Дизайн клин эпидемиологии. Дизайны клинических исследований (1). Учебное пособие (11 глав) Общая эпидемиология и основы доказательной медицины И. П. Палтышев, Н. Н. Филатов

• Название: Учебное пособие (11 глав) Общая эпидемиология и основы доказательной медицины И. П. Палтышев, Н. Н. Филатов
• Анкор: Дизайн клин эпидемиологии
• Дата: 04.08.2022
• Размер: 0.62 Mb.
• Имя файла: Дизайны клинических исследований (1).pdf
• Тип: Учебное пособие; #640478
• страница: 2 из 5

В практической работе аналитической целью эпидемиологических исследований является выяв- ление причины возникновения конкретных эпидемических ситуаций (например, вспышки какой-либо бо-
лезни), основываясь при этом на уже имеющихся научных знаниях о вероятных причинах возникновения и распространения данной болезни.
Прогноз заболеваемости является целью многих научных эпидемиологических исследований, и должен быть целью всех исследований в практической эпидемиологии. Качество прогноза (особенно крат-
косрочного) зависит, прежде всего, от качества ретроспективного описания заболеваемости, т.е. от точно- сти оценок закономерного и случайного в процессе распространения данной болезни среди населения кон- кретной территории за определенный период. Однако не меньшее значение для прогностических оценок заболеваемости имеет умение предвидеть возможные, необычные (по отношению к прошлому) изменения активности биологических, социальных и природно-климатических факторов, которые составляют комплекс причин определяющих различные проявления заболеваемости.
В общем случае очередную цель эпидемиологических исследований можно выразить как оценку
качества и эффективность всего того, что используется или предлагается использовать для охраны здо- ровья населения от возникновения и распространения данной болезни. При этом в научных эпидемиологи- ческих исследованиях оценивают потенциальную эффективность предлагаемых профилактических, диагностических и лечебных препаратов, диагностических тестов и др. Как уже указывалось, результа-
ты таких исследований послужили основанием для разработки нового раздела медицины - так назы-
ваемой доказательной медицины.
В практической эпидемиологии в ходе исследований оценивают качество и реальную эффек-
тивность проведения (использования) мероприятий, программ, средств и пр., с уже установленной потен- циальной эффективностью.
Оценка качества и эффективности разнообразных действий, мероприятий фактически является ча- стью оценки влияния на заболеваемость социальных причин, определяющих некоторые, выявленных при описании, закономерности данного населения какой-либо болезнью, в данное время. Поэтому указанная цель фактически является частью аналитической цели эпидемиологических исследований и лишь особая важность оценки качества и эффективности мероприятий оправдывает выделение таких действий в само- стоятельную цель эпидемиологических исследований.
Следует подчеркнуть, что если исследование преследует цель изучить только качество какого- либо мероприятия, действия и пр., без выводов о его эпидемиологической эффективности, то такое иссле- дование, как правило, не является эпидемиологическим.
Первое полноценное эпидемиологическое исследование.
Первым серию целенаправленных и, главное, успешных исследований, которые впоследствии стали именовать эпидемиологическими и аналитическими, провел в Лондоне в 1854-1855 г. известный (давал
хлороформ при родах королеве Англии) лондонский врач анастезиолог Джон Сноу.
Значение работ Сноу в формировании эпидемиологического подхода в изучении патологии че-
ловека столь велико, что его вполне заслуженно западные специалисты называют «отцом эпидемио-
логических исследований», «отцом полевой эпидемиологии», «отцом эпидемиологии». Именно поэтому исследования Сноу заслуживают более подробного описания.
Д. Сноу удалось за 30 лет до открытия возбудителя холеры, вопреки существовавшим тогда представлениям о миазматической природе холеры, используя эпидемиологический подход вскрыть истин- ную причину эпидемии холеры, возникшей в одном из кварталов Лондона в 1849 г.
6

В это время ряд специалистов продолжал развивать идеи “эпидемической конституции”, к ним, в частности, относились известные гигиенисты: в Германии - М.Петтенкофер, в России - Ф.Ф Эрисман.
Значительное число сторонников было у теории «контагий» и «гнилостной теории болезней». По- следние считали, что заразное начало, которое разные авторы именовали по-разному: «семя, яд, испарения,
контагии, микробы и др.» самопроизвольно зарождаются в разлагающихся субстратах.
Особенно бурными были дискуссии о происхождении эпидемий брюшного тифа и холеры. В начале
19 века все больше врачей, хотя и очень осторожно, допуская самозарождение контагий, стали связывать вспышки холеры и брюшного тифа с употреблением недоброкачественной воды.
В книге «Основы эпидемиологии» (К.Сталлибрас,1936) описывается как в 1814 г. полковой врач
Крукшенкс наблюдал вспышку холеры в одном из двух батальонов пехоты. Как выяснил Крукшенкс, оба батальона находились в тех же самых условиях, но за одним исключением – батальоны снабжались водой из разных источников. Солдаты «заболевшего» батальона использовали воду открытого водоема, а «неза-
болевший» батальон получал воду из колодцев. Как восклицает К.Сталлибрасс – «
Если бы из этого на-
блюдения были сделаны соответствующие выводы, как много жизней могло бы быть
спасено!»
Следует отметить, что Сноу не разделял господствующих представлений о причинах эпидемий хо- леры и еще до проведения исследований, четко сформулировал рабочую гипотезу. Сноу писал «…
приня-
то считать…, что холера должна передаваться через испарения, выделяемые людьми в
окружающий воздух и вдыхаемые в легкие другими людьми….Однако холера неизменно
поражает пищеварительный тракт….Отсюда следует, что вызывающий холеру болез-
нетворный материал должен попадать в пищеварительный тракт, т.е. должен быть
случайно проглочен, так как человек не станет принимать его намеренно».
Сноу считал, что «…
ситуации, при которых распространение болезни можно свя-
зать с неизбежным проглатыванием мельчайших частиц выделений холерных больных,
достаточно многочисленны
». Но при этом полагал, что заражение главным образом происходит че- рез воду, в которую попали выделения холерных больных «путем просачивания в колодезную воду», или
«через канализацию и стоки в реки, которые снабжают целые города».
Описывая эпидемию холеры в 1849 г. в Южном Лондоне Сноу отметил, что наивысшие и одина-
ковые показатели смертности от холеры были зарегистрированы в Южном Лондоне, в разные кварталы ко- торого поставляли воду две компании: «Соутверк» и «Лемберт», забиравшие воду из Темзы ниже Лондона.
Летом 1854 вновь разразилась эпидемия холеры и Сноу, продолжая «разрабатывать» свою гипо- тезу, обнаружил, что в домах, снабжаемых водой компанией «Соутверк» смертность от холеры была в разные периоды эпидемии от 8 до 14 раз выше, чем в домах, получавших воду от компании «Лемберт».
Причину этой разницы Сноу видел в одном: компания «Лемберт» между 1849 и 1853 гг. переме- стила водозаборы выше по реке, туда, где воде меньше угрожало загрязнение канализационными стоками.
Понимая уникальность сложившейся ситуации для выяснения причин эпидемий холеры, Сноу писал:
«Поскольку не существует никакой разницы ни между домами, ни между
людьми получающими воду от двух компаний, а также в физических условиях их
жизни, то становится очевидным, что никакой эксперимент не мог бы более тща-
тельно выяснить влияние водоснабжения на распространение холеры, чем тот, об-
стоятельства которого я предлагаю вниманию читателей….Не менее 300000 чело-
век обоего пола, различных возрастов и занятий, всякого звания и общественного
положения, от знати до бедняков оказались разделенными на две группы…. Одна
группа снабжалась водой, содержащей лондонские нечистоты и вместе с ними все
то, что могло попадать от холерных больных, другая имела воду совершенно сво-
бодную от этих загрязнений».
Таким образом, Сноу удалось за 30 лет до открытия Кохом возбудителя холеры, доказать воз- можность
«…выхода холерного яда через стоки канализации в реку и распространение его
по многим милям трубопровода с сохранением всех его специфических свойств…».
Исследования Сноу убедили власти Лондона располагать места водозаборов из Темзы, там, где ве- роятность загрязнения речной воды канализационными стоками практически исключается. В этом же году
Сноу, опираясь на свою гипотезу, блестяще провел другое исследование и выяснил причину возникнове- ния в Лондоне территориально ограниченной вспышки холеры. Осенью 1854 г. в течение 10 дней в приходе
7

Сент-Джемс умерло от холеры более 600 человек, в результате смертность в этом районе составляла более 220 на 10000 жителей, тогда как в других частях Лондона не превышала 33.
Так как Сноу считал, что эпидемии холеры связаны с использованием зараженной «холерным
ядом» воды, он нанес на схему прихода по домам, точками случаи смертей от холеры и места расположе- ния насосов (водных колонок). Это было первое применение графического способа отображения эпидемио- логических данных, который сегодня называют (точечной) картограммой.
Рис 4.1 Оригинальная картограмма Сноу. Распределение случаев холеры в квартале Голден Сквер Лондона в августе - сентябре 1854 года
На составленной схеме большего всего точек, т.е. смертей от холеры, отмечалось в районе насоса
(pump A) на Брод-Стрит.
«Как только я познакомился,- писал Сноу, - с распределением случаев этой
вспышки холеры, я заподозрил, ….что кроме воды из насоса на Брод-Стрит не было
другого фактора, общего для окружающей местности, где произошла вспышка хо-
леры, не распространившаяся за ее пределы».
Далее Сноу изучил особенности водопользования 83 умерших 1-2 сентября, в самый разгар вспышки: «
Разбираясь в смертях, происшедших в прилегающей к насосу местности я
установил, что 61 умерший употребляли воду для питья, пользуясь насосом неглубокого
(20 футов) колодца на Брод-Стрит».
Сведений об остальных случаях Сноу не смог получить вви- ду отъезда или смерти всех родственников умерших.
Убедившись в причине возникновения вспышки «
я сделал доклад в попечительстве при-
хода Сент-Джемс…В результате моего сообщения рукоятка насоса на следующий день
была снята
». В течение последующих 5 дней вспышка холеры прекратилась. Как потом установил Сноу, в колодец на Брод-Стрит просачивались нечистоты из близлежащих домов, где до вспышки отмечались единичные случаи холеры
Интересно, что на Брод-Стрит располагался пивоварня, на которой никто из работников не погиб от холеры. Как установил Сноу работники пивоварни и их семьи, пользовались водой из глубокого колод- ца, расположенного на территории пивоварни.
В заключение отметим, что исследования Сноу, доказали, что с помощью эпидемиологического подхода, проводя эпидемиологические исследования можно выявить причины эпидемий и использовать полученные знания для проведения надлежащих мер по охране здоровья населения.
8

Совершенствование эпидемиологических исследований по выявлению причин возникновения и рас- пространения болезней раскрывается в главе «Аналитические эпидемиологические исследования».
Дизайн эпидемиологических исследований.
Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все особенности проведения, кон- кретного исследования, предусмотренные его планом (от англ. design - план). Эти особенности выражают- ся многочисленными терминами, и только их сочетание, позволят отразить все характерные черты иссле- дования.
В 1967 году Европейское региональное бюро ВОЗ провело в Женеве Международный симпозиум по преподаванию эпидемиологии. В материалах симпозиума отмечается, что в соответствие с целями мож- но выделить, как минимум, три типа эпидемиологических исследований:
«а) исследования, связанные с изучением распределения той или иной болезни
или болезней среди некоторого населения (описательная эпидемиология);
б) исследования, связанные с изучением – с применением ретроспективного и
проспективного исследования – гипотез, сформулированных для объяснения ре-
зультатов проведенных наблюдений (аналитическая эпидемиология);
в) исследования, связанные с использованием эксперимента и направленные
на определение эффекта контрольных испытаний по управлению воздействием
вредных условий, либо – эффекта профилактических мероприятий среди населения
(экспериментальная эпидемиология)
Общее, что имеется у всех исследований – это количественное измерение по-
казателей здоровья и патологии населения и связь их с фактором индивидуальных
особенностей населения, временным фактором и фактором среды» (конец цитиро-
вания).
При всем уважении к экспертам ВОЗ, следует отметить, что данная классификация не раскрывает всего многообразия терминов, используемых при организации и проведении эпидемиологических исследо- ваний. Подчеркнем, что ни один из используемых терминов не может самостоятельно отразить все
особенности проведения, т.е. дизайна конкретного исследования, поэтому любая попытка классифициро- вать все эпидемиологические исследования только по одному признаку окажется не корректной.
Учитывая сказанное, мы предлагаем оригинальную классификацию наиболее употребляемых тер- минов, используемых для обозначения различных особенностей организации и проведения эпидемиологи- ческих исследований (табл. 4.1). Следует также учитывать , что число терминов постоянно увеличивается.
9

Классификационный признак
Название исследования в соответствии с классификационным признаком
Цель исследования :
•
описать заболеваемость или другое явление, относящиеся к предметной области эпидемиологии;
•
описательное
•
объяснить выявленные проявления
(заболеваемости и др.)
• аналитическое (основные варианты - исследование случай - контроль и когортное исследование)
Общенаучный метод :
•
наблюдение;
•
наблюдательное;
•
эксперимент.
•
экспериментальное:
- рандомизированное полевое и клиническое испытание.
Объем изучаемого явления :
•
все явление (генеральная совокупность):
•
сплошное;
•
специально выбранная часть явления.
•
выборочное.
Вид познавательной деятельности :
•
научная (специальная);
•
научное (специальное);
•
обыденная.
•
рутинное,
Наличие изучаемых случаев (болезни, смерти и др.) к началу исследования :
•
случаи уже состоялись (произошли);
•
ретроспективное;
•
предполагается появление случаев;
•
проспективное;
•
случаи состоялись, но также предполагается появление новых случаев.
•
комбинированное.
Время проведения исследования :
•
какой-либо момент;
•
одномоментное (поперечное);
•
какой-либо период.
•
динамическое (продольное).
Место проведения исследования :
•
в клинике и других ЛПУ;
•
клиническое;
•
вне клиник .
•
полевое.
Табл. 4.1 Классификация основных терминов, характеризующих отдельные особенности эпидемиологических исследований. Примечание. Часть терминов, не включенных в эту таблицу, описываются в разделах посвященных отдельным типам исследований.
Поскольку описательные и аналитические исследования подробно разбираются в отдельных гла- вах, в этой главе более детально рассматриваются особенности организации сплошных и выборочных ис- следований, а другим исследованиям дана лишь краткая характеристика.
Сплошные эпидемиологические исследования.
Сплошные эпидемиологические исследования (population study) – это исследования, проводимые в объеме генеральной совокупности, которую в эпидемиологии чаще именуют термином популяция. В об- щем случае, популяцией обозначается объект наблюдения, представляющий совокупность всех единиц на- блюдения, обладающих определенными признаками, ихчасто называют признаками включения/исклю-
чения в популяцию. Как уже неоднократно отмечалось, в эпидемиологии эти признаки относятся к призна- кам времени, места и «лица». Идея проведения сплошного исследования связана, со стремлением получить исчерпывающую информацию об изучаемом явлении.
Объем популяции, а, следовательно, и объем сплошного исследования в научных и рутинных ис- следованиях существенно различается.
10

Если допустить, что цель научного исследования - выяснить причины возникновения и распро- странения данной болезни в настоящее время в целом, а не применительно к какой-то территории, и груп- пе населения, то популяцией в таком случае должно быть все то население, которое подвержено риску воз- никновения этой болезни.
Если цель научного исследования – изучить причины болезней только в данной стране или городе, то популяция - соответствующее население страны или города.
Еще меньше по объему генеральная совокупность в рутинных аналитических исследованиях, например при расследовании вспышки болезни в «организованном» коллективе детей. В этом случае, по- пуляция - это все дети и персонал всего данного учреждения, или одной (нескольких) групп, в зависимости от первоначальной гипотезы о причине данной вспышки.
Несмотря на изучение явления в полном его объеме, не следует думать, что результаты сплошного исследования заведомо точнее выборочного. Точность данных сплошного исследования зависит от многих факторов. Например, если сплошное исследование является крупномасштабным, следовательно, в его про- ведении участвует значительное число сотрудников, стандартизировать квалификацию которых достаточ- но сложно, что скажется на результатах исследования.
Главными же недостатками сплошных (научных) исследований являются большие затраты време- ни, сил и средств и, нередко, невозможность их проведения.
Преодолеть недостатки сплошных позволяют выборочные исследований, которые являются основ- ным специальным инструментом многих наук.
Выборочные эпидемиологические исследования.
Выборочные эпидемиологические исследования (sample stady) предназначены для того, чтобы, основываясь на данных, полученных при изучении заболеваемости относительно небольшой, части населе- ния – выборки (sample), сделать выводы об особенностях изучаемого явления во всей популяции (гене- ральной совокупности), из которой данная выборка была сформирована. Таким образом, цель выборочных исследований получит репрезентативную (от лат. represento – представляю) информацию, которую можно было бы экстраполировать на всю популяцию.
Репрезентативность данных определяется репрезентативностью выборки. Репрезентатив-
ность выборки, прежде всего, зависит от правильного выбора генеральной совокупности, из которой
впоследствии будет выбрана часть единиц наблюдения. По желанию исследователя генеральная сово- купность может быть ограничена различными признаками: временем, территорией, возрастом, профессией и другими социальными и биологическими признаками людей.
Кроме того, репрезентативность выборки обеспечивается:
•
необходимой численностью (объемом, размером) выборки;
•
соблюдением принципа рандомизации.
Численность выборки (sample size) зависит от многих составляющих и, прежде всего, от харак- тера исследования. Если цель исследования – оценка заболеваемости среди населения, то необходимо:
•
выбрать (задать) степень достоверности измерения заболеваемости, т.е. величину возможного отклонения выборочных данных от данных изучения популяции;
•
приблизительно знать частоту заболеваний, которая может быть обнаружена.
Если численность популяции неизвестна, размер выборки рассчитывается по формуле:
2 2
q
I
t n
∆
〉
×
〈
×
=
При известной численности популяции размер выборки рассчитывается по формуле:
〉
×
×
〈
+
〉
×
〈
×
×
×
=
2 2
2
t q
I
Δ
N
N
t q
I
n где: (для обеих формул):
n- искомая численность выборки;
N- численность популяции;
11

t- критерий достоверности (чаще всего равен 1,96
≈
2)
I- предполагаемая частота заболеваний
q = (R- I) где, R - используемая размерность показателя I
∆
- выбранная предельно допустимая ошибка показателя. Обычно максимально допустимая ошибка составляет не более 25% от величины показателя (I).
Допустим, что в г. Н предполагается провести одномоментное выборочное
исследование с целью изучения частоты новых случаев артериальной гипертензии
среди мужчин 20-29 лет. Численность этой группы населения в г.Н. составляет
15400. По данным проводимого несколько лет назад исследования, частота новых
случаев артериальной гипертензии в этой группе мужчин в г. Н. составляла около
70,0
0
/
00.
(I=70,0
0
/
00
). Следовательно,
∆
составит 25% от 70,0 т.е.:
∆
=(25
×
70,0)/100=17,5
0
/
00
,
∆
2
=306,2
0
/
00
n = (70,0
×
(1000-70,0)
×
2
2
×
15400)/(15400
×
306,2)+(70,0
×
(100000-70,0)
×
2
2
)=806 человек.
Таким образом, для получения выборочных данных, соответствующих необходимой
достоверности из 15400 мужчин 20-29 лет следует обследовать 806 человек.
В экспериментальных исследованиях для определения объема выборки прихо-
дится учитывать гораздо большее количество составляющих, поэтому способы
расчета являются отдельной темой, не предусмотренной данным изданием.
Второе условие достижения репрезентативности выборки – соблюдение принципа рандомизации
(от англ. random – случай). Рандомизация обеспечивает случайный отбор в выборку лиц, представляющих генеральную совокупность. Другими словами рандомизация дает равный шанс каждой единице наблю- дения из генеральной совокупности попасть в выборку, что снижает опасность непреднамеренного искаже- ния состава выборки, но не может полностью исключить недобросовестность исследователя при ее фор- мировании.
Выполнение принципа рандомизации обеспечивается различными способами формирования вы- борки. Выбор способа зависит от дизайна исследования, предполагаемой точности результатов, объема ге- неральной совокупности, возможности использования самого точного метода (см. ниже) и других объек- тивных и субъективных причин.
В настоящее время идеальным способом рандомизации считается использование для выборки единиц наблюдения таблиц случайных чисел, или аналогичные им компьютерные программы. Этот способ обеспечиваетслучайный бесповторный отбор, при котором единица наблюдения выбирается из ге- неральной совокупности только один раз. Такой способ рандомизации является обязательным для фор- мирования опытной и контрольной группы при проведении большинства клинических рандомизиро-
ванных испытаний различных средств и способов лечения больных. по оценке на этапе формирова-
ния, что способствует соблюдению принципа беспристрастности исследования и минимизации непредна- меренного искажения состава групп. Это в свою очередь в значительной степени, при соблюдении дизайна исследования, обеспечивает надежные выводы. Однако следует помнить, что никакой дизайн не может полностью исключить недобросовестность исследователя.
Следующие способы основаны на определенной плановости в отборе единиц наблюдения, что,
естественно снижает соблюдение принципа рандомизации.
Механический отбор. Вначале единицы наблюдения располагаются по порядку по какому-либо случайному признаку: номеру истории болезни, амбулаторной карте, первой букве фамилии, и т.п. Затем необходимо определить интервал, через который из списка генеральной совокупности механически будут выбираться единицы наблюдения (например, каждая пятая). Для определения интервала численность гене- ральной совокупности следует разделить на численность необходимой выборки.
Например, из, генеральной совокупности, составляющей 2600 человек, необходимо отобрать
всего 325. Следовательно, из составленного списка генеральной совокупности следует обирать каждую 8
единицу наблюдения (2600/325=8).
Типологическая (типическая) выборка. Вначале генеральная совокупность разбивается на груп- пы по какому либо типичному признаку. В качестве типичных, чаще всего используют различные индиви- дуальные признаки людей: возраст, профессию, воздействие предполагаемых факторов риска, болезнь и т.п. Далее случайным или механическим способом из каждой группы отбирается необходимое число еди-
12

ниц наблюдения. Объем выборки из каждой группы должен быть также заранее определен, а соотношение объемов выборок (например, по возрасту) должно соответствовать структуре генеральной совокупности.
Такую выборку нередко называют взвешенной типологической выборкой. Этот способ, чаще всего, ис- пользуется в наблюдательных аналитических исследованиях.
Серийный (гнездовой) отбор похож на типический. Различие состоит в том, что при серийном от- боре из генеральной совокупности случайным способом выбираются не отдельные единицы наблюдения, а целые их группы, которые называют «сериями, или гнездами». «Гнездами» могут быть отдельные учре- ждения, цеха, врачебные участки, отделения, палаты и т.д. Далее в каждом «гнезде» проводится сплошное изучение всех единиц наблюдения.
Например, для описания заболеваемости гнойно-септическими инфекциями
новорожденных в Москве и выяснения причин их возникновения и распространения,
может оказаться достаточным проведение сплошных исследований лишь в ряде
случайно выбранных родильных отделениях.
Метод направленного отбора предполагает еще на этапе определения генеральной совокупности исключать из аналитического изучения некоторые факторы, влияние которых хорошо известно. Например, влияние курения на риск заболеть раком легких хорошо известно, однако этот фактор не является единственным. Поэтому исследователи, поставившие цель выявить другие дополнительные факторы риска рака легкого, не должны включать в генеральную совокупность, а, следовательно, и в выборку, курящих лиц.
В заключение отметим, что преимущество выборочного исследования над сплошным, состоит в том, что при правильной организации, достоверные данные, можно получить, затрачивая гораздо меньше сил, средств и времени. При проведении выборочных исследований за счет их меньшего объема, гораздо легче проконтролировать получение унифицированной информации и свести возможные ошибки к мини- муму. Вместе с тем, по объективным причинам, во многих исследованиях изучаются, так называемые, сме- щенные выборки, обладающие недостаточной репрезентативностью по отношению ко всей популяции, что следует принимать во внимание при оценке выводов таких исследований.
Краткая характеристика некоторых терминов, определяющих ди-
зайн эпидемиологических исследований.
Описательное (descriptcion study) исследование предусматривает получение описательных эпиде- миологических данных, т.е. данных о проявлениях заболеваемости. Такое исследование может быть само- стоятельным, но полученные в нем новые описательные эпидемиологические данные побуждают тех же или других исследователей к продолжению исследования, для того чтобы объяснить выявленные проявле- ния заболеваемости. Поэтому, чаще всего, описательное исследование является только первой частью пол- ноценного эпидемиологического исследования, обязательно включающего и аналитическую часть.
Аналитическое (analytic study) исследование посвящено выявлению причин возникновения и рас- пространения болезней. Процесс поиска соответствует общенаучным представлениям о двух приемах
(направлениях) выявления причинно-следственных связей между предполагаемой причиной и следствием.
Первый прием – «от следствия к причине». При его использовании «отталкиваясь» от состо-
явшегося следствия (например - болезни) пытаются в прошлом найти события, которые можно было бы рассматривать как причины этого следствия. Другой прием «от следствия к причине» когда, ориентиру-
ясь на воздействие предполагаемой причины, ожидают появление причинно обусловленного след-
ствия.
В соответствии с приемами поиска причин разработаны два типа аналитических исследований –
случай - контроль и когортное исследование
Исследование случай–контроль (case control study) – аналитическое ретроспективное исследова- ние, целью которого является выявление факторов риска изучаемой болезни. Основную группу отбирают из больных изучаемой болезнью, контрольную группу составляют лица свободные от данного заболевания.
Факт воздействия изучаемых факторов риска определяется, опросом лиц сравниваемых групп, их родственников, по архивным данным. Сравнение частоты встречаемости отдельных факторов в основной и контрольной группе позволяет рассчитать показатель отношение шансов (OR), по величине которого, ори- ентировочно оценивается наличие причинно–следственной связи .
Когортное исследование (cohort study) – аналитическое исследование, в котором определенная когорта лиц прослеживается в течение некоторого периода времени, чтобы выяснить, что с ними произой-
13

дет в дальнейшем. Когортное исследование позволяет оценить относительный риск (RR) возникновения
(распространения) болезни, связанный с предполагаемыми факторами риска.
Особенности организации исследований случай-контроль и когортных исследований подробно описаны в главе «Аналитические исследования».
Наблюдательное (observational study) исследование не предусматривает вмешательства в есте- ственный процесс возникновения и распространения болезней. К ним так же относится изучение заболева- емости в ситуациях, когда вмешательство стало обязательной практикой. Например, – рутинное изучение заболеваемости инфекциями, управляемыми иммунопрофилактикой.
Экспериментальное (experimental study) исследование наоборот предусматривает контролируе-
мое и воспроизводимое вмешательство в естественное развитие заболеваемости с целью выявления ее причин (подробнее см. главу «Аналитические исследования».). При этом эпидемиологический экспери- мент должен полностью соответствовать и другим общенаучным требованиям, предъявляемым к любому эксперименту. В связи с этим используемые, некоторыми авторами термины «естественный», «неконтро-
лируемый эпидемиологический эксперимент» являются некорректными. Поскольку эксперимент отвечает на вопрос «почему произошло так, как описано в эксперименте» любое экспериментальное исследование всегда аналитическое.
Наиболее оптимальный дизайн эпидемиологических эксперимент - рандомизированные контроли- руемые испытания в двух вариантах - клинические и полевые.
Рандомизированное клиническое контролируемое испытание (randomized cliniсal trial– это ва- риант экспериментального эпидемиологического исследования, основанный на принципах проведения проспективного когортного исследования, предназначенный для оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики больных .
Рандомизированное полевое контролируемое испытание или строго контролируемый эпиде-
миологический опыт - это экспериментальное изучение, в полевых условиях, потенциальной эффективно- сти любых средств (способов), предупреждающих возникновение болезни.
Научное (специальное) (special study) исследование специально организуется для получения (под- тверждения) новых данных.
Рутинным считается любое эпидемиологическое исследование, соответствующее служебным обязанностям. Оно не предусматривает получение новых научных данных, наоборот рутинное исследова- ние проводится в рамках, существующих на данный момент, научных представлений о причинах возник- новения и распространения болезни. Типичный пример – расследование вспышки инфекционной болезни, когда поиск причины ее возникновения основывается на существующем научном представлении о всех возможных причинах таких вспышек.
Ретроспективное исследование (retrospective study) основано на изучении информации о возник-
ших случаях болезни за какой-либо период времени в прошлом при этом используется первый прием по- иска причинно-следственных связей - «от следствия к причине». Основным источником информации служит существующая система регистрации и учета больных. Ретроспективное исследование может быть и описательным и аналитическим.
Проспективное (prospective study) исследование предусматривает изучение информации по мере появления новых (свежих) случаев болезни, не существовавших к началу исследования, исследование при- чинно-следственных связей основано на другом приеме – «от причины к следствию». При этом исследо- вание основано на вероятности возникновения новых случаев болезни (следствие) среди группы населе- ния, подверженного влиянию фактора риска (причина). Проспективные исследования являются всегда ана- литическими исследованиями.
Одномоментные (поперечные) исследования (cross-sectional study, prevalence study, survey) могут проводиться и как описательные, и как аналитические исследования. Видимо поэтому в различных эпиде- миологических изданиях их относят то к описательным, то к аналитическим исследованиям. Однако в лю- бом случае главная цель этих исследований – получение информации о заболеваемости населения какой- либо болезнью за ограниченный отрезок времени, при этом, при необходимости, такие исследования могут повторяться. Так как одномоментным исследованием предусмотрено выявление всех случаев болезни, су- ществующих на данный момент, его также называют – «исследованием на распространенность (поражен-
ность)», а результаты одномоментного исследования нередко выражаются в показателях моментной
превалентности.
Если выявленные случаи связывают с влиянием, какого- либо фактора риска исследование может стать аналитическим..
Динамическое (продольное) исследование (longitudinal study) предусматривает систематическое изучение информации о заболеваемости одной и той же группы населения. При этом исследование может
14

быть непрерывным или, повторятся через короткие промежутки времени. Типичным динамическим иссле- дованием является рутинный оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости населения проводи- мый специалистами центров санитарно-эпидемиологического надзора.
Хотя термин «клиническое» связанс местом проведения эпидемиологического исследования, од- нако его применяют лишь для обозначения, проводимых в клинике, экспериментов по оценке потенциаль- ной эффективности лечебных препаратов, способов диагностики, схем лечения больных. Такие исследова- ния называют рандомизированными клиническими испытаниями (clinical trials) .
Полевым считается исследование, проводимое вне лечебно-профилактических учреждений. Его масштабы могут быть весьма разнообразны: от расследования небольшой вспышки до общенационального исследования. Полевое исследование может быть и описательным и аналитическим, наблюдательным и экспериментальным, сплошным и выборочным, рутинным и научным, ретроспективным и проспективным, одномоментным и динамическим.
Как уже указывалось, ни один из терминов не может самостоятельно описать все особенности про- ведения эпидемиологического исследования.
Например, расследование вспышки какой-либо болезни это не только наблюдательное, но и од- новременно и аналитическое, чаще всего рутинное, сплошное, одномоментное, ретроспективное или ком- бинированное, клиническое или полевое исследование.
Сочетания различных особенностей (дизайн) проведения эпидемиологических исследований пред- ставлены в табл. 4.2 .
+ ― ― ― ― +
+
+ +
+ ― +
+
+
+
+
+
― ― +
+
+ +
+
+
+
+
+
― +
― ― ― +
+
+ +
+ ― ― ―
+
― + ―
― ― +
+
+ +
+
+ ― + +
― ― ― ―
― ― +
+ ― ― ― ― ― ―
― ― ― ― ―
― +
+ ― ― ― ― ―
+
+
+
+
+
― ―
― + +
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
―
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
― +
+
+
+
+
+
+
+
+
― ― +
+ ―
+
+
+
+
+
+
+
+
+
― ― +
+
+ +
― ― +
+
― +
+
― ― +
+
+ +
±
― +
+
+
+ ― ― ― ―
±
+
+ + ― ―
―
+
+
+ ― +
― ― +
+
+ +
+
+ ―
+
+
+
+
+
―
+
+
+
+ +
+
+
+
+
р а
н д
о м
и з
и р
о в
а н
н о
е п
о л
е в
о е
и с
п ы
т а
н и
е р
а н
д о
м и
з и
р о
в а
н н
о е
п о
л е
в о
е и
с п
ы т
а н
и е
п о
л е
в о
е к
о г
о р
т н
о е
н а
б л
ю д
а т
е л
ь н
о е
о п
и с
а т
е л
ь н
о е
п р
о с
п е
к т
и в
н о
е о
д н
о м
о м
е н
т н
о е
д и
н а
м и
ч е
с к
о е
в ы
б о
р о
ч н
о е
н а
у ч
н о
е р
у т
и н
н о
е р
е т
р о
с п
е к
т и
в н
о е
н а
б л
ю д
а т
е л
ь н
о е
с л
у ч
а й
- к о
н т
р о
л ь
р а
н д
о м
и з
и р
о в
а н
н о
е к
л и
н и
ч е
с к
о е
и с
п ы
т а
н и
е с
п л
о ш
н о
е д
и н
а м
и ч
е с
к о
е п
о л
е в
о е
о п
и с
а т
е л
ь н
о е
р у
т и
н н
о е
р е
т р
о с
п е
к т
и в
н о
е п
р о
с п
е к
т в
н о
е о
д н
о м
о м
е н
т н
о е
р а
н д
о м
и з
и р
о в
а н
н о
е к
л и
н и
ч е
с к
о е
и с
п ы
т а
н и
е с
п л
о ш
н о
е в
ы б
о р
о ч
н о
е н
а у
ч н
о е
Т
е р
м и
н ы
, х
а р
а к
т е
р и
з у
ю щ
и е
о т
д е
л ь
н ы
е о
с о
б е
н н
о с
т и
п р
о в
е д
е н
и я
э п
и д
е м
и о
л о
г и
ч е
с к
и х
и с
с л
е д
о в
а н
и й
с л
у ч
а й
- к
о н
т р
о л
ь к
о г
о р
т н
ы е
Табл. 4.2 Возможный «дизайн» эпидемиологических исследований
Примечание. Знаком + обозначены наиболее часто используемые в публикаци- ях сочетания особенностей проведения исследований.
Основы организации эпидемиологических исследований
Результаты любых исследований определяются качеством их организации.
Организация исследования – это согласованная, упорядоченная, взаимосвязанная совокуп-
ность разнообразных действий, приводящая к достижению намеченной цели.
Можно выделить, как минимум, три этапа эпидемиологического исследования:
15

•
подготовительный этап;
•
этап сбора информации, и ее первичной статистической обработки;
•
этап статистического и логического анализа полученной информации и формулирования выво- дов (заключительный этап).
Подготовительный этап.
Подготовительный этап состоит из различных, взаимосвязанных действий призванных обеспечить качество и высокую эффективность всего исследования. Небрежность, поспешность, непродуманность действий на этом этапе неизбежно вызовет необоснованные потери времени, экономических и моральных ресурсов, заставят с последующих этапов вновь возвращаться к подготовительному.
К сожалению, некачественная подготовка исследования может быть выявлена только на заключи- тельном этапе, что способно перечеркнуть всю проделанную работу.
Возможны и такие ситуации, когда ошибки подготовительного периода не выявляются участника- ми исследования и ошибочные результаты искренне признаются ими как истинные. Распространение таких сведений создает на определенное время, в научной и практической деятельности ложные представления о причинах возникновения и распространения болезней со всеми вытекающими последствиями.
Подготовительный этап эпидемиологического исследования включает:
•
обоснование актуальности (необходимости) проведения исследования;
•
формулирование окончательной (конечной) и промежуточных целей;
•
формулирование рабочей гипотезы;
•
выбор объекта и единицы исследования
•
составление программы;
•
составление плана;
•
проведение пилотажного исследования.
Необходимость проведения научных исследований определяется актуальностью вопросов, подлежащих изучению. В свою очередь актуальность обосновывается данными литературы, которые пока- зывают степень разработки изучаемой проблемы. В практической деятельности необходимость проведения эпидемиологического исследования обусловлена необходимостью изучения конкретной эпидемической ситуации.
Любое исследование должно начинаться только после осознанного формулирования окончатель-
ной (конечной) и промежуточных целей исследования (последние нередко называют «задачами»).
Большинство эпидемиологических исследований предусматривают выполнение аналитиче-
ской цели, т. е. на выявление причин возникновения и распространения изучаемой патологии, первой и со- ставной частью которых является описательный раздел. В тоже время возможно проведение исследований, ограниченных описательной целью. Не менее важными являются исследования посвященные оценке по- тенциальной эффективности предлагаемых средств и способов борьбы с распространением болезней. В практической деятельности выявляется не потенциальная эффективность, а реальное качество и эффектив- ность исполнительской деятельности. Промежуточные цели – это цели отдельных разделов исследования, реализация которых должна обеспечить выполнение конечной цели
В соответствие с данными, полученными при анализе литературы и поставленной целью, выраба- тывается рабочая гипотеза, т. е. предположительное объяснение изучаемого явления. Например, гипотеза о причинах возникновения и распространения недостаточно изученной болезни, или (для рутинных иссле-
дований) гипотеза о причине вспышки какой-либо болезни, но в «рамках» известных науке возможных причин ее возникновения. Рабочая гипотеза определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу могут вноситься коррективы, одна- ко, если это приводит к изменению программы, исследование следует начать заново.
Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических исследованиях являются группы
сравнения, которые в различных исследованиях называют по-разному: экспонированные и неэкспониро- ванные, больные и здоровые, основная и контрольная, опытная и контрольная и др. Эти группы состоят из, так называемых, единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации. Единицами
наблюдения является больной и (или) здоровый человек. Более подробно формирование групп сравнения описано в главе «Аналитические исследования». Крайне важно, как в научных, так и практических иссле- дованиях, уже на подготовительном этапе определить критерии, на основании которых человек будет счи- таться больным данной болезнью, т.е. определить признаки стандартного случая болезни (см. главу 5)
16

Больные и здоровые люди (единицы наблюдения) являются носителями различных признаков. Те признаки, которые предполагается учитывать (регистрировать) называют учетными.
Программа исследования. Программа исследования включает:
•
программу сбора информации;
•
программу сводки и группировки данных.
Программа сбора информации; это регистрационный документ (существующий, или специаль-
но разработанный), содержащий перечень учетных признаков, необходимых для выполнения промежу- точных и конечной цели исследования. Учетные признаки используются на следующих этапах для группи- ровки полученных данных, поэтому они являются группировочными признаками. Существуют различные классификации учетных (группировочных) признаков. Основная, эпидемиологическая классификация груп- пировочных признаков, основана на выделении:
•
диагноза;
•
признаков времени;
•
признаков места (территории);
•
признаков «лица» (индивидуальных признаков).
Именно поэтому в любых эпидемиологических исследованиях обязательно есть учетные признаки, относящиеся к этим разновидностям. С помощью таких признаков, можно провести разнообразную груп- пировку, как больных, так и здоровых лиц.
Кроме указанной классификации, учетные признаки подразделяют, в частности, на:
•
факторные (факториальные) – т.е. признаки, под влиянием которых изменяется состояние здо- ровья человека
•
результативные признаки – различные оценки состояния здоровья человека, включая результаты анализов и поставленный диагноз.
Разделение учетных признаков на факториальные и результативные должно быть обосновано ра- бочей гипотезой о причинно – следственных связях предполагаемых факторов риска и заболеваемости.
Нередко все признаки подразделяют на признаки, относящиеся к единице наблюдения – больному или здоровому человеку, их называют факторы хозяина и признаки среды обитания – факторы среды.
В каждом регистрационном документе кроме учетных признаков, должна быть «паспортная» часть. В ней отмечаются: номер регистрационного документа (данной единицы наблюдения), дата заполне- ния, номер страхового полиса, удостоверения личности, фамилия больного (здорового), возраст и другие, обязательные для любых исследований данные. Заканчивается регистрационный документ подписью лица его заполнявшего.
Программа сводки и группировки данных – это набор макетов таблиц (их, нередко, называют
«разработочными»), которые предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут за- носиться учетные признаки из регистрационных документов. Макет должен быть таким, чтобы таблица по- сле заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким образом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.
В связи с этим составление макетов таблиц - это не просто техническая работа, а главным образом, целенаправленные, продуманные действия. Главное в этих действиях – выбор группировочных признаков, необходимых для построения конкретной таблицы.
В эпидемиологических исследованиях используют все три типа статистических таблиц – простые, групповые и комбинированные.
План исследования – документ, отражающий все важнейшие действия необходимые для достиже- ния целей. При этом в плане указывается место, время проведения исследования, необходимые финансо- вые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполнения отдельных действий и др. В результате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который дол- жен обеспечить выполнение поставленных целей.
В настоящее время при организации научных эпидемиологических исследований большое значе- ние придается проведению, так называемых, пилотажных (пробных, ориентировочных) исследований.
Пилотажные исследования, в частности, позволяют:
•
уточнить цели и рабочую гипотезу;
•
уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;
•
проверить способы сбора информации и методы ее изучения;
•
оценить подготовленность персонала;
•
получить представление о вариабельности учетных признаков;
17

•
оценить правильность выбора дизайна исследования;
•
уточнить необходимые силы, средства и время проведения.
Этап сбора информации и ее первичной статистической обработки.
Под сбором информации понимается процесс получения необходимых данных и заполнение реги- страционных документов. При этом необходимо строго следовать разработанной программе сбора инфор- мации, не допуская нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изме- нения способов и методов сбора информации.
В процессе сбора информации периодически оценивается ее качество, контролируется соблюдение установленных правил.
Собираемая информация подвергается неоднократной сводке и группировке в соответствие с ма- кетами таблиц. Такие действия называются первичной статистической обработкой данных исследования.
Продолжительность этого этапа в зависимости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (расследование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное иссле-
дование). В общем случае сбор данных продолжается столько времени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования
Заключительный этап эпидемиологического исследования.
Этот этап включает:
•
дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации;
•
организацию полученных эпидемиологических данных;
•
описание исследования, формулирование выводов (заключения).
Дальнейшая (после сводки и группировки) статистическая обработка данных может быть весьма разнообразной, включающей значительное число статистических методов. Эти методы позволяют, в частности, всесторонне и достоверно описать динамику и структуру заболеваемости, а так же измерить
(но не выявить) причинно – следственную связь предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Не- смотря на обилие разнообразных статистических методов, выбор конкретного метода должен быть строго
статистически и логически обоснован. Нарушение этого правила неминуемо приведет к ошибочным вы- водам.
Для изучения собранной информации и для представления результатов исследования большое зна- чение имеет, так называемая, организация эпидемиологических данных, т.е. их табличное и графическое отображение.
В ходе заключительного этапа создаются новые таблицы, в которых обязательно указываются ре- зультаты статистической оценки различий сравниваемых величин.
Графическое отображение полученной информации позволяет «проявить» имеющиеся в таблице особенности (закономерности) динамики и структуры изучаемого явления. Однако необходимо учиты- вать, что неправильно построенные (по ошибке, или умышленно) диаграммы способны существенно и даже полностью исказить имеющиеся в таблицах закономерности.
Описание исследования (отчет) подразумевает детальное отражение всего хода работы. Форму- лирование выводов (заключения) основывается на результатах статистического и логического изучения со- бранной информации.
Особенности статистической и логической обработки эпидемиологических данных излагаются в главах, посвященных отдельным типам эпидемиологических исследований.