте слизистой, которое покрывает поверхность миоматозного узла; 4) причины, препятствующие росту матки (фиксированная ретрофлексия матки вследствие спаечных сращений или позадишеечного эндометриоза); 5)воспалительные заболевания внутренних половых органов в случае, если они не препятствуют наступлению беременности (спаечные сращения); 6) заболевания шейки матки (старые послеродовые разрывы шейки матки, сопровождающиеся истмико-цервикальной недостаточностью).

«В» факторы - патологические состояния – оплодотворенной яйцеклетки. Причиной самопроизвольного прерывания беременности могут быть различные формы нарушений со стороны хромосомного набора половых клеток и генетические дефекты.
Непосредственные причины, вызывающие аборт (разрешающие).

а) Физические травмы (падения, подъем тяжестей, транспортные катастрофы и т.д.). Сам физический труд и даже подъем больших тяжестей, как правило, не влекут за собой прерывание беременности, если она протекает без отклонений от нормы. Но при наличии одного из перечисленных выше факторов, даже небольшое повышение внутрибрюшного давления может завершиться выкидышем.

б) Психические травмы, и особенно острые (тяжелый испуг, нервное потрясение) нередко завершается прерыванием беременности. Однако это во многом зависит от порога чувствительности, беременной и силы внешнего раздражителя.

в) Половые излишества, чрезмерное раздражение во время гинекологического исследования и проведение местного лечения во втором триместре беременности могут стать причиной самопроизвольного прерывания беременности лишь при наличии предрасполагающих условий.

Если беременность прерывается два и более раз, то следует говорить о привычной потере беременности. Эта категория больных, подлежит диспансерному наблюдению в женской консультации или в центре "планирования семьи". В первую очередь супружеская пара нуждается в квалифицированном медико-генетическом консультировании. В случае отсутствия генетической патологии женщина направляется в стационар для всестороннего углубленного обследования (УЗИ, гистероскопия и т.д.). Особое внимание при этом направляется на возможное выявление истмико-цервикальной недостаточности у женщин, перенесших ранее искусственные аборты или трав матичные роды. Если у такой пациентки наступит очередная беременность, то она должна быть в экстренном порядке направлена на стационарное лечение с учетом этиологических факторов данной патологии.
Лечебно-профилактические мероприятия при ведении беременности у пациенток с привычной потерей беременности

Ведение беременных с угрозой прерывания беременности независимо с того, спорадический это выкидыш или привычный, определяется точность: клинической классификации. В зависимости от жалоб больной и клинически* данных различают: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу неполный аборт, несостоявшийся аборт (missed abortion), индуцированный и при­вычный аборт.

Надо отметить, что при привычном невынашивании в I триместре в 75ч наблюдений беременность сначала погибает и, благодаря диагностическим воз­можностям УЗИ, диагноз анэмбрионии или неразвивающейся беременности ста­вится раньше, чем появляются те или иные симптомы прерывания беременности:

1. Угрожающий аборт.

!. Диагноз: При угрожающем аборте отмечается ощущение тяжести или небольшие тянущие боли в низу живота и области крестца, при позднем аборте могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначи­тельные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности, так как отслойка плодного яйца происходит на незначительном участке.

Дифференциальный диагноз:

1. Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводится осторож­ный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопия или биопсия.

2. Кровянистые выделения ановуляторного цикла нередко наблюдаются после задержки менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на бета-ХГ — отрицательный. При бимануальном исследовании — матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

3. Пузырный занос. Могут быть характерные выделения в виде пузырьков. У 50% пациенток матка больше срока предполагаемой гестации. Харак­терная картина при УЗИ, сердцебиение плода отсутствует.

4. Внематочная беременность. Пациентки могут жаловаться на кровя­нистые выделения, боли билатеральные или генерал и зеванные, нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на бета-ХГ положительный. При биману­альном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки, матка меньших размеров, чем срок предполагаемой беременнос­ти, может пальпироваться утолщенная труба, нередко выбухание сводов. Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности кроме об­щеклинических методов исследования целесообразно использование следую­щих тестов:

а) ректальная температура выше 37 °С без препаратов — благоприятный признак (не редко сохраняется длительное время при неразвивающей­ся беременности);

б) уровень ХГ.ТБГ;

в) УЗИ.

Лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативные средст­ва, спазмолитики. При неясном генезе выкидыша специфическую терапию (гормо­нальное лечение, иммуноцитотерапию) проводить нецелесообразно, могут быть использованы не медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (иглорефлексотерапия, электроаналгезия, противоболевая чрезкожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др.), спазмолитики, магне-Вб. При позднем уг­рожающим выкидыше для лечения используют бета-миметики, индометацин.

2. Начавшийся аборт

При начавшемся аборте схваткообразные боли, и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на неболь­шом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шей­ка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикальной недостаточности канал шейки матки бывает несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.

Дифференциальный диагноз проводится с угрожающим абортом, непол­ным абортом, истмико-цервикальной недостаточностью. При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. При наличии кровянистых выделений в большем объеме, чем при угрожающем выкидыше проводится диф­ференциальная диагностика:

— возможно кровотечение из второго рога матки, при пороках развития;

— возможно менструально-подобное кровотечение в дни ожидаемой менст­руации;

— возможна гибель одного эмбриона из двойни и естественная элимина­ция погибшего эмбриона;

— отслойка хориона с образованием ретрохориальной гематомы или от­слойка по краю хориона/плаценты,

— предложение хориона/плаценты.

При любой из этих ситуаций тактика будет определяться общим состоянием беременной, наличием живого эмбриона и величиной отслойки и кровотечения. Необходимо срочно определить группу крови, резус-принадлежность, сделать общий анализ крови, гемостазиограмму и УЗИ. При компенсированном состоя­нии пациентки, после УЗИ и определения наличия живого эмбриона и величины отслойки и ее характера (ретрохориальная или по краю без образования гема­томы) осторожно проводят осмотр в зеркалах, убирают сгустки крови, осматри­вают шейку матки. Влагалищное исследование делать нецелесообразно, так как есть данные УЗИ, а убрать кровь из влагалища необходимо для оценки величины кровопотери и в связи с тем, что может быть инфицирование, так как кровь — хорошая питательная среда для микроорганизмов. Для остановки кровотечения хорошие результаты дает препарат транса­мин (транексамовая кислота), который способствует «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму, Трансамин целесооб­разно вводить внутривенно, капельно 5,0 мл в 200,0 мл физиологического ра­створа 1—2 раза в день, можно внутримышечно 2,0 мл 2—3 раза в день. После остановки кровотечения продолжать прием в виде таблеток еще 4—5 дней.

Целесообразно назначение препарата дицинон (этамзилат) по 2,0 мл внут­римышечно 2—3 раза в день, затем в таблетках по 250 мг 3 раза в день до пол­ной остановки кровотечения. При отсутствии трансамина — возможно введение свежезамороженной плазмы. Одновременно с кровоостанавливающими средст­вами назначают спазмолитики, магне-В6, противоанемические средства. После остановки кровотечения для более быстрого рассасывания гематомы назначают вобэнзим по 3 драже 3 раза в день за 40 минут до еды до полного рассасывания гематомы. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецеле­сообразно. Проводят инструментальное опорожнение матки (вакуум-экскохлеация, выскабливание).

3. Аборт в ходу

Характеризуется схваткообразными болями в низу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

А) При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из по­лости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягко­ватой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагае­мом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть.

В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным крово­течением, необходимо оказание неотложной помощи. При поступлении в стацио­нар необходимо сделать анализ крови, определить группу крови и резус-принад­лежность. Необходимо стабилизировать состояние больной, начав в/в вливание кровезаменителей. Целесообразно введение в/в физиологического раствора с окситоцином (30 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл в час (в ранние сроки беременности матка менее чувствительная к окситоцину).

В связи с тем, что окситоцин может вызывать антидиуретическое действие после опорожнения матки, введение таких доз окситоцина должно быть прекра­щено. Абортцангом удаляются остатки плодного яйца, производят вакуум-ас­пирацию или кюретаж. После удаления остатков плодного яйца назначается ан­тибактериальная терапия, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Пациенткам с резус-отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус.

Б) При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки бере­менности, плодное яйцо выходит из полости матки. Матка сокращается, кровоте­чение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, цервикальный канал может быть закрыт.При полном аборте в сроки гестации до 14—16 недель целесообразно про­извести выскабливание стенок матки, так как большая вероятность, что части плодного яйца могут быть в полости матки. В более поздние сроки, при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначе­ние антибиотиков, лечение анемии и введение иммуноглобулина антирезус па­циенткам с резус-отрицательной кровью.

4. Несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность, missed abortion)

При неразвивающейся беременности происходит гибель эмбриона (пло­да) без появления признаков угрожающего выкидыша. Чаще этот тип прерыва­ния беременности наблюдается при привычном невынашивании, при гиперандрогении, аутоиммунных нарушениях и др. Клинически размеры матки меньше срока гестации, не определяется сердцебиение плода, уменьшаются субъектив­ные признаки беременности, иногда могут быть периодически мажущие кровя­нистые выделения.

Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании. При ведении пациенток с длительной задержкой плодного яйца в полости матки (4 и более недель) возможны коагулопатические осложнения.

При ведении таких пациенток необходимо исследование системы гемостаза, определение группы крови и резус-принадлежности, нужно иметь все необходи­мое для остановки коагулопатического кровотечения. При сроке беременности до 12—14 недель возможно одномоментное удаление плодного яйца (предпочте­ние должно быть отдано вакуум-аспирации). Для удаления погибшего плода во втором триместре беременности могут быть использованы специфические мето­ды: внутривенное введение больших доз окситоцина по методу Гуртового Б.Л., интраамниотическое введение простагландина F₂a, интравагинальное введение суппозиториев простагландина Е,,. Вне зависимости от выбранного метода окон­чания беременности для улучшения открытия шейки матки целесообразно введе­ние ламинарии в цервикальный канал на ночь перед опорожнением матки. При длительном течении самопроизвольного аборта (начинающегося, не­полного) возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, амнионита, эндометрита. Инфици­рованный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных сеп­тических заболеваний. В зависимости от степени распространения инфекции выделяют неосложненный инфицированный (инфекция локализуется в матке), осложненный инфицированный (инфекция не выходит за пределы малого таза) и септический (процесс принимает генерализованный характер) аборт. Клини­ческое течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности может быть раз­личным в зависимости от причины прерывания беременности. В одних случаях сначала возникает сокращение матки, которое вызывает отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца. Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. При несостоявшемся аборте, неразвивающейся беременности после ги­бели плодного яйца, сокращения матки не возникают. Погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, околоплодная жидкость постепенно всасывается. Если сокращения матки недостаточны для изгнания погибшего плодного яйца, то происходит медленная отслойка его, ко­торая сопровождается длительным необильным кровотечением, приводящим к анемии. Такой аборт называют затяжным.

При истмико-цервикальной недостаточности аборт чаще всего начинается с преждевременного излития околоплодных вод. Плодное яйцо опускается в рас­ширенный цервикальный канал, оболочки инфицируются и вскрываются. Выки­дыш, как правило, происходит быстро и безболезненно. Правда есть и такой ва­риант прерывания беременности при истмико-цервикальной недостаточности, когда в результате пролабирования плодного пузыря и его инфицировании око­лоплодные воды изливаются и происходит спазм цервикального канала, который длится иногда долго, и завершить выкидыш в этих условиях довольно сложно.

Для наблюдения за течением беременности у пациенток с привычным невынашиванием в настоящее время используются диагностические тесты, кото­рые позволяют задолго до появления клинических признаков угрозы прерыва­ния указывать на те или иные нарушения течения беременности.

Лечение угрозы прерывания

Первый триместр беременности является наиболее сложным периодом беременности и во многом определяет ее течение. В этот период идет форми­рование плаценты, эмбриогенез и формирование сложных взаимоотношений организма матери и плода. Лечение в этот период должно проводиться так, что­бы не нарушать эти сложные процессы, чтобы применяемые средства не давали тератогенный или эмбриотоксический эффект и не нарушали сложных гормо­нальных и иммунных взаимоотношений.

Принимая во внимание, что в ранние сроки беременности (2—4 недели) самопроизвольные выкидыши более чем в 50% обусловлены хромосомными аномалиями, мы не рекомендуем применять гормональные и иммунные методы терапии в тех случаях, когда причина выкидыша не ясна и не было обследования до беременности и подготовки к беременности. Медикаментозные средства, в том числе и гормональные, должны назначаться по строгим показаниям и в ми­нимальных, но эффективных дозах. С целью ограничения длительности приме­нения медикаментозных средств целесообразно использовать не медикаментоз­ные виды терапии.

При угрозе прерывания беременности в I триместре необходимо срочно сделать УЗИ для определения жизнеспособности эмбриона, так как нередко при­знаки угрозы появляются после гибели эмбриона. После установления факта, что есть сердцебиение эмбриона, лечение должно быть комплексным:

1. Физический и сексуальный покой;

2. Психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы, Проведенное в клинике невынашивания НЦАГ и II РАМН психодиагностическое тестирова­ние с использованием метода многостороннего исследования личности по методике Ф.Б. Березина и соавт. (1976) ММИЛ и оценку личностной и реактивной тревожности по методу Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1978), (Петухова О.К., 1991) позволило выявить у пациенток наличие тревожно-депрес­сивного невротического синдрома еще до наступления беременности. С наступ­лением беременности тревожно-депрессивный невротический синдром харак­теризовался состоянием внутренней напряженности, неуверенности, тревоги, снижением настроения, пессимистической оценкой перспективы, что свидетель­ствовало о возникновении значительного психологического дискомфорта. Пато­генетическую основу психовегетативного синдрома составляют различные фор­мы дезинтеграции деятельности неспецифических интегративных систем мозга, результатом чего явилось нарушение адаптивного целенаправленного поведе­ния. Можно предположить, что психосоматическое единство организма способ­ствует поддержанию у женщин с привычным невынашиванием определенного уровня патологических изменений в тех органах и системах, которые обеспе­чивают успешное развитие беременности, образуя порочный круг. Основная задача лечения психовегетативного синдрома — это снижение уровня тревоги за счет изменения отношения к психотравмирующим факторам и оптимис­тической оценки исхода беременности, которая может быть достигнута с помо­щью психотерапии, иглорефлексотерапии, а также путем лечения угрозы пре­рывания и устранении болевого синдрома как факторов усиливающих чувство тревоги. Отсутствие нередко корригирующей терапии психовегетативных на­рушений в комплексе лечебных мероприятий объясняет недостаточную эф­фективность медикаментозного лечения невынашивания у данного контингента женщин.

Альтернативным путем терапии может быть использование препарата магне-В6. В результате экспериментальных исследований была показана эффек­тивность антистрессового действия магния (Spatling L, 1988). Клинические ис­следования показали, что интенсивность тревоги снижалась на 60%. Магний является катализатором деятельности энзимов, инициирует метаболизм проте­инов, нуклеинов, липидов и глюкозы. Антистрессовым действием обладает и пиридоксин (витамин В6) и он же играет роль энзима по отношению к метаболизму белков. Магний препятствует проникновению внутрь клетки кальция и таким об­разом снимает спазм мышц, оказывает антитромботическое действие, путем воз­действия на метаболизм простациклинов.

В клиникической практике приме­няется как базисная терапия практически у всех пациенток, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания Препарат магне-В6 назначается в дозе 4 таблетки в день. Режим приема может быть 2 таблетки ут­ром и 2 таблетки на ночь; а также! таблетка утром, 1 таблетка в обед и 2 таблетки на ночь. Длительность приема определяется самочувствием пациентки от 2 не­дель до практически всего срока беременности. Переносимость препарата хо­рошая, побочных явлений практически не наблюдалось ни у кого. Назначали маг­не-В6 с 5—6 недель беременности, особенно у пациенток с высоким уровнем тревожности и выраженным болевым синдромом. Каких-либо нарушений в раз­витии плода от применения магнезиальной терапии не отмечено.

3. Спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04г З раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 — 3—4 раза в сутки. В случае выражен­ности болей применяют но-шпу по 2,0 мл внутримышечно 2—3 раза в сутки, баралгин 2,0 мл внутримышечно.

4. Патогенетически обоснованная гормональная терапия в зависимости от причин угрозы прерывания, гормональных показателей, срока беременности. Дозы лекарственных средств подбираются индивидуально под контролем клинических и лабораторных данных.

Терапия при беременности у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ).

Несмотря на подготовку к беременности у большинства женщин с НЛФ в предшествующих циклах беременность протекает с проблемами. Наибольшие проблемы существуют в I триместре при формировании плаценты, но они не­редко возникают и во II и III триместрах за счет формирования первичной пла­центарной недостаточности, недоразвития миометрия при гипоплазии, инфан­тилизме матки.

Поэтому с первых недель необходим контроль развития плаценты и всех образований плодного яйца. У этой категории больных нередко матка отстает в размерах от срока гестации, поданным гормонального исследования отмечает­ся низкий и медленный подъем ХГ, ТБГ. Поданным УЗИ, более длительное время, чем в норме, отмечается кольцевидный хорион, имеется раннее исчезновение желточного мешка.

Для поддержания нормального развития беременности целесообразно введение поддерживающих доз ХГ в дозе 5000 ЕД 2 раза в неделю под контро­лем уровня ХГ. В настоящее время получены данные (Fanchin R. и соавт. 2001), что ХГ не только влияет на яичники, стимулируя продукцию стероидов, но и об­ладает прямым действием на эндометрий, повышая его рецептивность и спо­собствует децидуализации. В настоящее время имеется осторожное отношение к использованию гормональных средств при беременности после печального опыта применения диэтилстильбэстрола. Эстрогены при беременности не применяют. В первые 5—6 недель беременности необходимости в гормональном лечении нет, так как при физиологическом течении беременности уровень эст­рогенов и прогестерона находится в пределах уровней II фазы цикла. При необ­ходимости поддержания беременности в случае недостаточного эффекта ХГ или, если проводилась стимуляция овуляции, с 6 недель целесообразно назначать Дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день, или Утрожестан 100 мг по 1 капсуле 2—3 раза per os или вагинально. Гормональная терапия может быть продолжена до 16 недель беременности, до окончания формирования плаценты.

Для уменьшения дозы лекарственных средств гормональную терапию мож­но сочетать с физиотерапией — эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия и др.

В последние года внимание исследователей привлекают методы терапии, проводимые путем иммунизации лимфоцитами мужа или доноров в зависимос­ти от совместимости по системе HLA.

Тактика ведения беременности при надпочечниковой гиперандрогении

Лечение проводится в течение всей беременности, учитывая врожденный дефект патологии. Если прекратить прием дексаметазона, беременность может не прерваться за счет того, что плод возьмет на себя снабжение глюкокортикоидами. В связи с этим может быть внутриутробно гиперфункция коры надпочеч­ников, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть. При патологоанатомическом исследовании находят атрофию коры надпочечников, Поэтому, если под влиянием терапии дексаметазоном уровень 17КС снижается больше, чем нам бы хотелось, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/ 4 таблетки через день, но прекращать прием нецелесообразно. Особое внима­ние следует уделять срокам беременности 13,24 и 28 недель. Эти сроки связаны с вступлением плодовых эндокринных органов в активную продукцию, что мо­жет провоцировать повышенную продукцию андрогенов. На 3-4 день после ро­дов постепенно снижают дозу дексаметазона и прекращают терапию на 7-8 день после родов.

При АГС с нормальным уровнем 17КС или 170П, но с повышенным уровнем ДЭАС, терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беремен­ности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточно эстрогенов, так что доля надпо­чечников в их продукции не столь существенна.

Назначение препаратов прогестероновго ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у них, как правило, наблюдает­ся гиперпрогестеронемия. Необходим контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность, которая наблюдается у 2/3 беременных с АГС, в том числе при ее стертых проявлениях. В процессе бере­менности проводится контроль состояния плода и профилактика плацентарной недостаточности с I триместра. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза, так как у пациенток с гиперандрогенией строение таза с сужением выхода, что может осложнить течение родов. При крайне отягощенном анамнезе, тазовом предлежании и анатомичес­ких особенностях таза целесообразно родоразрешение путем операции кеса­рева сечения. При рождении ребенка необходимо сообщить неонаталогу о до­зах и длительности приема дексаметазона, так как у ребенка может быть синдром отмены глюкокортикоидов.

Учитывая, что пациентки с АГС могут передать ген АГС плоду, необходима пренатальная диагностика, которую мы проводим одновременно с диагности­кой у плода болезни Дауна. В 17—18 недель проводится исследование крови матери для определения уровней aFP, ХГ, Е₂, и 170П. При повышенном уровне 170П необходимо сделать амниоцентез и определить уровень 170П в амниотической жидкости. При высоком уровне 17ОП диагностируется АГС у плода. К со­жалению, по современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести АГС, которая может быть от неклассической легкой формы заболевания до сольтеряющей тяжелой формы АГС. Вопрос о том, со­хранять ли беременность или прерывать в связи с АГС у плода решают родители. В случае, если у матери нет АГС, но муж носитель гена АГС и в семье были рождения детей с АГС, то в мировой практике принята следующая тактика. Пациен­тка получает дексаметазон с момента диагностики беременности (чем раньше, тем лучше) для профилактики вирилизации у плода, в случае если он болен АГС.

В I триместре (9—11 недель) проводится биопсия хориона или амниоцентез в 17—18 недель. Если у плода находят экспрессию гена АГС, но если плод — девочка — лечение продолжают до конца беременности, а если — мальчик, то лечение прекращают, Для мальчика избыточная вирилизация не так катастро­фична как для девочки.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении

При наступлении беременности необходим строгий контроль, так как наи­более частым осложнением является угроза прерывания беременности, по на­шим данным, у 36 % пациенток. Определение уровня и динамики ХГ, ДЭА-С, 17КС, ез и Р необходимо для подбора гормональной терапии.

С нашей точки зрения, терапия дексаметазоном должна быть предложена для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает развитие эмбриона, чем та доза глюкокортикоидов, которую мы рекомендуем применять — не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая в анамнезе НЛФ у тех, кому проводили стимуляцию овуляции, целесообразно назначать Дюфастон или Утрожестан в обычных дозах. При низких уровнях ХГ можно вводить поддерживающие дозы ХГ. Назначение гормональных препаратов должно быть под контролем уровня 17КС. Назначение Дюфастона или Утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, ког­да отношение Е₂и Р больше 1,5. Если отношение в нормальных уровнях, то лечение гестагенами можно не назначать. Гормональную терапию гестагенами мы пре­кращаем в 16 недель беременности, когда завершается формирование плаценты.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном может быть прекращено после 16 недель, а при смешанной форме продолжено прак­тически до конца беременности — до 35—36 недель. Нередко в конце беремен­ности может развиться токсикоз второй половины беременности (по нашим дан­ным, это осложнение было у 34,2% пациенток этих групп), в связи с чем лечение дексаметазоном мы считаем непоказанным после 35—36 недель. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

При ведении второго триместра беременности необходим контроль состоя­ния шейки матки из-за возможности истмико-цервикальной недостаточности, которая составила, по нашим данным, 30,8%. В связи с тем, что ИЦН функцио­нальная, необходим не только контроль по данным УЗИ, но и оценка состояния шейки матки при влагалищном исследовании.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, возможной активации вирусно-бактериальной инфекции.

Несмотря на подготовку к беременности, тщательный контроль во время беременности и рациональную терапию, сохранить беременность и благополучно родоразрешить живым ребенком удается у 76,8% женщин с яичниковой гиперандрогенией. у 77,8% при смешанной гиперандрогении и у 92% с надпочечниковой гиперандрогенией.

По данным многих исследователей (Hunter M. и соавт. 2000; Гасларова А.С., 1996; Назаренко Т.Д., 1998 и др.), после родов у большинства женщин с гипер­андрогенией патологический симптомокомплекс вновь проявляется. В настоя­щее время не существует методов терапии, позволяющих излечить пациенток. В связи с тем, что гиперандрогения в клинике невынашивания носит менее тяже­лый характер, чем в клинике бесплодия, значительный интерес представляли вопросы восстановления менструальной и репродуктивной функций с учетом бла­гополучно и неблагополучно завершенной беременности.

Успешное завершение беременности способствовало восстановлению у большинства женщин, нарушенного в прошлом менструального цикла, стойкой нормализации уровней андрогенов и благоприятному завершению у 74,5% нор­мальных повторных родов без корригирующей гормональной терапии. Рецидив спонтанного прерывания беременности был у 15,7% женщин со смешанной фор­мой гиперандрогении.
Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания

При наступлении беременности у женщин с инфекционным генезом невы­нашивания необходим контроль активации бактериальной и вирусной инфекции.

Оценивается клиническое течение беременности, проводится ультразву­ковое исследование, при котором нужно обратить внимание на контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состоя­ние желточного мешка.

Проводится бактериологическое, вирусологическое исследование каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры; определение микроценоза вла­галища. Необходим контроль гемостазиограммы, при обострении инфекции от­мечаются изменения в виде гиперкоагуляции, нередко отмечается слабо поло­жительный волчаночный антикоагулянт, как следствие инфекционного процесса.

Необходимо исключить анемию, гипотонию, что характерно для пациен­ток с невынашиванием. Лечебные мероприятия в I триместре несколько ограни­чены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее, рекомендуется применение иммуноглобулина внутривенно капельно в дозе 25,0 мл через день №3. Если есть серьез­ная опасность обострения вирусной инфекции, то целесообразно использовать октагам 2,5 г внутривенно через 2 дня №2—3. Это лечебно-профилактическое мероприятие следует провести в 7—8 недель беременности. Лечение иммуноглобулином чрезвычайно актуально для женщин, получающих глюкокортикои­ды, в связи с гиперандрогенией или аутоиммунными нарушениями. Целесооб­разно продолжить комплексы метаболической терапии. В случае изменений на гемостазиограмме необходима коррекция, могут быть назначены антиагреганты и/или антикоагулянты. С первых недель беременности необходимы лечебно-профилактические мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности, особенно у тех женщин, у которых низкое расположение или предлежание ветвистого хориона, частичная отслойка хориона. Может быть рекомендована лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа, применение препарата актовегин в таблетках по 1 т 3 раза в день или внутривенно 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора №5 через день.

Для более успешного течения беременности целесообразно использовать препарат магне-В6. Препарат безвреден для эмбриона, оказывает хороший седативный эффект, улучшает сон, оказывает спазмолитическое действие, сни­мает напряжение матки, оказывает послабляющий эффект, что также актуально для беременных женщин.

В связи с тем, что у многих беременных в анамнезе воспалительные про­цессы придатков матки, боли в I триместре нередко обусловлены наличием спаечного процесса, прием спазмолитиков может быть полезен, кроме того, все спазмолитики являются антиагрегантами, и это также следует учитывать.

При отставании матки от срока беременности, низком расположении вет­вистого хориона может быть назначена терапия хорионическим гонадотропином, возможен прием дюфастона, утрожестана, дексаметазона по показаниям.

В I триместре проводить лечение антибиотиками нецелесообразно, поэто­му при выявлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, стрепто­кокка группы В, пациент применяет эубиотики вагинально до 13—14 недель, когда можно будет применить этиотропную терапию. При выявлении вагиноза в I три­местре можно обрабатывать влагалище мирамистином, пливосептом. При кандидозе использовать бороглицерин, обработка влагалища.

Во II триместре беременности продолжается микробиологический и виру­сологический мониторинг, микроскопия мазков. Отличительной особенностью II триместра является контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность. По нашим данным, ультразвукового контро­ля за состоянием шейки матки — недостаточно. По данным УЗИ можно заметить укорочение и расширение шейки матки, если пациентку смотрит один и тот же врач и если хороший аппарат. Но функциональную ИЦН ультразвуком не видно. Шейка становится мягкой, а только потом начинаются изменения длины и шири­ны. Поэтому каждые 2 недели (а если есть подозрение то и через неделю) при взятии мазков проводится очень осторожно стерильной перчаткой осмотр шей­ки матки. Если шейка мягкая, то необходима хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.

При подозрении на ИЦН целесообразно провести исследование на при­сутствие в слизи цервикального канала провоспалительных цитокинов или в периферической крови, так как они являются убедительными маркерами внутриутробного инфицирования.

Уровни И-6 в содержимом цервикального канала являются маркером эф­фективности терапии инфекционных осложнений.

Развитие инфекционного процесса, как правило, сопровождается разви­тием гиперкоагуляции, не соответствующей сроку гестации и развитием хрони­ческого ДВС-синдрома.

При необходимости хирургического лечения ИЦН, проводим дополнитель­но ПЦР-диагностику (определение ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) в слизи цервикального канала. При отсутствии инфекции в слизи цервикального канала, благополучных мазках лечение антибиотиками не проводится.

Вне зависимости от наличия ИЦН и наличия или обострения в данный мо­мент инфицирования проводится 2-й курс профилактики активации вирусной инфекции. Иммуноглобулин - внутривенно капельно 25,0 мл через день 3 капель­ницы или октагам - 2,5 г 2-3 раза внутривенно капельно. Ректальные свечи с вифероном — по 2 свечи в день 10 дней. Во II триместре проводится контроль со­стояния плода методом допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводится курс профилактики плацентарной недостаточности, назначается актовегин 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раст­вора внутривенно капельно в чередовании с инстеноном 2,0 мл в 200,0 мл физио­логического раствора (вводить очень медленно, может быть сильная головная боль) по 5 капельниц. При невозможности проведения курсов профилактики путем внут­ривенных трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение одного месяца. В процессе II триместра также необхо­дим контроль состояния гемостаза, анемии, и коррекция выявленных нарушений.

В III триместре беременности проводится клиническая оценка течения беременности, контроль гемостаза, бактериологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков, оценка состояния плода методами УЗИ, доп­плерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография.

Также как в предшествующие триместры беременности, рекомендуется кур­сы метаболической терапии, профилактику плацентарной недостаточности. Пе­ред родами целесообразно провести третий курс иммуноглобулина 25,0 мл внут­ривенно капельно №3, целесообразно применение виферона или кипферона. Эта терапия позволяет поддержать иммунитет перед родоразрешением для про­филактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений и профилактики осложнений неонатального периода.
Тактика ведения женщин с истмико-цервикальной недостаточностью при беременности

В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при­меняется трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оцен­ки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целях, со­гласно сводным литературным данным, приводимым А.Д. Липман и соавт. (1996), следует учитывать следующие моменты:

• Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы пре­рывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 нед и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

• У женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см — для первобеременных, 4,5 см —для повторнобеременных (при трансвагинальном ска­нировании).

• У многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13—14нед составляет 3,6—3,7 см без статистически достоверной разницы у здо­ровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17—20нед до 2,9 см.

• Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции.

• При оценке информативности длины шейки матки необходимо учиты­вать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминально­го ультразвукового исследования достоверно отличаются от результа­тов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

• Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

• Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности явля­ется снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04при норме, равной 1,53±0,03.

На изменение рассмотренных выше параметров шейки матки значитель­но влияют низкое расположение плаценты и тонус матки.

Однако ставить диагноз ИЦН только по данным УЗИ недостаточно. Более точная информация может быть получена только при ос­мотре шейки матки в зеркалах, при влагалищном исследовании — выявление мягкой и короткой шейки матки.

Лечение беременных с ИЦН. Методы и модификации хирургического ле­чения ИЦН во время беременности можно разделить на три группы:

1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;

2) зашивание наружного зева шейки матки;

3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боко­вым стенкам шейки матки.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13— 27нед беременности. Срок производства операции следует определять инди­видуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирур­гической коррекции ИЦН позднее 20нед, а также при пролабировании плодного пузыря в любой срок беременности, условно патогенные микроорганизмы вы­севаются в большом количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13—17нед беременности.

С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно произ­водить операцию в 13—17нед, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем — из нижних отделов половых путей на фоне на­рушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальной недостаточности менее эффективно.