Биоэтика (учебник). Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.26 Mb.
|
2) социальное и экономическое неравенства должны быть устроены следующим образом:а) от них можно было бы разумно ожидать преимуществ для всех;б) доступ к положениям и должностям был бы открыт для всех.Аристотель выделил два вида справедливости:Уравнительная - относится к отношениям равноправных людей по поводу предметов («равным — за равное»). Она относится не непосредственно к людям, а к их действиям, и требует равенства (эквивалентности) труда и оплаты, ценности вещи и ее цены, вреда и его возмещения. Отношения уравнительной справедливости требуют участия, по меньшей мере, двух лиц. Распределительная - требует пропорциональности в отношении к людям согласно тому или иному критерию («равное — равным, неравное — неравным», «каждому своё»). Отношения распределительной справедливости требуют участия по меньшей мере трех людей, каждый из которых действует для достижения одной цели в рамках организованного сообщества. Один из этих людей, распределяющий, является «начальником». Уравнительная справедливость является специфическим принципом частного права, тогда как распределительная - принципом публичного права, являющегося совокупностью правил государства как организации. Требования уравнительной и распределительной справедливости являются формальными, не определяя, кого следует считать равным или отличающимся, и не указывая на то, какие правила к кому применять. Различные ответы на эти вопросы дают различные концепции справедливости, которые дополняют формальное понятие справедливости содержательными требованиями и ценностями. Социальная справедливость - требования справедливости применительно к условиям социального существования. Термин критикуют за излишнюю расплывчатость, поскольку проблема справедливости возникает в сфере как общественных, так и личных отношений. Особое значение придается основополагающему характеру концепции в социальной жизни: теоретики призывают отталкиваться от этой концепции при создании конституции, руководствоваться ею при критической оценке экономической структуры, применять ее к осмыслению теорий гражданского неповиновения. Социальную справедливость в экономических отношениях можно определить как образ существования человека в качестве основного элемента любой социально-экономической системы. С уровня отдельного индивида это свойство переносится на уровень последней и трансформируется в справедливость или несправедливость социально-экономической системы в целом. Как социальный институт справедливость - одна из форм организации, регулирования и упорядочения общественной жизни и поведения людей в экономической сфере. Можно выделить следующие критерии, в соответствии с которыми вырабатываются представления о справедливости: - уравнивание, направленное на сохранение целого (одинаковый обмен моральными качествами); - оценка индивидуального вклада каждого в увеличение общественного богатства (в укрепление могущества целого) – общественно санкционированное поощрение; - защита индивидуальности – гарантии основных прав человека; - условия для утверждения индивидуальности – возможности для самореализации, предоставляемые обществом, включая право на образование, обеспечение стартовых условий для удовлетворения собственного интереса; - допустимая степень выражения собственного интереса; - интеграция в мировое сообщество (связано с гарантией права на свободу передвижения, выбора места жительства, условиями для развития культурной жизни). Если запросы идеала намного обгоняют действительность, возникает желание построить общество, изолирующее себя от других обществ. Так возникает утопическая и несправедливая по отношению к человеку практика самоизоляции, связанная с ограничением доступа к информации, созданием препятствий для контактов с гражданами других государств, запрещением поездок за рубеж и т.д. Применяя принцип справедливости, можно оценить, в какой степени, преследуя частные и групповые интересы, и граждане, и представители власти руководствуются в своих действиях «всеобщим масштабом» традиционных норм или норм права. Российский философ И.А. Ильин писал, что справедливость состоит «в беспристрастном, предметном учете, признании и ограждении каждого индивидуального духовного субъекта во всех его существенных свойствах и основательных притязаниях». При этом справедливость не уравнивает механически людей. «Она требует, во-первых, одинакового предметного беспристрастия в рассмотрении человеческих сходств и различий, во-вторых, устойчивого содержания для тех мерил и масштабов, по которым совершается это расслоение, в-третьих, действительного соответствия между данным различением и связанными с ним правовыми и жизненными последствиями». Беспристрастность является наиболее важным универсально признаваемым признаком справедливости среди теоретиков, придерживающихся самых различных философских и политических взглядов. Суждение гражданина или решение государственного института справедливо, если оно совершается в соответствии с определенной нормой закона, морали или обычая, как принято говорить – невзирая на лица. Принцип беспристрастности требует от граждан и властей способности мыслить с позиции целого (быть государственными людьми), абстрагируясь от влияния частных или корпоративных ценностей и интересов. Он устанавливает равенство всех перед признанными в обществе нормами и требует равного наказания для совершивших одинаковое преступление и равную награду для совершивших однотипный полезный для общества поступок. Это значит, что граждане признаются как равные, без деления на людей первого и второго сорта. И из универсальности признания каждого как равного другому вытекает равенство базисных (например, конституционных) прав и обязанностей. Причем эти права равно для всех защищаются, а обязанности равным образом со всех взыскиваются. Беспристрастность обеспечивает стабильную ротацию власти в обществе между различными гражданами и социальными группами. Если властвующий сегодня благоразумно допускает, что завтра он эту власть может потерять, то его стратегический интерес будет заключаться в том, чтобы были защищены и учтены интересы также и тех, кто властью не располагает. Поэтому И.А. Ильин настаивает на равенстве мерил человеческих сходств и различий. Равное должно быть гарантировано равным. Тогда в каком смысле справедливо неравенство? Во-первых, если оно является жизненным последствием беспристрастного применения равных мерил к оценке (порицанию и вознаграждению) конкурирующих между собой в обществе индивидов с неравными способностями, талантами, экономическими и иными возможностями. Возникающее в результате честной конкуренции неравенство справедливо. Здесь вполне уместна аналогия со спортом. Победа и вознаграждение досталось одной команде справедливо, так же как и горечь поражения для другой, если они играли честно, по правилам. Во-вторых, если неравенство признается самим устойчивым мерилом как существенное человеческое различие. В любом обществе выделяются особые группы людей, которые не способны конкурировать на равных с другими вследствие не зависящих от них обстоятельств (например, дети, старики, инвалиды). Но и эти особые права и обязанности устанавливаются не милосердным произволом власть имущих, а на основе беспристрастно действующих моральных предпочтений, которые выражаются в формах закона или обычаев милосердия и солидарности. Основные принципы социальной справедливости в медицине Проблемы биоэтики являются одним из ключевых приоритетов работы ЮНЕСКО. Это вопросы и этические проблемы, неизбежно возникающие в связи с прогрессом науки и техники, биомедицинскими исследованиями, испытаниями препаратов, практикой отношений с пациентами, подачи информации, соблюдения этического правила и законодательной нормы информированного согласия. По инициативе Отдела этики науки и технологии Сектора социальных и гуманитарных наук ЮНЕСКО 7-8 декабря 2005 г. в Московском гуманитарном университете была проведена конференция "Социальная справедливость в здравоохранении: биоэтика и права человека", приуроченная к Всемирному дню борьбы со СПИДом (1 декабря) и Дню прав человека (10 декабря). В итоговом документе и рекомендациях Конференции провозглашаются основные принципы деятельности государственных, международных, медицинских, общественных и иных учреждений в сфере медицины и здравоохранения: 1. Социальная справедливость в здравоохранении находит выражение в следующем: а) укрепление и охрана здоровья людей без ограничений, по каким бы то ни было признакам или индивидуальным характеристикам; б) обеспечение универсального доступа к качественной медицинской помощи; в) обеспечение справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям; г) обеспечение профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваний, препятствующих реализации человеком своего потенциала. Вопросы социальной справедливости должны найти свое место в национальных планах развития здравоохранения; их следует определять в связи с общими целями политики здравоохранения и политики социально-экономического и культурного развития. 2. Социальная справедливость в здравоохранении должна реализовываться исходя из следующих принципов: a) она должна основываться на потребности каждого человека иметь хорошее здоровье; б) первоочередное внимание должно быть уделено группам, находящимся в менее благоприятном положении с точки зрения обеспечения медицинской помощью; в) она должна полагаться на возможности и стремление всех людей к укреплению своего физического и духовного здоровья; г) она должна обеспечивать возможности для каждого члена общества реализовать свой потенциал в тех областях, которые представляются данному индивиду наиболее важными и ценными для него. 3. Органам государственной власти следует: a) признать требования социальной справедливости необходимым и специфическим компонентом всей системы здравоохранения; б) разработать и принять закон о биомедицинских исследованиях; в) создавать структуры, разрабатывать и осуществлять программы, отвечающие потребностям всех категорий населения, нуждающихся в медицинской помощи; г) обеспечивать равноправный доступ к квалифицированной медицинской помощи; д) принимать меры в целях содействия тому, чтобы программы здравоохранения были направлены на улучшение социального положения наиболее уязвимых групп; е) обеспечить правовые, экономические, организационные и информационные условия вовлечения институтов гражданского общества в выработку и реализацию политики в области здравоохранения. 4. Социальная справедливость в здравоохранении предполагает не только осуществление аффирмативных (поддерживающих) мер со стороны людей, принимающих решения, но и разнообразные формы активного участия людей, нуждающихся в медицинской помощи. Наличие основных прав, в том числе основополагающего права на достижение наивысших возможных стандартов здоровья, предполагает деятельность по реализации этих прав, в том числе, деятельность, направленную на их защиту путем создания добровольных объединений (ассоциаций) граждан: a) в целях контроля над реализацией принципов социальной справедливости необходима систематическая оценка мероприятий в области поддержки и укрепления здоровья граждан. Чтобы оценка была эффективной, она должна быть включена в программы обеспечения права на здоровье на всех ступенях и этапах. Основную роль в этом могли бы сыграть независимые и междисциплинарные этические комитеты. 5. Учреждениям системы здравоохранения в целях обеспечения социальной справедливости рекомендуется: a) полностью использовать для выполнения всех поставленных целей существующую материальную базу здравоохранения и создавать новую там, где она отсутствует; б) делать необходимые капиталовложения в развитие системы здравоохранения: в подготовку врачей, младшего и среднего медицинского персонала, преподавателей медицинских учебных заведений, организаторов и инструкторов; в) содействовать разработке стратегии и методов развития системы здравоохранения; г) обеспечивать справедливое вознаграждение труда медицинских работников; д) устранять экономические и социальные препятствия на пути к получению качественной медицинской помощи. Говоря об актуализации проблем социальной справедливости, нельзя не обратить внимания на такое новое обстоятельство, как появление чрезвычайно эффективных биотехнологий. Эти технологии порождают новые возможности, а распределение этих возможностей оказывается далеким от справедливости. Прогресс биомедицинских технологий приводит к тому, что растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он принимает угрожающие размеры, и это начинает осознаваться мировым сообществом как одна из ключевых проблем нашего времени. 90% средств, которые тратятся сегодня на развитие биотехнологий, направлены на те болезни, которые актуальны для 10% мирового населения, и только 10% средств, расходуемых на биомедицинские исследования, идут на заболевания, которые преобладают у 90% населения (проблема «10 к 90»). Преодолеть эту ситуацию можно только путем общественного диалога между государством и гражданским обществом. Этот диалог также является важнейшим условием соблюдения ценностей социальной справедливости и результативности реформ в сфере здравоохранения. Именно он поможет обеспечить в нашем обществе ту высокую меру социальной справедливости, которая позволит говорить о нашем государстве, как о действительно социальном. Социальная ответственность Нравственные нормы, которые существуют в обществе, не зависят от воли и желания каждого отдельного его члена. Человек вступает в жизнь, находя эти нормы уже готовыми. С того момента, когда у него появляется способность к самостоятельным действиям, он обнаруживает границы, которые ему нельзя преступать. Долг – это особый моральный мотив, который состоит в готовности совершать действия на основе идентификации с идеальным порядком. В механизме долга самым непосредственным образом выражается принудительный, ограничивающий характер морали. Соотнесенность между «я должен» и «я могу» указывает нам на то, что понятие долга тесно связано со свободой человеческой воли. Связующим звеном между двумя этими способностями выступает ответственность. Ответственностью является возлагаемое на кого-либо или взятое кем-то обязательство давать себе отчет в своих действиях и принимать на себя вину за их последствия. Ответственность представляет собой систему, состоящую из трех элементов: 1) субъекта – лица, несущего ответственность; 2) объекта – того, за что он отвечает; 3) инстанции – лица или учреждения, перед которым держат ответ. Субъектами ответственности могут быть люди или общественные организации, объектом являются их обязанности, инстанция представляет собой социальную систему, по крайней мере, на один порядок более высокую, чем субъект ответственности. Субъект может нести ответственность и перед самим собой: перед той частью своего «Я», которая является самой интегральной. Взаимоотношения между этими элементами, по Р. Ингардену, проявляются в четырех основных формах: 1) субъект несет ответственность за что-либо, иными словами, за что-либо отвечает; 2) он принимает или берет на себя ответственность за что-либо; 3) субъект привлекается к ответственности; 4) он действует ответственно. В первой форме инстанция возложила на субъект определенные обязанности, хотя он, возможно, и не взял их на себя, не чувствует их груза, что предполагается второй формой. Третья форма представляет собой реальные или идеальные санкции, применяемые инстанцией по отношению к субъекту. Четвертая характеризует отношение субъекта к своим обязанностям, его способность действовать со всей серьезностью. Нормальное функционирование морали требует согласованности этих форм, в реальности же они могут противоречить друг другу. Первая роль в ответственном отношении принадлежит инстанции. Именно она устанавливает круг обязанностей субъекта (или просто приказывает ему) и контролирует их исполнение. От правильного установления круга обязанностей существенно зависит нормальное функционирование системы в целом. Важнейшим условием правильности обязательности выступает соответствие между обязанностями, с одной стороны, и физическими возможностями, а также правами субъекта, с другой. Нельзя возложить на субъекта ответственность за то, что превышает его силы, и требовать от него действия на той территории, которая является для него запретной. Бессмысленно обязывать те действия, которые субъект совершил бы и без внешних указаний, под давлением своих естественных влечений. Возложение ответственности является творческим актом. Представленные в субъекте способности оно соединяет таким образом, каким они сами без внешнего воздействия соединиться не могут, разве что случайно, хаотично и кратковременно. Вместе с возложением ответственности человеку предоставляется свобода. Эту тайну нравственной свободы впервые раскрыл И. Кант в своей этике долга. Ответственность за отрицательные действия принято называть виной, за положительные – заслугой. «Быть виновным за какое-либо действие» в самом общем смысле значит «быть причиной этого действия». В праве ответственность в основном трактуется как вина; в морали важна и заслуга. Социально-этические проблемы распределения ресурсов в системе охраны здоровья. Модели организации здравоохранения В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране. Наличие в той или иной стране соответствующей системы здравоохранения определяется многими обстоятельствами, но при всех различиях в системах охраны здоровья разных стран выражающие их экономические модели могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах. В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково. Это: платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования, государственная медицина с бюджетной системой финансирования, страховая медицина, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования. Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных (“Medicade”) и пенсионеров (“Medicare”). Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования. Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной. Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением Германии, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии. В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной. Однако в основе выделения перечисленных моделей лежит не только роль государства, но также понимание и определение “товара” в сфере здравоохранения. Следует отметить, что однозначного мнения по поводу того, что же является товаром в данной сфере жизнедеятельности до сих пор не существует, хотя с древнейших времен на этот вопрос пытались ответить и египетские жрецы, и врачи китайских императоров. Например, в Египте гонорар врача определялся весьма специфическим образом: больной оплачивал серебром вес своих волос после болезни. Если болезнь была длительной, то волосы отрастали больше. Таким образом, врач был экономически заинтересован в продолжительном лечении. В Древнем Китае, напротив, врачи, обслуживающие элиту, получали жалование до тех пор, пока пациенты были здоровы, то есть фактически оплачивалось собственно состояние здоровья. В этом случае врач был экономически заинтересован в здоровье пациента. Хотя основной целью здравоохранения является именно здоровье человека, попытка рассмотреть его в качестве товара очень проблематична. И прежде всего потому, что оно плохо измеримо и трудно поддается оценке в деньгах. Но самое главное, если бы такая оценка здоровья человека в денежном выражении была найдена, то именно она стала бы определять цену человеческой жизни. Фактически эта цена неявным образом присутствует, например, в расчетах, связанных с безопасностью жизнедеятельности, в военной медицине (при определении приоритетов в оказании медицинской помощи). Однако, явное определение цены здоровья человека, а, следовательно, человеческой жизни, противоречит традициям, культуре и с учетом явно недостаточной ее обоснованности серьезно и справедливо критикуется. В связи с этим в качестве товара предлагается рассматривать медицинские услуги, а систему здравоохранения определить как организованную деятельность, в ходе которой осуществляется производство этих услуг. Описанные ранее модели организации здравоохранения по разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения. Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты – их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками. Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения. Однако, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты: - чрезмерный рост затрат на медицину; - невозможность осуществления государственного контроля и, следовательно, трудности с установлением приоритетов между здравоохранением и другими отраслями экономики; - возможность возникновения кризисов перепроизводства и стимулирование поставок неоправданных услуг; - предпосылки для недобросовестных способов конкуренции; - чрезмерное влияние моды и рекламы; - и, самое главное, неравный доступ к медицинской помощи. Наличие коммерческого страхователя, заинтересованного в сохранении своих доходов, может снизить объем услуг (с помощью экспертной оценки), цену медицинской услуги (путем торгов) и, следовательно, оплату самой медицинской помощи. Снижение совокупных затрат расширяет круг потенциальных пациентов рынка медицинских услуг, повышая объем спроса. В условиях рыночной организации системы здравоохранения пациенту постоянно приходится решать дилемму: на какой рынок – финансовый или страховой – вложить свои сбережения. Выбор осуществляется между доходным вложением денежных средств и риском заболеть и оказаться не в состоянии оплатить медицинскую помощь. Закономерность здесь, как правило, такая: чем больше риск заболеть и сильнее страх перед финансовыми расходами на медицину, тем сильнее должна быть защита, а ее ценность (по сравнению с возможным доходом) выше. Рыночная модель организации системы здравоохранения – одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП. Таким образом, с экономической точки зрения эта модель является неэффективной, требующей перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения. Если же социальная специфика рассматривается как основной параметр медицинских услуг, то факт покупки или продажи медицинской помощи будет означать опосредованную покупку национального здоровья. В таком случае при организации системы здравоохранения во главу угла будет поставлен принцип равнодоступности медицинских услуг. Обеспечить это легче всего централизованным образом, подчинив систему здравоохранения контролю государства. Таким образом, именно социальные приоритеты превалируют в бюджетной системе здравоохранения. Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты. К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном. Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения. Однако процесс этот только начался. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной апробации было принято решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице. Обратимся теперь к социально-страховой модели организации системы здравоохранения и рассмотрим, что же в данном случае понимается под товаром. Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов (“винтик” общественного производства) вероятность “поломки” которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом. Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого “человеческого капитала”. Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована прежде всего на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь. Однако, помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивала перераспределение доходов путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволило добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения. Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, – это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% – это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан. В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование в 90-ых годах составлял 13% по отношению к фонду оплаты труда (ФОТ). Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5%. В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит “очко”. Количество очков отражает сложность услуги. Сумма очков для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования. Список стоимости медицинских услуг в очках публикуется в специальных справочниках. Цена “очка” в евро пересматривается в соответствии с изменением уровня цен или изменением методов медицинского обслуживания в стране ежегодно, иногда даже чаще. Эта система позволяет оперативно, без большого объема работы менять цены, реагируя на конкретные экономические условия, например, инфляцию. К числу стран, использующих социально-страховую модель, относится и Канада. Как отмечалось ранее, несмотря на то, что организация системы здравоохранения Канады относится к социально-страховой, она напоминает государственную модель. В первую очередь, это обусловлено ориентацией канадской системы здравоохранения на социальные характеристики медицинской услуги. Внимание специалистов в области организации здравоохранения к данной системе усилилось после того, как Канада достигла значительных успехов в сдерживании медицинских расходов. В 1965 г. в этой стране доля расходов на здравоохранение в ВВП составляла 6,5%, т. е. была равной США, а в 90-ых годах этот показатель составляет около 8,7%, в то время как в США приближается к 12%. В Канаде действует Национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья. Денежные средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают из одного источника – системы национального страхования, которая аккумулирует средства трех фондов: - федеральных фондов и фондов провинциальных бюджетов; - фондов частных страховых компаний; - добровольных пожертвований. Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии. В Канаде существует два плана медицинского страхования. Первый охватывает стационарные услуги, второй – услуги врачей. Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частными, врачи оплачиваются на основе гонорара за услугу. Однако тарифы на медицинские услуги регулируются правительством и ежегодно пересматриваются. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следовательно, повышения налогов, что является непопулярной мерой. В Канаде предусмотрено финансовое наказание для провинций, лояльно относящихся к врачам, взимающим со своих пациентов дополнительные сборы сверх установленных тарифов. Строгий контроль над медицинскими расходами сдерживает темпы внедрения новейшейших медицинских технологий. В Канаде очень тщательно и всесторонне взвешивают достоинства и недостатки новой медицинской техники с тем, чтобы принять окончательное решение о целесообразности и последствиях ее применения с точки зрения эффективности использования и нагрузки на бюджет страны. Однако значительная доля бюджетных средств в общих расходах на здравоохранение, установление единого финансиста в лице Национальной системы страхования позволили канадскому правительству обеспечить четкую координацию программ здравоохранения и сократить административные расходы (в настоящее время они составляют 1-2% от общих расходов здравоохранения). Если же Канадская социально-страховая модель близка к государственной, то французское социальное страхование обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов. Финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции “Securite social” подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, “Securite social” возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. 90 страховых компаний входят в федерацию страховых обществ во Франции. Они предлагают населению широкий спектр услуг по страхованию здоровья в дополнение к ОМС. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения. Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии. Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни. Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 г. – об обязательном страховании служащих, в 1938 г. – о национальном страховании здоровья, в 1939 г. – о страховании моряков, в 1953 г. – о страховании поденных рабочих. В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства. В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВНП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу. Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает наличными деньгами при получении медицинских услуг. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения. Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии (уже в 1985 г. ею было охвачено более 61 млн. человек). В этой системе действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли. Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категорий рабочих и служащих, программы ассоциаций взаимопомощи служащих государственных учреждений, работников органов местного самоуправления, общественных корпораций, учителей и служащих частных учебных заведений. В системе страхования лиц наемного труда фонды образуются за счет взносов застрахованных, отчислений государства и предприятий. Размер взноса зависит от заработка, но не может превышать установленного предела. Наибольший взнос – 8,4% заработка – установлен для программы государственного страхования здоровья, при этом половину взноса вносит сам застрахованный, половину – государство. Аналогично, но в размере 8,2% заработка, взимается взнос при страховании моряков. С поденных рабочих взносы взимаются в твердом размере (а не в процентах от заработка). Страховой фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных, составляющих 3,45% заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62% заработка. В рамках этой программы государство покрывает 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается с 4 дня в размере 60% заработной платы. Предусмотрены также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с похоронами. В системе национального страхования здоровья существует программа страхования лиц, вышедших в отставку по достижении пенсионного возраста, и членов их семей и программа страхования престарелых. По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное освидетельствование. Бесплатной является консультативная помощь по охране здоровья престарелых, сестринская помощь лицам пожилого возраста на дому, медицинская помощь лицам старше 70 лет. Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды. Все перечисленное выше объединяется понятием “общественная гигиена”. Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием “социальное обеспечение и социальное благосостояние”. Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка. Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере. Модель системы здравоохранения в Украине В рамках программы «Украина для людей. Здоровье людей — уверенное будущее», Президент Виктор Янукович в июле 2011 года подписал закон о реформировании системы здравоохранения, где были определены пилотные регионы, в которых в течение 2011—2014 годов произойдет организационная и функциональная перестройка системы здравоохранения. Новый курс развития медицины направлен на оказание качественной бесплатной медицинской помощи, создание института семейных врачей и государственный контроль за качеством медицинских услуг. Главная цель реформы — улучшение здоровья населения, увеличение продолжительности жизни украинцев на 1,5 года с 2012 по 2014 гг., обеспечение равного и справедливого доступа к медицинскому обслуживанию, повышение качества здравоохранения на Украине. Реформирование медицины строится по принципам того, что ни одно из реально существующих учреждений здравоохранения не будет закрыто, при трансформации медицинских учреждений уровень зарплаты медицинских сотрудников будет увеличен, и каждый из них сможет сохранить за собой рабочее место. Задачи реформирования системы здравоохранения: Улучшение качества медицинских услуг: создание эффективной системы экстренной и скорой помощи, создание региональной системы семейной медицины, создание многопрофильных больниц интенсивной помощи, изменение системы оплаты труда медработников. Улучшение доступности медицинских услуг: разграничение первичной, вторичной и третичной помощи, развитие института семейного врача. Увеличение эффективности использования ресурсов: распределение ресурсов в соответствии с реальной потребностью населения, формирование системы единых тарифов для всех граждан Украины, переход к самостоятельному перераспределению средств медучреждениями. Создание стимулов здорового образа жизни: развитие инфраструктуры для массовых занятий спортом и активного отдыха. Согласно реформе, система здравоохранения теперь разделяется на четыре уровня медицинской помощи — первичную (институт семейной медицины), вторичную (специализированную), третичную (высокоспециализированную) и экстренную. Раньше такое разделение на Украине существовало лишь фактически и на практике не использовалось. Поэтому между этими уровнями медицинской помощи не существовало четкой схемы взаимодействия. Внедрение института семейной медицины не просто делает первичную медпомощь ближе населению, но и совершенствует её качество, так как врачи первичного уровня обслуживают всю семью — от ребёнка до людей пенсионного возраста. |