Самохвалов В.П. - Психиатрия (копия). Учебное пособие для студентов медицинских вузов (2002 г.)

• Название: Учебное пособие для студентов медицинских вузов (2002 г.)
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 0.72 Mb.
• Имя файла: Самохвалов В.П. - Психиатрия (копия).docx
• Тип: Учебное пособие; #613324
• страница: 54 из 59

Классификация антидепрессантов
Основана на влиянии их на нейротрансмиттерные системы, вовлеченные в патофизиологический механизм депрессивного расстройства.

Выделяют антидепрессанты неселективного и селективного (избирательного) действия.

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина—трициклические антидепрессанты (ТЦА). (Амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, нортриптилин, протриптилин, тримипрамин и др.)

2. Гетероциклические антидепрессанты. (Мапротилин, тразадон, миансерин.)

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). (Флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам.)

4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаССА). (Миртазапин.)

5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). (Ниламид, траанилципромин, изокарбоксазид.)

6. Обратимые ИМАО-А. (Моклобемид, фенелзин, пиразидол, тетриндол, инказан, бефол.)

7. Антидепрессанты с другим механизмом действия. (Венлафаксин, тианептин, бупропион, адеметионин, нефазодон, буспирон, бромокриптин, гиперицин.)

Принципы лечения антидепрессантами:

1. Условия (амбулаторные, полустационар, стационар).

2. Установка на лечение и соблюдение режима приема.

3. Плацебо назначения (влияние внешних и внутренних факторов среды, спонтанное выздоровление с течением времени, суггестивный эффект плацебо).

4. Адекватность лечения.

5. Целесообразность сочетанного лечения, преодоление резистентности.

6. Поддерживающее лечение.

7. Профилактическое лечение.

Выбор антидепрессанта должен производиться с учетом следующих факторов:

1. Предпочтительность монотерапии.

2. Безопасность и переносимость, влияние побочных действий на образ жизни.

3. Спектр действия препарата.

4. Удобство применения и учет оптимальной для пациента дозы.

5. Уверенность в целесообразности назначений.

6. Стоимость препарата.

7. Наличие сопутствующей симптоматики психотического уровня и суицидальной активности.

8. Пол, возраст, соматическая патология, предпочтения пациента.

9. Предыдущий негативный или позитивный опыт лечения пациента антидепрессантами.

10. Опыт работы врача с различными антидепрессантами.

При первичном выборе препарата полезно учитывать положительный опыт лечения препаратами выбранной группы родственников пациента.

При преобладании бессонницы и ажитации рекомендуются препараты с седативным действием.

Больным пожилого возраста и с сопутствующей соматической патологией показаны антидепрессанты без антихолинэстеразного эффекта.

Показания для назначения антидепрессантов:

1. Аффективные — депрессивные, биполярные, дистимические расстройства.

2. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии.

3. Другие эмоциональные расстройства:

— Деменция при болезни Альцгеймера с сопутствующей депрессивной симптоматикой.

— Сосудистые деменции с депрессивными симптомами.

— Предменструальный синдром с дисфориями.

— Послеродовые эмоциональные расстройства.

— Расстройство адаптации с депрессивными симптомами.

— Реакции на утрату.

4. Неаффективные и соматические расстройства:

— Расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апноэ, нарколепсия, функциональный энурез).

— Тревожно-фобические расстройства (фобические, панические, обсессивно-конмпульсивные, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство).

— Расстройства приема пищи (булимия, анорексия).

— Расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения.

— Некоторые сексуальные расстройства.

— Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ, кокаина.

— Болевые синдромы (головные боли напряжения, боли в костях, болевой синдром при метастазах, хронический болевой синдром).

— Желудочно-кишечные расстройства (синдром недостаточной абсорбции, синдром раздраженного кишечника).

— Расстройства урогенитальной сферы.

— Расстройства сердечно-сосудистой системы и аритмии.

— Умеренная имунная дисфункция.

— Некоторые дерматологические заболевания.

— Субклинический гипотиреоидизм.

— Нераспознанные злокачественные новообразования.

5. В суицидологии.

Побочные эффекты антидепрессантов:

1. Чрезмерная седация и вялость.

2. Антихолинергическое действие (преимущественно у ТЦА):

— Сухость во рту.

— Нарушения аккомодации.

— Сердцебиение, тахикардия, головокружения, ортостатическая гипотензия.

— Задержка мочеиспускания.

— Запоры.

— Нарушения памяти.

3. Нарушения сердечной проводимости (AV блокада, внутрижелудочковая блокада, удлинение QT); сократительной способности миокарда (преимущественно ТЦА).

4. Центральный антихолинергический синдром в виде:

— Выраженных зрительных галлюцинаций.

— Растерянности и нарушений памяти на текущие события.

— Различных видов дезориентировки.

5. Норадренергический эффект в виде повышения тревожности, тахикардии, тремора.

6. Серотониновый синдром вследствие чрезмерной стимуляции 5-НТ1А рецепторов ствола мозга и спинного мозга. Возникает при сочетанном приеме ИМАО и СИОЗС, ИМАО и ТЦА, нефазодона и ТЦА.

Признаки:

— Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, метеоризм, понос).

— Неврологические расстройства (гиперрефлексия, тремор, миоклонии, дизартрия, нарушения координации движений, головные боли).

— Расстройства сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония или резкое повышение артериального давления, вплоть до острой сердечно-сосудистой недостаточности).

— Психотические расстройства (гипомания, ускорение речи, скачка идей, дисфории, помрачения сознания, дезориентировка).

— Повышенное потоотделение.

— Гипертермия.

В психиатрии наиболее часто используются следующие антидепрессанты:
1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (ТЦА).

Трициклические антидепрессанты используются около 40 лет и до последнего времени являлись золотым стандартом, с которым сравнивали все новые антидепрессанты. Однако ТЦА оказывают различное действие на нейротрансмиттеры и имеют большое количество значимых побочных эффектов, что затрудняет их использование.

Амитриптилин (Amitriptyline, Amitril, Amizol, Elavil, Laroxyl, Tryptizol). Является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией.

Средние дозы 100—250 мг/сут. Побочные эффекты, такие как у всех ТЦА.

Кломипрамин (Anafranil, Hydiphen, Klomipramin, Neoprex) по фармакологическим свойствам близок к имипрамину, но отличается более сильным блокирующим влиянием на обратный нейрональный захват серотонина. Обладает выраженным действием на депрессивный синдром с психомоторной заторможенностью, тревогой. Оказывает специфический эффект при обсессивно-компульсивном и хроническом болевом синдромах. Преимущество — более быстрое терапевтическое действие на депрессию по сравнению с другими ТЦА.

Доза повышается постепенно, в течение 10 дней с 10—30 мг до 50—75 мг. Максимальная доза 250 мг/сут.

Имипрамин (Мелипрамин, Имизин, Imipraminum, Imavate, Deprenil, Melipramin, Antipress, Tofranil). Основной представитель ТЦА. Одновременно неизбирательно блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов и приводит к их накоплению в синаптической щели, усилению физиологической активности. Выражен тимоаналептический эффект со стимулирующим действием, обладает холинергической активностью. Применяют при депрессивных состояниях различной этиологии с моторной и идеаторной заторможенностью, вялостью. Препарат способствует уменьшению тоски, появлению бодрости, повышению психического и общего тонуса. Помимо общих для ТЦА побочных эффектов могут наблюдаться расстройства сна, усиление страха, беспокойство и возбуждение, возможна активация психотических симптомов и агрессивности при эндогенных психических расстройствах. Способствует инверсии фазы при биполярных расстройствах.

Эффективен при хроническом болевом синдроме и ночном энурезе (начиная с 5-го года жизни).

Назначают с дозы 0,075 — 0,1 г/сут. с ежедневным повышением на 0,025 г. Средняя доза 0,2—0,3 г/сут.
2. Гетероциклические антидепрессанты.

Тразадон (Trazon, Azon, Desyrel, Trialodin, Tritiko). Относится к атипичным препаратам. Обладает выраженным антидепрессивным эффектом с седативным компонентом без антихолинергического действия. Может использоваться в качестве снотворного средства. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивности. Прекрасно переносится, относительно безопасен при передозировках. Побочные эффекты редки, в виде желудочковой аритмии, приапизма, постуральной гипотензии.

Терапевтический диапазон 200—600 мг/сут.

Миансерин (Леривон, Lerivon). Обладает выраженной способностью блокировать альфа-2-адренорецепторы, и при длительном применении вторично увеличивать высвобождение норадреналина. Профиль активности состоит из тимоаналептического и седативного эффектов. По силе действия относится к «малым» антидепрессантам, что позволяет его применять в общемедицинской практике. Редуцирует тревогу, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна. По способности купировать тревогу и нарушения сна конкурирует с транквилизаторами, но в отличие от последних не вызывает привыкания и зависимости. Терапевтическое действие имеет 4 составляющие, которые развиваются постепенно. В первые дни приема проявляется седативное действие, в течение первой недели развивается противотревожное действие. Антидепрессивный и антиагрессивный (антисуицидальный) эффект проявляется на 2—3-й неделе приема препарата. Не обладает кардиотоксичностью и холинолитическим действием. Выражено вегетостабилизирующее действие. Показан для терапии климактерического синдрома, вегетативных кризов, головных болей напряжения, синдрома хронических болей, профилактики мигрени. Приемлем для лиц пожилого возраста.

Назначается с 15 мг/сут. с ежедневным повышением дозы.

Терапевтический диапазон 30—60 мг на однократный прием в вечернее время.
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

По эффективности равны ТЦА, но лучше переносятся. Побочные эффекты СИОЗС: тошнота, головная боль, раздражительность, нарушения сна и диарея, - быстропроходящи. Безопасны при передозировках.

Флуоксетин (Флуксонил, Прозак, Продеп, Prozac, Prodep) полностью лишен антигистаминного, холинолитического и адренолитического эффектов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием с преимущественно стимулирующим компонентом, особенно эффективен при обсессивно-фобической симптоматике. Применяется при депрессиях невротического уровня, в том числе соматизированных и дистимических нарушениях, неглубоких эндогенных депрессиях с заторможенностью. Показан также при синдроме предменструального напряжения, личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью и агрессивностью, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ). При применении флуоксетина редукция симптоматики развивается гармонично. Клинический эффект возникает с 1—4-й недели терапии, а у некоторых больных через 8—12 недель лечения.

Побочные эффекты могут включать диспептические расстройства, аллергические реакции, половую дисфункцию. Флуоксетин является мощным ингибитором активности ферментов цитохромов Р450 IID6, Р450 IIIA4 и может увеличивать период полувыведения всех метаболизирующихся через них лекарственных веществ.

Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2—3 дня (период полувыведения 36—72 ч) в средних дозах 20—40 мг утром вместе с пищей. При булимии рекомендуется прием 20 мг — 3 раза в день.

Сертралин (Золофт, Zoloft) является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК-рецепторов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием со слабым седативным компонентом. По темпу редукции симптоматики несколько уступает флуоксетину. Эффективен при тревожных депрессиях с нарушениями сна; соматизированных, атипичных депрессиях с булимией и увеличением массы тела; при обсессивно-фобических расстройствах. Из побочных эффектов отмечаются сухость во рту, нарушения эякуляции у мужчин, тремор и потливость.

Терапевтический диапазон от 50—200 мг/сут.

Пароксетин (Паксил, Paxil) — является одним из самых мощных среди СИОЗС. Оказывает тимоаналептическое, анксиолитическое, стимулирующее действие. Эффективен при выраженных эндогенных депрессиях. Редукция симптоматики наступает с 1-й недели лечения.

Не вызывает гиперстимуляции, ажитации, нарушений сна. Показан при болевом синдроме, безопасен у больных пожилого возраста.

Терапевтический диапазон 10—60 мг/сут. Оптимальной дозой является 20 мг в сут. на однократный прием. Не рекомендуется назначать при нарушениях функции печени и почек, в период беременности и лактации.

Циталопрам (Ципрамил, Citalopram) — in vitro является «стандартом селективности» среди СИОЗС. Не имеет способности связываться с гистаминовыми, мускариновыми, адренергическими рецепторами. Отсутствуют кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, седация. В очень малой степени ингибирует цитохром Р450 IID6. Не снижает когнитивные способности и психомоторные реакции. Является препаратом выбора для поддерживающего и профилактического лечения депрессий. По скорости наступления терапевтического эффекта превосходит другие СИОЗС, не токсичен.

Доза 20—40 мг/сут. на один прием.
4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаССА).

Миртазапин (Ремерон, Mirtazapine, Remeron), подобно классическим антидепрессантам, обладает двойным сочетанным воздействием на норадренергическую и серотонинергическую трансмиссию со слабым влиянием на холинэргическую систему и альфа-1-адренорецепторы (это лежит в основе его хорошей переносимости). Ремерон является первым антидепрессантом с новым механизмом действия: норадренергическим и специфическим серотонинэргическим (NaSSA). Усиление серотонинэргической нейротрансмиссиии достигается «рецепторно-специфическим» действием препарата — стимуляцией 5-НТ1 рецепторов и специфической блокадой 5-НТ2 и 5-НТЗ рецепторов. Не вызывает дополнительного высвобождения норадреналина. Обладает выраженным тимоаналептическим действием с седативным компонентом, без антихолинэстеразных эффектов. Безопасен при передозировках.

Показания к применению: депрессивные, биполярные расстройства разной степени выраженности; хронические расстройства настроения; соматоформные расстройства; нарушения сна. Применим при сопутствующей соматической патологии и в пожилом возрасте.

Побочные эффекты: седация в дневное время, повышение аппетита и веса тела, преходящая нейтропения, повышение печеночных трансаминаз в первые недели приема.

Терапевтический диапазон 15—60 мг/сут. на однократный прием в вечернее время.
5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).

Главная характеристика ИМАО — выраженный стимулирующий эффект. В этом отношении они представляют собой переходную группу между тимоаналептиками и психостимуляторами. По сравнению с классическими ТЦА, необратимые ИМАО более эффективны при невротических и реактивных депрессиях, сопровождающихся тревогой и обсессивно-фобической симптоматикой, а также при атипичных депрессиях. Однако использование ИМАО ограничено в связи с неблагоприятным взаимодействием с пищевым тирамином, содержащимся в таких продуктах, как вино, пряности, копченое мясо, сыр. Это взаимодействие может вызывать потенциальную угрозу жизни из-за развития тираминового криза, включающего повышение температуры, гипертонический криз, инфаркт миокарда или инсульт.

ИМАО используются в тех случаях, когда ни ТЦА, ни антидепрессанты нового поколения не дали положительного результата.

Ниаламид (Нуредал, Nialamidum, Nuredal, Espril, Nyazin) относится к ИМАО первого поколения. Неизбирательный и необратимый ИМАО, менее токсичный, чем ипрониазид. Применяют при депрессивных состояниях различной нозологии, сочетающихся с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических циклотимических депрессиях.

Побочные явления: диспептические симптомы, снижение систолического давления, бессонница, головная боль, сухость во рту, задержка стула и другие. При назначении ниаламида необходимо учитывать возможность развития побочных эффектов, связанных с ингибированием МАО. Одновременно с ниаламидом нельзя назначать ТЦА, другие ИМАО, необходим 2—3-недельный перерыв перед назначением других антидепрессантов. Во избежание тираминового синдрома во время лечения ниаламидом необходимо исключать из рациона пищевые продукты, содержащие тирамин и другие сосудосуживающие моноамины, в том числе сливки, кофе, пиво, сыр, вино, копчености.

Средние дозы: 200—400 мг/сут. в 2 приема (утром и днем) для предупреждения нарушений ночного сна.

Терапевтический эффект наступает через 7—14 дней. Длительность лечения индивидуальна — от 1 до 6 месяцев.
6. Обратимые ИМАО-А.

Моклобемид (Аурорикс, Moclobemide), обратимый ИМАО, влияет преимущественно на МАО типа А, отсутствует токсическое действие на функции печени, не взаимодействует с пищевым тирозином.

Применяют при депрессиях различной этиологии; атипичных депрессиях. Прекрасно переносится пожилыми и соматически ослабленными больными. При нарушениях функции печени суточная доза снижается до 1/2 — 1/3 рекомендуемой.

Побочные явления: головные боли, снижение АД, ощущение тяжести в голове.

Средние дозы: 300—450мг/сут. на 2—3 приема. Поскольку симптоматика при атипичных депрессиях редуцируется медленно, курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев.

В резистентных случаях обратимые ИМАО можно сочетать с СИОЗС (флуоксетин, сертралин, ципрамил).