Биоэтика (учебник). Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Этические модели взаимоотношений между врачом и пациентом Врач и пациент являются основными субъектами взаимодействия в пространстве современной медицины. Модели этого взаимодействия определяются моральными ориентирами медицинской профессии, традициями врачевания, существующими в данном обществе, спецификой состояния, в котором находится пациент. Основными моделями отношений между врачом и пациентам являются: патерналистская модель – традиционная форма взаимоотношений врача и пациента, которая господствовала в медицине до середины ХХ века. Эта модель ориентировала врача на самостоятельный выбор тактики и методов лечения, исходя из пользы для пациента и непричинения ему вреда. Врач брал на себя ответственность за исход лечения, а также решал, в какой мере пациент может быть проинформирован о сути болезни, механизмах лечения и его последствиях. Пациент оказывался полностью зависимым от действий врача. автономная модель – современная форма взаимоотношений врача и пациента, получившая распространение в середине ХХ века. Эта модель предполагает равноправные отношения врача и пациента, которые строятся на основе признания автономии личности пациента, его информирования и согласия на медицинское вмешательство. Пациент самостоятельно решает, что для него является благом и наряду с врачом несет ответственность за принятое им решение. модель ослабленного патернализма – пограничная модель, которая применяется в современной медицине в ситуациях, когда пациент не может выразить свою волю в силу отсутствия автономии либо ее ослабления (дети; больные, находящиеся в бессознательном состоянии; пациенты с психическими расстройствами и др.). В этом случае врач действует, исходя из интересов пациента (или других людей, если пациент может нанести им вред) и своего профессионального долга. Модели взаимоотношений по В. Витчу Американский специалист в области биоэтики Р. Витч выделяет четыре модели, которые встречаются в современной медицине: техническая, сакральная, коллегиальная и контрактная. Модель технического типа - одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого, врача, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные больному, а принятие решения возложить на плечи пациента, при этом врач обманывает себя, даже если признать, что в критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами. Модель сакрального типа - моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок. Данная модель впадает в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: “Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда”. Пациент лишен возможности принимать решения, он перекладывает ответственность на врача. И хотя группа медиков-профессионалов может утверждать этот принцип в качестве принципа профессиональной морали, ясно, что в обществе существует гораздо более широкий набор моральных норм: а) Приносить пользу и не наносить вреда. Некоторые этики считают принесение пользы и ненанесение вреда двумя различными принципами, придавая больший моральный вес последнему принципу. Это характерно и для профессиональной медицинской этики. б) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания крови или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред. в) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей в их моральных качествах означает, что каждый человек обладает основными достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства. Многие шаги в процессе госпитализации, оказания медицинской помощи и содержанию пациентов, особенно тяжело больных, заключают в себе угрозу человеческому достоинству. Истощенному человеку, которого с жизнью связывают внутривенные катетеры, трудно поддерживать чувство собственного достоинства. И ничего нет удивительного в том, что некоторые больные предпочитают возвратиться домой и там умереть. Ведь именно там, под родным кровом, они обретают силы и чувство собственного достоинства. г) Говорить правду и исполнять обещания. Можно лишь сожалеть о том, что эти основы человеческого взаимодействия низведены до минимума ради того, чтобы провести принцип ненанесения вреда пациенту. Эта проблема более широкая, и она не сводится к тому, говорить ли правду больному с терминальной раковой опухолью. Эта проблема возникает уже тогда, когда мальчику, которому делают прививку от кори, говорят: “Она не причинит тебе ни малейшего вреда”. Каждый подобный случай – это покушение на достоинство, свободу и гуманность. Иногда такие действия могут быть оправданы, однако оправдательные аргументы должны быть очень весомыми. д) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациенту помощи и ненанесения ему вреда еще в одном требовании – требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. Если охрана здоровья – право, то это право – для всех. В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого уровня дискриминации Модель коллегиального типа - некоторые специалисты говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано. Это солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и уважение. Однако этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Модель контрактного типа - модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, основанная на контракте или соглашении. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенство в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Модели взаимоотношений по С.Г. Стеценко По мнению С.Г. Стеценко, существуют следующие этические модели взаимоотношений врача и пациента: – патерналистская; – либерационная; – технологическая; – интерпретационная; – совещательная. Патерналистская модель (от лат. paternus отцовский) предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление. Последнее слово в выборе методов лечения остается за врачом. Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом, то есть при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением. Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов, среди них - наличие у врача специальных знаний, «определённая» зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента. Либерационная (информационная)модель заключается в том, что врач обязан предоставить пациенту всю существенную информацию, касающуюся заболевания. Пациент самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать, несмотря на вероятность некоторой необъективности больного. Именно на пациента в конечном счете возлагается ответственность за выбор лечения. Таким образом, концепция автономии больного в этой модели заключается в контроле за формированием врачебного решения. Технологическая модель является разновидностью патерналистской модели и характеризуется тем, что врач фактически не общается с пациентом, поскольку ожидать, что больной разбирается в показаниях аппаратуры в той же степени, как и врач, неверно. Если же допустить, что это так, то врач становится просто не нужен. То, что тенденция к этой модели существует за рубежом, вызвано сложными процессами стандартизации и технологическим рывком, но это не означает, что врач не участвует в процессах диагностики и лечения. Интерпретация полученных данных требует от врача больших знаний, а необходимость разъяснить пациенту, что с ним происходит, становится только сложнее из-за количества получаемых данных. В любом случае, в этой модели неясно, кто принимает решение – врач или пациент, а в процессе принятия решения ориентироваться на показания аппаратуры должны и пациент (в меру своих знаний и в меру разъяснений врача), и врач. Интерпретационная модель предполагает, что медицинский работник как можно более полно интерпретирует для больному информацию о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. Характерной чертой этой модели является активная роль врача, который не должен навязывать пациенту свою точку зрения, но приложить все усилия, чтобы выбор пал на единственно разумное решение. Врач в данном случае является советчиком, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, почему именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство наиболее полно удовлетворяет запросы больного. Совещательная модель. Она имеет ряд общих черт с интерпретационной. Врач в совещательной модели действует как друг или учитель, вовлекая пациента в диалог для выявления лучшего способа действия. Он разъясняет пациенту все возможные варианты лечения и один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономной воли больного заключается в том, что он имеет возможность выбора метода лечения на основе детального обсуждения с врачом всех альтернативных вариантов и определения оптимального. Формы взаимоотношений врача и пациента зависят и от состояния, в котором находится пациент. С этой точки зрения принято выделять ситуации острого и хронического заболевания, терминального состояния, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из этих ситуаций по-разному формулируются нравственные цели врачевания. Моральные проблемы в отношениях между врачом и пациентом Интенсивное развитие современной медицинской науки и практики порождает новые моральные проблемы в отношениях между врачом и пациентом: Проблема деперсонализации отношений врач – пациент. Высокая степень разделения труда в современной медицине приводит к тому, что расширяется круг лиц, с которым приходится контактировать пациенту, и становятся проблематичным непосредственное общение и личностный контакт пациента и врача. Проблема коммерциализации отношений врач – пациент. В рамках рыночной формы организации здравоохранения врачи играют роль производителей и продавцов медицинских услуг, а пациенты – роль покупателей. Возникают фундаментальные противоречия интересов врачей и пациентов. Врач заинтересован в том, чтобы продать больше и по возможно большей цене, что может неблагоприятно сказываться не только на финансах, но и на здоровье пациента. Проблема формализации отношений врач – пациент. В основе современного медицинского знания лежит естественнонаучный подход к человеку, абсолютизация которого приводит к тому, что разрушается целостное восприятие пациента как уникальной личности, и он становится для врача лишь объектом медицинских знаний и навыков. Проблема скептического отношения пациентов к рекомендациям врача. Повышение уровня информированности населения в области медицины, реклама медицинских услуг и фармацевтических препаратов формирует склонность пациентов к самолечению, недоверие и сомнение в правильности назначенного врачом лечения, обращение к нетрадиционной медицине. Решение этих проблем во многом зависит от врача, который должен учитывать индивидуальные особенности пациента, его состояние и переживания, соотносить свою деятельность с общечеловеческими моральными ценностями – добром, милосердием, заботой, сочувствием, справедливостью. Для современной деонтологии характерен интерес к проблеме прав пациента, соблюдение которых является обязанностью врача. Права пациента закреплены в различных нормативных документах (Закон Украины «О здравоохранении», Кодекс врачебной этики) и предполагают его право на: уважительное и гуманное отношение со стороны медицинских работников; свободный выбор врача, получение полной информации о состоянии своего здоровья, методах обследования, лечения и его последствиях, квалификации медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи; облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; согласие или отказ от оказания медицинской помощи и госпитализации; обжалование поставленного диагноза, применяемых методов обследования и лечения, организации оказания медицинской помощи; сохранение медицинскими работниками врачебной тайны; духовную поддержку священнослужителя. Правило конфиденциальности (врачебная тайна) Врачебная тайна — медицинское, правовое, социально-этическое понятие, представляющее собой запрет медицинскому работнику сообщать третьим лицам информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, результатах обследования, самом факте обращения за медицинской помощью и сведений о личной жизни, полученных при обследовании и лечении. Запрет распространяется также на всех лиц, которым эта информация стала известна в случаях, предусмотренных законодательством. Человек, достигший 15 лет, вправе сам решать, кому и в каких целях могут быть доверены сведения, составляющие врачебную тайну. За несовершеннолетних в возрасте до 15 лет решение по этому вопросу принимают законные представители (родители, опекуны). С согласия гражданина или его законного представителя сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе. Не будет нарушением врачебной тайны публикация в специальной литературе информации о течении болезни и способах лечения пациента без указания его имени. Врач может опубликовать фотографию пациента при условии, если по ней нельзя идентифицировать конкретного человека. Следовательно, обязанность не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, распространяется прежде всего на медицинских работников (врачей, медицинских сестер, санитарок, сиделок, регистраторов) и фармацевтических работников. Студенты, проходящие практику в лечебных учреждениях, также относятся к субъектам, обязанным хранить врачебную тайну. Не относятся к этому кругу лиц педагог, воспитатель, психолог, юрист (если он не является защитником, допущенным в установленном законом порядке к участию в уголовном деле). Разглашение, например, юристом сведений о состоянии здоровья гражданина, полученных во время консультаций, безусловно будет нарушением профессиональной этики, но не будет нарушением закона. Поскольку к сведениям, составляющим врачебную тайну, относится информация и о самом факте обращения за медицинской помощью, то незаконной является демонстрация телевизионных репортажей из поликлиник и больниц, если в кадр попадает хотя бы один пациент, не выразивший своего согласия на съемку. Однако тележурналист не относится к категории лиц, обязанных по закону хранить врачебную тайну. В данной ситуации ответственность за разглашение врачебной тайны должен нести врач, допустивший съемку без согласия пациента. Наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать врачебную тайну (следовательно, нести ответственность за ее разглашение) лица, которым эти сведения переданы в установленном законом порядке. Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений (имеются в виду заразные болезни, распространение которых носит массовый характер); 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. При оформлении больничного листа (официально он называется "листок временной нетрудоспособности") врач должен спросить согласие пациента на внесение сведений о диагнозе заболевания. Если пациент не согласен, указывается только причина нетрудоспособности, например: "заболевание" или "травма". Лечебные учреждения при оформлении медицинских документов должны использовать специальную печать или штамп без указания профиля. На сегодняшний день все более актуальными становятся задачи конфиденциального сохранения информации компьютеризированных записей. Важно также напомнить, что если разглашение каких-то записей происходит, неважно – с целью ли проведения научных исследований, контроля, в учебных ли целях, то пациент должен быть об этом осведомлен. Об этом говорится в статье закона Украины: «С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях». Причем в лечебном учреждении пациенту должна «быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Правило правдивости В модели врачебного патернализма правдивость всегда имеет ограничения, связанные с дозированной подачей информации пациенту, причем объем ее определяется только врачом, исходя из его представлений о пользе и возможном вреде. Но мы ранее уже говорили, что представления о пользе и вреде у врача и пациента не только могут не совпадать, но не совпадают, как правило. Следовательно, врачу достаточно сложно в точности определить тот объем информации, который необходим больному. Однако такие общие рассуждения нескоро убедили бы медицинское сообщество в необходимости правдивости. В Европу на оценку таких ситуаций огромное влияние оказала философия либерализма, представления жителей Европы о своих гражданских правах, включая право самостоятельно распоряжаться тем, что человек имеет. Если тело – моя собственность, то, объективно говоря, кто и на каких основаниях может вместо меня решать, что с ним делать и определять его судьбу? При такой формулировке ответ очевиден. Так называемая терапевтическая привилегия, когда законом признается возможность освобождения доктора от обязанности сообщать информацию, когда, по его мнению, это будет терапевтически противопоказано, при этом сохраняется. Но, опять-таки, такое решение должно быть в первую очередь терапевтически обосновано и оценено с точки зрения альтернатив, поскольку предоставление неверной информации также может иметь далеко идущие терапевтические последствия. Правдивость - это гораздо больше, она выражается в стремлении установить с пациентом открытые и взаимно уважительные отношения. Можно не лгать человеку, но при этом и не быть правдивым, утаивая факты или создавая ложные впечатления. Все эти уловки чаще всего неэффективны, не скроют от пациента правды, но легко разрушают контакт. Мы же твердо знаем, чтобы избежать патернализма, взаимодействие между пациентом и доктором должно быть правдивым со стороны доктора и пациента, которому нельзя помочь, если он обманывает врача или им манипулирует. Но возможны ли ситуации, когда сокрытие правды является предпочтительным моральным выбором? В некоторых клинических случаях состояние пациента бывает настолько тяжелым, что полное раскрытие всей известной информации может оказаться для него неподъемным грузом. Такие примеры наблюдаются в медицине катастроф, когда человек, выживший один среди немногих, пребывающий в критическом состоянии, спрашивает о судьбе родных. В таком случае экстренная медицина имеет негласное правило: находящемуся в критическом состоянии пациенту не говорят всей правды – до выхода из критического состояния. Эти исключительные обстоятельства не могут быть правилом и не оправдывают политику утаивания от пациентов неблагоприятных прогнозов на том ложном основании, что открытие такой информации якобы всегда подрывает шансы пациентов на выздоровление. Не менее психологически и этически сложными оказываются случаи, при которых сам пациент требует дать ему полную информацию о его психической болезни. Этически оправданным можно считать информирование пациента, но только в такой форме, которая не приведет к ухудшению его психического состояния или суициду. Правило информированного согласия Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о: а) характере и целях предлагаемого ему лечения; б) связанном с ним существенном риске; в) возможных альтернативах данному виду лечения. С этической точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здоровье. Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. Поскольку речь идет о раскрытии существенного риска, то возникают вопросы, в каких случаях считать риск существенным; скажем, будет ли «существенным» серьезный риск, вероятность материализации которого минимальна. Ответ на вопрос «как (в каком объеме)?» информировать пациента связан с проблемой так называемых стандартов информирования. Первоначально в медицинской и судебной практике при оценке объема и характера сообщаемой пациенту информации руководствовались «профессиональным критерием», требовавшим от врача предоставления такой информации, какую большинство других врачей дали бы в таких же обстоятельствах. Затем этот критерий был отвергнут в пользу стандарта «разумной личности», согласно которому пациент должен быть снабжен любой информацией, которую разумная личность хотела бы иметь, для того чтобы принять решение о лечении. И наконец, в последнее время все большее влияние получает «субъективный стандарт», требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента. С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. «Информация должна дифференцироваться, поскольку у пациента могут быть индивидуальные или неортодоксальные убеждения, необычные проблемы, связанные со здоровьем, уникальная история семьи и т. п.». Речь идет, разумеется, только о предоставлении медицинской информации. В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения. Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т. п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Отказ от патерналистской этики с ее ненасильственным благодеянием сопровождался переоценкой ценностей традиционных принципов медицины и, в частности, принципа «святая ложь». Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами. Обеспечить добровольность согласия в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом. Это документ, подтверждающий, что «переговоры» между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Формуляр подписывается не только двумя заинтересованными сторонами, но и свидетелем. Вместе с тем заполнение формуляра, соответствующего предъявляемым требованиям, является необходимым, но недостаточным условием в достижении целей информированного согласия. Важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации. Существуют две основные модели информированного согласия — событийная и процессуальная. В событийной модели информированного согласия принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает относительный риск и преимущества каждого вида лечения и затем делает приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям. На поверхности эта модель вполне соответствует основным требованиям информированного согласия. Акцент делается на предоставление полной и точной информации пациенту в момент принятия решения. Однако в событийной модели недостаточно учитывается понимание пациентом полученной информации, и возможность для размышления и интеграции информации в систему ценностей пациента невелика. Процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения — длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В процессуальной модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели; создаются более благоприятные условия для реализации самоопределения пациента. Эта модель позволяет освободиться от формального отношения врача к больному и от рецидивов патернализма, проявляющихся в ограничении контроля со стороны пациента над ходом лечения. В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины — защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага, в объект манипуляций. Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения. Врачи на основании своего опыта дают экспертизу относительно прогнозов лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобретают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением. Этика взаимоотношений в медицинском коллективе В наши дни ряды медицинской профессии объединяют мужчин и женщин самых разных возрастов, религиозных убеждений, культурных и семейных традиций. Однако всех объединяет приверженность единому этическому кодексу, который превыше национальных границ и религиозной принадлежности. Этот кодекс - Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Фундаментальный принцип этого кодекса гласит: «Заботиться, прежде всего, о здоровье моего пациента». Таким образом, врач в первую очередь должен руководствоваться интересами пациентов, а не коллег. Однако отсюда не следует, что лояльность по отношению к коллегам ничего не значит. Рядовые члены общества часто подозревают, что профессионалы больше заботятся о представителях собственной профессии в ущерб пациентам и клиентам или, по известному выражению Джорджа Бернарда Шоу, «всякая профессия есть заговор против непосвященных». Иногда у таких подозрений бывают веские основания. Та частая практика сокрытия врачебных ошибок коллегами, отказ от обсуждения уровня квалификации других врачей и качества их рекомендаций встречается в обществе весьма часто, впрочем, как и пренебрежительные, уничижительные отзывы одних докторов о других. Как выработать ту линию, золотую середину, которая позволит избегать обеих нежелательных крайних точек? Длительное время это пыталась сделать врачебная деонтология, закрытая этика медицинского сообщества, о которой мы писали ранее. Даже в наиболее заметных работах данного направления глава о взаимоотношениях внутри медицинского сообщества могла претендовать скорее на тот или иной уровень морализаторства, без четкого обоснования и этического анализа (в оправдание нужно сказать, что сама по себе деонтологическая этика профессионального сообщества предопределяет морализаторский стиль). Наиболее часто упоминаемые тезисы: уважение друг к другу, коллегиальность, необходимость диалога, сотрудничества в сложных случаях, противодействие врачебным ошибкам путем их беспристрастного обсуждения. Современный подход описывает ситуацию необходимого взаимодействия более жёстко. Так, подчеркивается, что, поскольку врачебная деонтология корпоративна, то нередко лояльность по отношению к профессии и коллегам может приводить к ущербу пациентам, особенно если она ведет к сокрытию некомпетентности и плохой работы коллег. Однако если нет лояльности по отношению к коллегам, то высоко вероятна изоляция такого врача, его сугубо индивидуальная работа, без контактов с теми, кто обладает компетентностью в разных областях медицины, а врач-одиночка может быть опасен для больного. Обеспечение здоровья людей есть тяжелая работа, требующая от врача эмоциональных и интеллектуальных усилий, коллеги необходимы как среда для обсуждения сложных случаев, рассмотрения альтернативных вариантов диагноза и лечения, получения новой информации, да и просто как группа социальной поддержки. Способы обеспечения такого рода совместной работы созданы в Западных странах и их воплощают профессиональные ассоциации, последние настолько развиты и представляют собой такую серьезную силу, что во многих странах (в первую очередь в США) невозможно получить лицензию на врачебную деятельность, не имея разрешения ассоциации. Объединение в такую ассоциацию предполагает, кроме того, обязательное следование ее членов определенному этическому кодексу, составленному с учетом всех последних веяний биомедицинской этики. В структуре ассоциаций обязательны этические комитеты, предназначенные для разрешения сложных в этическом отношении ситуаций. Идеальные взаимоотношения между коллегами-медиками и в целом между работниками здравоохранения должны строиться на основах взаимной поддержки и честной критики. Современный профессионал несет ответственность и перед коллегами, и перед обществом, которое предоставляет профессии такую привилегию, как саморегулирование. Оно включает как систематический контроль деятельности каждого, осуществляемый коллегами, так и готовность пройти проверку своих решений в междисциплинарном контексте. Здоровью пациентов часто угрожают как профессиональный «шовинизм», так и межпрофессиональная вражда. И напротив, когда принимается подход, предполагающий тщательное обсуждение конкретных случаев из практики и свободную коммуникацию между медицинскими работниками разного уровня и разного профиля, вероятность того, что нужды пациента будут восприняты и удовлетворены, намного возрастает. Моральный климат медицинского коллектива во многом определяет успешность профессиональной деятельности врача. Нравственные нормы предписывают врачу по отношению к своим коллегам: быть доброжелательным, порядочным, честным, справедливым, уважительно относиться к знаниям и опыту коллег, бескорыстно передавать им свой опыт и знания; сохранять благодарность и уважение к своим учителям и коллегам; постоянно учиться у более опытных коллег и при возникновении профессиональных затруднений, обращаться к ним за помощью, уметь признавать свои ошибки и заблуждения, обмениваться с коллегами профессиональной информацией; не препятствовать пациенту в выборе другого лечащего врача; не допускать негативных высказываний в адрес своих коллег в их отсутствие и тем более в присутствии пациентов, их родственников или посторонних лиц; препятствовать деятельности бесчестных и некомпетентных коллег, наносящих ущерб здоровью пациентов; уважительно и доброжелательно относиться к среднему и младшему медицинскому персоналу, передавать им свой опыт, содействовать повышению их профессиональных знаний и навыков. |