Учебное пособие для самостоятельной работы русскоязычных студентов III курса по пропедевтике внутренней медицины
 Скачать 467.98 Kb.
|
|
Измерение артериального давления Принципы устройства сфигмоманометров (тонометров), теоретические основы измерения артериального давления, характеристика систолического, диастолического, пульсового и среднего давления подробно представлены в учебниках и поэтому здесь рассматриваться не будут. Мы коснемся лишь некоторых практических аспектов измерения артериального давления, важных, на наш взгляд, для получения правильных результатов данного исследования. Так, прежде чем измерять у пациента артериальное давление, необходимо обязательно убедиться в исправности самого прибора (целостность манжетки, сохранность груши и т.д.). Дело в том, что нередко встречающиеся дефекты – «разлохмаченная» манжетка с погнувшимися или выпавшими крючками, поврежденная груша, отверстие в которой приходится закрывать собственной ладонью, и др. – существенно отражаются на точности измерения. При пользовании ртутным тонометром следует обращать внимание, чтобы уровень ртути в стеклянной трубке обязательно соответствовал нулевой отметке. При выборе манжетки необходимо иметь в виду, что оптимальные условия для измерения артериального давления будут созданы в тех случаях, когда ее ширина составит 13-14 см, а длина – 50 см. Трудности пользования короткой манжеткой становятся очевидными, когда приходится измерять артериальное давление у тучных субъектов с большой окружностью плеча. При накладывании манжетки (предварительно из нее должен быть вытеснен воздух) нужно помнить, что край ее, к которому примыкает резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться приблизительно на 2-3 см выше локтевой ямки. После накладывания манжетка закрепляется таким образом, чтобы между ней и кожей можно было просунуть палец. Одинаково плохо, когда манжетка слишком сильно сдавливает плечо или же когда, наоборот, постоянно сваливается с руки. Рука пациента, слегка согнутая в локтевом суставе, должна быть обращена ладонью вверх, при этом мускулатура ее должна быть расслабленной. В некоторых случаях бывает важно, чтобы пациент во время измерения артериального давления не смотрел на цифровую шкалу. Иногда возникают ситуации (например, при очень высоком артериальном давлении), когда в слух приходится говорить совсем не те цифры, которые имеются на самом деле, а опытный пациент, глядя на циферблат, на основании пульсации столбика ртути или колебания стрелки может в этот момент без большого труда определить истинные показатели. Мембрана фонендоскопа прикладывается к плечевой артерии в локтевой ямке (предварительно ее пульсацию можно определить 42 пальпаторно), без большого давления, но достаточно плотно. После этого при закрытом вентиле начинают нагнетать воздух в манжетку. Совсем не обязательно сразу нагнетать воздух в манжетку до тех пор, пока столбик ртути или стрелка пружинного тонометра не приблизятся к верхней отметке шкалы (280-300 мм рт. ст.), тем более что пациент в этот момент испытывает довольно неприятные ощущения. Повышение давления в манжетку должно продолжаться до тех пор, пока оно не будет на 20-30 мм рт. ст. выше того уровня, при котором исчезнет пульс на плечевой или лучевой артерии (это может быть и 150 мм рт. ст., и 200 мм рт. ст. и т.д.). Последующее «сбрасывание» давления в манжетке должно осуществляться очень медленно. Быстрее, в течение нескольких секунд сбрасывание его до нуля безусловно отражается на точности получаемых таким образом результатов. В ряде случаев «виновником» такого быстрого сброса, является сам прибор, который просто «не держит» даже при закрытом вентиле первоначально достигнутый уровень давления. Чтобы результаты измерения артериального давления были более точными, давление в манжетке необходимо вначале сбрасывать очень медленно (примерно со скоростью 3-5 мм рт. ст. в секунду). После определения уровня систолического давления, которому соответствует момент начала выслушивания тонов, последующий сброс давления в манжетке до исчезновения тонов может быть более быстрым (примерно 5-10 мм рт. ст. на каждый выслушиваемый тон). Если у данного пациента мы измеряем артериальное давление впервые, то желательно провести его измерение на обеих руках, поскольку полученные показатели могут отличаться друг от друга. Наконец, в некоторых случаях, особенно у возбужденных пациентов, целесообразно с интервалом в несколько минут провести повторное или даже трехкратное измерение артериального давления, после чего воспользоваться средними величинами. В диагностике некоторых заболеваний (например, коарктации аорты) имеет значение определение артериального давления и на нижних конечностях. При этом манжетка накладывается на бедро, а мембрана фонендоскопа устанавливается на подколенную артерию (больной во время измерения лежит на животе). Измеренное таким образом на бедренной артерии систолическое давление примерно на 10-40 мм рт. ст. превышает показатели систолического давления на плечевой артерии, а диастолическое давление оказывается таким же, как и на плечевой артерии. Исследование сосудов завершается осмотром, пальпацией и аускультацией вен. При осмотре сосудов шеи (кнаружи от грудино- ключично-сосцевидных мышц) в ряде случаев удается обнаружить так называемый венный пульс. В норме систоле желудочков, а следовательно, и появлению артериального пульса, соответствует ускорение опорожнения вен и спадение стенок яремных вен. Поэтому такой венный пульс получил название отрицательного. Обычно он лучше заметен при горизонтальном положении 43 пациента и, в отличие от артериального пульса, не дает при пальпации ощущения пульсирующей волны. В тех случаях, когда во время систолы желудочков происходит не спадение, а, наоборот, набухание яремных вен (т.е. венный пульс совпадает с артериальным), говорят о положительном венном пульсе. Его появление обусловливается повышением давления в полости правого предсердия (например, у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана) и затруднением опорожнения яремных вен во время систолы правого желудочка. В случае положительного венного пульса выталкивание крови из вены и ее прижатие пальцем будет все равно сопровождаться набуханием вены за счет ретроградного тока крови из правого предсердия. Выраженное набухание яремных вен с отеком лица, шеи и плечевого пояса («воротник Стокса») может быть следствием сдавления верхней полой вены (например, опухолью средостения, аневризмой аорты) или ее тромбоза. У совершенно здоровых людей, особенно у мужчин, занимающихся физическим трудом, часто можно обнаружить расширение вен на руках; эти вены, как правило, быстро спадаются, если поднять руки вверх. Расширенные, но плохо спадающиеся вены верхних конечностей отмечаются у больных с правожелудочковой недостаточностью. Расширение вен голени наблюдается часто у много рожавших женщин; при этом длительный венозный застой может способствовать появлению местного отека голени, изменениям кожных покровов (пигментации, нарушениям трофики). Венозный застой, обусловленный сдавлением вены снаружи (например, опухолью) или ее закупоркой (тромбом), приводит к расширению коллатералей, представляющих собой анастомозы между системами различных вен. Так, при опухолях средостения и сдавлении верхней полой вены происходит расширение вен шеи, грудной клетки, верхних конечностей. При закупорке нижней полой вены отмечается расширение вен боковой поверхности брюшной стенки, связывающих системы верхней и нижней полых вен. Наконец, при повышении давления в системе воротной вены расширяются венозные коллатерали на передней брюшной стенке выше пупка (анастомозы между воротной и верхней полой венами) и ниже пупка (анастомозы между воротной и нижней полой венами). Если прижать двумя пальцами участок расширенной вены передней брюшной стенки, вытесняя из нее кровь, а затем попеременно отнять один и другой палец, то нетрудно убедиться, что в анастомозах, соединяющих нижнюю и верхнюю полые вены, кровоток идет в направлении снизу вверх, а в анастомозах, соединяющих воротную вену с нижней полой веной, - в направлении сверху вниз. Обнаруживаемые при пальпации по ходу вен инфильтраты в виде плотных болезненных тяжей свидетельствуют обычно о воспалении стенки вены (флебите, тромбофлебите). Такие изменения чаще всего выявляются при исследовании поверхностных вен стопы, голени и бедра, являющихся ветвями большой подкожной вены ноги. В норме при аускультации вен каких-либо звуковых явлений 44 выслушать не удается. При анемии над яремной веной, чаще справа, можно выслушать непрерывный дующий или жужжащий низкий музыкальный шум («шум волчка»), который усиливается при глубоком вдохе и повороте головы в противоположную сторону. Этот шум обусловлен ускорением кровотока через расширенную часть (луковицу) яремной вены. Данные, полученные при исследовании сосудов, можно описать в истории болезни следующим образом: Исследование сосудов При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) – 120/70 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается. Исследование пульса Характеристика артериального пульса может быть определена только методом пальпации. При этом под пульсом понимают ритмичное наполнение артерии в систолу желудочков сердца. При этом пульс несколько запаздывает в сравнении с временем появления I тона сердца (систола). Для отчетливого прощупывания пульса необходимо, чтобы артерия лежала поверхностно, под ней должна быть плотная поверхность (кость), доступность пальпации должна быть на значительном протяжении артерии. Всем этим условиям отвечают лучевая артерия, височная и артерия тыла стопы. Для правильного исследования пульса врач должен взять руку пациента таким образом, чтобы 2-3-4 пальцы находились в области нижней части лучевой кости, а большой палец с противоположной стороны, поддерживая кисть. Рука пациента должна быть на уровне сердца. В связи с тем, что иногда может быть аномальное расположение одной из лучевых артерий или сдавливание ее, рекомендуется проводить исследование пульса сразу на обеих руках. При пальпации учитывают следующие характеристики пульса: Частота. В норме число пульсовых ударов соответствует 60 – 84 в одну минуту. Пульс необходимо считать в течение одной минуты, но при правильном ритме допускается подсчет пульсовых колебаний в течение 15 – 30 секунд с последующим умножением соответственно на 4 – 2. Частота пульса зависит от силы и тренированности сердечной мышцы. У спортсменов пульс может быть реже, чем в норме (40 – 50 ударов в минуту). Повышенная возбудимость центральной нервной системы способствует учащению пульса. У детей пульс значительно чаще, чем у взрослых. Во сне пульс становится редким. Частота пульса зависит от вдоха и выдоха (при вдохе учащается, при выдохе урежается). Учащение пульса называется тахикардией, урежение – брадикардией. В патологических условиях тахикардия может свидетельствовать о развитии сердечной недостаточности (как компенсаторный момент в силу снижения сократительной способности сердечной мышцы). Брадикардия может 45 возникать в связи с поражением проводящей системы сердца (при полной атриовентрикулярной блокаде). При мерцательной аритмии в связи с тем, что ряд пульсовых волн в силу малого выброса не доходит до периферии, возникает дефицит пульса. Для определения дефицита необходимо, чтобы одновременно за одну и ту же минуту один человек подсчитал число сердечных сокращений, а другой – число пульсовых волн на лучевой артерии. Разница между ними и дает степень дефицита. Ритм. Эта характеристика пульса зависит от ритмичной работы сердца. В связи с этим различают правильный пульс и неправильный. По пульсу можно уловить дыхательную аритмию (при вдохе пульс учащается, при выдохе – урежается); экстрасистолию (одиночные, редкие или частые и групповые, дополнительные пульсовые волны, после которых идет длительная пауза); пароксизмальную тахикардию (приступообразное учащение пульса свыше 140 в минуту); мерцательную аритмию (беспорядочный пульс); полную атриовентрикулярную блокаду сердца (пульс до 20 – 40 в минуту) и другие виды нарушения ритма. Напряжение. Для определения этой характеристики необходимо наложить три пальца на лучевую артерию, затем проксимальным пальцем постепенно сдавливать артерию до тех пор, пока дистальный палец не перестанет ощущать пульсацию сосуда. В зависимости от того, какую силу надо затратить на сдавливание артерии и судят о напряжении пульса. Различают твердый пульс, мягкий пульс. Напряжение пульса увеличивается при повышении артериального давления, атеросклерозе и соответственно снижается при падении артериального давления, падении сократительной способности миокарда. Наполнение. Это качество пульса всегда сочетается с предыдущими и составляет величину пульса. При хорошем наполнении и достаточном напряжении говорят о большом пульсе, слабое наполнение и напряжение дают малый пульс и как разновидность его – нитевидный пульс. По степени наполнения различают пульс полный и пустой. Для определения наполнения необходимо проксимальным пальцем сдавить артерию, чтобы прекратить доступ крови к дистальному участку, а затем быстро прекратить сдавливание. В результате дистальный палец ощутит максимальное наполнение артерии кровью. Форма пульса. Эта характеристика лучше всего оценивается по графической записи. Здесь учитывается скорость подъема и спада пульсовой волны. В связи с этим различают скорый пульс (быстрый подъем и быстрое падение пульсовой волны, например, при недостаточности клапанов аорты) и медленный (при стенозе устья аорты, когда нарастание пульсовой волны происходит медленно вследствие прохождения крови через суженное отверстие). 46 Желудочно – кишечный тракт Пальпация органов брюшной полости Методика пальпации органов брюшной полости и почек была детально разработана В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско. В настоящем пособии мы приводим краткое ее содержание. Исследование рекомендуется начинать в вертикальном положении тела больного, т.к. в этом положении лучше определяется конфигурация живота, обнаруживаются грыжи брюшной стенки. Об опущении внутренних органов также лучше судить, когда больной находится в стоячем положении. Если визуально по белой линии живота и в области пупка нет выпячиваний, то следует указательным пальцем правой руки, пройдя в паховый канал, проверить состояние внутреннего кольца, которое в условиях нормы пропускает кончик пальца. При поверхностной ориентировочной пальпации определяют напряжение мышц брюшного пресса, наличие болезненности и её локализацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или двумя лалонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами и без нажатия на стенку живота. Широкими и лёгкими скользящими движениями последовательно обследуют весь живот. Если известна локализация боли, то пальпацию следует начинать с противополжного участка. В норме брюшная стенка должна быть мягкой, податливой, безболезненой. Кроме этого во время пальпации обращают внимание на состояние кожного покрова живота и подкожной клетчатки, находят наличие грыжевых выпячиваний и другие изменения. Во время пальпации живота может определяться болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При воспалении брюшины ощущение боли резко усиливается в момент быстрого отнятия от брюшной стенки погружённых в живот пальцев – симптом Щоткина- Блюмберга. Усиление боли обусловлено внезапным сотрясеним воспалённой брюшины в момент отнятия пальцев. Пальпация органов брюшной полости носит название глубокой, проникающей, скользящей и методической. В ее характеристиках отражены по сути дела принципы пальпации. Глубокой она называется потому, что мы пальпируем не только поверхностно, но и глубоко расположенные органы брюшной полости. При этом, используя акт дыхания, мы на каждом выдохе углубляемся под края органа или до твердого основания, на котором лежит орган, а затем или наши пальцы скользят по органу, или край органа скользит по нашим пальцам. Систематическая пальпация проводится в определённой последовательности: сигмовидная кишка, нисходящая часть ободочной кишки, слепая кишка, восходящая часть ободочной кишки, высота стояния дна желудка, поперечно-ободочная кишка, печень, селезёнка. Если предварительно в вертикальном положении не пальпировали почки, то их исследованием и завершается пальпация живота. Методическая пальпация предусматривает, если по жалобам, анамнезу и данным поверхностной пальпации сложилось мнение о наличии поражения какого-либо органа, то этот орган должен исследоваться в последнюю очередь с целью избежания 47 преждевременного напряжения мышц живота и болезненности, которое затем будет препятствовать исследованию других органов. Движение пальпирующей руки должно быть поперечным по отношению к продольной оси органа или перпендикулярно к краю органа. Исследуя отрезки толстого кишечника даём им 8 характеристик: 1) локализация; 2) форма; 3) диаметр; 4) подвижность; 5) консистенция; 6) характер поверхности; 7) безболезненность; 8) урчание. Для сигмовидной кишки удобнее использовать косую пальпацию, т.е. исследование проводить 4 и 5 пальцем правой руки. Во всех случаях при исследовании кишечника мы набираем запас кожи с тем, чтобы в дальнейшем её натяжение не препятствовало продвижению вашей руки. Так как мы двигаемся в большинстве случаев от центра живота на периферию, то набирать запас кожи следует движением руки в направлении пупка. Вторым моментом пальпации является углубление пальцев правой руки до твёрдой основы, на которой лежит орган. Для сигмовидной и слепой кишки это подвздошные кости, для поперечной кишки – позвоночник. Для восходящего и нисходящего отрезка толстой кишки используем бимануальную пальпацию, т.е. так как и для почек своей левой рукой создаём то твёрдое основание, на котором будем пальпировать орган. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области при движении кисти по линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости. Прощупывается она в виде цилиндра диаметром 1,5 – 2 см, гладкого, с подвижностью в обе стороны в 4 – 5 см, мягко-эластичной консистенции. У здоровых людей сигмовидная кишка при пальпации не болит и не урчит. Слепая кишка пальпируется в симметричной области справа, так же в направлении от пупка к ости подвздошной кости. Понятно, что пальцы правой руки погружаются в правой подвздошной области. Кишка цилиндрической формы, диаметром 2 – 3 см, поверхность гладкая, по консистенции она мягче сигмовидной кишки, подвижность составляет 3 – 4 см. Характерными отличительными свойствами слепой кишки является то, что у здоровых людей она может давать негромкое урчание. В.П. Образцов справедливо отмечал, что наиболее выраженное урчание и даже шум плеска слепая кишка даёт при энтерите. Конечная часть подвздошной кишки является единственным отрезком тонкого кишечника, который удаётся прощупать. Расположена она медиальнее слепой кишки подходя к последней с внутренней стороны под тупым углом. Удобнее всего подвздошную кишку исследовать, двигаясь сверху вниз по брюшку поясничной мышцы «m. psoas». Прощупывается на протяжении 10 – 15 см в виде поперечно расположенного, гладкого, подвижного, безболезненного и неурчащего цилиндра диаметром 1 – 1,5 см. Характерной чертой является спазмирование во время пальпации и в результате возрастает плотность и значительно уменьшается диаметр. 48 В редких случаях ниже терминального отрезка подвздошной кишки удаётся прощупать червеобразный отросток, который если прощупывается, то как правило в результате его воспалительного уплотнения. Восходящую и нисходящую кишку пальпируют во фланках выше слепой и сигмовидной кишки. Применяется бимануальная пальпация, о которой говорилось выше. Руки движутся поперёк тела, т.е. снова от середины кнаружи. Оба отрезка кишки прощупываются не всегда, чаще их нижние отделы, и имеют свойства, близкие к свойствам соответственно слепой и сигмовидной кишки. У половины здоровых людей удаётся пропальпировать желудок. Наиболее доступными являются большая кривизна и привратник. Для того, чтобы определить на каком уровне находится нижняя граница желудка, необходимо применить перкуторную пальпацию по В.П. Образцову или, как её ещё называют, метод обнаружения нижней границы желудка с помощью «шума плеска» по Образцову. Суть метода состоит в том, что при сотрясении передней брюшной стенки над желудком воздух и жидкость смешиваются и дают характерный звук. Движутся от эпигастрального угла вниз. Там, где нет желудка, «шум плеска» не вызывается. Таким образом и устанавливается нижняя граница желудка. Ладонью левой руки её ульнарным краем, рекомендуется надавить ниже мечевидного отростка с тем, чтобы с верхней части желудка воздух переместить вниз. Нижняя граница желудка находится на 2 – 3 см выше пупа. Пальпируют её по средней линии четырьмя пальцами правой руки. Твёрдой основой служит позвоночник, для продвижения к нему необходимо углубляться на выдохе, и тогда за несколько дыхательных движений удаётся достичь желудка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде тонкой, гладкой и безболезненной складки. Гипертрофия слизистой желудка делает её толстой. При опухолевом процессе появляется болезненность, твёрдая консистенция, бугристая поверхность. Привратник прощупывается на 5 – 6см выше пупа справа от края прямой мышцы живота. Исследования также проводят четырьмя пальцами правой руки, двигаясь сверху вниз. Выглядит он в виде тяжа диаметром 1 – 1,5 см. Характерной чертой привратника является изменение его консистенции в результате быстрого сокращения и расслабления. Положение поперечной кишки в значительной степени зависит от расположения нижней части желудка, что обусловлено в первую очередь желудочно-толстокишечной связкой. Поэтому поперечную кишку пальпируют вслед за желудком на 1 – 2 см ниже границы желудка. Применяется билатеральная пальпация, т.е. исследование проводится по обе стороны от средней линии, слегка разведёнными пальцами обеих рук. Используя акт дыхания, погружаются до твёрдого основания, а затем скользят пальцами вниз. Поперечная кишка ощущается как валик, расположенный по обе стороны от средней линии, края которого несколько поднимаются вверх. Диаметр около 2 см, кишка гладкая, мягкая, подвижная, не болит и не урчит, весьма вариабильна по уровню расположения. 49 Имеется несколько синдромов поражения кишечника, которые могут быть обнаружены с помощью пальпации. Так, при синдроме раздражения кишечника или его воспалении определяется болезненность вовлечённых отрезков толстого кишечника, они легко спазмируют, становятся более плотной консистенции, а при наличии жидкого содержимого и газов выражено урчат. При опухолях кишечника поражённый участок увеличен в диаметре, твёрдый, бугристый, болезненный, при прорастании опухоли в соседние органы и ткани становится неподвижным. Довольно часто каловые камни, копростаз принимают за опухоль кишечника. Происходит это потому, что врачи забывают, что для пальпации органов брюшной полости, особенно в случаях обнаружения и подозрения на опухоль, больной должен быть подготовлен также, как это делается для проведения рентгенологического исследования органов желудочно- кишечного тракта. Иначе грубые ошибки неизбежны. При органическом сужении просвета кишечника выше места сужения кишечник перегружен, растянут и усиленно перистальтирует. По этой причине отрезки толстого кишечника значительно увеличены в диаметре, болезненны, нередко урчат. Перистальтические многочисленные шумы могут выслушиваться не только фонендоскопом, но и на расстоянии. При тонкой брюшной стенке перистальтика обнаруживается визуально. Ниже места сужения отрезки кишечника спавшиеся, уменьшенные в диаметре, мягкие, редко улавливается перистальтика или спазм. Для пальпации печени больной укладывается на спину, ноги согнуты в коленях, руки сложены на груди. Вначале необходимо провести перкуссию живота в направлении к рёберной дуге против правой среднеключичной линии с тем, чтобы ориентировочно определить локализацию нижнего края печени. Лучше поиск края печени производить рядом с краем прямых мышц живота, т.к. через мышцы во многих случаях пальпация печени затруднительна или невозможна. Если мы дошли перкуторно до рёберной дуги и не обнаружили укорочения перкуторного звука, то пальпацию проводят ниже рёберной дуги. 4 пальца правой руки постепенно на выдохе проводят на глубину 5 – 6 см, а затем продвигают несколько вверх, создавая, по В.П. Образцову, своеобразный «карман». Затем просят больного глубоко вдохнуть «в живот», а сами в это время расслабляем пальцы. Брюшная стенка во время вдоха выталкивает пальцы из живота и в этот момент пальцы встречаются с краем печени, который на высоте вдоха максимально выходит из-под края рёберной дуги. У большинства здоровых людей на высоте вдоха печень выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 – 2 см. При гепатитах она увеличивается в размерах и становится болезненной при пальпации. Циррозы ведут к уплотнению печени, пальпаторно она чаще всего безболезненная, твёрдая, бугристая, край заострен. Первичные или метастатические опухоли печени также сопровождаются её увеличением, поверхность неравномерно бугристая, определяемые узлы очень плотные, пальпация печени болезненная. Гепатомегалия при сердечно-сосудистой недостаточности вначале 50 характеризуется выраженной болезненностью, печень эластичная, край закруглен. Правильно проведенная корректирующая терапия сопровождается очень быстрым (в течении часов или нескольких суток) значительным уменьшением размеров печени. Такой положительной динамики никогда не наблюдаем при хронических гепатитах. Абсцессы и кисты, когда они локализуются в передне – нижних отделах печени, также могут быть доступны пальпации. Образующиеся выпячивания на печени носят сферический характер, нередко дают флюктуацию, чаще всего бывают одиночными. Жёлчный пузырь ищут ниже края печени по продолженной на живот среднеключичной линии. У здоровых людей он не прощупывается. Если удается прощупать желчный пузырь, то определяют его форму, размеры, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Так, при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре и образовании вокруг него спаек стенки желчного пузыря уплотняются, а сам он становится болезненным при пальпации и малоподвижным. При растяжении желчного пузыря большим количеством конкрементов пальпаторно иногда ощущается его неровная мелкобугристая поверхность. Прощупывание увеличенного, безболезненного, гладкого, эластичного желчного пузыря может служить достаточно серьезным симптомом. В сочетании с желтухой (симптом Курвуазье – Террье) он свидетельствует чаще всего о наличии опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального соска. При различных заболеваниях желчного пузыря (желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите) часто отмечаются характерные симптомы, имеющие определенное диагностическое значение. К ним, в частности, относятся: положительные симптомы Ортнера (появление боли при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в точке желчного пузыря), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке желчного пузыря), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Поджелудочная железа у здоровых людей недоступна пальпации, да и в патологических условиях редко можно быть убеждённым, что определяемое образование исходит из неё. Лишь большие кисты, исходящие или занимающие левую верхнюю часть живота предположительно можно отнести к кистам поджелудочной железы. В практической работе обычно обнаруживаемую болезненность локализуют, говоря, что она находится в области головки, тела или хвоста железы. Для селезёнки основным методом исследования является пальпация. Проводится она обязательно в двух положениях: в положении на спине и на 51 правом боку (по Сали). В положении больного на спине: 4 пальца правой руки на выдохе проводят вглубь левого подреберья на уровне ложных рёбер. Левая рука находится на грудной клетке выше рёберной дуги и ограничивает грудное дыхание. Если селезёнка прощупывается, то это уже является патологическим признаком. Кроме размеров, необходимо охарактеризовать консистенцию, поверхность и узнать у больного болезненна ли она при исследовании. Если она не обнаружена, то пытаются её пропальпировать, уложив больного на правый бок. При этом правая нога выпрямлена, левая нога полусогнутая в тазобедренном и коленном суставах, левая рука заведена за голову. Положение рук врача такое же как и при исследовании больного, лежащего на спине. Причины увеличения селезёнки многочисленны и разнообразны. В первую очередь следует сказать о болезнях крови и кроветворных органов. Спленомегалия наблюдается при лейкозах, тромбоцитопениях и гемолитической анемии, лимфогранулематозе и др. Тесные анатомо- физиологические связи между печенью и селезёнкой обуславливают её увеличение во многих случаях гепатитов и циррозов печени. Третьей, распространенной группой причин, вызывающих увеличение селезенки являются острые и хронические инфекции: тифы, сепсис различного происхождения, бруцеллез, малярия и др. Список редких причин, таких, скажем, как злокачественные и доброкачественные опухоли селезёнки, аномалии её развития, амилоидоз и другие, может быть очень длинным. Пальпаторная болезненность селезёнки обусловлена обычно её быстрым увеличением или вовлечением капсулы в воспалительный процесс. Твёрдая консистенция органа указывает на длительный процесс, сопровождающийся разрастанием соединительной ткани. В редких случаях периспленита удаётся пальпировать шум трения селезёнки. |