Учебное пособие для самостоятельной работы русскоязычных студентов III курса по пропедевтике внутренней медицины
 Скачать 467.98 Kb.
|
|
Аускультация легких При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена. Сердечно - сосудистая система Пальпация области сердца В этой области определяют свойства верхушечного толчка, пульсации, обусловленные аневризмой аорты или легочной артерии, а также пульсацию в зоне абсолютной сердечной тупости, связанную с гипертрофией правого желудочка, а также различные шумы. Верхушечному толчку дают четыре характеристики: локализация, площадь, высота и резистентность. При определении верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца, при этом большой палец отведен и идет вдоль грудины или параллельно грудине. Затем указательным и средним пальцем уточняют расположение самой нижней и левой границы верхушечной пульсации. У здоровых людей верхушечный толчок расположен в V межреберьи на 1 – 1,5 см вправо от левой среднеключичной линии, площадь его до 2 см 2 . Он невысокий и нерезистентный. Так как в формировании верхушки сердца принимают участие преимущественно мышечные волокна левого желудочка, то и наибольшие изменения в свойствах верхушечного толчка происходят при гипертрофии левого желудочка, обусловленной выраженной артериальной гипертонией, аортальными пороками сердца. В этих случаях он значительно смещается влево и вниз. Возрастает его площадь: он становится разлитым, часто высоким, что в сочетании дает ему так называемый куполообразный характер. Гипертрофированная мышца левого желудочка воспринимается как упругая ткань. В этом случае говорят о резистентном верхушечном толчке. В области абсолютной сердечной тупости при перикардите может прощупываться шум трения перикарда. Характерна его локализация, 26 систоло-диастолический цикл, усиление при наклоне больного вперед, усилении при надавливании пальцами в межреберьях и частое сопровождение шума локальной болезненностью. Два шума, воспринимаемых пальпаторно в области сердца при пороках, принято называть «кошачьим мурлыканьем». Первый из них при митральном стенозе является диастолическим и пальпируется в области верхушки, второй – систолический при стенозе устья аорты и пальпируется в области основания сердца. Следует указать, что и другие шумы при пороках сердца могут пальпироваться. Для этого необходимо лишь, чтобы шум был низкого тембра и достаточной силы. Перкуссия сердца: относительная и абсолютная сердечная тупость – понятие, отделы сердца, образующие их. Методика определения, понятие о контурах сердца. Как известно, сердце, расположенное анатомически в переднем средостении, нижнее своей поверхностью прилегает к куполу диафрагмы, а сверху оказывается как бы «подвешенным» на сосудистом пучке, в который входят верхняя полая вена, восходящий отдел аорты и легочная артерия. Проекция сердца и сосудистого пучка на переднюю поверхность грудной клетки образует соответственно правый и левый контуры. При этом правый контур ( в направлении сверху вниз) представлен верхней полой веной (до III ребра), а ниже – правым предсердием. Левый контур проекции сердца составляют: левая часть дуги аорты, легочная артерия, ушко левого предсердия и узкая полоска левого желудочка. Спереди сердце представлено, в основном, правым желудочком, тогда как большая часть левого предсердия и левого желудочка на переднюю поверхность грудной клетки не проецируются и направлены кзади. Перкуторно (по переходу ясного легочного звука в притупленный) определяют границы относительной тупости сердца, соответствующие истинным контурам проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, покрытым легкими, и границы абсолютной тупости сердца (по переходу притупленного звука в тупой), отражающие переднюю поверхность сердца, не прикрытую легкими. Перкуссия сердца может проводиться как при горизонтальном, так и при вертикальном положении больного. Границы относительной тупости сердца определяют последовательно справа, слева, а затем – сверху. Такой порядок является более удобным, хотя некоторыми авторами предложен и другой вариант: справа, сверху, а затем слева. При определении правой границы относительной тупости сердца вначале устанавливают высоту стояния правого купола диафрагмы, которая, как известно, влияет на положение сердца и соответствует нижним границам правого легкого. С указанной целью определяют эту границу по правой среднеключичной линии (см. раздел перкуссии легких). После установления 27 искомой границы переносят палец-плессиметр в вышерасположенное межреберье, поворачивают его (против хода часовой стрелки) на 90 0 , так чтобы он был расположен параллельно правой границе относительной тупости сердца, и ведут перкуссию по межреберью по направлению к краю грудины. Хотелось бы обратить внимание на одну ошибку, которую нередко допускают студенты при определении правой границы относительной тупости сердца. Как известно, нижняя граница правого легкого по правой среднеключичной линии соответствует в норме обычно VI ребру, при этом палец-плессиметр в момент ее нахождения оказывается, как правило, в шестом межреберье. Студенты, запомнив правило, согласно которому палец- плессиметр после установления нижней границы правого легкого по среднеключичной линии переносится на одно межреберье выше, переносят палец-плессиметр вверх в соответствии с этим правилом, оказываются в пятом межреберье и, повернув палец, продолжают перкуссию по пятому межреберью в медиальном направлении. Между тем, при обычном уровне стояния диафрагмы перкуссию правой границы относительной тупости сердца нужно проводить не в пятом, а в четвертом межреберье. Дело в том, что если перкутировать в пятом межреберье, то кнутри от правой окологрудинной линии палец-плессиметр натолкнется на верхнюю границу печеночной тупости, которая, естественно, не позволит правильно определить правую границу относительной тупости сердца. При высоком стоянии диафрагмы (например, у гиперстеников) перкуторное определение правой границы относительной тупости сердца приходится даже иногда проводить в третьем межреберье. Лишь при низком стоянии диафрагмы перкуссия ведется в пятом межреберье. Таким образом, если в момент установления нижней границы правого легкого по среднеключичной линии палец-плессиметр оказался в шестом межреберье, то переносить его для определения правой границы относительной тупости сердца нужно не в пятое межреберье, а в четвертое. Сила перкуторного удара при определении границ относительной тупости сердца зависит обычно от толщины грудной стенки. Поэтому у тучных людей перкуссия должна быть более громкой, а у худощавых пациентов, наоборот, более тихой. Важно, чтобы перемещение пальца- плессиметра по направлению к грудине осуществлялось «маленькими шажками» (на ширину пальца-плессиметра), что позволяет избежать ошибок при нахождении искомой границы. Отметка в месте перехода ясного легочного звука в притупленный делается по краю пальца, обращенного в сторону ясного звука. В норме при определении в четвертом межреберье правая граница относительной тупости сердца располагается на 1см кнаружи от правого края грудины. Левая граница относительной тупости сердца определяется в том же межреберье, где была отмечена локализация верхушечного толчка. При этом палец-плессиметр располагается параллельно границе сердца (т.е. вертикально) кнаружи от верхушечного толчка. Если верхушечный толчок 28 пальпаторно обнаружить не удалось, то перкуссию проводят в пятом межреберье в медиальном направлении (к левому краю грудины), начиная от передней подмышечной линии. В норме левая граница относительной тупости сердца располагается в пятом межреберье на 1 – 1,5см кнутри о левой среднеключичной линии. При определении левой границы относительной тупости сердца (в тех случаях, когда больной находится в горизонтальном положении, а врач соответственно сидит на стуле рядом с кушеткой) необходимо внимательно следить за положением пальца-плессиметра. На первых порах студентам сложно бывает расположить палец-плессиметр строго вертикально (в лучшем случае он располагается под углом 45 0 , а худшем – вообще горизонтально). Говоря обычно, что им «не хватает рук», студенты стремятся нередко исправить положение тем, что пытаются встать и продолжить перкуссию стоя. Между тем, выход из создавшейся ситуации часто бывает достаточно простым: можно просто попросить больного подвинуться к краю кровати и, в свою очередь, переставить стул ближе к ее головному концу. Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, перкутируя параллельно левому краю грудины, отступив от него 1см кнаружи. В норме верхняя граница относительной тупости сердца, представленная контуром легочной артерии и ушком левого предсердия, располагается на III ребре. При определении верхней границы относительной тупости сердца студенты иногда делают ошибку, пытаясь перкутировать не по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины, а по левой окологрудинной линии. Конечно, и здесь можно будет найти границу, отражающую переход ясного легочного звука в притупленный (обычно в третьем межреберье). Но соответствовать эта отметка будет не нужной нам верхней границе, образованной легочным стволом и ушком левого предсердия, а начинающемуся контуру левого желудочка. Отметив правую и левую границы относительной тупости сердца, определяют ее поперечник. Для этого от найденных точек опускают как бы два перпендикуляра на переднюю срединную линию (обычно справа – в четвертом, а слева – в пятом межреберьях), измеряя затем полученные отрезки справа (обычно 3 – 4см) и слева (8 -9см) и суммируя полученные величины. В норме поперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13см. Если определить границы относительной тупости сердца справа в третьем, четвертом и пятом межреберьях, а также границы сосудистого пучка справа и слева во втором межреберье (см. ниже) и соединить полученные точки таким образом, чтобы образовались соответственно правый и левый контуры, то мы будем иметь представление о конфигурации сердца. При этом особое внимание обращают на угол, который образуется по левому контуру (обычно в третьем межреберье на 2 см кнаружи от левого края грудины) между наибольшей дугой ушка левого предсердия и выпуклой кнаружи дугой начавшегося контура левого желудочка (так называемая талия сердца). В норме этот угол должен быть тупым. 29 В тех случаях, когда происходит расширение левого предсердия, указанный угол увеличивается, становится менее заметным, а иногда и совсем исчезает («талия сердца сглаживается»). Обычно этому соответствует также смещение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия и правого желудочка. Образующаяся при этом конфигурация сердца носит название митральной. Напротив, при значительной гипертрофии и дилатации левого желудочка границы относительной тупости сердца смещаются кнаружи, а угол между ушком левого предсердия и контуром левого желудочка становится прямым («талия сердца подчеркнута») и сердце приобретает аортальную конфигурацию (сердце в форме «сапога» или «сидящей утки»). При скоплении большого количества жидкости в полости перикарда (экссудативном перикардите, получающаяся при перкуссии конфигурация сердца напоминает треугольник («крышу домика с трубой»). При перкуторном определении границ абсолютной тупости сердца ориентируются на переход притупленного звука в тупой. Поскольку обнаружить такой переход бывает не всегда легко, при определении границ абсолютной тупости сердца пользуются методом тихой (а еще лучше – тишайшей) перкуссии. При определении правой границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр устанавливают параллельно краю грудины соответственно найденной границе относительной тупости сердца (1см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье) и ведут тишайшую перкуссию влево, продолжая находиться на уровне четвертого межреберья, до полного исчезновения перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца располагается по левому краю грудины. При определении левой границы абсолютной тупости сердца палецплессиметр устанавливают также вертикально кнаружи от найденной предварительно левой границы относительной тупости сердца и ведут в том же межреберье (т.е. обычно в пятом) в медиальном направлении тишайшую перкуссию до полного исчезновения звука. Отметка при этом делается по краю пальца, обращенного в сторону притупленного звука (т.е. по наружному). В норме левая граница абсолютной тупости сердца располагается на 2 – 2,5см кнутри от левой среднеключичной линии, хотя иногда может и совпадать с левой границей относительной сердечной тупости. Верхнюю границу абсолютной тупости сердца перкутируют по той же линии, что и при определении верхней границы относительной тупости сердца, также используя метод тишайшей перкуссии. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца находится на уровне IV ребра. Определив левую и правую границы абсолютной тупости сердца, измеряют ее поперечник. В норме поперечник абсолютной тупости сердца соответствует длине перпендикуляра опущенного из точки, указывающей на левую границу абсолютной тупости сердца, на левый край грудины и составляет обычно 5 – 5,5см. 30 В тех случаях, когда при обычной методике перкуссии не удается определить границы абсолютной тупости сердца, некоторые авторы рекомендуют установить палец-плессиметр в центр абсолютной тупости (обычно в пятом межреберье на 1 -2см кнаружи от левого края грудины) и вести тихую перкуссию вправо и влево, отмечая переход тупого звука в притупленный. Однако обнаружить такой переход чаще бывает сложнее, чем найти переход притупленного звука в тупой. Изменение границ относительной и абсолютной сердечной тупости Изменение границ относительной и абсолютной тупости сердца зависит от высоты стояния диафрагмы, увеличения самого сердца и изменений в легких. Физиологическое увеличение границ абсолютной тупости сердца происходит при глубоком выдохе, высоком стоянии диафрагмы, наклоне верхней части туловища вперед. Физиологическое уменьшение границ абсолютной тупости сердца имеет место при глубоком вдохе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе. Физиологическое смещение границ относительной тупости сердца влево наблюдается при высоком стоянии диафрагмы (гиперстенический тип телосложения, беременность, асцит, метеоризм). В этом случае сердце принимает более горизонтальное положение. Физиологическое смещение границ относительной тупости сердца вправо возникает при опущении диафрагмы, что наблюдается при астеническом типе телосложения, энтероптозе, эмфиземе легких, в связи с чем сердце принимает более вертикальное положение так называемое «висячее» или «капельное сердце». Уменьшение площади абсолютной тупости сердца имеет место при эмфиземе легких, пневмотораксе, при накоплении воздуха в околосердечной сумке (пневмоперикард). Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при больших опухолях заднего средостения, сморщивании передних краев легких, воспалительном уплотнении передних краев легких, а также при накоплении жидкости в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит, гемоперикард). Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит за счет дилатации полостей сердца, и в незначительной степени обусловлено гипертрофией миокарда. Изолированное смещение правой границы относительной тупости сердца происходит при расширении правого желудочка, что встречается при митральном стенозе, легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. Изолированное смещение левой границы относительной тупости сердца происходит при дилатации и гипертрофии левого желудочка, что имеет место при эссенциальной или симптоматической артериальной 31 гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, ишемической болезни сердца, при выраженном увеличении правого желудочка. Смещение границ относительной тупости сердца вверх имеет место при значительном расширении левого предсердия, что бывает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия. При выраженной сердечной декомпенсации (клапанные пороки сердца, кардиомиопатии, кардиосклероз) смещение границ относительной тупости сердца происходит во все стороны ("бычье сердце"). Ширина сосудистого пучка Границы сосудистого пучка определяют с помощью тихой перкуссии во втором межреберье, расположив палец-плессиметр параллельно краю грудины. Перкуссию (сначала справа, а затем слева) ведут по направлению от правой и левой среднеключичных линий к соответствующим краям грудины. При обнаружении перехода ясного легочного звука в притупленный отметку делают по краю пальца, обращенного в сторону ясного звука. В норме правая и левая границы сосудистого пучка располагаются по соответствующим краям грудины, а его поперечние составляет обычно 5 – 6см. Расширение поперечника сосудистого пучка может происходить как за счет смещения его правой границы (например, при аневризме аорты), так и в результате изменения его левой границы (при расширении легочной артерии). Регистрация в истории болезни результатов определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости, ширины сосудистого пучка Полученные при перкуссии сердца данные можно отразить в истории болезни следующим образом: Границы относительной тупости сердца: правая – 1см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая – 1см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя – на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительной тупости сердца: 3+8=11см. конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая – 2см кнутри от левой от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5см. 32 Аускультация сердца Овладение методом аускультации сердца предполагает, с одной стороны, хорошее знание теоретических основ этого метода (структуры сердечного цикла, механизмов образования тонов и причин их изменений, условий появления шумов и т.д.), а, с другой стороны, требует постоянной практики, систематического выслушивания большого числа больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (прежде всего с пороками сердца). Проводя аускультацию сердца, никогда не следует торопиться, переставляя воронку фонендоскопа из одной точки в другую. Нужно обязательно «вслушиваться» в те или иные звуковые явления; в необходимых случаях, если остались какие-то сомнения, полезно провести повторное тщательное выслушивание спустя какое-то время, что позволит избежать диагностических ошибок. Каждый врач на своем опыте хорошо знает, что если, например, выслушивать сердце у сложного больного будучи уже очень уставшим, то можно порой просто не уловить какие-то изменения, тогда как после хорошего, полноценного отдыха они воспринимаются обычно более отчетливо. Чтобы более точно интерпретировать выявляемые при аускультации сердца изменения, необходимо выслушивать больного в различных положениях (лежа на спине, на левом или правом боку, сидя, стоя). Кратковременная (в течение 15-20 секунд) задержка дыхания после глубокого выдоха (если, конечно, это позволяет сделать состояние больного) помогает устранить помехи, связанные с дыхательными шумами. Аускультация сердца после физической нагрузки (например, 10 приседаний) дает в ряде случаев возможность более точно оценить имеющиеся шумы, которые при этом становятся более отчетливыми. Аускультация сердца проводится чаще всего с помощью фонендоскопа, однако иногда (например, для выявления ритма галопа) целесообразно бывает воспользоваться и методом непосредственной аускультации. Выявленные при аускультации сердца изменения важно перепроверять с помощью фонокардиографии, а при необходимости – уточнять с помощью других методов исследования, в частности, эхокардиографии. Это является особенно важным для начинающих осваивать аускультацию сердца, поскольку дает возможность сопоставить данные аускультации с теми или иными изменениями (в частности, клапанного аппарата, полостей сердца, миокарда), выявляемыми с помощью других методов исследования. Для аускультации сердца существуют соответствующие точки, выслушиваемые в определенной последовательности. Предложен различный порядок выслушивания точек, наиболее распространенным является выслушивание по часовой стрелке. Находясь справа от пациента, вначале выслушивают область верхушки сердца, куда хорошо проводятся звуковые явления, связанные с митральным клапаном. В тех случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, фонендоскоп устанавливают в области найденной левой границы 33 относительной тупости сердца (в норме – в пятое межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии). После этого переходят к выслушиванию трехстворчатого клапана, которое проводят у основания мечевидного отростка грудины. Далее, во втором межреберье справа от грудины выслушивают клапан аорты. Затем во втором межреберье слева от края грудины выслушивают клапан легочной артерии (некоторые авторы рекомендуют выслушивать этот клапан во втором межреберье, отступив на 1 – 1,5 см кнаружи от левого края грудины). Наконец, последней точкой аускультации сердца (третье межреберье слева от грудины) является точка Боткина-Эрба, в которой хорошо выслушивается диастолический шум при недостаточности клапана аорты. Вышеперечисленные точки являются основными и используются при выслушивании каждого больного. При обнаружении каких-либо изменений тщательно выслушивают всю область сердца (например, при наличии шума трения перикарда), крупные сосуды и межлопаточное пространство (при обнаружении систолического шума на аорте), подмышечную область (при выявлении систолического шума на верхушке и т.д.). При аускультации сердца, в первую очередь, оцениваются тоны. В этой связи важно запомнить признаки, позволяющие отличить друг от друга I и II тоны. Обычно кажущиеся излишними при выслушивании больных с брадикардией (отличить здесь I тон от II тона действительно не составляет большого труда), они могут пригодиться при аускультации сердца у больных с частым ритмом сердечных сокращений. Легче всего здесь ориентироваться на паузы, существующие соответственно между I и II и II и I тонами. При аускультации обычно сразу обращает на себя внимание, что I тон возникает после продолжительной паузы, а II тон – после короткой. Кроме того, I тон является низким, достаточно продолжительным и при выслушивании в области верхушки сердца и основания мечевидного отростка в норме значительно превосходит II тон по своей громкости. В свою очередь, II тон воспринимается более высоким и коротким и по сравнению с I тоном оказывается более громким при выслушивании на аорте и легочной артерии. В тех ситуациях, когда перечисленные признаки не позволяют дифференцировать тоны (например, при частом ритме сердечных сокращений), помогает то обстоятельство, что I тон совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. При этом не следует, однако, ориентироваться на совпадение тонов сердца с пульсом на лучевых артериях, поскольку последний несколько запаздывает по отношению к I тону и при частом ритме сердечных сокращений может даже оказаться ближе ко II тону. На начальных этапах овладения методом аускультации сердца необходимо стремиться выслушивать как можно больше здоровых лиц. Это позволяет создать себе правильное представление о той или иной слышимости тонов сердца у людей с разным типом телосложения, с разной |