Биоэтика (учебник). Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Биоэтические аспекты реанимации Начало реанимации С юридической точки зрения не вызывают сомнения показания к началу реанимации в том случае, когда эти меры предпринимаются для восстановления жизненно важных функций пациента, т.е. в лечебных целях. На основании Закона о защите людей, государство предоставляет медицинское обслуживание, соответствующее современным достижениям медицинской науки. Поскольку осуществление реанимации является видом медицинского обслуживания, отвечающим современному уровню медицинских знаний, каждый пациент имеет право на применение к нему методов реанимации в случае необходимости. Спорный вопрос возникает в связи с реанимацией пациента, находящегося в безнадежном состоянии (например - при необратимом повреждении мозга), которая мотивирована намерением сохранить трансплантат. В теории высказывается мнение о том, что «нельзя предпринимать реанимацию, если жизнь действительно утрачена, с одной-единственной целью, чтобы иметь возможность изъять трансплантат из организма человека, неизбежно обреченного на смерть». Прежде чем перейти к анализу юридических возможностей решения этого вопроса, необходимо остановиться па некоторых этических аспектах реанимации: Что такое реанимация? Продление жизни или умирания? Как использовать современные возможности, которые нам предоставляет научно- технический прогресс? К какому подобию восстановления жизненно важных функций должна стремится медицина, используя методы реанимации? Является ли спасением жизни такое восстановление функций, при котором пациент способен воспринимать окружающий мир, не имея возможности ни двигаться, реагировать на внешние импульсы? В чем больше гуманности - в реанимации пациента, о котором точно известно, что он вернется к жизни физическим или психическим инвалидом, либо лучше прибегнуть в этом случае к классическим приемам лечения и при попытке восстановления его жизненно важных функций не использовать все средства, которыми располагает современная медицина? Продолжение реанимационных мероприятий 1. Если пациент в безнадежном состоянии может прийти в сознание, реанимация его не допускается даже в том случае, когда это делается для спасения другого человека. 2. Если безнадежный пациент находится в бессознательном состоянии и невозможно предположить, что он очнется и будет вынужден испытывать излишние страдания, можно допустить реанимацию. Тем самым увеличиваются надежды на спасение реципиента трансплантата. Таким образом, считается возможным установить правовую норму, разрешающую проводить реанимацию в безнадежном случае при соблюдении условий. Решение о проведении реанимации в таком случае должен принимать врач - реаниматолог или же руководитель группы реанимации. Это требование противоречит обычным рекомендациям коллективного принятия решений по наиболее важным вопросам. В данном случае нет реальной возможности принять коллективное решение. Дело в том, что решение о реанимации необходимо принимать в пределах 10 минут, лучше всего немедленно. Принцип коллективного принятия решения должен соблюдаться на следующем этапе, когда решаются вопросы о продолжении реанимационных мероприятий. Решение по этому вопросу должна принимать комиссия, члены которой не заинтересованы в проведении трансплантации. Комиссия обязательно должна рассмотреть вопрос о соблюдении предпосылок, адресованных реципиенту, в частности, пригодность его по состоянию здоровья. Если комиссия придет к заключению о целесообразности проведения трансплантации, она должна рассмотреть и дать оценку следующим условиям, при соблюдении которых допускается реанимация лица, находящегося в бессознательном состоянии. Прекращение реанимации Разрешается прекратить реанимацию только в двух случаях: если восстановилась деятельность жизненно важных органов; если усилия, направленные на восстановление жизненно важных функций организма оказались безуспешными. Согласно инструкции по определению момента смерти человека, утвержденной Минздравом Украины от 10.04.1997г., отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или обнаружении этих мер абсолютно бесперспективными, а именно; 1. При развитии признаков биологической смерти до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях: наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятии, показанных данному борному; наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, в котором устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения; наличия несовместимой с жизнью травмы любого вида (устанавливается консилиумом специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни. 2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямого массажа сердца, искусственного дыхания) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса. Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановление сердечной деятельности и не появились признаки восстановления центральной нервной системы (как минимум, сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функции центральной нервной системы реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы. 3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица или ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам 4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях: - невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступления «смерти сердца» (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности.). Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией. - неэффективности в течение одного часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функции центральной нервной системы (как минимум сужения зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов. В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого или прямого), искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями. - установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии при продолжительной остановке сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов). Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации. Биоэтические проблемы эвтаназии Эвтана́зия (греч. ευ — хорошо + θάνατος — смерть) — практика прекращения жизни человека или животного, страдающего неизлечимым заболеванием, испытывающего невыносимые страдания, в удовлетворение просьбы без медицинских показаний в безболезненной или минимально болезненной форме, для сокращения страданий. Этот термин был предложен английским философом Френсисом Бэконом еще в XVII веке для определения "легкой смерти". Он рассматривал ускорение смерти неизлечимого больного с целью ограждения его от невыносимых страданий (но только когда сам больной просил об этом) как право на свободу выбора. В XIX веке толкование термина было расширено и стало означать "умертвить кого-либо из жалости", а значит, не всегда добровольно. Термин "эвтаназия" был определен Конгрегацией Вероучения1 в "Декларации об эвтаназии" от 5 мая 1980 года. "Под словом эвтаназия подразумевается всякое действие или, наоборот, бездействие, которое, по своей сути или намерению, приводит к смерти, имеющей целью устранение боли и страдания". То есть в ее прямом значении, эвтаназия - это умышленное убийство при помощи метода, провоцирующего наименьшие боль и страдания, совершенное "из жалости" для того, чтобы положить конец невыносимым страданиям, или для того, чтобы избежать трудностей жизни, которая считается "нечеловеческой", "не достойной самого человека" (Э.Ю. Соловьев, 1991). Как бы то ни было, но корни эвтаназии уходят в далекое прошлое. По мнению Г.Ш. Чхартишвили (2003), "Человек научился лишать себя жизни задолго до того, как изобрел колесо и покорил огонь". Древние религии, язычество и буддизм, не препятствовали этому, а наоборот приветствовали. Там, где условия жизни были наиболее суровыми (холод, голод, дефицит шкур для набедренных повязок и т.п.), самоубийство было своеобразной нормой поведения. Тит Ливий описывал то величавое спокойствие, с которым галльские и германские варвары кончали собой. В языческой Дании воины считали позором закончить свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская "Скала предков", с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах, презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством. Старики острова Кеос пили цикуту. Немощных от старости японцев уносили умирать на гору Обасутэяма, что в переводе означает "гора, где оставляют бабушек". Эскимосы, чувствуя приближение старости, уходили замерзать в тундру. Этот обычай сохранился у некоторых эскимосских родов до нашего времени. Известен пример из новой истории, когда христианскому миссионеру удалось уговорить их отказаться от такого варварского обычая. Когда же миссионер, спустя несколько лет вернулся к своей пастве, выяснилось, что весь род вымер. Новообращенным эскимосским христианам, увеличившим численность своей популяции за счет стариков, просто не хватило пропитания. Обычаи, которые предписывали престарелому или больному человеку покончить с собой, в случае отказа от их исполнения, лишали его уважения, погребальных почестей и т.п. Это "свободное", на первый взгляд, соблюдение обычая было на самом деле достаточно жестко регламентировано в языческих сообществах. Исследуя явление самоубийства в древних культурах, Э. Дюркгейм (1994) приходит к выводу о его чрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди всех возможных мотивов самоубийства стоит самоубийство по причине преклонного возраста и болезней. Но чем "сытнее" жила первобытная община, тем строже она относилась к эвтаназии. У племен Нигерии, Уганды, Кении самоубийство считали безусловным злом, причем отвечать за него приходилось родственникам усопшего, которые приносили жертву и сжигали жилище "преступника". В Древней Греции самоубийство санкционировал орган власти - ареопаг. В городах Эллады имелись даже специальные запасы ядов для этих целей. Тех же, кто ушел из жизни "самовольно", без разрешения ареопага, карали посмертным поношением. В Афинах и Фивах трупу самоубийцы отсекали руку, которую хоронили отдельно. Несмотря на это, против эвтаназии выступал отец медицины Гиппократ (600 г. до н.э.). В его "Клятве" прямо указано - "...я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не укажу пути к осуществлению подобного замысла". Его современники, Платон, Сократ и Аристотель, наоборот, полагали, что умерщвление слабых, нежизнеспособных и безнадежных путем "легкой смерти" - естественно и полезно. Кстати и сам Сократ окончил свой жизненный путь, выпив цикуту2. В Римском праве запрет на самоубийство свободных граждан был закреплен законодательно, но признавались обстоятельства, оправдывающие его. Законным считали уход из жизни в случае "горя, болезни, скорби" или "невыносимости жизни" (К.И. Бабур, 1995). В буддизме, где отречение от жизни само по себе считается "образцовым", возрастные и физиологические "критерии" для самоубийства практически отсутствуют. Самоубийство в буддийской культуре является видом религиозного обряда, и это не удивительно, ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой жизни - в "небытии" (нирвана). Виды самоубийства, принятые в буддийской культуре, различны. Их выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голодная смерть, и утопление в водах "священных рек", и вспарывание живота своими собственными руками. После распространения современных религий (Христианство, Иудаизм, Ислам) закрепился запрет на любые формы эвтаназии. В основе христианства (в законах Моисеевых) лежит постулат о том, что жизнь священна и неприкосновенна. На нее никто не имеет права посягать, в том числе ни врач, ни сам человек. Именно в этом смысл библейской заповеди "Не убий!" (Т. Модели, 1971). На 39-ой Всемирной Медицинской Ассамблее (Мадрид, Испания, октябрь 1987 г.) была принята "Декларация об эвтаназии", в которой говорится: "Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания". Как бы то ни было, эвтаназия находит свою нишу. В 1994 г. она была легализована в штате Орегон (США), а 25 мая 1995 года в Северной провинции Австралии, правда, спустя 9 месяцев закон был отозван. В Нидерландах эвтаназия долгое время была запрещена законом, однако, в 1996 г. Верховный суд и парламент утвердили инструкцию от 14 апреля 1994 г. и определили перечень состояний, при которых врач может ассистировать суициду путем летальной инъекции или назначения препарата перорально. После многолетних дебатов по этому вопросу с широким освещением в печати, 29 ноября 2000 г. эвтаназию, с большими оговорками, разрешили законодательно. Немалое значение в принятии такого решения сыграл относительный либерализм католической церкви в этой стране. "Де юре" добровольная эвтаназия разрешена в Японии, однако встречается крайне редко. С 1937 г. она, при соответствующем юридическом оформлении, была разрешена и в Швейцарии, а в Германии эвтаназия никогда и не была противозаконной, однако общественное мнение не одобряет ее проведение (В. Вольный и соавт., 2000). В 2001 году эвтаназия узаконена в Бельгии. В Уголовном Кодексе РСФСР 1922 г. в статье 143 имелось Примечание, согласно которому прописывалась ненаказуемость убийства, выполненного по просьбе. Однако уже 11 ноября 1922 г. IV сессия ВЦИК постановила исключить это Примечание во избежание множества возникших злоупотреблений "просьбами" граждан. Виды эвтаназии В теории выделяются два вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение умирающему лекарственных средств либо другие действия, которые влекут за собой быструю смерть). К активной эвтаназии часто относят и самоубийство с врачебной помощью (предоставление больному по его просьбе препаратов, сокращающих жизнь). Пассивная эвтаназия (или как ее еще называют "метод отложенного шприца") выражается в том, что прекращается оказание направленной на продление жизни медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти - на практике достаточно часто встречается и у нас в стране. Пассивная эвтаназия практикуется почти во всех странах. Согласно сведениям, опубликованным в Международном медицинском журнале (2004г. - С. 357-360), 40 % всех смертей больных наступает либо в результате принятия совместного с медиками решения о прекращении жизни, либо в результате отказа от лечения, либо с помощью лекарств, ускоряющих наступление смерти. Но основным предметом дискуссии стала эвтаназия активная, и теперь когда говорят об эвтаназии, то имеют в виду именно эту ее разновидность. Под активной эвтаназией (или как ее еще называют "метод наполненного шприца") понимают введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти. Активная эвтаназия может выражаться в следующих формах: 1) «Убийство из милосердия» - происходит в тех случаях, когда врач, видя мучительные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход. 2) «Самоубийство, ассистируемое врачом» - происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью. 3) Собственно активная эвтаназия - может происходить и без помощи врача. Пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки. По данным Американской медицинской ассоциации, большая часть больных, умирающих в больницах США, уходит из жизни добровольно с помощью медперсонала. Считается, что негласно существует подобная практика и в России при том, что активная эвтаназия резко и безоговорочно осуждается не только в нашей стране, но и в других государствах. Таким образом, суть проблемы активной эвтаназии заключается в попытках оправдать умышленное причинение врачом смерти больному из сострадания или по просьбе самого умирающего либо его близких. Если принять во внимание все многообразие традиций и взглядов конкретного сообщества (так называемый принцип социально-культурного контекста), можно заключить, что эвтаназия не будет являться единственной системой помощи при умирании. Как альтернатива эвтаназии, есть специальная система медицинской помощи, болеутоляющих средств, дающих возможность уйти достойно, не прибегая к активной эвтаназии, это паллиативный уход. Этико-правовые аспекты эвтаназии Говоря об эвтаназии, возникает два вопроса - моральный («Что можно сказать о характере человека, совершающего подобные действия?») и юридический («Должны ли подобные действия быть запрещены законом?»). Намеренное умерщвление невинного всегда является нравственным злом. Эвтаназия - намеренное умерщвление невинного человека. Значит, эвтаназия - нравственное зло. Как известно, два вида убийства принимаются даже многими из самых рьяных противников эвтаназии - самооборона и наказание. Ни один из них не является несправедливым, по сути - ни один из них не является злом. Попытаемся привести аргумент в пользу того, что эвтаназия выходит за рамки несправедливого убийства на основании двух ключевых утверждений. Первое - состояние некоторых людей таково, что им лучше умереть, чем продолжать жить. Второе утверждение заключается в том, что оказание помощи кому-либо в улучшении его положения всегда нравственно допустимо. Предполагаемое исключение из общего запрета на умерщвление, допускающее добровольную эвтаназию, действительно отличается от исключений смертной казни и защиты. Отличие в следующем: исключение наказания и защиты позволяет государственным властям реагировать на действия (были ли они абсолютно сознательны или же сделаны по неведению), создающие напряжение между частным благом виновного или вредного человека и общим благом покоя. Причиняемый виновному или вредному человеку вред (здесь - смерть) есть необходимое средство достижения общего блага. Из-за своих действий против общего блага такие люди теряют право на частное благо в той степени, которая необходима для восстановления общего. Ничего подобного нельзя сказать об эвтаназии. Здесь нет противоречия между благом страдающего, искалеченного или смертельно больного и общим благом. Нет ни одного действия с их стороны, на основании которого их смерти должны или даже могут быть объявлены расплатой за что-либо. В основе общепринятого разрешения эвтаназии лежит принцип самоуправления, то есть утверждение, что каждый человек имеет право принимать свои собственные решения о действиях, которые влияют исключительно на него самого. Подобно гильотине, эвтаназия может попасть в руки людей менее человечных, чем ее изобретатели. Говоря об эвтаназии, неизбежно приходится сталкиваться с понятием неизлечимости. Широко известно, насколько велика возможность ошибки, когда врачи строят свои прогнозы. К тому же понятие неизлечимости в большой степени зависит от средств и возможностей, имеющихся в данный момент их распоряжении. Разрешение применения эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей по решению врачей или согласию родственников неизбежно приводит: • к криминализации медицины и к потере доверия общества к институту здравоохранения; • к умалению достоинства врача и извращению его профессионального долга; • к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения пока еще неизлечимых заболеваний и т.п.; • к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди “не убий”. Даже в странах, поддерживающих эвтаназию, признают, что в большинстве случаев просьбы пациентов о смерти вызваны болью и депрессией. И зачастую облегчить моральные и физические страдания больного - задача, для врача вполне выполнимая. Стоит задуматься, чего на самом деле желает человек, когда говорит, что хочет умереть, ведь просьбы о смерти ежедневно слышат медики любой больницы. Боится ли он неизвестности, боли, одиночества, не хочет быть обузой для близких? Может быть, страдающий человек сможет воспользоваться болезнью как поводом подвести итоги своей жизни, сделать какие-то выводы, простить, примириться. Не пропустить этот момент - задача тех, кто рядом с ним. Отношения врача и пациента в этом случае, как и во многих, регулируют ''Основы законодательства Украины об охране здоровья граждан''. В статье 52 «Оказание медицинской помощи больному в критическом для жизни положении» сказано: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии - умышленного ускорения смерти или умерщвления неизлечимо больного с целью прекращения его страданий или прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Украины. Где разрешена эвтаназия? Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло отражение в законодательствах ряда стран. Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эвтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эвтаназии в медицинской практике. Вместе с тем, под предлогом обеспечения прав человека во многих странах в той или иной мере свободно применяется эвтаназия даже вопреки существующим нормам закона. Все это создает большие сложности в юридической оценке прав человека на достойную смерть, хотя в некоторых странах это право получило законодательное оформление. Например, в соответствии с законодательством, в штате Индиана (США) действует так называемое прижизненное завещание, в котором пациент официально подтверждает свою волю на то, чтобы его жизнь не продлевалась искусственным образом при определенных обстоятельствах. В 1977 г. в штате Калифорния (США) после долгих лет обсуждений на референдумах был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть», согласно которому неизлечимо больные люди могут оформить документ с изъявлением желания отключить реанимационную аппаратуру. Однако до сих пор этим законом официально никому не удалось воспользоваться, так как одним из условий осуществления эвтаназии должно быть заключение психиатра о вменяемости пациента (а Американская ассоциация психиатров запрещает своим членам участие в подобных процедурах), а другое обязательное условие состоит в том, что проводить эвтаназию должен врач, что также невозможно, поскольку Американская медицинская ассоциация приняла решение о запрещении своим членам участие в эвтаназии, выдвинув лозунг: «Врачи не должны быть палачами». Многие ученые полагают, что формулировка «право на смерть», как это сформулировано в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, а это, в свою очередь, может повлечь и определенные злоупотребления. Предлагается использовать выражение «право человека умереть достойно». С этим трудно не согласиться. Несмотря на противоречивость мнений, во многих странах пассивная эвтаназия постепенно легализуется морально общественным мнением, а в некоторых странах законом. Так, в Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными. В 1990 году в Австралии в штате Виктория были приняты дополнения к Закону 1988 года по вопросу о назначении специального агента для решения вопроса от имени терминального больного о прекращении поддержания его жизни. Активная эвтаназия карается законом всех стран, хотя практическое применение законов наблюдается редко. Многие наверняка слышали имя врача из США Джека Кеворкяна, который изобрел «машину смерти» - аппарат, вводящий в организм пациента смертельный раствор. В дальнейшем он усовершенствовал «суицидальную» (убийственную) машину, снабдив ее маской с автоматической подачей смертельной дозы углекислого газа. Уже многие безнадежно больные люди воспользовались этим аппаратом в присутствии его автора и при его консультации. В США это вызвало негодование общественности. Беспокойство это связано, прежде всего, с тем, что бывший патологоанатом единолично, без консилиума врачей-специалистов определяет фатальность болезни и ассистирует в подобных делах. Как не вспомнить тут замечательные слова из Клятвы Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла». Несмотря на то, что «Доктору Смерти», как назвали Джека Кеворкяна многие газеты, судебные инстанции предъявили обвинение, он продолжает свою деятельность. В этой связи на 44-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Испании в 1992 г. было принято специальное Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем отмечалось, что «случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированные врачом, который инструктирует смертельно больного пациента о том, как им воспользоваться в целях самоубийства. Подобно эвтаназии самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности». В литературе описан ряд судебных процессов над медицинскими работниками врачами в Бельгии, Нидерландах, Германии, США, Австрии, которые применили эвтаназию по отношению к своим пациентам. Особый резонанс вызвал судебный процесс в Вене над четырьмя медицинскими сестрами. В судебном заседании «сестры милосердия» сознались, что с 1983 по 1989 годы они умертвили 50 больных с помощью сильнодействующих снотворных средств. Они хотели якобы положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов в клинической больнице в пригороде Вены. На данный момент существуют четыре места, в которых действует разрешение на эвтаназию, – Нидерланды, две части Америки, и Северная Территория Австралии. Только в Северной Территории эвтаназия официально разрешена законом. В Орегоне (законодательным актом) и в двух частях Соединенных Штатов (решениями Апелляционных Судов Второго Округа (Нью-Йорк и др.) и Девятого Округа (Калифорния, Орегон и др.), лишающими силы установленные законом запреты) врач может выписывать пациенту, но не давать сам, вызывающие смерть препараты. В Нидерландах самоубийство с помощью врача, и активная (добровольная) эвтаназия запрещены законодательным актом, но разрешены на практике. По заявлению суда, врач, умертвивший (или способствовавший в самоубийстве) своего пациента при определенных обстоятельствах, не признается виновным. Этими законами и политикой установлены три условия: 1) эвтаназия должна быть добровольной; 2) только врач может оказывать помощь или осуществлять эвтаназию; 3) состояние пациента должно быть с медицинской точки зрения неудовлетворительно. Естественно, в каждой стране есть свой вариант процессуальных охран против злоупотребления этим правом. Биоэтические аспекта суицида Самоуби́йство, cуици́д (от лат. sui caedere — убивать себя) — добровольное, самостоятельное и целенаправленное лишение себя жизни. По определению ВОЗ «суицид» - действие с фатальным результатом, которое было начато и реализовано умершим в сознании и ожидании такого результата. Суицидальная попытка (покушение на самоубийство) – аналогичный акт, не имеющий фатального исхода. Суицид в настоящее время является одной из основных проблем здравоохранения во многих странах и встречается по данным ВОЗ в 15,1 случаев на 10000 человек, для мужского населения – 24,1 на 10000, среди женщин – 6,8 на 10000. Таким образом, среди мужчин самоубийство наблюдается в 3,5 раза чаще, чем у женщин. Суицид занимает одно из первых мест среди причин смерти среди населения в возрасте от 15 до 35 лет. В мире ежегодно самоубийство совершают 1 млн. человек, 10 – 20 млн. людей совершают суицидальные попытки. Суицидальные факторы: 1. Стрессовая ситуация делает людей более восприимчивыми к самоубийству. В это время нечто происходит как внутри, так и вокруг них. В кризисных обстоятельствах они утрачивают все перспективы и ориентиры, и под угрозой оказывается их выживание. Прогнозы на будущее кажутся мрачными и безнадежными. 2. Риск суицида высок у людей с недавно выявленной прогрессирующей болезнью. Фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть или потеря трудоспособности. Испытывающие боль пациенты часто адаптируются к своему состоянию, если оно является стабильным. Однако болезнь, вынуждающая человека постоянно приспосабливаться к новым неблагоприятным переменам, приводит к гораздо большему стрессу; в этих условиях ряд больных решают скорее совершить самоубийство, чем разрешить болезни самой поставить точку. 3. Экономические неурядицы, с которыми сталкивается человек. Несомненно, они порождают проблемы, связанные с едой, одеждой или с финансовыми передрягами. Столкнувшись с подобными проблемами некоторые лица остро чувствуют себя неудачниками, жизнь которых не удалась. Будущее кажется им крайне неопределенным, а самоубийство рассматривается как приемлемое разрешение ситуационной дилеммы. 4. Смерть близкого человека. Со смертью близкого человека жизнь уже никогда не станет прежней. Разрушается привычный стереотип жизни. Возможному суициду, как правило, предшествует затяжное семейное горе. В течение многих месяцев после похорон наблюдается отрицание возникшей реальности, соматические дисфункции, панические расстройства, все больше охватывающее чувство вины, идеализация потери, апатия, а также враждебное отношение к готовым помочь друзьям и родственникам. Человек отказывается видеть одиночество и пустоту в жизни. В этих условиях суицид может казаться освобождением от невыносимой психической боли или способом соединения с тем, кто был любимым и навсегда ушел. Его могут рассматривать как наказание за мнимые и реальные поступки, допущенные по отношению к покойному. По многим обстоятельствам развод и семейные конфликты могут восприниматься как события более тяжелые, чем смерть. Если человек умирает, то этому существуют рациональные (“У него был рак”) или религиозные (“Бог дал, Бог взял”). При разводе разумные и сверхъестественные трактовки кажутся лишенными оснований. Они особенно не удовлетворяют, если в ситуацию вовлекаются дети и возникают проблемы с их опекой и воспитанием, которые приходится решать на фоне бессознательного чувства вины, поражения или мести. Возникающие проблемы оказывают глубокое психотравмирующее влияние, как на родителей, так и на детей. Исследования показывают, что многие люди в итоге кончающие с собой, воспитывались в неполной семье. 5. Эмоциональные нарушения. Большинство потенциальных самоубийц страдают от депрессии. Депрессия часто начинается постепенно, появляется тревога и уныние. Люди могут не осознать ее начала. Они только замечают, что последнее время стали подавленными, печальными и “хандрят”, будущее выглядит тусклым и они считают, что его нельзя изменить. Часто они приходят к мысли, что больны раком, психическим или неизлечимым заболеванием. Перед суицидом они начинают думать о смерти. Им становится трудно выполнять даже простые обязанности, принять самое простое решение. Они жалуются на вялость, недостаток жизненной энергии и усталость. Признаком депрессии и обусловленных ею суицидальных мыслей может быть снижение сексуальной активности, они жалуются так же на бесплодие и импотенцию. Интимные связи не доставляют им удовольствия. Признаками эмоциональных нарушений являются: - потеря аппетита или импульсивное обжорство, бессонница или повышенная сонливость в течение, по крайней мере, последних дней; - частые жалобы на соматические недомогания (на боли в животе, головные боли, постоянную усталость, частую сонливость); - необычно пренебрежительное отношение к своему внешнему виду; - постоянное чувство одиночества, бесполезности, вины или грусти; - ощущение скуки при проведении времени в привычном окружении или выполнении работы, которая раньше приносила удовольствие; - уход от контактов, изоляция от друзей и семьи, превращение в человека одиночку; - нарушение внимания со снижением качества выполняемой работы; - погруженность в размышления о смерти; - отсутствие планов на будущее; внезапные приступы гнева, зачастую возникающие из-за мелочей. 6. Семейные факторы. Для понимания мотивов суицида иногда нужно хорошо знать семейную ситуацию, поскольку она отражает эмоциональные нарушения у членов семьи. Было обнаружено, что при большинстве суицидов у подростков, их родители были подавлены, думали о самоубийстве, или уже предпринимали попытки саморазрушения. 7. Приём психоактивных веществ. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов. Главный симптом указанной выше абстиненции – тяжелая дисфория с мрачностью, озлобленностью, раздражительностью, аффективными вспышками, двигательным беспокойством и угнетенным настроением. Бессонница и сонливость могут чередоваться или даже сочетаться друг с другом (сонный вид и невозможность уснуть). Характерным считается нарушение сна, когда кратковременные периоды сна прерываются кошмарными сновидениями. На фоне абстиненции могут вспыхивать как отдельные бредовые идеи преследования и отношения, так и появляться суицидальные мысли. Кокаиновая абстиненция считается особенно опасной в отношении суицидов. 8. Психические заболевание: биполярное аффективное расстройство, депрессивные и невротические расстройства, шизофрения и т.д. Суицидально опасная группа 1) молодежь: с нарушением межличностных отношений, “одиночки”, злоупотребляющие алкоголем или наркотиками, отличающиеся девиантным или криминальным поведением, включающим физическое насилие; 2) гомосексуалисты; 3) заключенные в тюрьмах; 4) ветераны войн и локальных конфликтов; 5) врачи и представители других профессий, находящиеся в расцвете своей карьеры, сверхкритичные к себе, но часто злоупотребляющее психоактивными веществами или страдающие от недавно испытанных унижений или трагических утрат; 6) люди зрелого возраста, которые фрустрированы несоответствием между ожидавшимися успехами в жизни и реальными достижениями; 7) пожилые люди, страдающие от болезней или покинутые окружением. Классификация суицидального поведения Становление различных концепций самоубийства сопровождалось выдвижением соответствующих классификаций. Классификация суицидального поведения представленная нами построена на основе психологической теории деятельности и концепции суицида как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях конфликта. Данную классификацию можно представить в виде схемы: 1) Антивитальное переживание 2) Внутреннее суицидальное поведение: А. Пассивные суицидальные мысли В. Суицидальные замыслы С. Суицидальные намерения 3) Внешние формы суицидального поведения: А. Подготовка к суициду В. Суицидальная попытка С. Завершенный суицид 4) Типы личностного смысла А. Протест, месть В. Призыв С. Избегание (наказания, страданий) D. Самонаказание Е. Отказ 5) Постсуицидальное состояние По отношению к суициду: 1. Критический 2. Манипулятивный 3. Аналитический 4. Суицидально-фиксированный По времени: 1. Ближайший постсуицид - 1 нед. 2. Ранний постсуицид - до 1 мес. 3. Поздний постсуицид - до 5 мес. Антивитальные переживания - размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: “жить не стоит”, “не живешь, а существуешь”, где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни. Пассивные суицидальные мысли - характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни. Примером являются высказывания: ”хорошо бы умереть, заснуть и не проснуться” и т.п. Суицидальные замыслы - активная форма суицидальности, продумываются способы суицида, время и место действия. Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслам волевого компонента. Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток реализации называется пресуицидом. Он может быть острым и хроническим. Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Она проходит в 2 фазы. Первая - обратимая, когда объект сам может прекратить попытку, вторая - необратимая. Появление суицидальной цели и дальнейшее ее превращение в самостоятельный мотив, обладающий побудительной силой, обуславливается ситуацией конфликта у дезадаптированных лиц, то есть препятствием к удовлетворению актуальной потребности. 1. “Протестные” формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл в отрицательном воздействии на объективное звено. “Месть” - конкретная форма протеста, нанесения ущерба враждебному окружению. Предполагается наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с механизмом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. 2. При поведении типа “призыва” смысл состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности пассивна. 3. При суицидах ”избегания” суть конфликта в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл - избежание непереносимой ситуации путем самоустранения. 4. “Самонаказание” можно определить как “протест во внутреннем плане личности” конфликт при своеобразном расширении “Я” интериоризации и сосуществовании 2х ролей: “Я - судьи” и “Я - подсудимого”, уничтожение в себе врага. 5. При суицидах “отказа” мотивом является отказ от сущесвования, а целью - лишение себя жизни. Постсуицидпредставляет собой “результирующую” таких составляющих, как конфликтная ситуация, сам суицидальный акт (с его “психическим” и соматическим компонентами), особенности его прерывания и реанимации, соматические последствия, новая ситуация и личностное отношение к ней. После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде выделяются 3 главных компонента: 1. Актуальность конфликта 2. Степень фиксированности суицидальных тенденций 3. Особенности отношения к совершенной попытке На этом основании принято выделять 4 типа постсуицидальных состояний: 1. Критический 1. Конфликт утратил свою значимость, суицид привел к разрядке напряжения. 2. Суицидального мотива нет. 3. Отношение к совершенной попытке - чувство стыда и страха. Понимание того, что это не изменяет положения, не разрешит ситуации. Вероятность повторения - минимальная. 2. Манипулятивный 1.Актуальность конфликта уменьшилась из-за благоприятного воздействия на окружающих. 2. Суицидальных тенденций нет. 3. Отношение - легкое чувство стыда и страх перед смертью. Отчетливое закрепление данного поведения для достижения своих целей. Вероятность повторения высока. 3. Аналитический 1. Конфликт по-прежнему актуален. 2. Суицидальных тенденций нет. 3. Отношение - раскаяние. Поиски иных путей решения. Вероятность повторения возрастает, если другой путь разрешения конфликта не будет найден. 4. Суицидально - фиксированный 1. Конфликт актуален. 2. Суицидальные тенденции сохраняются. 3. Отношение к суициду положительное. По мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются: ликвидация конфликтной ситуации, выработка адекватных установок, повышение толерантности к психогенным влияниям, ликвидация психопатологической продукции. Приведенные ранее теоретические положения позволили выдвинуть концепцию, согласно которой суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека. У всех суицидентов обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности, а также внутренняя или внешняя конфликтная ситуация. Можно выделить 5 наиболее часто встречающихся типов личностных реакций, которые обладают потенциальной суицидоопасностью: 1. Эгоцентрического переключения 2. Душевной боли 3. Негативных интерперсональных отношений 4. Отрицательного баланса 5. Реакции смешанные и переходные Следует отметить, что выделенные типы не являются психопатологическими симптомами, а служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях. Реакции эгоцентрического переключения Как правило, это остро возникающие, кратковременные реакции на конфликты, которые начинаются с аффективных переживаний, но быстро генерализуются, охватывая все уровни психической деятельности. Идея суицида появляется в сознании внезапно, не подлежит обсуждению, приобретая непреодолимую побудительную силу. Окружающая реальность изменяет свое смысловое содержание. Своеобразной трансформации подвергается и самосознание: охваченность суицидальным побуждением предполагает отсутствие страха боли и смерти, телесные ощущения вытесняются из сознания. В результате эгоцентрического переключения сознания недоучитываются обстоятельства покушения, которое нередко при глубине и истинности намерения покончить с собой совершается на глазах у окружающих, что позволяет им принять экстренные меры к спасению суицидента. Попытки прервать суицидальный акт часто не приносят успеха, вызывая агрессию и усиление. С момента начала реализации возвращается критичность, появляются чувства раскаяния и стыда за совершенное при уменьшении актуальности суицидального конфликта. Память на прошедшее сохраняется, однако объем ограничен. Реакции психалгии Суть этих аффективных реакций состоит в ощущении ”душевной боли”, при этом не происходит никаких трансформаций сознания, биологических потребностей и витальных проявлений, сохраняется способность к дифференциации внешних стимулов. Наблюдается сужение мотивационной сферы и ограничение общения. Своеобразно изменяется проживание времени. Характерно стеничное поведение, поиск или переход к новым стратегиям поведения, направленным на избавление от страдания. Соответственно модальности аффекта психалгии делятся на тоскливые, тревожные, раздражительные Переживание негативных интерперсональных отношений Состояния, которые сопровождаются мучительной сосредоточенностью на представлениях и суждениях, направленных резко изменившимся отрицательным отношением к субъекту высокозначимых для него лиц. Данные реакции появляются в ситуации межличностных конфликтов с фиксацией на “значимом другом”. Возникает, так называемая, цепная реакция, когда стремясь оторваться от источника боли, человек еще сильнее притягивается к нему. При реакциях негативных интерперсональных отношений пресуицидальный период бывает более продолжительным, чем при реакциях эгоцентрического переключения и психалгиях. Реакции отрицательного баланса Это пресуицидальные состояния, содержанием которых является рациональное “подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. Подобные механизмы поведения наблюдаются у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями, у одиноких лиц пожилого возраста. “Подведение баланса” предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, а поведение в пресуициде свидетельствует об отсутствии аффективной напряженности. Подготовка носит тщательно скрытый характер, выбирается наиболее летальный способ суицида. В случае неудачи намерения сохраняются и с большим трудом подвергаются обратном развитию. Особенности суицидального поведения у соматически больных При хронических соматических заболеваниях основной суицидальный риск связан не только с коморбидными депрессивными расстройствами, но и с психотравмирующим нозогенным воздействием болезни. Например, обездвиженность или частичная потеря подвижности у лиц с врожденным и приобретенным физическим недостатком, для которых физическая активность необходима в профессиональной деятельности. Это особенно значимо для женщин и лиц юношеского возраста. Выраженный хронический болевой синдром при злокачественных новообразованиях, усугубляющий телесные страдания, неизлечимость заболевания и связанная с ним социальная изоляция. В клинической картине психических нарушений на фоне онкологической патологии, ВИЧ – инфекции, врожденных и приобретенных физических дефектах, доминируют представления о неизлечимости соматической болезни и ее необратимых последствиях, тревога за свою жизнь. Нередко эти больные преувеличивают степень витальной угрозы, сопряженный с течением этих заболеваний, что сопровождается напряженным ожиданием фатального исхода, неспособностью к адекватной оценке собственных адаптационных возможностей и значимости жизненных задач. Результатом становится «капитуляция перед болезнью» со стремлением путем добровольного ухода из жизни избежать дальнейших страданий, избавить близких от обременительного ухода (суицид как реакция патологического выхода из патогенной ситуации). При онкологических заболеваниях 86% случаев суицидальных попыток приходится на терминальные стадии заболевания. Чаще суициды при злокачественных опухолях наблюдаются у больных с раком легкого, желудка, поджелудочной железы. Чаще всего факторами суицидального риска у больных с распространенными формами злокачественных новообразований являются хронический болевой синдром, психогенная депрессия, сообщение родственникам о своих суицидальных намерениях. Резистентность злокачественных опухолей, присоединение стойкой бессонницы, злоупотребления лекарственными средствами и психоактивными веществами – еще один предиктор суицидального риска. При ВИЧ – инфекции и СПИД в качестве факторов суицидального риска могут рассматриваться тревожные и аффективные расстройства, сопровождающиеся прогрессивным снижением массы тела, тревогою, появлением страха возможной смерти, ощущения вины и никчемности с развитием депрессивного эпизода. В последней стадии заболевания у пациентов развиваются значительные нейрокогнитивные нарушения. Для ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом пациентов в качестве суицидального фактора учитываются психосоциальные осложнения (злоупотребление ПАВ, гомосексуальные контакты, культурально – этнические особенности). |