Учебное пособие для самостоятельной работы русскоязычных студентов III курса по пропедевтике внутренней медицины
 Скачать 467.98 Kb.
|
|
Нижние границы легких Топографические линии Справа Слева Окологрудинная Пятое межреберье – Среднеключичная VI ребро – Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижних краев легких, см Топографическая линия Справа Слева на вдохе на выдохе суммарно на вдохе на выдохе суммарно Среднеключичная 2 2 4 - - - Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 2 2 4 2 2 4 19 При изложении этого раздела истории болезни студенты иногда отмечают нижние границы и подвижность нижнего края левого легкого по тем же линиям, что и правого, забывая, что по окологрудинной и среднеключичной линиям слева нижние границы и подвижность нижнего края легких не определяются, в связи с чем в таблице соответственно этим линиям слева должен быть поставлен прочерк. Отмечая в таблице подвижность нижних краев легких, допустимо указывать их в сокращенном виде, например, ±2 = 4 см, подразумевая, что значение +2 см соответствует подвижности нижнего края легких в фазу вдоха, значение – 2 см – подвижности нижнего края легких в фазу выдоха, а значение = 4 см – суммарной подвижности нижнего края легких. Аускультация. История вопроса. Аускультация ( от латинського auscultatio – выслушивание ) есть выслушивание явлений в организме, воспринимаемых нашим ухом или непосредственно прилагаемым к телу, или же с помощью инструментов: стетоскопа, фонендоскопа и т.п. Таким образом, аускультация занимается звуками, которые образуются в организме самостоятельно, в отличие от перкуссии, где врач изучает звуки, им специально вызванные. Аускультация была известна в глубокой древности. Так, уже Гиппократ слышал шум плеска при сотрясении грудной клетки – succussio Hippocratis. В дальнейшем об аускультации упоминается в сочинениях греческого врача Аретея; в XVII в. ею занимался Гук; однако, впервые детально и научно разработал этот метод Рене Лаеннек. Вот почему история аускультации, как научно обоснованного клинического метода исследования человека, ведет свое начало с 1818 г., когда появилась работа Лаеннека, озаглавленная “Traite de l’auscultation mediate et des poumons et du coeur”. Различают два вида аускультации: непосредственную, путем приложения уха к телу, и посредственную – при помощи приборов различного вида и типа, носящих общее название стетоскопов. Впервые стетоскопом стал пользоваться Лаеннек, причем первой его моделью была трубка из свернутой бумаги. Сам Лаеннек полагал, что стетоскоп не только проводит звук, но и усиливает его. Когда стало известным, что обыкновенный стетоскоп является только проводником звука, стали изготовлять стетоскопы, усиливающие звук путем резонанса. Такие стетоскопы с резонаторами в виде полой капсулы с усиливающей мембраной, которая прикладывается к телу испытуемого, получили название фонендоскопы. Неоднократно обсуждался вопрос, какой аускультации отдать предпочтение – посредственной или непосредственной. Очевидно, необходимо отдать предпочтение первой, ибо она, во-первых, гигиеничнее, в частности у больных заразных и неопрятных; во-вторых, она дает возможность точно локализовать аускультативные феномены; наконец, не 20 все места можно выслушать непосредственно ухом, как, например, легочные верхушки. Аускультация лёгких В настоящее время практически все врачи в обычных условиях применяют опосредованную аускультацию. При непосредственной аускультации сразу выслушивается обширная область, так что сложно бывает локализовать обнаруживаемые изменения; этот метод не очень удобен с точки зрения гигиеничности (например, у больных с инфекционными заболеваниями) и не применим для исследования некоторых участков тела (надключичных областей, подмышечных впадин и т.д.). Однако следует иметь в виду, что могут возникнуть ситуации, когда врачу необходимо будет воспользоваться методом аускультации в отсутствии фонендоскопа. В таких случаях с успехом можно применить и непосредственную аускультацию. Этот метод, кроме того, позволяет лучше выявить некоторые изменения тонов сердца (например, ритм галопа). Что же касается метода опосредованной аускультации, то и здесь достаточно длительное время продолжались споры о том, что лучше использовать при аускультации: стетоскоп или фонендоскоп? Известно, что при аускультации фонендоскоп усиливает звуки в значительно большей степени, чем стетоскоп, заметно искажая их в то же время за счет возникновения явлений резонанса. По этой причине видный отечественный клиницист и педагог М.В.Черноруцкий категорически запрещал, например, студентам (особенно на первых порах их самостоятельной работы) пользоваться фонендоскопами, отдавая предпочтение стетоскопам. В настоящее время этот вопрос уже не является принципиальным. К искажению звуков, встречающемуся при применении фонендоскопа, можно сравнительно быстро привыкнуть, и его в дальнейшем обычно уже просто не замечаешь. Поэтому подавляющее большинство практических врачей в своей повседневной деятельности пользуются фонендоскопами, не испытывая при этом каких-либо неудобств. Всем хорошо знакомые ( в том числе по художественным произведениям и кинофильмам) деревянные стетоскопы привлекают к себе внимание сейчас не столько практических врачей, сколько специалистов в области истории медицины, хотя нужно отметить, что деревянный стетоскоп все же традиционно используется в акушерстве для выслушивания сердцебиения плода. Студенты часто спрашивают, какой фонендоскоп является по своим техническим параметрам самым лучшим и насколько фонендоскоп, произведенный в Японии, который они видели у такого-то врача, лучше их собственного, отечественного, купленного в магазине. Здесь нужно сказать, что такие параметры фонендоскопа, как величина раструба, качество и толщина трубок, имеют сравнительно скромное значение для аускультации, хотя, конечно, фонендоскоп с очень короткими трубками так же неудобен для практического пользования, как и фонендоскоп со слишком длинными трубками. Следует иметь в виду, что лучшим фонендоскопом является, как 21 известно, тот, к которому врач привык. Кроме того, каждый врач слышит при аускультации лишь то, что он знает. Поэтому правильная оценка выслушиваемой картины возможна только при наличии хороших теоретических знаний и постоянной тренировке (систематическом выслушивании). При аускультации мембрану фонендоскопа нужно прикладывать к поверхности тела больного достаточно плотно, так чтобы она прилегала к ней всей своей окружностью, но без большого нажима. Опасность помех, которые возникают при аускультации за счет прилегания к мембране фонендоскопа волосяного покрова тела, в значительной мере преувеличивается. Необходимость в смачивании волос ( а тем более в их сбривании) возникает крайне редко. Вообще нужно сказать, что даже при сравнительно небольшом опыте врач начинает хорошо различать звуки, связанные с какими-то побочными обстоятельствами (движением больного, трением одежды, перемещением мембраны фонендоскопа и т.д.), и просто не обращает на них большого внимания. Так, нельзя сказать, что плач грудного ребенка (а маленькие дети часто плачут, когда их осматривают «люди в белых халатах») так уж сильно мешает аускультации легких: во время плача ребенок периодически все равно делает глубокий и продолжительный вдох, во время которого удается хорошо оценить и характер дыхания, и наличие дополнительных дыхательных шумов (в частности, хрипов). При аускультации необходимо помнить не только о температуре помещения, где проводится выслушивание больного. Важно, особенно в тех случаях, когда врач приходит с улицы, чтобы теплым был и раструб фонендоскопа. Прикладывание холодной мембраны фонендоскопа к телу больного вызывает у него неприятные ощущения. Раструб фонендоскопа можно сравнительно быстро согреть, подержав его в собственных руках или несколько раз «подышав» на него. При аускультации нужно следить и за положением олив трубок фонендоскопа, которые необходимо хорошо «подогнать» к наружному слуховому проходу. В противном случае при аускультации трубки фонендоскопа будут или все время выпадать, или же, наоборот, они будут слишком сильно давить на стенки наружного слухового прохода, причиняя неприятные ощущения. Аускультацию легких лучше всего проводить в положении больного сидя или стоя. При этом следует помнить, что когда больной находится в вертикальном положении, то при форсированном дыхании в результате гипервентиляции и снижения содержания двуокиси углерода в крови (гипокапнии) у него может возникнуть головокружение. Поэтому при необходимости глубокого дыхания больного все-таки периодически просят делать небольшие перерывы, во время которых он дышит спокойно. Аускультация легких проводится в определенной последовательности. Вначале, ставя воронку фонендоскопа в строго симметричные участки грудной клетки, выслушивают легкие спереди, начиная с верхушек и 22 переставляя затем фонендоскоп вниз (в подключичные области) и несколько латерально. После этого проводят сравнительную аускультацию в подмышечных областях, причем больной в данный момент поднимает руки и закладывает их за голову. Далее, попросив больного повернуться, выслушивают легкие сзади (последовательно надлопаточные, межлопаточную и подлопаточные области). Выслушивание легких сзади будет более удобным в том случае, если больной сложит руки на груди, поскольку при этом раздвигаются лопатки и увеличивается зона выслушивания. При аускультации легких вначале анализируют основные дыхательные шумы и их возможные изменения, после чего отмечают наличие или отсутствие дополнительных (побочных) дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры). Правильной оценке основных дыхательных шумов (больного при этом просят дышать через нос) помогают анализ характера дыхания, его громкости, продолжительности фаз вдоха и выдоха. Везикулярное дыхание представляет собой мягкий шум, напоминающий по характеру шум продувания воздуха через губно-зубную щель при артикуляции для произношения звука «ф». Очень важно, что неизменное везикулярное дыхание хорошо выслушивается на протяжении всего вдоха. В фазе выдоха оно выслушивается отчетливо лишь в первую треть, а затем быстро ослабевает и исчезает. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается там, где проецируется достаточно большая масса легочной ткани (в подключичных, подлопаточных и нижнебоковых областях грудной клетки). Над верхушками в норме выслушивается более слабое везикулярное дыхание, причем над правой верхушкой выдох может быть более громким и продолжительным, чем над левой, что связано с хорошим проведением по более короткому и широкому правому главному бронху ларинготрахеального (бронхиального) дыхания. В свою очередь, при выслушивании в нижнебоковых областях грудной клетки слева дыхание может выслушиваться более ясно, чем справа, за счет влияния газового пузыря желудка. Ослабленное везикулярное дыхание может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания (например, при избыточном развитии подкожного жирового слоя) характеризуется тем, что соотношение фаз вдоха и выдоха, выслушиваемых через фонендоскоп, остается таким же, как и при неизменном везикулярном дыхании, а уменьшается (причем равномерно над всей поверхностью легких) лишь громкость дыхательного шума. При патологическом ослаблении везикулярного дыхания дыхательный шум становится не только более тихим, чем в норме, но и более коротким: он уже не занимает всей фазы вдоха и может иногда почти совсем не выслушиваться в фазу выдоха. Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть также выражено равномерно над всей поверхностью легких (при эмфиземе); в 23 других случаях оно бывает ограниченным, выслушиваясь над каким-то определенным участком (например, при обтурационном ателектазе легкого). Часто встречающееся при остром или хроническом бронхите жесткое дыхание является вариантом измененного везикулярного дыхания и отличается от обычного везикулярного дыхания тем, что оно становится более громким, приобретает более грубый оттенок (за счет изменения тембра) и характеризуется почти одинаковой слышимостью как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха. Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание приобретает диагностическое значение в том случае, когда оно определяется в тех областях, где в норме выслушивается везикулярное дыхание (в частности, в подмышечных, подлопаточных, подключичных и др.). Бронхиальное дыхание является дыхательным шумом высокого тембра, причем выдох при бронхиальном дыхании становится более грубым и продолжительным чем вдох. По своему характеру бронхиальное дыхание напоминает звук, который образуется при прохождении воздуха через языконёбную щель при артикуляции для произношения звука «х». Особенности тембра, характера и продолжительности бронхиального дыхания воспринимаются очень отчетливо, если приложить фонендоскоп к местам проекции гортани и трахеи, т.е. к тем областям, где в норме выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Отметив изменения везикулярного дыхания и их локализацию, переходят к оценке побочных дыхательных шумов. Для того, чтобы более точно определить наличие или отсутствие побочных дыхательных шумов, больных лучше всего попросить глубоко дышать через рот. Дело в том, что при этом возрастает скорость движения воздуха через бронхи, а соответственно увеличивается возможность появления хрипов при наличии для этого необходимых условий. При выявлении побочных дыхательных шумов точно описывают их локализацию. При обнаружении хрипов прежде всего указывают их разновидность. При выслушивании сухих хрипов определяют их тембр и высоту (высокие, дискантовые, свистящие или низкие, басовые, жужжащие). При выявлении влажных хрипов оценивают их калибр (крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые) и звучность (звучные, консонирующие или незвучные, неконсонирующие). Сухие хрипы при аускультации распознаются обычно без больших затруднений. Этим хрипам присущ ярко выраженный музыкальный тембр («свист», «писк», «гудение»); они, как правило, бывают протяжными, иногда слышны на расстоянии. Влажные мелкопузырчатые хрипы напоминают при их выслушивании звук множества лопающихся пузырьков в стакане с только что налитой в него газированной водой. При этом звучные хрипы отличаются большей звонкостью и как бы приближены к уху, тогда как незвучные хрипы воспринимаются, наоборот, в некотором отдалении от него. Среднепузырчатые хрипы похожи при аускультации на звук лопающихся 24 пузырьков воздуха, которые появляются, если продувать в стакан жидкости воздух через очень тонкую соломинку. Влажные крупнопузырчатые хрипы напоминают звук, который получается в том случае, если дуть в воду через трубку камыша. Хрипы могут выслушиваться над всей поверхностью легких (например, при приступе бронхиальной астмы) или же над ограниченным участком (при пневмонии). Крепитация напоминает множественное «потрескивание» (иногда её образно сравнивают с «потрескиванием соли в огне»), которое появляется как бы «вспышкой» в конце глубокого вдоха. Звук, сходный с крепитацией, получается также, если потереть над собственным ухом пучок волос. Крепитация, чаще всего свидетельствующая о наличии пневмонии, выслушивается обычно на ограниченном участке грудной клетки. У пожилых людей, находящихся на постельном режиме, при аускультации во время первых дыхательных движений иногда выслушивается так называемая ателектатическая крепитация, связанная со спадением стенок альвеол и их последующим расправлением и исчезающая после нескольких глубоких вдохов. Шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации легких, может быть нежным или грубым. В первом случае он может напоминать легкий шелест шелка или бумаги, а во втором – хруст снега или скрип кожи. Шум трения плевры воспринимается обычно очень близко к уху, а иногда может даже ощущаться пальпаторно. Шум трения плевры чаще всего выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки по средней подмышечной линии, там, где подвижность плевральных листков является наибольшей. Нередко возникает необходимость дифференцировать друг от друга мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Здесь нужно иметь в виду, что хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, хотя чаще все же появляются в фазу вдоха. Если попросить больного покашлять, то в результате перемещения мокроты изменится и локализация хрипов: они могут исчезнуть в одних местах и, наоборот, появиться в тех участках, где их прежде не было. Крепитация выслушивается только на высоте вдоха (иногда очень глубокого) и не изменяется после кашля. Шум трения плевры выслушивается как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха, усиливается при глубоком дыхании и наклоне туловища в здоровую сторону, а также при надавливании фонендоскопом, не изменяется после кашля. Кроме того, в месте выслушивания шума трения плевры больные нередко ощущают боли, усиливающиеся при глубоком вдохе. Наконец, если попросить больного несколько раз втянуть и «распустить» живот (при задержке дыхания), то шум трения плевры сохранится (вследствие движения диафрагмы), а крепитация и хрипы выслушиваться не будут. При аускультации легких оценивают также бронхофонию – проведение голоса на поверхность грудной клетки. Этот метод исследования является эквивалентом пальпаторного определения голосового дрожания. При 25 определении бронхофонии больного просят обычно сказать шепотом слова, содержащие шипящие и свистящие звуки (например, «чашка чая», «шестьдесят шесть»). В норме при аускультации шепотная речь больного слышится очень слабо в виде неразборчивых звуков. При уплотнении легочной ткани проведение голоса улучшается, и голосовой шум воспринимается более отчетливо (усиление бронхофонии). Резкое усиление бронхофонии, когда удается разобрать отдельные слоги, носит название пекторилоквии. Запись в истории болезни результатов аускультации легких может быть следуюшей: |