Учебное пособие для студентов Донецк Министерство здравоохранения Украины
 Скачать 2.57 Mb.
|
Система финансирования здравоохраненияПервичная медицинская помощь финансируется за счет местных бюджетов (городских, районных). Вторичная, третичная и экстренная — из областного бюджета. Реформирование медицинской отрасли подразумевает также и увеличение финансирования всех структур здравоохранения. Раздел 2. БИОЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА. МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ. БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БОЛЬНОГО, ЕГО РОДСТВЕННИКОВ И МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Актуальность темы: Современному врачу для выстраивания отношений с пациентами, их родственниками, коллегами, руководителями здравоохранения, с представителями средств массовой информации приходится сталкиваться с различными видами медицинских принципов. Далеко не всегда врач может ответить на вопрос о благе для конкретного пациента той или иной манипуляции. Для студента-медика, который готовится лечить человека специальная подготовка в области биоэтических проблем взаимоотношений врача и участников лечебно-диагностического процесса является более чем желательной - необходимой. Вступая в эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу - медику - самое ценное, чем он располагает - свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент при этом вправе рассчитывать на определенный уровень квалификации и мастерства профессионала. Но даже самый высокий профессионализм сам по себе не принесет пациенту блага, если не будет опираться на столь же высокие моральные качества специалиста - его понимание долга и ответственности, на чувство сострадания, на гуманистические убеждения. Изучение данной темы дает возможность будущим специалистам дискутировать по основным проблемам современной медицины, осознавая собственную точку зрения и вникая в иные взгляды и мнения. Цель обучения (общая): формирование у врачей системного представления об этических нормах и ценностях, принципах и правилах, регулирующих отношения врача и пациента. Проверить степень своей подготовки Вы можете, решив предложенные задания: Задание №1. У испытуемого по методике Айзенка по шкале нейротизма показатель - 14 баллов, по шкале экстраверсии – 19 баллов, по шкале коррекции -2 балла. Эти данные свидетельствуют о том, что у испытуемого? A. Холерический темперамент B. Флегматический темперамент C. Сангвинический темперамент D. Меланхолический темперамент E. Результаты не подлежат интерпретации Задание №2. У исследуемой М., 21 года при выполнении опросника Леонгарда-Шмишека были получены следующие результаты: 21 балл по демонстративному типу. По остальным типам сумма баллов не превышает 9-12 баллов. Какой тип акцентуации можно предположить у испытуемой? А. Застревающий В. Демонстративный С. Тревожный D. Педантичный Е. Эмотивный Задание №3. Патопсихолог исследовал пациента К., 25 лет при помощи помощью методики Зунга. Какую психическую функцию исследовал врач? A. Эмоции B. Внимание C. Память D. Мышление E. Восприятие Задание №4. Пациентка 18 лет на приеме у психиатра с родителями, которые обеспокоены тем, что дочь большую часть времени проводит в постели, отказывается посещать институт, грубит им, периодически бывает агрессивная. В последнее время у больной появился новый интерес: читает только литературу религиозного содержания, посвященную теме сатанизма, одевается во все черное с символикой дьявола. Однажды устроила ночью жертвоприношение котенка в своей комнате. Какую методику Вы бы использовали в данном случае? А. Зунга В. Спилбергера-Ханина С. Пиктограммы D. Леонгарда – Шмишека Е. Таблицы Шульта Задание №5. Пациент Ю., 56 лет, наблюдается у онколога по поводу рака сигмовидной кишки 4 стадии. Трезво оценивает свое состояния без склонности преувеличения заболевания, так и без недооценки тяжести состояния. Стремится активно способствовать лечению, точно выполняет все распоряжения лечащего врача. Стремится не обременять своих близких тяготами ухода за собой. Определите тип отношения к болезни? A. Тревожный В. Меланхоличный С. Гармоничный D. Сенситивный E. Анозогностичний Задание №6. Больной Р., 33 года. Обратился к терапевту с жалобами на головные боли, раздражительность, сниженное настроение. Сомато-неврологически – в пределах возрастной нормы. Процесс постановки диагноза должен быть начат с: А. Сбора анамнеза B. Консультации невропатолога C. Консультации психиатра D. МРТ-исследования E. ЭКГ-исследования Если при выполнении приведенных выше тестовых заданий у вас возникли трудности, необходимо обратиться к следующей литературе.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ Граф.логической структуры темы «БИОЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА. МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ. БИОЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ БОЛЬНОГО, ЕГО РОДСТВЕННИКОВ И МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛЕЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ» Биоэтические основы профессиональной деятельности врача и взаимоотношений участников лечебно-диагностического процесса Система биоэтических принципов Информированное согласие Событийная модель информированного согласия Предоставление информации         Получение согласия Процессуальная модель информированного согласия       Модели отношений между пациентом и врачом    По Р. Витчу  По Стеценко Характеристика риска          Серьёзность Вероятность его материализации Внезапность материализации Этические проблемы по вертикали врач-больной Основы медицинской деонтологии Медицинская деонтология (греч. deon – должное, logos – учение) – учение о должном в медицине, прежде всего, о профессиональном долге, обязанностях и нормах поведения медицинских работников. Наряду с моральными нормами, регулирующими медицинскую деятельность в целом, в медицинской деонтологии фиксируются и особые нормы и стандарты применительно к той или иной сфере медицинской практики (деонтология в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии и т.д.) Деонтология предписывает медицинскому работнику:
Деонтология также предполагает право медицинских работников на защиту своей профессиональной чести и достоинства. Современная медицинская деонтология определяет:
Врачебные ошибки в деятельности медицинского работника Одной из этических норм врачебной деятельности является признание врачом своих профессиональных ошибок и заблуждений (они присутствуют в деятельности любого врача) и непримиримое отношение к ним. Под врачебной ошибкой принято понимать добросовестное заблуждение врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике. Не являются врачебными ошибками действия врача, вызванные небрежностью, халатностью, невежеством. К основным причинам врачебных ошибок следует отнести:
Все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:
Диагностические ошибки Диагностические ошибки являются самыми частыми. Формирование клинического диагноза - весьма сложная и многокомпонентная задача, решение которой основывается, с одной стороны, на знании врачом этиологии, патогенеза, клинических и патоморфологических проявлений заболеваний и патологических процессов, с другой стороны, на учете индивидуальных особенностей их течения у данного конкретного больного. Наиболее частой причиной диагностических ошибок являются объективные трудности, а иногда и невозможность ранней диагностики заболевания. Многие болезненные процессы имеют длительное течение со значительным по времени латентным периодом и практически бессимптомным течением. Это относится к злокачественным новообразованиям, хроническим отравлениям и.т.п. Серьёзные диагностические трудности возникают и при молниеносном течении болезней. Как указывалось, объективными причинами врачебных ошибок могут быть атипичное течение заболевания или комбинированные конкурирующие заболевания, тяжелое состояние больного при недостаточном на обследование времени. Значительно затрудняет диагностику алкогольное опьянение больного, которое может маскировать или извращать симптоматику заболевания или травмы. Причинами диагностических ошибок могут быть недооценка или переоценка анамнестических данных, жалоб больного, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований. Однако эти причины нельзя рассматривать как объективные, ибо они упираются в недостаток квалификации и опыта врача. Ошибки в выборе метода и проведении лечения Эти ошибки встречаются в несколько раз реже, чем диагностические. В ряде случаев они вызваны неправильной или запоздалой диагностикой. Но и при правильном и своевременно поставленном диагнозе могут встречаться ошибки в лечении, например неправильный выбор метода лечения при наличии нескольких возможных или неправильный выбор метода и объема оперативного вмешательства. Может случиться так, что при своевременном начале лечения и правильном выборе метода его допускаются ошибки в технике. Это относится, прежде всего, к хирургическим операциям. Ошибки в организации медицинской помощи Само обозначение этих ошибок указывает на то, что их возникновение связано с неправильной или недостаточно продуманной организацией медицинской помощи. Причиной таких ошибок является либо недостаточно высокий профессиональный уровень руководителей отдельных звеньев здравоохранения, либо создавшиеся неблагоприятные условия для работы какого-то определенного лечебно-профилактического учреждения. В результате ошибок в организации лечебно-профилактической помощи страдают и оказание медицинской помощи, и пациенты, несмотря на то, что врачи лечебных учреждений, по вине руководителей которых возникают ошибки, могут вполне добросовестно выполнять свои обязанности. Ошибки при ведении медицинской документации Эти ошибки могут приводить к неправильным выводам в диагностике заболеваний, к неверным решениям МСЭК, к недостаточно обоснованным реабилитационным мероприятиям. Анализ всех видов врачебных ошибок играет важную роль и в их предупреждении, и в повышении квалификации врачей. Этот анализ проводится, в частности, на клинико-анатомических конференциях, которые стали обязательной и хорошей традицией в наших клиниках. Впервые они были введены в практику видным патологоанатомов И.В. Давыдовским в 1930 году, а с 1935 года стили обязательными для всех лечебных учреждений. В приложении к приказу Минздрава СССР от 4 апреля 1983 годаза номером 375 сформулированы основные задачи клинико-анатомических конференций. Ими являются:
Ятрогения в деятельности медицинского работника Наряду с понятием «врачебная ошибка» для анализа вреда, который врач может причинить пациенту, и его причин используется понятие «ятрогения» (от греч. iatros – врач и gennao – создавать, производить). В настоящее время под ятрогенией понимают все заболевания и патологические процессы, возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Ятрогенные заболевания могут быть вызваны как ошибочными и необоснованными, так и правильными действиями медицинского работника. В зависимости от причин, выделяют ятрогении: психогенные и соматогенные. Психогенные ятрогении Возникают у больных или у здоровых людей чаще всего вследствие невольного, неумышленного словесного внушения или неправильного поведения, поступка врача. Как известно, слово может лечить, но может и ранить. Поэтому сообщение больному диагноза, который в последующем не подтверждается, может индуцировать симптомы этого заболевания, и разубедить больного в отсутствии у него данной болезни часто бывает чрезвычайно трудно. Резкие оценочные комментарии врача по поводу «плохих анализов», «выраженных изменений», «неясного состояния», изменение диагноза или даже другое название болезни, двусмысленные заключения в выписках, справках, больничном листе могут индуцировать ятрогению. Нельзя сбрасывать со счетов физическое и психическое перенапряжение, длительные отрицательные эмоции, серьезные и затянувшиеся стрессы, связанные с длительным обследованием, трудностями и неопределенностью диагноза, вызовом к больному большого количества консультантов. Особо хочется подчеркнуть психотравмирующее влияние «медицинского лабиринта». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «не по профилю», «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и его труднее будет вылечить. В результате происходит фиксация больного на соматическом состоянии, жалобах, уверенность в неведомом, а потому серьезном характере болезни, что может привести к ипохондрическому развитию личности. Последнее существенно осложняет клиническую картину соматического заболевания, ухудшает прогноз выхода из болезни. Причиной ятрогений может стать неправильно проводимое медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки. Сейчас тиражи медицинских журналов и книг по специальным разделам медицины растут, большое количество самой современной, полученной в эмпирических исследованиях, а потому нередко еще неуточненной и непроверенной информации, можно найти с использованием сети Интернет. Нередко широко тиражируемые данные содержат «оригинальные», парамедицинские концепции, «объясняющие» генез заболеваний, что также искажает восприятие больными своих симптомов. Возросли требования к врачу в плане знания им новейших исследований в области его специализации (ничто не развеет авторитет врача так быстро, как незнание им профессиональных сведений, если они оказались доступны даже больному). В целом это приводит к тому, что больные часто приходят к врачам с «готовой» концепцией своего заболевания, определенными пожеланиями в плане терапии, а также отягощенные симптомами кардионевроза, канцерофобии и т.д. Патогенез психогенных ятрогений заключается в том, что стойкие, повторные отрицательные эмоции через вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат реализуются соответствующей соматической симптоматикой и ощущением наличия болезни. Весомую роль в этом процессе играют особенности личности больного.Боязливые, неуверенные, эмоционально ранимые пациенты склонны к тревожному восприятию обстоятельств, слова, выражения лица или молчания врача, которым он порой не придает особого значения. Безусловно, есть больные, особо предрасположенные к ятрогениям, но это не снимает ответственности с врача, увеличивает требования к нему в плане организации беседы и поведения. Важно помнить, что психогенное ятрогенное заболевание — не притворство больного, не симуляция; такие больные действительно страдают, и их лечение требует вдумчивой и настойчивой терапии. Нельзя недооценивать серьезность ятрогенных психических расстройств, необходимо признать наличие болезни у такого больного, терпеливо и достаточно убедительно объяснить, что симптомы заболевания связаны не с тяжелой патологией, а с расстройством функционального характера, которое можно весьма эффективно лечить. В ряде случаев подобные больные должны направляться к психотерапевтам, психиатрам или психоневрологам. Соматогенные ятрогении Это органические заболевания, вызванные неправильными (ошибочными) действиями врача или среднего медперсонала. Они развиваются вследствие применения дефектной аппаратуры, неправильного проведения инструментального исследования, введения лекарств (превышение дозировки и длительности введения, неправильный путь введения и т. д.), некоторых ошибок при выполнении операций. Наиболее актуальной проблемой соматогенной ятрогении является лекарственная патология, «болезнь от лечения» препаратами химической и биологической природы. В этом плане профилактика ятрогений должна строиться на тщательном изучении механизма действия применяемых препаратов, выработке строгих показаний и противопоказаний и индивидуальном подходе к их назначению. Манипуляции и оперативные вмешательства, повлекшие за собой развитие нового заболевания или тяжелого осложнения вследствие диагностической ошибки или технической неграмотности, также относятся к ятрогении. Несмотря на разногласия, которые существуют по проблеме ятрогении в медицинском сообществе (определение, классификация, соотношение с понятием «врачебная ошибка»), профессиональный долг врача заключается в том, чтобы принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и соблюдения основных принципов и норм медицинской этики. Сложность медицинской профессии заключается и в том, что она требует от врача активных действий по предотвращению вреда здоровью пациента и сохранению его жизни, которые, как правило, связаны с врачебным риском. В любых лечебных ситуациях врач должен принимать решение на основе оценки степени риска и пользы для пациента, что часто сопровождается моральными раздумьями и переживаниями. При этом этические нормы предполагают стремление врача к минимизации риска за счет адекватной оценки своих возможностей и способностей и тщательного анализа методов лечебного и диагностического воздействия. Несчастный случай в медицинской практике В некоторых случаях неблагоприятные исходы медицинского вмешательства могут наблюдаться и при правильном, своевременном, квалифицированном лечении или диагностике. Несчастным случаем в медицинской практике называются такие неудачные исходы диагностических или лечебных процедур или вмешательств, при которых на основании современных данных медицинской науки объективно невозможно было предвидеть негативные последствия произведенных действий, и, следовательно, невозможно было их предупредить. Неудачные исходы в таких ситуациях не зависят от чьих-то ошибок. Они связаны со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть. К типичным несчастным случаям могут быть отнесены: непереносимость больными определенных лекарственных средств, смерть от жировой эмболии при операциях металлоостеосинтеза, рефлекторная остановка сердца и.т.д. |