Учебное пособие для самостоятельной работы русскоязычных студентов III курса по пропедевтике внутренней медицины
 Скачать 467.98 Kb.
|
|
ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО (пальпация, перкуссия, аускультация) Учебное пособие для самостоятельной работы русскоязычных студентов III курса по пропедевтике внутренней медицины Специальность: Лечебное дело – 7.110101 Педиатрия – 7.110104 Запорожье - 2015 2 УДК 616. 1/4 – 071. 4/6 Авторы: д.мед.н., профессор В.В. Сыволап, к.мед.н., доценты: З.Е. Григорьева, А.И. Олейник, к. мед. н. ассистенты: Н.Ф. Авраменко, Л.О. Курилец, И.В. Лихасенко, С.В. Поливода, Е.А. Познанская Рекомендации рассмотрены и утверждены на Совете ЗГМУ от «26» _февраля_ 2015 г., протокол № 4 Рецензенты: 1. И.М. Фуштей – зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГЗ ЗМАПО, д. мед. наук, профессор 2. А.И. Токаренко – зав. кафедрой терапии, физиотерапии, курортологии и профпатологии ГЗ ЗМАПО, д. мед. наук, профессор 3. В.Д. Сыволап - зав. кафедрой внутренних болезней №1 ЗГМУ, д. мед. наук, профессор 3 Оглавление 1. Вступление …………………………………………………………………..4 2. Система органов дыхания Пальпация. Физические основы и виды пальпации………………………5 Пальпация грудной клетки………………………………………………….6 Перкуссия. История вопроса, виды перкуссии. Методы перкуссии……7 Сравнительная перкуссия легких………………………………………….10 Топографическая перкуссия легких……………………………………….13 Регистрация в истории болезни результатов сравнительной и топографической перкуссии легких………………………………………17 Аускультация. История аускультации……………………………………19 Аускультация легких……………………………………………………….20 Запись в истории болезни результатов аускультации легких…………..25 3. Сердечно - сосудистая система Пальпация области сердца…………………………………………………25 Перкуссия сердца……………………………………………………………26 Ширина сосудистого пучка………………………………………………..31 Регистрация в истории болезни результатов определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка…………………………………………………………………………31 Аускультация сердца………………………………………………………..32 Исследование сосудов………………………………………………………40 Измерение артериального давления………………………………………..41 Исследование пульса………………………………………………………..44 4. Желудочно – кишечный тракт Пальпация органов брюшной стенки……………………………………..46 Перкуссия живота. Перкуссия печени, селезенки……………………….51 5. Мочевыделительная система Пальпация почек……………………………………………………………57 Определение симптомов Пастернацкого…………………………………59 6. Литературный указатель……………………………………………………60 4 Введение В настоящее время в распоряжении студентов имеется большое количество учебников по пропедевтике внутренних болезней ( В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», - М., 1989; А.Л. Гребенев «Пропедевтика внутренних болезней», - М., 2001; А.В. Епішина «Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими». - Тернопіль, 2001; - и др..), в которых очень подробно, обстоятельно, на высоком научном уровне и в то же время доходчиво прилагаются вопросы непосредственного исследования больного при различных заболеваниях внутренних органов. Студенты хорошо усваивают вопросы о том, какие изменения и при каких заболеваниях можно получить при использовании того или иного метода исследования. Однако методика исследования нередко вызывает затруднения при ее проведении. Мы обращаем внимание на наиболее частые ошибки в работе студентов при выполнении отдельных приемов. Студенты испытывают также трудности при письменной регистрации полученных данных исследования. Нами учтено это обстоятельство и в заключение каждого фрагмента того или иного исследования мы даем пример записи полученных данных в истории болезни. Таким образом, предлагаемое пособие ставит своей задачей помочь студентам практически овладеть теми или иными навыками непосредственного исследования больного, обратить их внимание на наиболее типичные ошибки при выполнении отдельных приемов. 5 Система органов дыхания Пальпация. Физиологические основы и виды пальпации Пальпация (от латинского palpatio – ощупывание) – является клиническим методом исследования, в основе которого лежит изучение при помощи осязания физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме. Пальпация широко применяется в повседневной деятельности врача-клинициста. Пальпация была известна ещё в древности. О ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако пальпация применялась, в основном, для изучения физических свойств поверхностно расположенных органов, в частности, кожи, костей, суставов, для диагностики патологических образований (опухолей), а также для изучения свойств пульса. В XIX столетии пальпацию стали использовать для обнаружения некоторых физиологических явлений во внутренних органах – изучение голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка (Лаенек, Пиорри, Шкода). Систематическая пальпация брюшной полости стала возможна в конце XIX века после опубликования работ С.П. Боткина, В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско. В 1886 году В.П.Образцов указывал, что для получения ценных клинических данных необходимы тщательно разработанные общая методика пальпации и способы пальпации различных областей тела. Дальнейшая разработка В.П. Образцовым, а в последствии его учениками Н.Д. Стражеско, М.М. Губергрицем, Ф.А.Удинцовым и другими, методики ощупывания брюшной полости привела к созданию стройного учения о глубокой, скользящей, топографической и методической пальпации, создавшей эпоху в диагностике органов пищеварения. Благодаря только одной разработке методики глубокой пальпации имя В.П.Образцова (1849 – 1920) вошло в историю медицины и стало широко известным как в нашей стране, так и за её пределами. Физиологической основой пальпации является осязание – ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также температурное чувство. При прощупывании какого – либо органа через промежуточную среду осязательное ощущение получается лишь в том случае, если плотность пальпируемого тела больше плотности среды. При движении пальца осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей при пальпации или препятствии движению. Относительно мягкое тело (кишку) можно пальпировать при движении пальцев во время прижатия его к твёрдой основе, в частности, к тазовой кости, ладони врача, подложенной под поясницу больного. В зависимости от цели исследования органа или системы пальпация осуществляется по-разному, но всегда по определённой схеме и по определённым правилам. В частности, при ощупывании кожи или мышцы берут в «складку» для определения толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и 6 конечности. При определении пульса прикасаются пальцами к коже над местом прохождения лучевой или другой артерии. Специальные приёмы пальпаторного исследования применяют в гинекологически – акушерской, а также урологической практике. По способу пальпации различают поверхностную и глубокую пальпацию. Разновидность глубокой пальпации является проникающая пальпация, основанная на вдавлении верхушки одного или нескольких пальцев в какую-либо область или точку тела. Применяется проникающая пальпация и двумя руками (бимануальная пальпация), толчкообразная пальпация (для определения баллоруемых плотных тел в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника при скоплении выпота в коленном суставе). Скользящая пальпация по В.П. Образцову используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Пальпация грудной клетки При ощупывании грудной клетки обращают внимание, как правило, на зоны ассиметрии с тем, чтобы на основании осязательных ощущений представить себе свойства измененного участка. Ассиметричные участки на грудной клетке могут быть обусловлены патологией органов грудной клетки, заболеваниями позвоночника, ребер и грудины, разнообразными процессами в мягких тканях. Здесь важно определить размеры пораженного участка, его консистенцию, характер поверхности, болезненность, наличие флюктуации и местного повышения температуры, отношение к подлежащим тканям, установить связь с дыханием, движением, сердечной деятельностью. Набор этих показателей позволяет дифференцировать врожденную патологию от приобретенной, воспалительный процесс от опухолевого, предположить органопринадлежность патологического процесса. Возникновение боли при надавливании на ребра и грудину встречается при травмах грудной клетки, при миелолейкозах, миеломной болезни, при метастазах злокачественных опухолей и другой патологии. Болевые ощущения при ощупывании в межреберьях обусловлены в большинстве случаев межреберной невралгией, миозитом или плевритом. Для неврита характерны три болевые точки в межреберьи: возле позвоночника, по средней подмышечной линии и возле грудины. Наклоны в больную сторону усиливают боль. В межреберьи при миозите боль находится вне этих точек, усиливается при наклонении туловища в здоровую сторону. При плевритах обычно где болит, там и определяется пальпаторно или аускультативно шум трения плевры. Плеврит, кроме этого, сопровождается кашлем, который провоцируется глубоким вдохом. Имеются и другие признаки воспаления плевры. Повышение резистентности грудной клетки наблюдается при многих болезнях, вовлекающих в патологический процесс плевру или брюшину (особенно в области диафрагмы). Происходит это или в результате рефлекторного повышения тонуса мышц грудной клетки, или повышения 7 внутригрудного давления в результате накопления жидкости, газа в плевральной полости, или быстрого роста большой опухоли в мягких тканях или средостении. Звуки низкой частоты воспринимаются пальпаторно, поэтому наощупь можно определить крепитацию сломанного ребра или обусловленную подкожной эмфиземой, шум трения плевры и сухие хрипы низкого звучания. Метод исследования, основанный на пальпаторном восприятии звука проводящегося с голосовых связок на поверхность грудной клетки, принято называть голосовым дрожанием. Ладони обеих рук накладывают на симметричные участки. Больной произносит слова, содержащие букву «р». Например, тридцать три, сорок четыре. Уплотнение ткани сопровождается усилением голосового дрожания, а повышение содержания воздуха – его ослаблением. Обтурация бронха, накопление в плевральной полости жидкости ведет к исчезновению голосового дрожания. Если голосовое дрожание определять кончиками в ряд поставленных пальцев, то возможно определение верхней границы патологического процесса. Перкуссия. История вопроса, виды перкуссии. Методика перкуссии Перкуссия представляет собой выстукивание различных участков тела, предусматривающее – наряду с прочими задачами – определение по характеру возникающих при этом звуков различных свойств органов, расположенных под перкутируемыми участками. Метод основан и введен в практику венским врачом Ауэнбруггером в 1761г. Характер получаемых при перкуссии звуков может зависеть от самых различных условий (например, объема перкутируемого органа, его эластичности, силы перкуторного удара). Важно иметь в виду, что главным фактором, определяющим особенности перкуторного звука, являются все же соотношение воздуха и плотности элементов в перкутируемом органе. При этом такие свойства звука, как сила (громкость) и продолжительность будут обратно пропорциональными плотности органа, а такой важный признак, как высота, напротив, - прямо пропорциональным ей. Так, звук, получающийся при перкуссии в участках прилегания к поверхности грудной клетки или брюшной полости безвоздушных органов (сердца, печени, селезенки), будет тихим, коротким, высоким. Такой звук можно получить при выстукивании мышц бедра, в связи с чем он получил также название бедренного или мышечного. Поскольку при восприятии этот звук не отличается достаточной ясностью, он еще называется тупым. Напротив, при перкуссии тех участков грудной клетки, к которым прилегают органы, заполненные воздухом и практически не содержащие плотных элементов (газовый пузырь желудка), перкуторный звук будет громким, продолжительным, низким, ясным, напоминающим удар по барабану (тимпаническим). В четких различиях между названными звуками легко убедиться, если сравнить звук, получающийся при перкуссии в месте 8 пересечения правой среднеключичной линии с правой реберной дугой (тупой звук над печенью). Тупой и тимпанический звуки являются как бы противоположными крайними точками шкалы, между которыми будут находиться все остальные перкуторные звуки. Так, легочная ткань (с учетом упомянутого выше соотношения) в норме содержит значительно больше воздуха, чем плотных элементов, поэтому перкуторный звук на данной шкале окажется ближе к тимпаническому звуку, нежели к тупому. Такой звук, воспринимаемый как достаточно громкий, низкий и продолжительный, получил название ясного легочного. Нетрудно убедиться, что этот звук можно легко отличить от тупого и значительно сложнее – от тимпанического. При эмфиземе легких возрастает воздухонаполнение альвеол, в связи с чем перкуторный звук над легкими становится на шкале звуков ближе к тимпаническому и будет более громким, низким и продолжительным, чем ясный легочной звук (коробочным). Напротив, при уплотнении легочной ткани и уменьшении содержания воздуха в альвеолах перкуторный звук смещается по этой шкале в сторону тупого звука и становится соответственно более тихим, высоким и коротким, чем ясный легочный (т.е. притупленным, укороченным). При овладении методом перкуссии некоторое преимущество будут иметь студенты, обладающие тонким слухом, например, обучавшиеся музыке. Однако и не имея музыкальных способностей, с помощью систематической тренировки можно научиться достаточно хорошо воспринимать те или иные оттенки перкуторных звуков. Известно, что выдающийся отечественный терапевт С.П.Боткин, тренируя восприятие перкуторных звуков, становился в центр комнаты, завязывал себе глаза, а затем, повернувшись несколько раз на одном месте (чтобы потерять ориентировку в расположении окон и дверей),определял на слух, по какой из четырех стен наносились перкуторные удары. Столкнувшись с существованием различных методов и вариантов посредственной и непосредственной перкуссии, студенты нередко задают вопрос о том, какой из многочисленных способов перкуссии следует предпочесть? Здесь можно ответить, что самым лучшим способом перкуссии является тот, которым врач владеет наиболее хорошо. В.Х.Василенко, например, пользовался при перкуссии методом Образцова и владел им просто виртуозно. Все же нужно сказать, что при всей кажущейся простоте способы непосредственной перкуссии (по Ауэнбруггеру, Образцову, Симоновичу, Яновскому и др.) являются трудными прежде всего в плане восприятия перкуторных звуков. Дело в том, что при непосредственной перкуссии часть энергии перкуторного удара затрачивается на вдавливание перкутирующего пальца в кожные покровы, в результате чего приходится длительное время тренироваться, чтобы перкуторный звук получился громким и достаточно ясным. Это, кстати говоря, достаточно быстро понял и основоположник метода перкуссии Л. Ауэнбруггер, который для достижения большей отрывистости удара перкутировал через рубашку или использовал 9 перчатку. Учитывая сказанное, мы советуем студентам (при наличии у них желания и интереса) переходить к отработке способов непосредственной перкуссии только после того, как они овладеют в совершенстве методом посредственной перкуссии. С помощью посредственной перкуссии удается получить более громкий и отчетливый звук. При этом способы посредственной перкуссии, предусматривающие применение молоточка и различных плессиметров (металлических, стеклянных, грифельных, из слоновой кости, с сантиметровыми делениями и без них и т.д.), представляют в настоящее время лишь исторический интерес. Подавляющее большинство врачей пользуются сейчас способом посредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенным Г.И.Сокольским и усовершенствованным Г.Герхардтом, при котором роль молоточка выполняет концевая фаланга среднего пальца правой руки, плессиметром служит средний палец левой руки (удар наносится по его средней фаланге), прикладываемый достаточно плотно ладонной поверхностью к соответствующему участку. Дозируя силу удара, с помощью метода перкуссии пальцем по пальцу можно проводить все виды перкуссии: громкую, тихую и тишайшую (пороговую). При этом отпадает необходимость пользоваться специальными методами тишайшей перкуссии (по Гольдшейдеру, Плешу). При использовании метода перкуссии пальцем по пальцу необходимо, однако, помнить о соблюдении ряда правил ее выполнения и стараться, по возможности, избегать ошибок, нередко встречающихся при ее проведении. Прикладывая палец-плессиметр к коже, необходимо, чтобы остальные пальцы левой руки были несколько раздвинуты. При этом нужно следить, чтобы они так же были плотно прижаты к поверхности кожи, как и палец- плессиметр (студенты почему-то имеют обыкновение «оттопыривать» их). Основные неточности при проведении перкуссии (и как следствие этого – плохое качество перкуторного звука) бывают связаны, как правило, с выполнением перкутирующего удара средним пальцем правой руки. Нужно иметь в виду (это предостережение относится в большей степени к мужчинам), что громкость и ясность перкуторного звука определяется вовсе не силой удара(слишком сильная перкуссия вообще никогда не применяется), а его отрывистостью. Чтобы удар получился коротким и отрывистым, он должен наноситься лишь за счет движения кисти в лучезапястном суставе. Движение правой руки в локтевом, а тем более в плечевом суставе неминуемо ведет к потере отрывистости удара и, как следствие этого, к недостаточно отчетливому звуку. При нанесении удара правая рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом и несколько приведена в плечевом суставе к боковой поверхности грудной клетки. Для получения отрывистого звука очень важно, кроме того, чтобы концевая фаланга среднего пальца правой кисти располагалась в момент нанесения удара строго перпендикулярно по отношению к пальцу- плессиметру. Этого можно добиться лишь тогда(напоминание относится уже 10 к девушкам) когда ноготь перкутирующего пальца коротко острижен. В противном случае, щадя свой собственный палец-плессиметр, девушки наносят удар подушечкой ладонной поверхности перкутирующего пальца, причем под острым углом по отношению к пальцу-плессиметру. В результате звук при перкуссии становится тихим и глухим, что делает невозможной его оценку. Часто приходится наблюдать, как студенты, проводя перкуссию, наносят по одному и тому же месту 4 – 5 и больше ударов подряд. Здесь нужно иметь в виду, что наши органы слуха лучше всего воспринимают изменения перкуторного звука тогда, когда удар по одному и тому же месту наносится лишь 2 раза подряд (помимо всего прочего, это еще экономит и время). Сила отдельных ударов зависит от целей, которые преследует перкуссия (сравнительная, топографическая), но при выполнении каждой конкретной задачи должна быть обязательно одинаковой. Перкуссия легких проводится обычно в положении больного стоя или (реже) сидя. В первом случае руки больного свободно опущены вдоль туловища, во втором – пациент кладет их на колени. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть расслаблены, так как их напряжение может изменить характер перкуторного звука. При перкуссии слабых больных их присаживают и поддерживают в постели; естественно, что в таких ситуациях при проведении перкуссии требуется дополнительная помощь. Тяжелобольных приходится нередко перкутировать в положении лежа, последовательно поворачивая их то на один, то на другой бок. |