Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.57 Mb.
|
|
Биоэтические аспекты в семейной медицине Семейную медицину как специальность отличает ряд чрезвычайно важных биомедицинских принципов:
Длительность и непрерывность наблюдения Непрерывность помощи — это много больше, чем медицинское обслуживание одного и того же пациента в течение длительного времени. В понятие непрерывности входят отношения между системой семья — врач — медсестра и другими специалистами, работающими в сфере здравоохранения, к которым приходится обращаться семейному врачу за помощью и советом. Специалист по семейной медицине проводит пациента через все сложности медицинского «сервиса». Если теряется прямой контакт с пациентом, последний остро ощущает нарушение непрерывности помощи и рассматривает всю ситуацию как недостаток системы медицинского обслуживания. Семейный врач и семейная медсестра играют роль защитника интересов пациента, интегратора медицинского «сервиса» независимо от того, где осуществляется этот процесс — в медицинском учреждении, дома, на работе. Непрерывность обслуживания обеспечивает сам врач или его коллеги (медсестры, социальные работники). Отношения между семейным специалистом и пациентом завершаются только тогда, когда участники этого процесса пожелают их прекратить. Долгосрочные и непрерывные отношения — это больше, чем сумма отдельных консультаций, однако их эффективность теснейшим образом связана с качеством медицинских рекомендаций. Одним из преимуществ непрерывного обслуживания является обеспечение сотрудничества с пациентом (контроль за приемом назначаемых ему лекарственных препаратов, выполнением других рекомендаций). Значительная роль в этом отводится некоторым видам психотерапии, которой должны владеть семейный врач и семейная медсестра. В этом случае уменьшается вероятность того, что пациент будет откладывать визит за медицинской помощью. Непрерывность наблюдения существенно улучшает показатели выявления психологических проблем пациента, снижает потребность в лабораторных и инструментальных услугах и, как следствие, уменьшает стоимость медицинского обслуживания. Непрерывность медицинской помощи имеет 4 измерения: хронологическое, географическое, междисциплинарное и межличностное. 1) Хронологическое измерение включает те стороны помощи, которые связаны с ростом и развитием индивидуума и семьи. Семейные специалисты оказывают помощь с раннего детства и до старости. 2) Географическое измерение отражает обеспечение первичной медицинской помощи независимо от того, где ее оказывают: на дому, в офисе семейного врача, госпитале, реабилитационном центре, доме престарелых или других лечебно-профилактических учреждениях. 3) Междисциплинарное измерение охватывает ситуации, когда у пациента и родственников возникает несколько различных проблем, требующих участия разных специалистов. При этом специалист по семейной медицине должен так координировать свою деятельность, чтобы избежать чрезмерного вторжения в обычную жизнь семьи. 4) Межличностное измерение содержит 4 элемента: а) отношения в системе врач (медсестра) - пациент; б) отношения в системе врач (медсестра) - семья пациента; в) отношения в системе семейный врач (медсестра) - «узкие» специалисты; г) отношения в системе семейный врач (медсестра) — социоэкологическое окружение. Многопрофильность первичной медицинской помощи Если исходить из многомерности нездоровья, семейная медицина — это единственная клиническая специальность, которая рассматривает человека как единое целое, т.е. на основе биопсихосоциальной модели. Понятие «многопрофильность» включает в себя и юридический аспект. Семейный врач (специалист по семейной медицине) имеет право оказывать первичную медицинскую помощь любому больному независимо от его возраста и пола. Согласно государственному стандарту послевузовской профессиональной подготовки по специальности «Семейная медицина», семейный врач оказывает квалифицированную терапевтическую и педиатрическую помощь, а также первую врачебную помощь по другим специальностям. При необходимости он может пройти дополнительную углубленную подготовку по другим специальностям и получить соответствующие сертификаты на право оказывать квалифицированную или специализированную помощь (например, по ультразвуковой диагностике). Пациент или его родственники обращаются к специалисту по семейной медицине в связи с разнообразными проблемами. Многомерный подход семейного врача к нездоровью пациента нередко может приводить к выводам, которые значительно отличаются от выводов, полученных при одностороннем, узкоспециализированном медицинском подходе. Семья как единица медицинского обслуживания Семью характеризуют традиции, культура, религиозная принадлежность, а экология и правовые нормы создают ее внешние контуры. Наследственность, воспитание, общее и профессиональное образование определяют индивидуальные качества и поведение людей, их отношения между собой. На межличностные отношения членов семьи оказывают значительное влияние сложившиеся на данный момент представления в обществе о личности, экономике, религии, природе, экологии, здоровье и болезнях и т.д. В то же время действующие в семье и обществе представления подвергаются постоянным изменениям, причем в последние годы под влиянием быстро развивающихся информационных технологий темпы этих изменений возрастают, что обусловливает появление у людей социальных и психологических проблем, особенно в тех случаях, когда по ряду обстоятельств люди не готовы к быстрым изменениям в обществе. Понимая это, специалист по семейной медицине должен воспринимать каждого пациента не только как индивидуума с определенными биологическими проблемами, но и как личность в контексте ее жизненного, социального пространства, природно-климатического и экологического окружения. Оказывая помощь нескольким поколениям пациентов из одной семьи, семейный врач и семейная медсестра неизбежно сталкиваются с внутренними проблемами семьи. Отношение семьи к здоровью и болезням, природе и экологии, спорту и питанию, вредным привычкам и обществу в целом должно постоянно контролироваться медицинским работником в рамках лечебной концепции, включая как предсказуемые, так и неожиданные переходы семьи в зоны риска. Семья для ее членов может быть как помощником, так и источником травм. Как бы ни были значительны медицинские или психические последствия болезни, оценка и решение этих проблем в решающей степени зависят от личности больного, его жизненного опыта, социального статуса и особенностей семейного окружения. Превентивность — основа деятельности врача и медсестры Профилактическая направленность — важнейший принцип семейной медицины. Прогнозирование развития определенных заболеваний, доклиническая их диагностика, своевременное информирование пациентов, а также принятие профилактических мер — важнейшие составные элементы ежедневной работы семейного врача и медсестры. Под прогнозированием и ранним распознаванием заболеваний понимают обнаружение ранних стадий тех заболеваний и аномалий развития, которые поддаются профилактике и лечению. Принцип экономической эффективности и целесообразности помощи Семейная медицина ввиду ее высокой общественной значимости тесно связана с такими понятиями, как достаточность, целесообразность и рентабельность. Во всех странах прогнозируется увеличение расходов на здравоохранение вследствие 3 тенденций: увеличения числа пожилых пациентов; развития медико-технического прогресса; увеличения спроса на медицинские услуги. Инструменты управления неограниченным спросом на медицинские услуги отсутствуют, и задача семейного медика заключается в том, чтобы их определить. Семейные врачи чаще других специалистов могут использовать рациональную как с медицинской, так и с экономической точки зрения выжидательную тактику, особенно в отношении обследования и лечения. Однако при хронических заболеваниях, типичных для общей практики, не принятые вовремя меры могут стать причиной значительных последующих затрат, которых можно было избежать. При этом надо учитывать, что зачастую не медицинский работник, а пациент в своем субъективном восприятии определяет, есть необходимость в медицинских услугах или ее нет. К причинам экономически неэффективного медицинского обслуживания чаще относят гипердиагностику; избыточное обследование и терапию; необоснованные консультации и повторные врачебные осмотры; госпитализации и продолжительные сроки пребывания пациентов в больницах. В соответствии с принципом экономической эффективности семейной медицины, действия врачебного и сестринского персонала должны быть достаточными, целесообразными, экономически эффективными и не превышать меру необходимого. Координация медицинской помощи Важнейшим компонентом характеристики семейной медицины является интегрированное оказание медицинской помощи. Интегрированное медицинское обслуживание — это координация и объединение в эффективное целое всех персональных услуг здравоохранения, в которых нуждается пациент на протяжении длительного времени, т.е. обеспечение пациенту и его семье всесторонних, согласованных и непрерывных услуг. В качестве интегратора оказания медицинской помощи выступают семейный врач и семейная медсестра. Специалист по семейной медицине принимает экономически обоснованные клинические решения, разрабатывает программу наблюдения, лечения, определяет целесообразность привлечения узких специалистов и госпитализации. Ответственность за качество интегрированной медицинской помощи возлагается на семейного врача и его помощников, включая всех участников медицинского процесса, с которыми они взаимодействуют в рамках закона. Ответственность пациента, членов его семьи и общества за сохранение и улучшение здоровья В настоящее время выделяют 3 основные стратегии в деятельности специалиста по семейной медицине: 1) Популяционная стратегия - направленная на снижение влияния вредных факторов, характерных для популяции в целом; эффективность данной стратегии в основном зависит от уровня культурного и экономического развития страны (санитарно-гигиенический режим, вакцинация и т.п.) — первичная профилактика; 2) Доклиническая стратегия - нацеленная на снижение индивидуальных факторов риска, предупреждение или замедление развития определенных хронических заболеваний; для этого используется достаточно широкий арсенал превентивных мер; 3) Клиническая стратегия - выявление хронических соматических заболеваний и развития их осложнений по мере появления у пациента жалоб и симптомов; это, как правило, запоздалая диагностика, так как ранних жалоб и симптомов при хронических заболеваниях нет; эту стратегию называют терминальной, а профилактику - третичной. Биоэтические аспекты в трансплантологии и трансфузиологии Трансплантация органов и тканей человека — это замещение отсутствующих у больного или каким-либо образом поврежденных органов или тканей, основанное на заборе органов и тканей у донора или трупа человека, их типизировании, консервации и хранении, и осуществляемое посредством проведения хирургической операции. При этом следует иметь в виду, что органы и ткани человека – анатомические образования, не определяющие отличительных черт личности. Донор органов и тканей человека — лицо, добровольно отдающее свои анатомические образования для пересадки больным людям. Реципиент – лицо, которому с лечебной целью пересаживают органы или ткани человека. Основы научной трансплантации были заложены в начале XIX века. Известно, что в 1804 г. Бароньо сообщил об аутотрансплантации кожи у овец и о результатах успешных экспериментов по пересадке кожи от одного животного другому. 1823 г. Бюнгер восстановил часть носа у женщины с помощью пересадки свободного трансплантата. Если изначально трансплантология развивалась в рамках пластической хирургии, то ее следующий этап становления специалисты связывают с успехами в хирургии, открытием наркоза, внедрением в клиническую практику асептитики и антисептики, разработкой техники сосудистого шва. 1902 г. – Е.Ульман осуществил первую попытку по экспериментальной трансплантации почек у собак. 1905 г. – Произведена первая экспериментальная пересадка сердца у собаки. 1923 г. – В США осуществлена первая пересадка кожи от матери ребенка с ожогами. 1933 г. – Ю.Ю. Воронов впервые в мире осуществил пересадку трупной почки. 1954 г. – в США (Бостон) Joseph Murray выполнил первую в мире родственную пересадку почки от гомозиготного близнеца, а в 1991 г. этот пластический хирург стал Нобелевским лауреатом. 1965 г. – первую в СССР успешную трансплантацию почки в клинических условиях произвел Б.В.Петровский. 1966 г. – в Лондоне произошло юридическое оформление концепции мозговой смерти, а в 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти. 1967 г. – К.Бернард (ЮАР) произвел первую в мире пересадку сердца человеку. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, а донором – 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы. В Украине первая успешная трансплантация почки в клинических условиях была осуществлена В.С.Карпенко в Киеве в 1972 году, первая операция по трансплантации печени была проведена под руководством проф. А. С. Никоненко в Запорожском центре трансплантации в 1994 году. В Институте хирургии и трансплантологии в настоящее время выполнена одна пересадка сердца и три операции Батисты (сегментарная резекция левого желудочка как альтернатива пересадке сердца у больных с дилатационной кардиомиопатией). В Украине за более чем 30 лет клинической трансплантации выполнено примерно 1500 пересадок почек, 10 — печени, 1 пересадка сердца, 3 — поджелудочной железы. Трансплантаций легкого, тонкого кишечника не было проведено вовсе. Сегодня трансплантология как отрасль медицины признается одной из самых перспективных в медицине. Уровень ее функционирования в разных странах мира не одинаковый. В целом, к службе трансплантации предъявляются следующие требования: высококачественная профессиональная подготовка специалистов; проведение научных исследований; соблюдение принципов международной кооперации; формирование школы национальной трансплантологии. Морально-этические проблемы трансплантологии Следует выделить комплекс медицинских, правовых и этических проблем, которые становятся актуальными в связи с активным развитием трансплантологии. К ним относят: проблему справедливого распределения дефицитных ресурсов здравоохранения; проблему справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии; моральные проблемы процедуры забора органов от живых доноров; моральные проблемы пересадки органов от трупа; этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органам и тканями; проблему донора (особенно при трансплантации таких непарных жизненно важных органов, как сердце, печень, поджелудочная железа и т.д.); научное установление критериев биологической смерти; моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей; этические аспекты ксенотрансплантации; совершенствование правовых аспектов трансплантации и др. Существует несколько видов трансплантации. Они отличаются друг от друга не только с медицинской, но и с этической точки зрения. Сложность ситуации заключается в том, что трансплантологи должны сделать всё для спасения жизни пациента, но одновременно с этим, чем раньше они начнут забор органов и тканей из тела, тем больше шансов, что пересадка пройдет успешно. При пересадке органа от живого донора основными считаются следующие проблемы: как и в какой степени гарантировать добровольное согласие донора (согласие по принуждению; продажа органов и тканей и т.д.). В случае изъятия и пересадки органов и тканей от умершего донора долгое время оставался нерешенным вопрос относительно критериев понятия «умерший донор». В соответствии с традиционными критериями, необратимое прекращение работы сердца и легких – достаточное основание для констатации смерти, тогда какой смысл пересаживать нежизнеспособные органы? В обратном случае, нет оснований признать человека умершим. Со временем использовать органы умерших доноров стало возможным, когда был узаконен новый критерий смерти человека – смерть мозга. Именно после этого в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать работу сердца, легких, печени. Коллизия очевидна: борьба за жизнь умирающего и необходимость скорейшего получения органов и тканей для пересадки реципиенту. Нет единого мнения в решении этой проблемы. Существуют две полярные позиции. Либеральная биоэтика всесторонне поддерживает трансплантацию как перспективное направление в медицине. Ее представители акцентируют внимание на гуманистических ценностях, исключая экономические выгоды. Консервативно-христианская позиция сводится к тому, что нанесение повреждений телу означает потерю уважения к живущему. Юридические модели забора органов от трупных доноров Выделяют две юридические модели забора органов от трупных доноров: «презумпция согласия» и «презумпция несогласия» (информированное согласие). Презумпция согласия - предполагает, что забор и использование органов из трупа осуществляется, когда умерший при жизни не высказывал возражений против этого, или, если возражения не высказывают его родственники. То есть, если человек не запретил пересадку органа при жизни, то он автоматически становится донором после смерти. Презумпция несогласия (информированное согласие) - предполагает, что до своей смерти человек явно заявлял о своем согласии на изъятие органа, либо член семьи четко выражает согласие на изъятие в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления. В этой модели важно наличие документально подтвержденного согласия. В Украине, начиная с 1999 года, когда был принят Закон о трансплантации органов, ведется борьба за изменение его статьи 16 — введение презумпции согласия. Камнем преткновения таком случае становится беседа с живым здоровым человеком о заборе органов после смерти. Нет такой области в медицине, где настолько ярко были бы сфокусированы проблемы этического порядка, как в трансплантологии. Презумпция согласия существует в Финляндии, Португалии, Австрии, Швеции, Испании, Италии, Греции, Бельгии, Франции, России. Презумпция несогласия — в США, Латинской Америке, Великобритании, Ирландии, Дании. Проведенный анализ количества заборов органов в странах, где принят Закон о трансплантации, показал, что среднее количество доноров на 1 млн. населения составляет 17,8. Самое большое количество мультиорганных заборов (27) выполняется в Испании; так называемое „испанское чудо“ стало возможным благодаря совместной целенаправленной работе системы здравоохранения, средств массовой информации и национального трансплантационного объединения в рамках национальной программы по донорству, принятой в 1989 году. В нашей стране действует закон Украины о трансплантации и других анатомических материалов человеку от 1999 года, № 41, ст. 372, где определены условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации здравоохранения (смотри приложение). Трансплантация эмбриональных тканей Перспективы трансплантации эмбриональной ткани для лечения таких заболевании, как сахарный диабет и болезнь Паркинсона, вновь подняли этические вопросы этики эмбриологических исследований трансплантаций эмбриональных тканей после произвольного или преднамеренного аборта Технология трансплантации эмбриональных тканей обоснована в экспериментах на животных. Число трансплантации эмбриональных тканей людям пока невелико, но уже можно говорить о широких перспективах клинических исследований по ряду заболеваний. Если клинические исследования докажут, что трансплантация эмбриональных тканей обеспечивает длительное снижение эндокринного дефицита, можно ожидать увеличения спроса на зародышевую ткань, женщины могут пожелать забеременеть с единственной целью сделать аборт и передать зародышевую ткань родственнику или продать ее. Решение о прерывании беременности должно приниматься женщиной и под влиянием врача. Изъятие и консервирование ткани, предназначенной для дальнейшего использования, не должно ставиться во главу угла проведения аборта. Поэтому врачи, проводящие трансплантацию, не должны оказывать влияние на тех, кто делает аборт, и не могут самостоятельно принимать участие в прерывании беременности. Всемирная медицинская ассоциация заявляет, что использование зародышевой ткани в целях транслантации эмбриональных тканей еще находится на стадии экспериментирования и с этической точки зрения допустимо, если: - соблюдаются принципы принятых Хельсинской декларации; - соблюдаются принципы декларации о трансплантации человеческих органов в части, относящейся к трансплантации эмбриональных тканей; - зародышевая ткань заготавливается в соответствии с требованиями «Заявления о торговле живыми органами» и ее предоставление не продиктовано получением денежного вознаграждения, за исключением сумм на покрытие технических расходов; - получатель зародышевой ткани определен не донором; - окончательное решение об аборте принято до того, как поднят вопрос о трансплантации эмбриональных тканей; - принятие решения о сроках проведения аборта диктуется состоянием здоровья женщины. Вопрос о методе и сроке аборта решается исходя из соображений ее безопасности; - медицинский персонал, проводящий операцию по прерыванию беременности, не принимает участия в трансплантации и не получает никакого вознаграждения за трансплантацию эмбриональных тканей; - трансплантация эмбриональных тканей разрешена законодательством страны и получено согласие донора и реципиента; - процедуры выполняются согласно Заявлению о трансплантации эмбриональных тканей, принятому на 41-ой Всемирной медицинской ассоциацией в Гонконге в сентябре 1989 года. |