МЕТОДИЧКА Аборты, современные методы планирования семьи. Учебнометодическое пособие Самара,2003г. Составитель докт мед наук Л. И. Кудрявцева
 Скачать 457.5 Kb.
|
|
Преимущества трехфазных КОК и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения -низкое содержание гормонов обеспечивает уменьшение иигибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высокой контрацептивной эффективности, - в трехфазных препаратах изменяющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле, - циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции, - хорошая переносимость и низкая частота побочных реакций, - минимальное воздействие на свертывающую систему крови, липидный и углеводный обмен, - раннее восстановление фертильности (после 12 месяцев приема овуляция восстанавливается в течение 1-3 циклов), - лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла. Преимущества КОК - надежное предохранение от нежеланной беременности, - безопасность для большинства соматически здоровых женщин, - возможность контролирования собственной фертильности, - полная обратимость, - легкость применения, - достаточная изученность, - уменьшение интенсивности менструальных болей и кровотечения, - профилактика внематочной беременности, - предотвращают развитие воспалительных заболеваний женских половых органов, - профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, доброкачественных опухолей молочных желез, - профилактика миомы матки, эндометриоза, функциональных кист яичников, - профилактика климактерического синдрома и замедление старения организма, - профилактика постменопаузального остеопороза, - лечение акне, себореи, гирсутизма, - возможность использования монофазных КОК в качестве "аварийной» контрацепции. Недостатки КОК - отсутствие возможности предохранения от ВИЧ, ЗППП, - высокая стоимость, - возможность развития (менее 1 %) сердечно-сосудистых осложнений, редких форм опухоли печени, - возможность изменения настроения, - необходимость каждодневного приема таблеток, - возможность развития побочных реакций. Показаний к применению КОК - необходимость надежной контрацепции, - сексуально активные молодые женщины, - необходимость обратимого контроля рождаемости и\или соответствующего интервала между родами, - не рожавшие женщины, - сексуально активные подростки (им рекомендуется прием многофазных или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения), - не кормящие женщины через 6 недель после родов, - желание предохраняться от беременности сразу после аборта, - терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и\или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, предменструальный синдром, климактерический синдром, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм), Абсолютные противопоказания к применению КОК - тромбофлебит в прошлом и настоящем или тромбоэмболические осложнения, - церебрососудистые нарушения или поражение коронарных сосудов, - злокачественные опухоли, - локальная мигрень, - беременность, - кровотечение из половых путей неясной этиологии, - острые заболевания печени. Относительные противопоказания к применению КОК - активное курение (свыше 10-12 сигарет в сутки), особенно в возрасте старше 35 лет, - артериальная гипертония 160/100 мм. рт. ст.), - тяжелый гестоз второй половины беременности, - ревматический порок сердца, - бронхиальная астма, - сахарный диабет (осложненные формы), - отосклероз, - гиперлипидемия, - ожирение 3-4 степени, - варикозное расширение вен и тромбофлебит, - эпилепсия, - тяжелая депрессия, психозы, - хроническое поражение желчного пузыря и печени, - герпес и зуд беременных, - серповидно-клеточная анемия, - кровотечения из половых путей неясной этиологии, - пузырный занос (до исчезновения хронического гонадотропина в крови), - олигоменорея или аменорея у не рожавших женщин, - гиперпролактинемия. К относительным противопоказаниям относятся те, которые могут увеличить опасность, связанную с приемом КОК для данной пациентки. Решение принимается в каждом конкретном случае с учетом имеющихся заболеваний, вредных привычек и особенностей организма. Женщине следует подробно рассказать о возможных побочных реакциях и обсудить с ней существующие способы контрацепции. Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом КОК, могут возникать у части женщин в течение первых трех месяцев их применения, что связано с метаболическими эффектами стероидов, входящих в состав КОК. Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, раздражительность, чувствительность и\или увеличение молочных желез, задержка жидкости, циклическая прибавка массы тела, вздутие живота, усиление слизистых выделений из влагалища, эктопия цилиндрического эпителия шейки матки, хлоазма, гипертензия, судороги ног, тромбофлебит, телеангиэктазии. При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие кровянистые межменструальные выделения в начале и\или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. Гестагензависпмые (андрогензависимые) побочные эффекты: повышение аппетита и прибавление веса, повышенная утомляемость и усталость, депрессия, понижение либидо, акне, увеличение сальности кожи, нейродермит, зуд, сыпь, головная боль, увеличение и болезненность молочных желез, скудные менструации, приливы, сухость во влагалище, кандидоз, холестатичесхая желтуха, повышение уровня липопротеидов низкой плотности, понижение уровня липопротеидов высокой плотности, снижение толерантности к углеводам. При недостатке прогестагенов: кровянистые межменструальные выделения во второй фазе цикла, обильная менструальноподобная реакция или ее задержка. Принципы подбора КОК. Назначение препаратов необходимо проводить дифференцированно с учетом особенностей соматического и гинекологического статусов, данных анамнеза, половой активности, исходного гормонального фона, возможности развития побочных реакций. При выборе препаратов предпочтение следует отдавать низкодозированным контрацептивам, содержащим прогестагены третьего поколения. Основные положения ведения пациенток, применяющих КОК: 1) строгий учет противопоказаний к назначению КОК, 2) ежегодное гинекологическое обследование с цитологическим исследованием и расширенной кольпоскопией (в литературе отмечено увеличение частоты дисплазии шейки матки в 1,5-2 раза, а также гиперплазии эндоцервикса при длительном применении КОК, частота инвазивного рака шейки матки не превышает таковую в популяции), 3) ультразвуковое исследование матки и ее придатков, 4) осмотр молочных желез каждые 6-12 месяцев, 5) измерение артериального давления (при стабильном повышении диастолического давления более 90 мм.рт.ст. - прекращают прием КОК), 6) клинико-лабораторное обследование пациенток с отягощенной наследственностью, легкими нарушениями функции печени и почек, 7) клиническая оценка возможных жалоб и побочных реакций: а) увеличение массы тела - рекомендуют прием низкодозированных КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, соблюдение диеты и физические упражнения, при циклической прибавке массы - КОК с низким содержанием гормонов или прекращение их приема, б) развитие депрессии - прекращают прием КОК, назначают витамин В6 (20 мг\сут), в) нарушение зрения (боли - в глазах, ослабление остроты, нечеткость наблюдаются при ношении контактных линз) - прекращают прием КОК, временный отказ от ношения линз, требуется консультация офтальмолога и невропатолога, г) появление скудных кровянистых выделений из половых путей впервые три цикла (наблюдаются у 25% женщин), следует продолжить прием КОК, так как данный симптом не требует лечения, при сохраняющихся кровянистых выделениях свыше трех циклов необходимо придерживаться следующих рекомендаций: в первой фазе или середине цикла принять дополнительную таблетку препарата из запасной упаковки (для многофазных препаратов принять таблетку аналогичного дня) и возобновить обычный прием после прекращения кровянистых выделений, в следующем цикле подобрать препарат с большей дозой эстрогена, во второй фазе - рекомендации идентичны, описанным выше, однако, в следующем цикле необходим прием препарата с большей дозой прогестагена, при продолжающихся кровянистых выделениях исключить, ошибку в приеме КОК, а также органическую патологию женских половых органов, д) задержка менструальноподобной реакции - "посттаблеточная аменорея", после исключения беременности рекомендовать препарат с более низким содержанием гормонов, при повторном развитии "посттаблеточной аменореи" - другой метод контрацепции, продолжительность "псевдоаменореи" свыше 6 месяцев требует проведения соответствующего обследования и лечения, 8) длительность непрерывного приема КОК остается предметом дискуссии до настоящего времени, вместе с тем, по данным многочисленных исследований женщины с хорошим состоянием здоровья могут принимать КОК в течение многих лет и нет необходимости периодически прекращать их прием. Рекомендации пациенткам, применяющим КОК: - строго соблюдать режим приема препарата, - таблетку принимать в одно и то же время (утром или вечером), запивая водой или молоком (для предупреждения тошноты), - если между приемом таблеток прошло больше 36 часов – это считается пропуском таблетки; пропущенную таблетку необходимо принять как можно быстрее, очередную в обычное время, и в течение последующих 7 дней следует воспользоваться дополнительным методом контрацепции, - при пропуске 2 таблеток подряд на первой или второй неделе цикла, необходимо принимать по 2 таблетки в последующие 2 дня, затем продолжить регулярный прием, используя дополнительные методы контрацепции до конца цикла; - при пропуске таблетки на третьей неделе цикла дополнительно к перечисленным мерам не делается 7-дневный перерыв; - при отсутствии менструальноподобной реакции продолжить прием по обычной схеме и обратиться к врачу, - одновременный прием антибиотиков широкого спектра, антигистаминных, противосудорожных, болеутоляющих препаратов, нитрофуранов, барбитуратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК (вследствие активации метаболической функции печени), поэтому необходимо использовать дополнительный метод контрацепции до очередной менструальноподобной реакции, - при ухудшении самочувствия в период 7-дневного перерыва или усилении симптомов заболевания, обусловленных колебаниями гормонального фона (головная боль, эпилепсия, эндометриоз), рекомендуется принимать подряд три цикла таблеток, а затем делать 7- дневный перерыв - "трехцикловый режим" (в постоянном режиме приема используются только монофазные препараты), - прекратить применение КОК за 3 месяца до планируемой беременности, с целью контрацепции использовать другой метод (желательно, механический), принимать витамины группы В, фолиевую кислоту, содержание которых снижается на фоне приема КОК, - приостановить прием КОК за 6 недель до предстоящей плановой операции, при экстренном хирургическом вмешательстве прием препарата можно продолжить, предупредив об этом хирурга, - при возникновении рвоты в течение трех часов после приема препарата необходимо принять еще одну таблетку, продолжающаяся несколько дней диарея требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции, - переход к применению препарата с таким же содержанием гормонов требует соблюдения стандартного 7 дневного перерыва, переход на низкодозированный КОК начинают на следующий день после приема последней таблетки из "старой" упаковки, при переходе от монофазных к многофазным препаратам возможно появление более обильной менструальноподобной реакции, - при появлении жалоб на фоне приема КОК следует обратиться к врачу, при внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, острым нарушением зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления свыше 160/100 мм.рт.ст. - незамедлительно прекратить прием препарата. Мини-пили "Мини-пили" - современные оральные контрацептивы, содержащие только микродозы прогестагенов (0,03-0,5 мг), что составляет 15-30% доли прогестагена в КОК. Контрацептивная эффективность их 0,3-9,6 беременностей на 100 женщин/лет. Таблетки принимают в непрерывном режиме в одно и тоже время каждый день, начиная с 1 дня менструального цикла. Эффективность мини-пили (МП) несколько ниже, чем КОК, но у женщин в возрасте 35-40 лет эффективность этих двух средств одинакова. Механизм контрацептивного действия МП: - уменьшение количества шеечной слизи, повышение ее вязкости, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде, - изменения в эндометрии, препятствующие имплантации, - замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе. - подавление овуляции у 50% пациенток (производные 19-нортестостерона обладают более выраженным ингибирукнцим действием на гипоталамо-гипофизарную систему в сравнении с производными 17а-оксипрогестерона). Показания к назначению мини-пили: - наличие противопоказаний к назначению КОК или эстроген зависимых побочных эффектов в анамнезе, - старший репродуктивный возраст, - период лактации (с 4-6 недель после родов), - сахарный диабет, - активное курение в возрасте старше 35 лет. Противопоказания: - тромбоэмболические заболевания, - церебрососудистые нарушения или поражение коронарных сосудов, - злокачественные опухоли, - нарушения функции печени, наличие в анамнезе идиоматической желтухи во время беременности, - беременность, - кровотечение из половых путей неясной этиологии, - нерегулярный менструальный цикл (если период с момента менархе не превышает двух лет), - обильные менструации, - внематочная беременность в анамнезе, - высокий риск в случае наступления нежелательной беременности Преимущества метода: -отсутствие эстрогена в препарате, - низкое содержание прогестагена, - простота и доступность, - сравнительно быстрое восстановление фертильности (в течение 3 месяцев после отмены препарата), - в меньшей степени подавляют гипоталамо-гипофизарную систему, чем КОК, - не влияют на углеводный обмен и систему свертывания крови, -оказывают терапевтическое действие при альгоменорее, овуляторных болях, предменструальном синдроме, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, - более низкий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и цереброваскулярных нарушений в сравнении с КОК (0,9 и 1,8-2,9 соответственно). Ограничения метода: - меньшая контрацептивная эффективность в сравнении с КОК, - необходимость строгого соблюдения режима приема препарата (в одно и то же время), - увеличение риска развития функциональных кист яичников и внематочной беременности (частота последней на фоне приема МП-2 на 100 женщин\лет), - нарушение менструального цикла по типу кровянистых межменструальных выделений, укорочение его до 25 дней и менее (у 25%), появление маточных кровотечений "прорыва". Побочные эффекты: нарушение менструального цикла (10.6%), тошнота, рвота, депрессия, увеличение массы тела, головная боль, головокружение, нагрубание молочных желез. Рекомендации пациенткам, принимающим МП: - в течение первых 7 дней приема следует использовать дополнительный метод контрацепции, - строго соблюдать режим приема препарата, при задержке приема таблетки более чем на 3 часа, необходимо прибегнуть к дополнительному методу контрацепции в течение 48 часов, - если была пропущена 1 таблетка, ее необходимо принять как можно быстрее и в обычное время принять очередную таблетку, в случае пропуска 2 таблеток - следует принять двойную дозу в течение двух дней и одновременно использовать дополнительный метод контрацепции, - при задержке менструации свыше 45 дней следует обратиться к врачу для исключения беременности, - при проявлении кровянистых межменструальных выделений в первые месяцы приема - продолжить обычный прием препарата, а в случае их усиления - обратиться к врачу, - при диарее рекомендуется воспользоваться дополнительным методом контрацепции, - прекратить прием МП за 3 месяца до планируемой беременности, - при появлении каких-либо жалоб следует обратиться к врачу. Инъекционные контрацептивы Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18 миллионов женщин во всем мире. Контрацептивная эффективность его 0,5-1,5 беременностей на 100 женщин\лет. В состав ИК входят прогестагены пролонгированного действия. Наиболее распространенные из них: - депо-медроксипрогестерона ацетат (ДМПА, Депо-Провера), 150 мг в 1 ампуле вводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие инъекции производят каждые 3 месяца, - ворэтистерона зязнтат (НЭТ-ЭН, Норигест, Нористерат), 200 мг\1 ампула - инъекции препарата производят 1 раз в 2 месяца. Механизм контрацептивного действия ИК: - подавление овуляции, - изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышение ее вязкости и волокнистости), - преобразования в эндометрии, препятствующие имплантации, - нарушение уровня ферментов, "отвечающих" за процесс оплодотворения. Показания: -невозможность регулярного ежедневного приема других гормональных препаратов при желании увеличить интервал между родами, - нежелание больше иметь детей и несогласие на хирургическую стерилизацию, - период лактации с 6 недель после родов (НЭТ-ЭН не приемлем во время лактации), - поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет), противопоказания к назначению эстрогенов или наличие эстрогензависимых побочных эффектов, - использование в качестве контрацепции после аборта. Абсолютные противопоказания: - беременность, - патологические маточные кровотечения невыясненного генеза, - злокачественные заболевания органов репродуктивной системы и молочных желез, - нарушения свертывающей системы крови, - болезни сердца, стенокардия, - тромбофлебит, - острые заболевания печени, опухоли печени. Относительные противопоказания: - планирование беременности в ближайшие сроки, - сахарный диабет, - ожирение П-ГО степени, Ограничения метода: - нарушения менструального цикла (дисменорея, ациклические маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея), необходимость регулярных инъекций, - задержка восстановления фертильности (в среднем 9-10 месяцев от даты последней инъекции), - не предохраняет против ВИЧ, ЗППП, - при возникновении побочных эффектов препарат не может быть немедленно удален из организма (уровень ДМПА достигает пика через 4 дня и может держаться более б месяцев, эффективный контрацептивный уровень поддерживается в крови 3 месяца). Побочные эффекты: нарушения менструального цикла, галакторея, головная боль, головокружение, усталость, раздражительность, депрессия, прибавка массы тела, снижение либидо. Преимущества метода: - высокий контрацептивный эффект и безопасность, - простота в использовании, конфиденциальность применения, - обратимость (с некоторой задержкой), - оказывает терапевтическое действие при предменструальном и климактерическом синдромах, дисфункциональных маточных кровотечениях, альгоменорее, гиперполименорее, гиперпластических процессах в эндометрии, эндометриозе, рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов. Рекомендация пациенткам, применяющим ИК: - инъекции Депо-Провера осуществлять каждые 3 месяца, НЭТ-ЭН - каждые 2 месяца в лечебном учреждении (перед введением ИК необходимо встряхнуть флакон, препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу, область инъекции не массажируют), - в течение двух недель после первой инъекции препарата воспользоваться дополнительной контрацепцией. - прекратить введение препарата за несколько месяцев до планируемой беременности, - при появлении жалоб (обильное маточное кровотечение, головные боли, депрессия, увеличение массы тела) обратиться к врачу, - при длительных кровянистых межменструальных выделениях 1) необходимо исключить беременность, воспалительные процессы гениталий, органические заболевания, 2) дополнительно назначить этинилэстрадиол по 0,05-0,1 мг ежедневно с 7 по 21 день цикла (но не более 2 циклов) или эстрадиол по 1 таблетке 3 раза\сутки в течение 3 дней, при отсутствии эффекта или обильного кровотечения - ввести 5 мг ципионата эстрадиола (при необходимости введение препарата повторить через 24 часа), 3) другая схема заключается в назначении низкодозированных КОК по 1 таблетке в течение 21 дня или прием КОК каждые 12 часов, пока кровотечение не прекратиться, затем продолжить давать по 1 таблетке, а день до завершения 21-дневного цикла (если кровотечение продолжается, то КОК можно давать три раза в день), 4) другой метод лечения состоит в применении нестероидного противовоспалительного препарата, например, ибупрофен по 200 мг 3-4 раза в день, пока кровотечение не остановится, 5) назначение препаратов железа для предотвращения развития анемии, - продолжающееся кровотечение является показанием для гистероскопии с лечебно-диагностическим выскабливанием эндометрия. Клинические испытания, организованные ВОЗ в международном масштабе, прошли два новых инъекционных средства, которые обеспечивают одномесячную защиту: Мезигина (Mesigyna), SHERING, Германия, 50 мг НЭТ-ЭН и 5 мг эстрадиола валериана. Циклофем (Cyclofem), Upjohn Company, США, 25 мг ДМПА и 5 мг эстрадиола ципионата. С целью контрацепции эти препараты вводятся внутримышечно в первые 7 дней после начала менструации, инъекции должны повторяться через каждые 28 дней. Подкожные имплантанты Норплант (Norplant) - производитель "Leiras Pharmaceuticals", Финляндия. Представлен гибкими силастиковыми капсулами длиною 34 мм и диаметром 2,5 мм, каждая из которых содержит 35 мг левоноргестрела. Норплант-2 состоит из двух капсул длиною 44 мм и диаметром 2,4 мм, содержащих 35 мг левоноргестрела. Механизм контрацептивного действия основан на выделении капсулами норпланта левоноргестрепа с постоянной скоростью (30 мкг/сутки), что обеспечивает следующие эффекты: - подавление овуляции, - изменение характера шеечной слизи, затруднение пенетрации сперматозоидов, - атрофические изменения эндометрия, препятствующие имплантации, - преждевременный лютеолиз. |