МЕТОДИЧКА Аборты, современные методы планирования семьи. Учебнометодическое пособие Самара,2003г. Составитель докт мед наук Л. И. Кудрявцева
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
Планирование семьи является одной из наиболее актуальных проблем, привлекающих пристальное внимание государственной политики, федеральных и международных программ большинства стран мира. Комитет экспертов ВОЗ /1970 г./ определил планирование семьи как те виды деятельности, которые имеют целью помочь лицам или супружеским парам достичь определенных результатов: избежать нежелательных беременностей, произвести на свет желаемых детей, регулировать интервалы между беременностями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семье. Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечение противозачаточными средствами, лечение бесплодия, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организацию соответствующих служб и мероприятий. Право на планирование семьи или на "свободное и ответственное родительство" является неотъемлемым правом каждого человека. Это право закреплено следующими документами ООН: а)Всеобщей декларацией конференции ООН по правам человека, Тегеран 1968, ст.; б)Декларацией социального прогресса и развития,1968,ст.4,22. Все документы ратифицированы нашей страной, что обязывает государство: - признавать правовой статус планирования семьи, - предоставлять населению необходимую информацию и средства медицинской помощи, - создавать специальную службу, необходимую для реализации этого права. Семейное планирование означает здоровье семьи и здоровье нации. Решение о том, когда иметь детей или иметь их вообще, является правом каждого человека. Именно благодаря семейному планированию люди, их семьи и их общество пользуются этим правом. Ниже приводятся примеры того, как семейное планирование способствует здоровью семьи: -имеется больше еды и других ресурсов, -анемии, особенно железодефицитная, встречаются реже, -уменьшается частота бесплодия, вызванного воспалительными заболеваниями органов малого таза, -меньше случаев рождения маловесных детей, -уменьшение показателей детской и младенческой смертности, -половые взаимоотношения более желаемы, -в семье появляется больше возможностей получения образования, -становится возможной ранняя и точная диагностика беременности, -грудное вскармливание способствует оптимальному здоровью ребенка, -уменьшается число случаев беременности среди подростков, -проводятся высококачественные исследования состояния здоровья. При поддержке Российского правительства в декабре 1991 года создана Российская ассоциация планирования семьи, которая с 1993 года принята в члены Международной Федерации планирования семьи (МФПС). МФПС является крупнейшей неправительственной организацией, имеющей консультативный статус при экономическом и социальном совете ООН и охватывающей своей деятельностью более 134 стран мира. В последнее время произошли распад и преобразование ряда государственных структур, занимающихся проблемами планирования семьи и контрацепции, в то же время появились неправительственные организации данного профиля. За короткий период времени при поддержке Комитета по делам семьи и охране материнства и детства при Президенте Российской Федерации были созданы общественные организации: Российская ассоциация "Планирование семьи", ассоциация "Семья и здоровье". Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, Российское общество по контрацепции. Международный женский центр "Будущее женщины". Их появление явилось новым этапом в организации службы планирования семьи и значительно повлияло на распространение знаний о контрацепции. Методы прерывания беременности Методы прерывания зависят от срока беременности и наличия соматической и генитальной патологии. Искусственным считается аборт, вызываемый преднамеренными действиями с целью прервать беременность. Искусственный аборт производят: - по желанию женщины, - по медицинским показаниям, - по социальным показаниям. Прерывание беременности в ранние сроки Прерывание беременности разрешается производить всем женщинам по их желанию при беременности сроком 12 недель и менее при отсутствии противопоказаний к этой операции. Противопоказаниями к искусственному прерыванию беременности являются острые и подострые воспалительные процессы любой локализации. В ранние сроки прерывание беременности производят путем вакуум-аспирации, дилатации и кюретажа, вакуум-экскохлеации, медикаментозными методами. Прерывание беременности путем вакуум-аспирации (мини-аборт) стало возможным в связи с разработкой в последние годы методов ранней диагностики беременности (гормональных, иммунологических, ультразвуковой). Широкое применение этого метода обусловлено тем, что проведение операции возможно в амбулаторных условиях при помощи относительно простой медицинской техники. Принцип производства искусственного аборта путем вакуум-аспирации сводится к созданию отрицательного давления с помощью электрического вакуум-аппарата. Указанная операция продолжается от 0,5 до 1,5 минут. Аспирационный материал исследуется для подтверждения диагноза беременности и полной эвакуации содержимого полости матки. Через 7-10 дней после манипуляции желательно повторно пригласить пациентку для уточнения течения послеабортного периода. Этот метод является более щадящей операцией, чем аборт при 8-12 недельной беременности. Следует отметить, что опасность нанесения механической травмы при прерывании беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации значительно меньше, так как стенки матки при небольшом сроке беременности более упругие и эластичные, а полость матки еще мало увеличена. Кроме того, прерывание беременности в ранние сроки приводит к значительно менее выраженной гормональной перестройке организма, являющейся серьезным осложнением искусственного аборта. Операция искусственного аборта путем вакуум-экскохлеации сводится к следующему: канал шейки матки расширяют с помощью вибрадилататора, затем в полость матки вводят канюлю вакуум-экскохлеатора и отсасывают слизистую оболочку матки вместе с плодным яйцом, отрицательное давление доводится до 0,5 до 0,6 атм. Преимущества этой операции заключаются в меньшей травматизации шейки и стенок матки, уменьшении времени операции, кровопотери и болевых ощущений. Сводится до минимума возможность перфорации матки. В послеабортном периоде реже встречаются воспалительные заболевания половых органов и стойкие нарушения менструальной функции, значительно снижается частота изоиммунизации по резус-фактору и системе АВО. Операция искусственного прерывания беременности путем дилатации и кюретажа сводится к расширению шеечного канала расширителями Гегара, удалению крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и слизистой оболочки матки острой кюреткой. По сравнению с вакуум-аспирацией этот метод является более травматичным, приводит к большей кровопотере, требует расширения шейки матки, оказания анестезиологического пособия. Медикаментозные методы. Для искусственного прерывания беременности все более широко используются мифепристон и простагландины. Мифепристон (RU-486), антагонист прогестерона, при беременности продолжительностью менее 42 дней аменореи назначается внутрь однократно б00 мг, эффективность препарата при таком приеме составляет 80-90%. В 10% случаев беременность продолжает прогрессировать. Если в течение 10 дней после приема мифепристона не произошел аборт или он был неполным, то необходимо с большой осторожностью произвести кюретаж. Осложнения в процессе прерывания беременности аналогичны тем, которые наблюдаются при спонтанных выкидышах. В 80% случаев кровотечения более продолжительны и обильны, чем менструации. Инфекционные осложнения редки. При применении мифепрестона точное определение срока беременности имеет большое значение, так как его эффективность после 6 недель аменореи не превышает 60%. Сочетанное применение мифепристона (600мг) низкой дозой простагландина позволяет добиться прерывания беременности при аменорее менее 42 дней в 95-98% случаев. У 80% пациенток аборт происходит в день назначения простагландина. Таким образом, простагландины повышают эффективность действия мифепристона. Антипрогестин RU-486 принимается внутрь, затем через два дня вводится простагландин (в таблетках или влагалищных свечах). Комбинированное применение этих препаратов приводит к сокращению матки, маточному кровотечению и прерыванию беременности на ранних сроках. При беременности сроком 7-12 недель предложен метод аборта путем расширения цервикального канала малыми дозами простагландинов или ламинариями с последующей вакуум-аспирацией плодного яйца. Этот метод по сравнению с традиционным позволил снизить частоту ближайших и отдаленных осложнений в 2-3 раза, существенно снизить риск неблагоприятного влияния аборта на организм женщины (по данным научно-консультативного отделения НЦАГ и П РАМН). Применение консервативных методов прерывания беременности и расширения цервикального канала, особенно у первобеременных и нерожавших, позволяет снизить частоту послеабортных осложнений, гинекологической заболеваемости, обусловливающей невынашивание беременности. Прерывание беременности в поздние сроки Прерывание беременности в поздние сроки (13-27 нед.) осуществляется по медицинским и социальным показаниям. Перечень медицинских показаний для прерывания беременности изложен в приказе Минздрава РФ N 302 от 28.12.93 г. "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. Основами законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности. Медицинские показания к прерыванию беременности устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой относится заболевание (состояние) беременной, и руководителя учреждения. При наличии их беременной выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями указанных специалистов и печатью учреждения. К медицинским показаниям для прерывания беременности относятся: -инфекционные и паразитарные болезни (активные формы туберкулеза, вирусный гепатит /не в остром периоде/, сифилис, ВИЧ-инфекция, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые три месяца беременности); -новообразования, -болезни эндокринной системы: диффузный токсический зоб (тяжелые формы и средней тяжести), гипотиреоз некомпенсированный, сахарный диабет у обоих родителей, осложненный сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, несахарный диабет, активные формы и выраженные остаточные явления после специфического лечения синдрома Иценко – Кушинга, феохромоцитома; -болезни крови и кроветворных органов (гипопластическая или апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения); -психические расстройства; психозы, невротические расстройства, токсикомании, умственная отсталость, прием психотропных средств (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, противосудорожные и др.) во время беременности; -болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные, наследственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпилепсия, каталепсия, нарколепсия, воспалительная и токсическая невропатия, паркинсонизм, опухоли головного и спинного мозга, глаукома, отслойка сетчатки, осложненная миопия, неврит зрительного нерва, отосклероз, глухота, глухонемота и др.); -болезни системы кровообращения (ревматические пороки сердца, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, при оперированном сердце, аневризма аорты, варикозная болезнь, осложненная рецидивирующими флебитами; гипертоническая болезнь I Б - III стадии и др.); -болезни органов дыхания (любые хронические заболевания легких, сопровождающиеся легочно-сердечной недостаточностью; бронхиальная астма с частыми астматическими состояниями, состояние после пневмэктомии или лобэктомин, стеноз трахеи и бронхов и др.); -болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом привратника или кровотечением, активный хронический гепатит, острая жировая дистрофия печени, желчекаменная болезнь с частыми обострениями, спаечная болезнь, кишечные свищи и др.); -болезни мочеполовой системы (острый или обострение хронического гломерулонефрита, хронический пнелонефрнт с почечной недостаточностью, пиелонефрит или гидронефроз единственной почки, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии и др.); -осложнения беременности, родов и послеродового периода (гестоз после 20 недель беременности, не поддающийся лечению в стационаре; пузырный занос, в том числе перенесенный ранее (до 2-х лет); чрезмерная рвота беременных, декомпенсированная плацентарная недостаточность с критическим состоянием, хорионэпителиома и др.); -болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматомиозит, ампутация руки, кисти, ноги или стопы; анкилозирующий спондилит, остеохондропатии, диффузная болезнь соединительной ткани и др.); -врожденные пороки развития и наследственные заболевания; -состояние физиологической незрелости - несовершеннолетие; -состояние угасания функции репродуктивной системы женщины - возраст 40 лет и больше. При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но при котором продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально комиссией. Перечень социальных показаний по искусственному прерыванию беременности изложен в приказе МЗ и МП РФ N от 30.09.2003г. "О перечне социальных показаний и утверждении инструкций по искусственному прерыванию беременности. К ним относятся: 1. Наличие инвалидности I-II группы у мужа. 2. Смерть мужа во время беременности. 3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы. 4. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав. Искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится по желанию женщины при сроке беременности до 22 недель. Вопрос о прерывании" беременности по социальным показаниям решается в амбулаторно-поликлиническом или стационарном учреждении комиссией в составе врача акушера-гинеколога, руководителя учреждения (отделения), юриста по письменному заявлению женщины, при наличии заключения о сроке беременности и соответствующих юридических документов, подтверждающих социальные показания. При прерывании беременности в поздние сроки проводится полное клиническое обследование, регламентированное для полостных хирургических операций: клинический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и ее резус-принадлежность, анализ мочи, влагалищные мазки, кровь на RW и ВИЧ-инфекцию, а также специальные исследования в зависимости от характера заболевания. Срок беременности и локализация плаценты уточняются с помощью УЗ-исследования. Проведение операции искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным эффективным обезболиванием. После прерывания беременности женщине рекомендуется провести необходимые реабилитационные мероприятия и подобрать индивидуальный метод контрацепции. В настоящее время выделяется 5 основных методов прерывания беременности во II триместре: гистеротомия, амниоинфузия гиперосмолярных растворов, простагландиновый метод, дилятация и эвакуация, комбинированные методы. Гистеротомия Хирургическое прерывание беременности в поздние сроки осуществляется путем брюшно-стеночного или малого влагалищного кесарева сечения. бГистеротомия должна производиться только при необходимости быстрого, одномоментного удаления плодного яйца при неподготовленности родовых путей, а также при показаниях к стерилизации. Показаниями для гистеротомии являются: 1) тяжелое общее состояние женщины (сердечно-сосудистые заболевания при нарушениях кровообращения и функции паренхиматозных органов - печени и почек); 2) тяжелый гестоз, 3) доброкачественные или злокачественные опухоли половых органов, являющиеся показанием к радикальной операции одновременно с прерыванием беременности; 4) нервно-психические и наследственные заболевания (показана одновременно стерилизация); 5) препятствия для прохождения плода через естественные родовые пути (рубцовые изменения влагалища и шейки матки, шеечная локализация миоматозного узла); 6) рубец на матке после операции кесарева, перфорации матки, консервативной миомэктомии с локализацией плаценты в области рубца; 7) предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Противопоказаниями для малого брюшно-стеночного кесарева сечения являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, органов брюшной полости, острые инфекционные заболевания, протекающие с высокой лихорадкой, тяжелое общее состояние больной. Амниоинфузия гиперосмолярных растворов Интраамниальное введение гиперосмолярного раствора – замещение определенного количества амниотической жидкости стерильным 20% раствором хлорида натрия при температуре 36-37 градусов в среднем из расчета 10 мл на каждую неделю беременности. Средняя продолжительность аборта - 30 часов. Противопоказания: тяжелое общее состояние беременной, требующее срочного и быстрого прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания при нарушениях кровообращения и функции паренхиматозных органов - печени, почек); тяжелый сочетанный гестоз с нарушением функционального состояния почек, печени, с высокой гипертензией; нервно-психические и др. заболевания, при которых показана одновременно стерилизация; гипертоническая болезнь II-III степени, хронический гломерулонефрит, острая и хроническая почечная недостаточность; рубец на матке после операции кесарева сечения, консервативной миомэктомии, ушивания после перфорации. Оптимальный срок для прерывания беременности 21-22 нед. (не слишком большое количество амниотической жидкости, что позволяет создать активную концентрацию при инстилляции 100-200 мл. гипертонического раствора хлорида натрия, меньше побочных явлений). Амниоинфузия гиперосмолярного раствора хлорида натрия может осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным путем. Простагладиновый метод Основными способами введения простагландинов являются интраамниальный, внутривенный, оральный, вагинальный. Обследование, подготовка больной, обезболивание, техника амниоцентеза при интраамниальном введении простагландинов те же, что и при амниоинфузии гиперосмолярного раствора NаС1. Поскольку эвакуировать амниотическую жидкость не требуется, можно использовать более тонкие иглы. Для подготовки шейки матки целесообразно использовать палочки ламинарии. К преимуществам этих методов относятся, прежде всего, техническая простота и возможность прерывания беременности в любой срок. Хотя прямых противопоказаний для введения простагландинов нет, однако нецелесообразно использование их при органических заболеваниях сердца, гипертензии при артериальном давлении выше 140/90 мм. рт. ст.), заболеваниях органов дыхания (бронхиальная астма аллергические бронхиты, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, состояние после пневмоэктомии, торакопластика, активный туберкулёз лёгких), язвенной болезни желудка, язвенном колите, тяжёлом расстройстве функции печени и почек, эпилепсии, глаукоме, заболеваниях крови (серповидно-клеточная анемия, нарушение свёртываемости), коллагенозах, отягощённом аллергологическом анамнезе (анафилактический шок в прошлом), миоме матки и пороках её развития, перенесённых оперативных вмешательствах на матке. Средняя продолжительность аборта при комбинации препидил-геля с наладором-500 составила 8,2+0,9 часа, при сочетании ламинарий с наладором-500 - 11,9+1,2 часа. Обладая многогранной физиологической активностью, простагландины в ряде случаев могут вызвать побочные явления: тошноту, рвоту, жидкий стул, местные реакции тканей, такие как флебит, экзематозные высыпания. Возможно покраснение лица, головокружение, головная боль. Все эти явления связаны в основном с передозировкой или применением больших доз препарата. При прекращении введения препарата или уменьшении дозы, они, как правило, проходят. Иногда отмечается кратковременная тахикардия, умеренное повышение АД, температуры. Это нужно помнить и не считать их признаками начинающегося инфицирования. Побочные явления чаще встречаются и сильнее выражены при внутривенном применении простагландинов. С целью предупреждения побочных явлений, возможной тошноты, рвоты назначают промедол, пипольфен, тавегил, супрастин, атропин в обычных терапевтических дозировках. Дилятация и эвакуация Дилятация и эвакуация - метод одномоментного расширения шейки матки и хирургического удаления плодного яйца. Под общей анестезией или местной с помощью расширителей Гегара производится одномоментное расширение шейки матки. Диаметр расширителя в миллиметрах должен быть равен количеству недель беременности со дня последней менструации плюс 2. Затем осуществляется амниотомия и эвакуация содержимого полости матки. Данный метод может быть использован при сроках беременности 13-16 недель в крупных гинекологических стационарах с высокой профессиональной подготовленностью врачей. При этом методе чаще требуется экстренное хирургическое вмешательство в связи с различными осложнениями (перфорация матки, кровотечение). К недостаткам метода следует так же отнести его техническую сложность. Комбинированные методы Комбинированные методы прерывания беременности в поздние сроки учитывают все слабые стороны перечисленных выше методов и призваны свести к минимуму нежелательные осложнения. К ним относятся комбинация амниоинфузии гипертонического раствора NаСI и простагландинов, одномоментного внутривенного введения окситоцина, использование палочек ламинарий. Инструментальное обследование стенок полости матки (выскабливание) применяется в качестве заключительного этапа операции при прерывании беременности в поздние сроки. Оно должно быть проведено вслед за изгнанием плодного яйца или удалением его частей пальцем. Осложнения после прерывания беременности Искусственные аборты нередко сопровождаются различными осложнениями, возникающими непосредственно в процессе самой операции, а так же в ближайшие после нее дни. Однако гораздо чаще осложнения проявляются спустя сравнительно большой срок после произведенной операции. Частота осложнений после искусственного аборта, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 16 до 52%. Осложнения после искусственного аборта, согласно определению ВОЗ, подразделяются на: - ранние (возникающие непосредственно во время операции), - отсроченные (в течение месяца после аборта), - отдаленные. Среди непосредственных осложнений чаще наблюдаются кровотечения (1,5-4,3%). Обильная кровопотеря может быть связана с плохой сократительной способностью мускулатуры матки в результате ранее перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, при неоднократном искусственном прерывании беременности. Наиболее часто кровотечение наблюдается при оставлении в полости матки остатков плодного яйца. Перфорация матки (до 0,2%) является серьезным и опасным для жизни осложнением, требующим производства срочной лапаротомии для ушивания перфорационного отверстия, нередко появляется и необходимость удаления матки. К числу осложнений, возникающих непосредственно в процессе искусственного прерывания беременности, относятся механические повреждения шейки и тела матки. Во время введения расширителей могут возникнуть трещины, надрывы шейки матки. Если чрезмерно удалить ткань эндометрия, то новая слизистая оболочка может восстановиться не полностью и быть недостаточно полноценной. Это неизбежно отрицательно скажется на ее дальнейшей менструальной функции. На местах повреждения мышечных волокон матки могут обрадоваться рубцы и синехии меняющие архитектонику полости матки. Среди отсроченных осложнений чаще наблюдаются воспалительные заболевания придатков матки (18,2%), гематометра (2,1-4,6%) – эндометрит (3%), остатки плодного яйца (2,2%) и нарушения менструального цикла (11,4%), Более чем у 50% женщин, имевших в анамнезе воспалительные заболевания женских половых органов, после искусственного аборта наблюдается их обострение. Наиболее частым осложнением является инфекция. Эндометрит чаще всего развивается при задержке частей плодного яйца в матке и проникновении восходящей инфекции. Параметрит возникает обычно вследствие проникновения бактерий через разрывы шейки матки или непосредственно через стенку матки- Чаще всего к возникновению воспалительного процесса в придатках матки приводит распространение инфекции из матки, инфицированной при криминальном вмешательстве. Кроме того, воспаление придатков матки нередко возникает при наличии гонореи, активизирующейся после аборта. Пельвиоперитонит характеризуется отграниченным воспалением тазовой брюшины, возникающим чаще всего при наличии воспаления в параметральной клетчатке или придатках матки, а также после перфорации матки во время прерывания беременности. Одним из наиболее тяжелых заболеваний, возникающих после аборта, является перитонит и сепсис. Часто воспалительный процесс постепенно переходит в хроническую стадию. Хронические воспалительные процессы органов малого таза являются отдаленными, осложнениями после искусственного аборта. Они оказывают неблагоприятное воздействие на менструальную, половую к детородную функции женщины, могут привести к нарушению проходимости маточных труб, повышенному риску возникновения внематочной беременности и бесплодию. Довольно часто после искусственного прерывания беременности возникают различные нарушения менструального цикла: изменение ритма менструаций, их продолжительности, количества теряемой крови. В структуре отдаленных осложнений большой процент занимают нейроэндокринные расстройства, основой которых является нарушение процесса овуляции по типу неполноценной лютеиновой фазы, ановуляции на фоне олигоменореи, аменореи, гиперпролактинемии и другие причины. Очень часто бесплодие возникает как следствие прерывания беременности еще и потому, что аборт оказывает негативное многообразное влияние на организм женщины в целом и не только приводит к изменениям в половой сфере, но и нередко сопровождается нарушениями в эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной и других системах организма. Повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, возникающие во время производства операции искусственного аборта, лежат в основе истмико-цервикальной недостаточности и невынашивания беременности. Образование синехий в матке приводят в дальнейшем к нарушению процесса имплантации и к аномалиям развития плода. К отдаленным осложнениям относят также нарушения сексуальной функции: понижение либидо, отсутствие оргазма, диспареунию. Аборт является психологической травмой, ослабляет нейроэндокринную регуляцию организма женщины, нарушает функции гипоталамо-гипофизарной системы и желез внутренней секреции, а также взаимоотношения между ними. Ближайшие и отдаленные осложнения искусственного прерывания беременности могут неблагоприятно отразиться на течении и исход последующих беременностей и родов; чаще наблюдаются самопроизвольные аборты, невынашивание, а также преждевременные роды, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, аномалии расположения и прикрепления плаценты. Особый риск для репродуктивной функции женщины имеется при прерывании первой беременности. Угроза выкидыша или преждевременных родов у них увеличивается в 4 раза по сравнению с женщинами, имевшими в анамнезе роды. Аборт у не рожавших женщин кроме опасности возникновения бесплодия увеличивает риск заболеваний молочных желез и развитие предраковых состояний шейки матки. У части женщин аборт играет роль "провоцирующего фактора", вызывая обострение имеющихся в анамнезе воспалительных заболеваний женских половых органов или ускоряя проявление имеющейся изначально патологии в системе гипоталамус-гипофиз-яичник. Таким образом, искусственный аборт является одной из ведущих причин гинекологических заболеваний, приводящих к бесплодию. Причем число осложнений после аборта увеличивается с увеличением срока прерывания беременности. С целью профилактики возникновения воспалительных заболеваний гениталий перед операцией медицинского аборта рекомендуется применять препарат "Тержинан": по одной вагинальной таблетке перед сном в течение 6 дней (перед введением таблетку необходимо смочить в воде 20-30 секунд, затем ввести ее глубоко во влагалище и после этого полежать 10-15 минут). Беременных женщин, имеющих в анамнезе искусственный аборт, относят к группе повышенного риска перинатальной патологии. Вопросы реабилитации больных, перенесших искусственный аборт, особенно произведенный по медицинским показаниям в поздние сроки, тем более инфицированный, являются очень серьезной медицинской и социальной проблемой. Диспансерное наблюдение и ранняя реабилитация обеспечивают уменьшение продолжительности периода реконвалесценции и частоты возникновения очагов хронической инфекции, позволяют своевременно диагностировать экстрагенитальные заболевания, способствуют полному выздоровлению, обеспечивают профилактику инвалидизацни и позволяют сохранить трудоспособность. Большинство абортов можно предотвратить надежным и эффективным применением контрацептивных методов. Методы контрацепции Контрацепция является необходимым компонентом программы по планированию семьи. Правильный выбор метода предохранения от нежелательной беременности для каждой женщины - залог успешной реализации программы. Несмотря на определенные недостатки современных методов контрацепции, их применение безопасней, чем прерывание беременности. Основу выбора составляет принцип индивидуального подхода. При выборе метода контрацепции в различные периоды репродуктивной жизни женщины необходимо учитывать множество факторов: - контрацептивная эффективность метода, его безопасность, простота в употреблении, - его приемлемость, преимущества и недостатки, - доступность, эстетичность и конфиденциальность метода, - неконтрацептивные свойства метода, - возможность развития побочных реакций, - воздействие на организм женщины и полового партнера, - отсутствие тератогенного действия на последующее потомство, - степень риска в случае наступления нежелательной беременности. - восстановление фертильности, - репродуктивный анамнез, - возраст женщины и мужчины, их сексуальную активность, - сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, - желание и отношение партнеров к методу контрацепции, -национальные и религиозные особенности. В настоящее время принято классифицировать контрацептивные средства следующим образом: 1) современные методы контрацепции: - гормональная, - внутриматочная - добровольная хирургическая стерилизация. 2) традиционные методы контрацепции: - ритмические (или биологические), - барьерные (или механические), - химические (или спермициды), - прерванное половое сношение. Контрацептивную эффективность метода принято определять с помощью индекса Перля. Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение года среди 100 женщин, использующих конкретное противозачаточное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность метода. Гормональная контрацепция В зависимости от состава и способа применения гормональные контрацептивы подразделяются на: 1) комбинированные эстроген-геетагенные препараты, 2) прогестин-содержащие контрацептивы. К ним относятся: - мини-пили, состоящие из микродоз гестагенов, - пролонгированные инъекционные препараты, - подкожные импланты, - влагалищные кольца. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) КОК содержат синтетический эстроген и прогестерон в различных сочетаниях и являются эффективным средством предупреждения беременности. Выпускают два типа комбинированных оральных контрацептивов: --монофазные - с постоянным содержанием эстрогена и прогестагена в течение всего цикла, --многофазные - с двумя (двухфазные) и тремя (трехфазные) изменениями соотношения эстрогена и\или прогестагена. Современные монофазные КОК Диане-35 (Diane-35), SCHERING, Германия 0,035 мг этинил эстрадиола + 2,0 мг ципротерона ацетата Марвелон (Marvelon), ORGANON , Нидерланды 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,15 мг дезогестрела Мерсилон (Mersilon), ORGANON, Нидерланды 0,02 мг этинил эстрадиола + 0,15 мг дезогестрела Минизистон (Minisiston), JENAPHARM, Германия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,125 мг левоноргестрела Ригевидон (Rigevidon), GEDEON RICHTER, Венгрия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0.125 мг левоноргестрела Регулон (Regulon), GEDEON RICHTER, Венгрия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,15 мг дезогестрела Новинет (Nowinet), GEDEON RICHTER, Венгрия 0,02 мг этинил эстрадиола + 0,15 мг дезогестрела Фемоден (Femoden), SCHERING, Германия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,075 мг гестодена Логест (Logest), SCHERING, Германия 0,02 мг этинил эстрадиола + 0,075 мг гестодена Цилест (Cilest), CILAG A.G., США 0,035 мг этинил эстрадиола + 0,25 мг норгестимата Овисмен (Ovismen), CILAG A.G., США 0,03 мг этинил эстрадиояа + 0,5 мг норэтистерона Современные многофазные КОК Антеовин (Anteovin), GEDEON RICHTER, Венгрия 0,05 мг этинил эстрадиола + 0,05 мг левоноргестрела (11 табл.) 0,05 мг этиния эстрадиола +0,125 мг левоноргестрела (10 табл.) Три-Регол (Tri-Regol),GEDEON RICHTER, Венгрия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0,04 мг этинил эстрадиола + 0,075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,125 мг левоноргестрела (10 табл.) Тризистон (Trisiston), JENAPHARM, Германия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0,04 мг этинил эстрадиола + 0,075 мг левоноргестрела (6 табл.) 0,03 мг этинил эстрадиола + 0.125 мг левоноргестрела (9 табл.) Триквилар (Tricvilar), SCHERING, Германия 0,03 мг этииил эстрадиола + 0,05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0,04 мг этинил эстрадиола + 0,075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,125 мг левоноргестрела (10 табл.) Триновум (Trinovum), CILAG A.G.,США 0,035 мг этинил эстрадиола + 0,5 мг норэтистерона (7 табл.) 0,035 мг этинил эстрадиола + 0,75 мг норэтистерона (7 табл.) 0,035 мг этинил эстрадиола + 1,0 мг норэтистерона (7 табл.) Тринордиол (Trinordiol), WYETH GROUP, Германия 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,05 мг левоноргестрела (6 табл.) 0,04 мг этинил эстрадиола + 0,075 мг левоноргестрела (5 табл.) 0,03 мг этинил эстрадиола + 0,125 мг левоноргестрела (10 табл.) Синфазе (Synphase), SYNTEX, Швейцария 0.035 мг этинил эстрадиола + 0,5 мг норэтистерона (7 табл.) 0,035 мг этинил эстрадиола + 1,0 мг норэтистерона (9 табл.) 0,035 мг этинил эстрадиола + 0,5 мг норэтистерона (5 табл.) Механизм действия КОК Контрацептивное действие КОК основано главным образом на подавлении овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо- гипо-физарно-яичниковую систему, сгущении шеечной слизи и изменениях эндометрия, препятствующих имплантации. Контрацептивный эффект КОК составляет 0-0,9 беременностей на 100 женщин\лет. |