Основы ухода за больными хир.профиля. Учебное пособие для студентов II курса благовещенск 2010г. Учебное пособие
 Скачать 6.68 Mb.
|
|
Подготовка больных к рентгенологическим исследованиям Часто используемым методом исследования в хирургической клинике является выполнение рентгеноскопии или рентгенографии. В некоторых случаях (рентгеноскопия грудной клетки) особенной подготовки не требуется, и зачастую от правильной подготовки больного зависит информативность исследования. Тщательная подготовка нужна для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. В течение 2-3 дней надо исключить из пищи черный хлеб, каши, овощи, фрукты, молоко, чтобы ограничить образование шлаков и газов; с этой же целью больным, страдающим задержкой кишечных газов, следует назначать активированный уголь или эспумизан, делать клизмы из ромашки утром и вечером, давать пить теплый настой ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан горячей воды) по 1 столовой ложке 4-5 раз в день. Ни в коем случае перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они усиливают скопление газов в кишечнике и раздражают кишечную стенку. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, а в ряде учреждений обязательно еще одну клизму утром, но не менее чем за 3 часа до рентгеноскопии. Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят натощак. Получив вечером легкий ужин, больной утром не ест, не пьет, не принимает никаких лекарств, не курит. Даже малейшие кусочки пищи и несколько глотков жидкости препятствует равномерному распределению контрастной взвеси на стенках желудка, мешают его заполнению, а никотин усиливает секрецию желудочного сока, возбуждает перистальтику желудка. У больных с нарушенной эвакуацией из желудка, перед отправкой в рентгеновский кабинет желудок опорожняют (но не промывают!) толстым зондом. Полноценное исследование может быть произведено только в том случае, если желудок пуст. Подготовка к исследованию толстого кишечника путем ирригоскопии (введение контрастного вещества непосредственно в кишечник) незначительно отличается от описанной выше подготовки к колоноскопии. В течение 2-3 дней больному дают полужидкую, не раздражающую кишечник и легко усваивающуюся пищу. В 6 часов утра в день исследования ставят еще одну очистительную клизму, кроме того, разрешается легкий завтрак: чай, яйцо, белый сухарик с маслом. Если больной страдает запорами, целесообразно подготовить его сифонными клизмами или приемом внутрь касторового масла (Ol. ricini 30g, peros),а не солевыми слабительными. Возможен вариант подготовки толстой кишки с помощью Фортранса. При подготовке к рентгенологическому исследованию толстого кишечника отменяют назначения спазмолитиков или прокинетиков, так как эти лекарства, действуя на мышечные элементы кишечной стенки, могут изменять рельеф слизистой. Контрастное вещество, делающее возможным визуализацию просвета пищеварительной трубки, обычно вводят в рентгеновском кабинете. При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному дают пить бариевую взвесь различной консистенции, разводя порошок бария соответствующим количеством воды, а при исследовании толстого кишечника ее вводят в клизме. Кроме того, существуют способы исследования, предусматривающие предварительный прием контрастных веществ внутрь. Так, иногда больному в отделении (нужно обязательно уточнить время дачи контрастного вещества) дают выпить бариевую взвесь (в каждом отдельном случае важно узнать, сколько граммов бария и в каком объеме воды надо развести), а на другой день в определенное время направляют его в рентгеновский кабинет: к этому времени бариевая взвесь должна заполнить исследуемые отделы кишечника. Так исследуют илеоцекальный угол кишечника или устанавливают место препятствия при кишечной непроходимости. Обычно после исследования врач – рентгенолог говорит больному, нужно ли ему прийти повторно в этот же день или завтра. В некоторых случаях больного предупреждают, чтобы он еще какой-то срок поголодал (например, при задержке эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки) или воздержался от дефекации (при исследовании толстой кишки) и снова пришел в определенный час в рентгеновский кабинет. Иногда рентгенолог просит больного полежать в определенной позе (например, на правом боку). Исследование мочевых путей (урография) включает обзорную (без применения контраста) урографию, экскреторную или выделительную (внутривенно вводят контрастное вещество, которое выделяется почками и делает видимыми мочевыводящие пути: почки с лоханками и чашечками, мочеточники и мочевой пузырь), а также ретроградную (контрастный препарат вводят через катетер непосредственно в мочеточники или даже в почечную лоханку с тем, чтобы заполнить всю мочевую систему – от почки до мочевого пузыря включительно). Урография требует тщательной подготовки кишечника (очистительная клизма вечером и рано утром), чтобы скопления газов и каловых масс не препятствовали выявлению камней мочевыводящих путей. Утром в день исследования можно позволить больному выпить стакан чая с кусочком белого хлеба. Перед исследованием мочевых путей не нужно заставлять больного лежать, а наоборот, рекомендовать ему прогуливаться. Как и перед другими рентгенологическими исследованиями, больной должен помочиться. Этим ограничивается подготовка к обзорной урографии, задача которой состоит только в выявлении почечной тени (по которой можно приблизительно судить о положении или величине почек) и крупных камней. При экскреторной урографии вводят в рентгеновском кабинете внутривенно медленно водорастворимый контрастный препарат. Внутривенное введение препарата осуществляет процедурная сестра палатного отделения. При проведении экстренной урографии, помимо рентгенолога, рядом с больным должен находиться лечащий врач, готовый оказать помощь в случае развития нередкой аллергической реакции на контрастное вещество. Обычно при внутривенном введении контраста больной ощущает слабую боль или жжение по ходу вены, иногда горечь во рту. Эти ощущения быстро проходят. Следует помнить, что случайное экстравазальное введение некоторых контрастных веществ может приводить к явлениям тромбофлебита, некроза жировой клетчатки. Для рентгенологического исследования черепа подготовки не требуется (женщины должны вынуть из прически шпильки и заколки). При снимке костей конечностей следует удалить с кожи йод, заменить массивные масляные повязки легкими асептическими, снять полосы липкого пластыря. Если наложена гипсовая повязка, надо уточнить у врача, делать ли снимок в повязке или ее нужно снять. Это обычно делается в присутствии врача, который после осмотра еще невысохшего снимка решает вопрос о дальнейшей иммобилизации. Надо хорошо усвоить, что сопровождающему персоналу без особой инструкции врача нельзя снимать гипсовую повязку, придавать конечности необходимое для снимка положение, перевозить больного, не фиксируя конечность. Эти правила имеют особое значение для травматологических или ортопедических больных, но о них следует знать и персоналу, ухаживающему за больными хирургических отделений, где иногда производятся вмешательства на костях и суставах. Для снимка плечевого пояса (лопатка, ключица), грудины, ребер, шейного и грудного отделов позвоночника особой подготовки не требуется. Напротив, для качественного рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника требуется предварительное освобождение кишечника, поэтому клизмы и ограничение пищевого режима накануне исследования необходимы. Подготовка к ультразвуковому исследованию, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно резонансной томографии В противоположность широко распространенному заблуждению о ненужности специальной подготовки к проведению ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) следует указать, что для исследований некоторых анатомических областей определенная подготовка все-таки необходима. При использовании в качестве метода инструментальной диагностики УЗИ подготовка не требуется при исследовании молочных желез, щитовидной железы, мягких тканей. Для исследования печени, желчного пузыря и протоков, поджелудочной железы, почек, селезенки существуют следующие правила подготовки. Исследования производятся натощак. В течении 2 дней перед исследованием исключить из рациона: черный хлеб, молоко, горох, фасоль, капусту, свежие овощи, фрукты и сладости. В течении 1 дня перед исследованием необходимо принимать капсулы «Эспумизан» (по 3 капсулы 3 раза в день) и отдельно 3 капсулы утром в день исследования. В течение 2 дней, перед исследованием, желательно принимать «Мезим-форте» 3500ед. (по 2табл. 3 раза в день). Перед исследованием нельзя проводить инструментальное обследование кишечника и желудка (ФЭГДС, колоноскопию). Для подготовки к исследованию матки и яичников накануне вечером проводится очистительная клизма. Исследование производится с полным мочевым пузырем (за 1 час до исследования нужно выпить 1 литр негазированной воды). Оптимальные дни для исследования – 7-10 дни менструального цикла. Перед исследованием нельзя проводить инструментальное обследование кишечника и желудка. Для подготовки к исследованию простаты накануне вечером назначается очистительная клизма. Исследование производится с полным мочевым пузырем (за 1 час до исследования следует выпить 1 литр негазированной воды). При УЗИ мочевого пузыря достаточно в плане подготовки за 1 час до исследования выпить 1 литр негазированной воды. При запланированной магнитно-резонансной томографии медперсонал должен знать об имеющихся противопоказаниях к применению данного диагностического метода: наличие водителя сердечного ритма; наличие в анамнезе операций с оставлением в организме металлических имплантатов (зубные протезы и коронки, стальная проволока, металлоконструкции при остеосинтезе, клипсы после эндоскопических операций); первые 3 мес. беременности (возникает перегревание плода и его гибель). Перед исследованием пациент должен быть проинформирован медперсоналом о длительности исследования; о необходимости находиться в тесном пространстве без движения; о наличии шума во время исследования; о полной безопасности данного исследования. Перед исследованием надо воспользоваться туалетом, но при исследовании органов малого таза необходимо «наполнить» мочевой пузырь (выпить за 2 часа до исследования 2 стакана воды или сока). Надо освободиться от металлических предметов, украшений, выключить мобильный телефон, женщинам удалить макияж с лица. Боязнь замкнутых пространств является противопоказанием к исследованию. Перед проведением рентгеновской компьютерной томографии не требуется специальной подготовки для исследования головного мозга, органов грудной клетки, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, брюшной аорты и ее ветвей. При запланированном РКТ-исследовании забрюшинных лимфатических узлов за 2 часа до исследования необходимо выпить 2 стакана смеси, приготовленной из 1 л минеральной или кипяченой воды с 20мл контрастного водорастворимого вещества. За 1 час до исследования и непосредственно перед исследованием (в кабинете компьютерной томографии) больной выпивает по 1 стакану указанной смеси. При подготовке к РКТ-исследованию мочевого пузыря за 5 часов до исследования больному в течение 30 мин необходимо выпить смесь, приготовленную из 1 л. минеральной воды и 20 мл контрастного водорастворимого вещества. Перед исследованием в кабинете компьютерной томографии через катетер нужно опорожнить мочевой пузырь, после чего (через катетер) в мочевой пузырь вводится 150мл кислорода. Катетер, пережатый зажимом, остается в мочевом пузыре на весь период исследования. Перед РКТ-исследованием органов малого таза у женщин за 5 ч до исследования в течение 30 мин нужно выпить смесь, приготовленную из 1 л минеральной или кипяченой воды и 20 мл контрастного водорастворимого вещества. Утром больной завтракает. Непосредственно перед исследованием через катетер опорожняется мочевой пузырь с последующим введением в мочевой пузырь смеси, состоящий из 50 мл дистиллированной воды и 2 мл контрастного водорастворимого вещества. Во влагалище вводится марлевая салфетка до уровня шейки матки. Перед КТ-исследованием органов малого таза у мужчин аналогично за 5 ч до исследования в течение 30 мин выпивается смесь, приготовленная из 1 л минеральной или кипяченой воды и 20 мл контрастного водорастворимого вещества. Исследование проводится при наполненном мочевом пузыре. В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что тщательное выполнение всех правил подготовки к инструментальным исследованиям обязательно. В противном случае обследование либо растягивается по времени, иногда превращаясь в очень неприятную для больного процедуру, либо вовсе переносится на другой день. Нередко больных повторно подвергают рентгеновскому облучению только из-за того, что недостаточно подготовлен кишечник; нередко гинеколог отправляет больную помочиться или поставить клизму, так как переполненный мочевой пузырь или забитая каловыми камнями толстая кишка препятствует ощупыванию матки и придатков. С плохой подготовкой связаны также ошибки, ведущие подчас к постановке неправильного диагноза. Если подготовка не удается, лучше отложить исследование или принять меры к ее более интенсивному проведению. Проведение клизм С целью очищения кишечника, стимуляции его перистальтики или введения лекарств ставят клизмы. Существует несколько видов этой процедуры, каждый из которых диктуется специальными показаниями. Очистительная клизма  При задержке стула, а также для наиболее полного опорожнения толстой кишки перед операцией, рентгенологическим исследованием, осмотром гинеколога и уролога, ректоскопией назначают очистительные клизмы, заключающиеся во введении в толстый кишечник воды под умеренным давлением (что достигается обычно уровнем подъема кружки Эсмарха на 1 м) с целью раздробления, размягчения, разжижения и вымывания каловых масс, а также раздражения стенок кишечника и возбуждения перистальтики. При этом надо учитывать, что холодная вода чрезмерно раздражает кишечную стенку и может вызвать спазм вместо желаемого усиления перистальтики; наоборот, слишком теплая вода может быстро всосаться и также не оказать требуемого действия. Поэтому для очистительной клизмы температура воды должна быть 25-35о; при склонности к спазму брать более теплую воду (37-40о ), а при атонии кишечника, наоборот, более прохладную (15-20о ). Важное значение, имеет и объем воды, вливаемой в кишечник: он не должен быть слишком большим (чтобы не вызвать сильных болевых ощущений в связи с резким расширением кишечника) или слишком маленьким (чтобы оказать эффект). Обычно для очистительной клизмы требуется 1-2 л воды. Существенную роль играет и создаваемое введением воды внутрикишечное давление: чрезмерное давление может оказать отрицательное действие на кишечную стенку вплоть до прободения ее на месте язвы, опухоли, воспалительного процесса (например, при деструктивном аппендиците), а при малом давлении не проявится желаемое действие клизмы. Давление регулируется высотой положения кружки. Таким образом, температура воды, объем вводимой жидкости, и уровень внутрикишечного давления имеют первостепенное значение для опорожнения кишечника с помощью очистительной клизмы. В качестве емкости для воды пользуются кружкой Эсмарха, изготовленной из стекла, металла или резины; она вмещает 1000-1500 мл, удобны градуированные кружки. К нижнему концу кружки через боковой отвод или непосредственно через суженную часть (в резиновой кружке) подключают толстостенную резиновую трубку длиной 150 см и калибром в 1см; на конец трубки надевают наконечник, изготовляемый из резины, стекла или пластмассы (эбонита). Наконечник снабжен краном; если его нет, то трубку пережимают зажимом. Кружка должна быть чисто вымыта и продезинфицирована, а наконечник – прокипячен (прокипяченные наконечники должны храниться в сосуде с дезинфицирующим раствором).  Надо проверить проходимость и целостность резиновой трубки, целостность наконечника; приготовить воду в кувшинах (холодную и горячую); баночку с вазелином, клеенку, таз и судно. Подготавливают место для процедуры: ходячим больным ее обычно производят на жесткой кушетке в специально оборудованной клизменной или в отгороженном участке туалетной комнаты; лежачим больным – в постели; при этом ходячих больных просят выйти из палаты; кроме того, желательно отгородить больного ширмой. Больному перед клизмой предлагают помочиться, в противном случае он не сможет удержать в кишечнике на нужный срок воду, поскольку клизма способствует позывам на мочеиспускание. Пациента укладывают на правый бок с согнутыми и несколько приведенными к животу коленями. При этом его перемещают на край кровати, подкладывают под нижнюю часть туловища клеенку, свисающую низко над тазом. Это мера предосторожности: если больной не удержит воду, то она стечет по клеенке в подставленный таз, не намочив и не запачкав белья. Если больному (например, в ранние сроки при инфаркте миокарда) запрещено поворачиваться, клизму ставят в положении на спине, помогая больному развести бедра и согнуть ноги в коленях. При особых показаниях ставят клизму больному в коленно-локтевом положении. Сестра ставит клизму, надев перчатки и длинный клеенчатый фартук. Кружку заполняют водой соответствующей температуры, измеряемой водяным термометром; заполняют ее систему, вытесняя воздух и проверяя герметичность. Затем, закрыв кран или наложив зажим, кружку подвешивают на стойку на высоте 1 м над кроватью.Непосредственно перед введением наконечника спускают остывшую воду в трубке и вновь заполняют систему, наконечник обильно смачивают жиром, следя, чтобы густой жир не закупорил отверстие. Существенное значение имеет правильное введение наконечника на нужную для процедуры глубину -10-12 см. Нельзя вводить наконечник грубо и быстро – это вызовет спазм сфинктера. Надо хорошо обнажить заднепроходное отверстие (вышележащую ягодицу приподнимает больной или сестра раздвигает ягодицы указательным и большим пальцами левой руки), смазать его жиром, постепенно вращательными движениями ввести и продвинуть наконечник, учитывая ход прямой кишки, которая над сфинктером на протяжении примерно 4см идет кверху и кпереди (в направлении от заднего прохода к пупку), далее поднимается, образуя изгиб кзади; именно этому участку соответствует расширение прямой кишки (так называемая ампула), вмещающее примерно 500 мл жидкости. После того как наконечник установлен, открывают ток жидкости, регулируя его интенсивность таким образом, чтобы не вызвать сильных болей или мгновенного чувства переполнения кишечника. Перед извлечением наконечника кран или зажим закрывают. Для хорошего действия очистительной клизмы желательно удержать воду не менее чем на 20мин, после чего больной идет в туалет или ему подставляют судно. Обязательно надо проследить за действием клизмы: лично, а не пользуясь информацией санитарки или самого больного, осмотреть кал, обратив внимание на цвет, примесь крови, слизи, гноя, глистов. Лежачих больных после стула подмывают. Иногда после клизмы стул бывает несколько раз, поэтому у лежачего больного должно быть наготове судно. Естественно, что, неожиданно обнаружив какую-либо патологию, сестра тут же должна поставить о ней в известность врача. Иногда наконечник не пропускают вглубь плотные каловые массы (каловые «камни»), забивающие нижний отдел прямой кишки. Их надо извлекать рукой в перчатке, буквально выгребать, и только после этого ставить клизму. |