Лис - Пропедевтика внутренних болезней (1). Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медикопсихологического факультетов допущено Министерством образования

• Название: Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медикопсихологического факультетов допущено Министерством образования
• Дата: 25.05.2022
• Размер: 7.2 Mb.
• Имя файла: Лис - Пропедевтика внутренних болезней (1).doc
• Тип: Учебное пособие; #548280
• страница: 2 из 55

Основы медицинской деонтологии

Деонтология(греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение) – совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Оформление медицинской деонтологии (м.д.) в виде особого учения в составе медицины как науки и практики лечения обусловлено ее гуманистическим содержанием. Цели медицины органически включают в себя нормативные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений медика и больного, но и потому, что соблюдение деонтологических норм медиками само по себе оказывает лечебный эффект.

Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале 19 века английским философом-утилитаристом Бентамом, хотя основные элементы ее были известны со времен зарождения медицины.

Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины и как науки, и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. В его представлении идеалом врача является врач-мудрец: «…Все, что ищется в мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Обязанность врача по отношению к больному Гиппократ сформировал в знаменитой «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного… Чтобы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной…»

Со времен Гиппократа прошли сотни лет. По различным аспектам медицинской деонтологии написано множество трактатов, изданы монографии, защищены десятки диссертаций. Медицинская деонтология выделилась в самостоятельную науку, основные положения которой можно выразить следующими постулатами:

1. 
   Каждый, желающий стать медиком, посвятить себя медицине, должен выбрать эту специальность по призванию, по велению сердца. Он должен руководствоваться искренним стремлением посвятить себя без остатка благодарному делу служения людям, быть готовым прийти к ним на помощь по первому зову, а также способным на самопожертвование во имя спасение человека. Ясно, что медиком может быть только человек, обладающий от природы такими чертами характера, как доброта, отзывчивость, сопереживание, терпение, самоотверженность, бескорыстность. Он должен быть, к тому же, хорошим психологом, способным найти индивидуальный подход к больному. Как нельзя лучше эту мысль высказал выдающийся клиницист С.П. Боткин: «Если после беседы с врачом больному не стало лучше, - это не врач». Любить свою профессию – это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению.
   
2. 
   Постоянное совершенствование своего врачебного мастерства. Это понятие нельзя сводить к сумме технических приемов. В мастерстве представлен творческий процесс, выражающийся в той форме интеллектуальной работы, которая у врача называется клиническим мышлением. Оно заключается в способности выявить и проанализировать массу разрозненных сведений, выбрать из них существенное для построения логически обоснованной диагностической схемы, учитывая при этом и индивидуальные особенности больного, и историю заболевания, и условия его жизни. Клиническое мышление предполагает анализ и обобщение конкретных данных, знание симптоматики, особенностей клинического течения заболеваний, показаний лабораторных и инструментальных методов исследования. Врачебная профессия немыслима без постоянного пополнения знаний. Совершенствование квалификации, внимание к новым научным достижениям, стремление идти в ногу с наукой обязательны для врача. Все его действия, касающиеся распознавания и лечения, должны быть строго продуманы и научно обоснованны.
   
3. 
   Врач и больной, их взаимоотношения – один из важнейших элементов медицинской деонтологии. Ответственность за больного и его здоровье – главная черта нравственного долга врача. Успех лечения больного зависит не только от чисто профессиональных качеств врача, но и от его умения установить личный контакт с больным, выявить особенности личности пациента. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания.
   

Для каждого больного требуются индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Для одних людей требуются ласковое, мягкое обращение и особо убедительные доводы, чтобы заставить их поверить в возможность излечения, для других достаточно двух-трех авторитетно произнесенных слов, суровость и категоричность заключения. И уж, конечно, недопустимы откровенная грубость, бестактность!

Врачу приходится встречаться с десятками больных, разных по своему культурному уровню и особенностям психики, в том числе страдающих чрезмерной мнительностью. Поэтому надо обладать терпением, чтобы выслушать больного и потом методически его обследовать. Доверие к врачу – одна из гарантий успешного лечения.

Извечный деонтологический вопрос, можно ли больному говорить о диагнозе его заболевания, а также раскрывать суть лабораторных анализов и индивидуальных исследований? Подход должен быть дифференцированным. Излишняя и ненужная таинственность только вредит и создает дополнительную нервозность и беспокойство, особенно у мнительных больных. Например, больному с банальной пневмонией нет необходимости скрывать суть его заболевания. Необходимо только подчеркнуть, что курсовое лечение антибиотиками приведет к полному выздоровлению пациента и к нормализации анализов крови. В случаях же, когда налицо необратимые патологические изменения в организме, больному не следует говорить правду, особенно если речь идет о злокачественных опухолях. Нельзя у больного отнимать надежду до последней минуты. Даже сильные личности в трагические минуты жизни нуждаются в утешении, они продолжают верить в спасение. Надо помнить, что в такие минуты больной ищет не правду, а надежду. Врач обязан в каждом случае решать вопрос о том, «что» говорить больному и «как» говорить. Разговор врача с больным – искусство. Неосторожное слово врача, его равнодушие или безответственное отношение к больному может оказаться этиологическим фактором ятрогенного заболевания.

4. 
   Врач и родственники больного. Взаимоотношения этих сторон могут изменяться в зависимости от ситуации. Если состояние больного в процессе лечения улучшается, взаимоотношения врача с родственниками все время самые хорошие и доброжелательные. Если родственники обращаются к врачу по поводу больного, судьба которого внушает опасение, разговор бывает откровенным, и у врача, как правило, не бывает основания скрывать от них серьезности положения. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного. Если у больного устанавливается диагноз рака, и он попадает в онкологическое учреждение, врач сообщает истинный диагноз только самым близким родственникам, а остальные отсылаются к информированному лицу.
   

Если при неблагоприятном исходе лечения соблюдались правила медицинской деонтологии, родственники умершего становятся даже защитниками врача. При несоблюдении этих правил, конфликты между родственниками и врачом возникают и при правильном лечении.

5. 
   Элементы деонтологии в деятельности среднего и младшего медицинского персонала.
   

Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность – основные качества, необходимые медсестре. Сестра не должна информировать ни больного, ни его родственников обо всем, что касается собственно заболевания и характера лечения, соблюдать врачебную тайну.

В создании деонтологической обстановки в стационарном отделении немаловажную роль играет санитарка. Чистота палат, свежий воздух, удобная постель, образцовый уход за больными – вот тот минимум больничного комфорта, который создается руками, прежде всего санитарки. Аккуратный внешний вид, подтянутость, вежливость и предупредительное отношение с больными – требования, которые медицинска деонтология предъявляет санитарке. Особо трудной является работа по уходу за тяжелобольными. Такую работу может выполнять только человек большого мужества, с отзывчивой душой.

6. 
   Взаимоотношения медицинских работников. Эти отношения должны основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Если обнаруживаются ошибки врачей, ранее наблюдавших больного, то в присутствии больного обсуждать эти ошибки абсолютно недопустимо. Их следует исправлять по-деловому, с большим тактом и, разумеется, не у постели больного. Следует считать недопустимыми критические замечания консультанта в адрес лечащего врача в присутствии больного или проведение консультации в отсутствие лечащего врача.
   

Отношения между врачами, сестрами и младшими медработниками должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии. Непозволительно к сестрам обращаться на «ты» и делать им замечания в присутствии больного. Недружелюбие и заносчивость руководителя, низкопоклонство и угодливость подчиненных исключают возможность исправления ошибок и прогресса в работе.

7. 
   Деонтология и организация работы лечебного учреждения.
   

В лечебном учреждении должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу. Красивый интерьер, удобная мебель и художественные репродукции на стене, опрятность палат, свежий воздух, хорошая звукоизоляция, возможность общения с родственниками и друзьями и пользование телефоном, телевизором – все это способствует лечению. Своевременное проведение исследований, лечебных процедур, строгая регламентация часов обхода, обеспечение тишины во время послеобеденного и ночного сна – вот те условия, которые положительно оцениваются больными и способствуют выздоровлению. В свободное от обходов время благотворно влияют на больных телевидение, радио, шахматы, чтение газет, журналов.

8. 
   Деонтология и медицинская документация.
   

Во всех случаях осведомленность больного о тяжелом заболевании обостряет существующие симптомы, снижает эффективность радикального или паллиативного лечения. Поэтому в выдаваемых больным на руки документах не должно упоминаться название тяжелого заболевания. Противоречит правилам медицинской деонтологии укоренившаяся практика выдачи больным копий анализов на бланках, в которых указаны нормальные показатели какого-либо исследования и рядом записаны показатели исследования самого больного. Разница в показателях травмирует психику больного и вызывает ненужные подозрения на наличие тяжелого заболевания.

С деонтологических позиций следует отказаться от выдачи больным на руки описаний рентгенологической картины. Разумеется, рентгенологический диагноз должен предельно щадить психику больного.

9. 
   Врачебная тайна.
   

Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного.

Однако врач обязан незамедлительно ставить в известность санитарные органы о случаях острых инфекционных заболеваний и отравлениях, следственные органы – об убийствах и тяжелых травмах, одного из будущих супругов о заболевании другого. Врач обязан также сообщать руководителям учреждений о заболевании людей, работа которых противопоказана в данной отрасли, например об эпилепсии у водителя машины, о некоторых заболеваниях и бациллоносительстве человека, работающего на пищевом предприятии или в детском учреждении и т.п.
Роль отечественных и зарубежных ученых в становлении терапии как науки

Гиппократ(Hippocrates, 460-377гг. до н. э.) – великий древнегреческий врач, реформатор античной медицины. Родился на острове Кос, где в течение многих поколений существовала семейная врачебная школа асклепиадов, к которой принадлежали предки и родные Гиппократа.

История сохранила несколько сочинений Гиппократа, которые с произведениями других древнегреческих врачей объединены в «Сборник Гиппократа». Заслугой Гиппократа было освобождение медицины от влияний жреческой храмовой медицины и определение пути ее самостоятельного развития. Он считал основным методом в медицине «мыслящее» наблюдение у постели больного – освещение опыта разумом и проверка теории практикой.

Гиппократ – основоположник принципа индивидуального подхода к больному. Медицинское искусство, по Гиппократу, заключается не только в воздействии на болезнь, но и в лечении больного человека, как совокупности душевных и телесных свойств, в строго обдуманном и соответствующем данному случаю поведению врача, в умении направить самого больного и всю окружающую его обстановку на борьбу с болезнью.

Заслуга Гиппократа состоит в выделении основных типов темпераментов и в описании типичных телесных и душевных свойств сангвиников, холериков, флегматиков и меланхоликов. Он считал, что каждый тип темперамента предрасположен к определенным болезням.

Гиппократ разработал вопросы причины болезней. Их он делил на общие, преимущественно внешние (влияние времени года, климата, воздуха, воды, питания и др.) и индивидуальные (возраст, пол, темперамент, привычки, наследственность, образ жизни, недостаток или избыток физических упражнений и др.).

Обобщив свой врачебный опыт и опыт предшествующих поколений медиков, Гиппократ разработал учение о диагностике и симптоматике болезней. При обследовании больных он пользовался осмотром, ощупыванием, постукиванием, прикладывал ухо к груди и животу, встряхивал больного, обращал внимание на вид и запах выделений, на осадок в моче и пр. Гиппократ описал многие симптомы и синдромы: шум плеска, шумы, напоминающие кипение уксуса (крепитация), трения кожи (трение плевры) при заболеваниях легких. Гиппократ положил начало описанию течения болезней (первоначальные истории болезни). Он дал названия многих болезней, сохранившихся до сих пор (пневмония, апоплексия, эпилепсия и др.). Он впервые подробно описал признаки умирающего больного – facies Hyppocratica. Гиппократом разработана система лечения, базирующаяся на следующих принципах:

1. 
   Приносить пользу и не вредить (non nocere).
   
2. 
   Противоположное лечить противоположным.
   
3. 
   Помогать природе, сообразовывать свои действия с ее усилиями избавиться от болезни.
   
4. 
   Соблюдать осторожность, щадить силы больного, не менять внезапно лекарства.
   

С именем Гиппократа связано представление о высоком моральном облике и этике поведения врача. По Гиппократу, врачу должны быть присущи трудолюбие, постоянное совершенствование в своей профессии, серьезность, приветливость, чуткость; он должен уметь завоевать доверие больного, хранить врачебную тайну, иметь приличный и опрятный вид и т.п. Гиппократу приписывают текст так называемой врачебной клятвы (клятва Гиппократа).

Авиценна (Абу Али Хусейн ибн Абдаллах, Ибн-Сина 980-1037г.г.) – врач, философ, естествоиспытатель и поэт. Детство и юность провел в Бухаре, где под руководством опытных ученых изучал богословие, философию, математику, медицину и начал научную и врачебную деятельность.

Основной медицинский труд Ибн-Сины – «Канон врачебной науки». Это фундаментальная энциклопедия медицинских знаний эпохи Восточного средневековья. В этом труде изложена теория медицины (анатомия, физиология, общая этиология, симптоматология), учение о лекарственных веществах, частная патология и терапия. В нем последовательно проводится мысль о профилактике заболеваний, о роли физических упражнений в укреплении здоровья; излагаются вопросы возрастной гигиены и диететики, гигиены жилища и питания, описаны различные операции, новые лекарственные средства.

Ибн-Сина рекомендовал при обследовании больных выслушивать грудь ухом, выстукивать живот, различая звук «бурдючный» (тупой) и «барабанный» (тимпанический), почти на тысячу лет предвосхитив методы аускультации Р. Лаэннека и перкуссии Л. Ауэнбруггера. До второй половины 17 века «Канон врачебной науки» Ибн-Cины был наравне с трудами К. Галена основным руководством, по которому велось преподавание медицины.

Ауэнбруггер Леопольд (1722-1809) – австрийский врач, впервые предложивший перкуссию в качестве одного из методов врачебного исследования. Окончил университет в Вене, там же провел всю жизнь. В 1761 г. издал на латинском языке свою книгу «Новый способ, как при помощи выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри груди болезни». Этот труд явился результатом семилетних тщательных наблюдений и содержал 95 страниц. Однако метод Ауэнбруггера не был признан его современниками. Лишь спустя 47 лет (в 1808 г.) лейб-медик Наполеона Ж. Корвизар перевел труд Л. Ауэнбруггера на французский язык и издал его со своими комментариями, после чего метод перкуссии получил всеобщее признание.

Рене Лаэннек (1781-1826) – французский врач, один из основоположников современной клинической медицины и патологической анатомии, член Медицинской академии Франции.

Р. Лаэннек – один из основоположников клинико-анатомического метода в медицине. Без микроскопа, пользуясь лупой, он описал морфологическую картину ряда заболеваний легких, цирроза печени, перитонита, аневризмы аорты и др.

Историческая заслуга Р. Лаэннека – в изобретении им стетоскопа (1816 г.) и разработке метода аускультации. Он описал звуковую картину при выслушивании легких, характерную для определенных заболеваний, в частности, крепитацию в начальной стадии крупозной пневмонии, свистящие хрипы при бронхите, металлический звук при пиопневмотораксе. Он выделил и описал эмфизему, гангрену, отек и инфаркт легких, бронхит и др.

Лаэннек предложил термин «туберкулез», установил специфичность и заразность этого заболевания.

В истории кардиологии Р. Лаэннеку принадлежит описание сердечных шумов и симптом «кошачьего мурлыканья» при митральном стенозе, шума трения перикарда, идея клапанного происхождения 1-го тона сердца.

Мудров Матвей Яковлевич (1776-1831) – отечественный врач, один из основоположников русской внутренней медицины. Окончил в 1800 г. медицинский факультет Московского университета. Вначале работал в морском госпитале в Санкт-Петербурге. Совершенствовал знания в клиниках Берлина, Геттингена, Вены, Парижа. В 1809 г. избран зав. кафедрой патологии и терапии Московского университета, которой руководил более 20 лет.

М.Я. Мудров – один из основоположников отечественной военной гигиены. В 1812 г. перед вступлением французской армии в Москву он выезжал в Нижний Новгород, где оказывал помощь раненым и больным воинам.

В 1830-1831 гг. он самоотверженно работал в пораженных эпидемией холеры Нижнем Поволжье и Петербурге, где заразился сам и умер.

Он впервые предложил при обследовании больных детальный расспрос (анамнестический метод М.Я. Мудрова впоследствии был доведен до совершенства Г.А. Захарьиным) и обстоятельное физическое обследование больного путем систематизированного осмотра и пальпации по разработанному им плану, а в последние годы деятельности – с использованием данных перкуссии и аускультации.

М.Я. Мудров учил врачей лечить болезни не по их названию, а исходя из принципа «лечить не болезнь, а больного», т.е. на основании всех особенностей организма и проявлений болезни. Помимо медикаментозного лечения М.Я. Мудров большое значение придавал личной гигиене, уходу за больными, диете, нормализации сна, психическому покою, водолечению.

Захарьин Григорий Антонович (1829-1897) – отечественный терапевт, основатель крупной клинической школы, оказавшей большое влияние на развитие отечественной медицины.

Окончил в 1852 г. медицинский факультет Московского университета, совершенствовал свои знания за границей (1856-1859 гг). В 1859 г. вернулся в университет, где читал курс семиотики (симптоматологии).

В основу клинической деятельности Г.А. Захарьина легло детально разработанное им методическое исследование больного. Центральное место при обследовании занимал расспрос больного об условиях и образе жизни, о состоянии и об истории заболевания. Сбор анамнеза Г.А. Захарьин довел до совершенства. В объективном исследовании больного главное значение он придавал осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации, дополняемыми лабораторными исследованиями.

Метод Г.А. Захарьина прочно вошел в отечественную клинику и получил высокую оценку за рубежом. Так, французский клиницист Юшар писал, что «школа Захарьина опирается на наблюдение, на точное знание анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства».

Большую ценность представляют изданные отдельными выпусками клинические лекции Г.А. Захарьина. Они были переведены на немецкий, английский и французский языки. Он выдвинул учение о зонах кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина-Геда).

Боткин Сергей Петрович (1832-1889) – классик русской медицины, выдающейся терапевт, основоположник функционального направления в отечественной клинической медицине, талантливый педагог, организатор и общественный деятель, создатель крупной школы терапевтов.

В 1855 г. окончил медфакультет Московского университета. Совершенствовался в клиниках Вюрцбурга, Берлина, Вены, Парижа, Швейцарии, Англии. С 1860 г. и до конца жизни – профессор терапевтической клиники медико-хирургической академии в Петербурге.

С.П. Боткин впервые в России создал при клинике лаборатории: общеклиническую, химическую, бактериологическую и физиологическую. Формирование его взглядов проходило под влиянием И.М. Сеченова, с которым его связывала многолетняя дружба.

Он со студенческих лет виртуозно владел физическими методами исследования – пальпацией, перкуссией, аускультацией; подчеркивал значимость функциональных связей органов и систем в целостном организме.

С.П. Боткин установил различие между гипертрофией и дилатацией сердца, описал пресистолический шум при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, описал дополнительную точку выслушивания диастолического шума при недостаточности клапана аорты (точка Боткина).

В его лаборатории впервые проведен эксперимент с наложением зажимов на почечную артерию, доказавшим получение симптоматической ренальной гипертонии.

С.П. Боткин – создатель нейрогенной теории патогенеза базедовой болезни. Он первым в России описал клинику микседемы. В учении о нефритах выделил интерстициальную и паренхиматозную формы. Он выделил как самостоятельное заболевание инфекционный гепатит, описал его клинику и первый указал на возможность его перехода в цирроз печени.

Медицина для С.П. Боткина была «наукой предупреждать болезни и лечить больного». Он особое внимание обращал на необходимость соблюдения целесообразного режима и диеты, ценил бальнеотерапию.

С.П. Боткин был основоположником военно-полевой терапии.

Величие С.П. Боткина состоит в том, что он первым из русских клиницистов ценой упорного труда создал самую большую и передовую школу. Из 106 учеников С.П. Боткина 45 возглавили клинические кафедры в различных городах России (Н.А. Виноградов, Н.Я. Чистович, В.Н. Сиротинин, М.В. Яновский, В.А. Манассеин, Ю.Т. Чудновский, В.П. Покровский и др.).

В 1872 г. ему было присвоено звание академика.

Образцов Василий Парменович (1849-1920) – отечественный клиницист, один из основоположников киевской школы советских терапевтов. В 1875 г. окончил медико-хирургическую академию. В 1904-1918 гг. заведующий кафедрой факультетской терапевтической клиники Киевского университета.

Основная заслуга В.П. Образцова в совершенствовании методов клинического исследования, изучении болезней сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Он разработал метод пальпации желудка и кишечника (1887 г.), а затем и других органов брюшной полости. Методическая глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову получила общее признание. В.Н. Образцов предложил метод непосредственного выслушивания сердца, позволяющий распознать сердечный галоп и третий тон сердца; разработал оригинальный метод непосредственной перкуссии одним пальцем органов грудной и брюшной полости.

Международное признание получило классическое описание В.П. Образцовым (совместно с Н.Д. Стражеско) клинической картины тромбоза коронарных артерий, обосновавшее возможность прижизненного распознавания инфаркта миокарда.

Среди учеников В.П. Образцова - Н.Д. Стражеско, М.М. Губергриц, Г.Р. Рубинштейн, Б.И. Трусевич и др., ставшие руководителями кафедр.

Ланг Георгий Федорович (1875-1948) – терапевт, создатель крупной терапевтической школы, академик АМН СССР.

В 1899 г. окончил Военно-медицинскую академию. С 1922 г. заведующий факультетской терапевтической клиникой 1-го Ленинградского медицинского института.

Первым разработал учение о гипертонической болезни как о заболевании, связанном с нарушением корковой и подкорковой нервной регуляции сосудистого тонуса. Г.Ф. Лангу принадлежит первое в нашей стране клинико-анатомическое исследование пучка Гиса. Впервые предложил лечить мерцательную аритмию хинидином. Первый предложил термин «дистрофия миокарда». Г.Ф. Ланг создал классификацию болезней системы кровообращения. Среди учеников Г.Ф. Ланга были выдающиеся клиницисты А.Л. Мясников, М.Д. Тушинский, В.Г. Баранов, А.А. Кедров. Г.Ф. Ланг являлся председателем Всесоюзного общества терапевтов, основателем и редактором журнала «Терапевтический архив» и «Клиническая медицина».

Мясников Александр Леонидович (1899-1965) – советский терапевт, академик АМН, член Румынской и Сербской академии наук. Окончил в 1922 г. 1-й МГУ, затем работал в ленинградских клиниках под руководством Г.Ф. Ланга. Заведовал кафедрами терапии в Новосибирске, Ленинграде, Военно-морской медицинской академии в Ленинграде. С 1948 г. директор института терапии (с 1967 г. – институт кардиологии АМН СССР им. А.Л. Мясникова).

Под руководством А.Л. Мясникова в масштабе страны развернулись теоретические и клинические исследования по проблемам артериальной гипертонии, атеросклероза и ишемической болезни сердца. Им была развита концепция Г.Ф. Ланга о нейрогенной природе гипертонической болезни, разработаны вопросы патогенеза и классификации атеросклероза и гипертонической болезни. За выдающиеся заслуги в области кардиологии он был удостоен международной премии «Золотой стетоскоп» (1964 г.).
МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos – способный распознавать) – раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином «диагностика» обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

1. 
   изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного – врачебная диагностическая техника;
   
2. 
   изучение диагностического значения симптомов болезней – семиология (от греч. semejon – признак), или симптоматология;
   
3. 
   изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов – врачебная логика, или методика диагноза.
   

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные.

При субъективномобследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) - сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования - основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание - пальпация(palpatio), выстукивание - перкуссия (percussio), выслушивание - аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 - 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae).

Остановимся несколько подробнее на каждом из этих разделов.

Общие сведения (паспортная часть).

Эти сведения врач получает при первом контакте с больным пациентом. Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной. Каждый из перечисленных пунктов паспортной части для опытного врача не просто формальная информация, но, прежде всего, сведения, имеющие глубокий смысл и дающие толчок для логического размышления. Например, школьный, юношеский возраст пациента чаще всего ассоциируется с таким заболеванием, как ревматизм и практически никогда - с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. Наоборот, пожилой и старый возраст, как правило, ассоциируется именно с последними заболеваниями. Уточняя профессию больного, врач прежде всего думает о возможном профессиональном заболевании или, по крайней мере, о негативном влиянии профессиональных вредностей на организм. Есть группа наследственных заболеваний «сцепленных» с полом. Например, гемофилией болеют исключительно мужчины.

Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.

Жалобы больного.

Сбор жалоб требует большого мастерства. Чтобы избежать ошибок и напрасной траты времени необходимо строго выполнять несколько обязательных требований. Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому врач должен четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие). Для достижения этой цели наиболее правильный и адекватный первый вопрос «Что Вас больше всего беспокоит?», если анамнез собирается непосредственно при поступлении больного. Если это происходит спустя несколько дней после поступления, вопрос должен быть сформулирован иначе: ”Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?” Никто не оспорит, что основные жалобы – это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам. Поэтому, задавая вопрос “Что Вас больше всего беспокоит (или беспокоило)?”, мы через них наиболее реально приближаемся к основному заболеванию. В то же время врач должен помнить, что жалобы больного и локализация патологического процесса не всегда совпадают (например, боли в эпигастральной области при абдоминальной форме инфаркта миокарда, боли в правом подреберье при крупозной пневмонии нижней доли правого легкого и т.д.). Но для уточнения локализации патологического процесса в распоряжении врача имеется огромный арсенал объективных методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия и др.).

Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д. Детализация касается и основных и сопутствующих жалоб. После уточнения основных жалоб задается следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?», логически предполагая, что больной в ответ будет излагать сопутствующие жалобы.

Одним из обязательных требований при сборе жалоб является активное их выявление самим врачом. В силу различных обстоятельств больные иногда забывают изложить часть жалоб или отдельные (часто очень важные) детали анамнеза. Чтобы избежать такой утечки информации врач должен сам «методом подсказок» выявлять эти жалобы. Например, если в процессе беседы с больным ни разу не прозвучали жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, то врач должен сам спросить, не бывает ли болей в сердце, сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, отеков на нижних конечностях и т.д. Такие же уточняющие вопросы-подсказки задаются в отношении других органов и систем.

Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детализировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены больным.

История настоящего заболевания (anamnesismorbi).

В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до настоящего времени. Многие начинающие врачи делают однотипную ошибку, задавая вопрос «Когда Вы заболели?» В ответ больной, как правило, называет дату (год, месяц) наиболее ярких проявлений заболевания, связанных в большинстве случаев с очередным обострением заболевания. В результате врач получает информацию лишь о коротком эпизоде заболевания продолжительностью в лучшем случае несколько недель. На самом же деле при более тщательном расспросе «послужной список» заболевания насчитывает иногда 10-15 лет и более. Чтобы избежать подобной ошибки, необходимо задавать корректные и четкие вопросы, формулировка которых не допускает двусмысленности. Например, если перед нами больной с типичными проявлениями стенокардии, и мы хотим уточнить начало заболевания, вопрос должен быть сформулирован так: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» Такой вопрос исключает двусмысленное толкование и больной «вынужден» вспомнить тот «самый-самый» первый, начальный период заболевания. Когда первая цель достигнута, врач должен тактично, но настойчиво заставить пациента вспомнить всю дальнейшую хронологию развития заболевания. Был ли госпитализирован пациент для обследования при возникновении первых признаков болезни? Если да, то когда и в какую больницу? Какое проводилось обследование и его результаты. Какой диагноз был выставлен? Были ли в последующем обострения заболевания? Как часто и чем они проявлялись? Чем лечили? Часто название лекарств дает подсказку к диагнозу. Давало ли эффект проводимое лечение? Лечился ли или обследовался в других клиниках? Последняя госпитализация? По ходу расспроса уточняем вопросы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности. Возможно, больному в связи с заболеванием установлена группа инвалидности? Какая и когда?

Логическим завершением an. morbi должна быть информация, почему и при каких обстоятельствах пациент в настоящее время вновь был госпитализирован в больницу, если анамнез собирается у стационарного больного. Если больной в очередной раз пришел на прием в поликлинику, то уточняются мотивы такого визита. Типичная в обоих случаях мотивировка – очередное ухудшение самочувствия, его проявления, вынудившее больного вызвать «скорую помощь» или самому обратиться к участковому терапевту, которые и направляют его в больницу.

История жизни больного (anamnesisvitae).

Приступая к этому разделу анамнеза, необходимо помнить, что основная цель anamnesis vitae – установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.

Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжительность).

Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных.

Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье ее членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

Наследственность.

Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?

Перенесенные заболевания.

Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

Вредные привычки.

Данный раздел анамнеза желательно тоже собирать без свидетелей в виду деликатности задаваемых вопросов. Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотворных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

Аллергологический и лекарственный анамнез.

Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства – аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последствия.

Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.