Самохвалов В.П. - Психиатрия (копия). Учебное пособие для студентов медицинских вузов (2002 г.)
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
9.3. Электросудорожная терапия (ЭСТ) Показаниями для ЭСТ считаются: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Противопоказаниями считаются: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст. Однако существует указание на позитивный эффект терапии при злокачественном нейролептическом синдроме, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам. Применение метода предполагает консультирование терапевта, невропатолога, ЭКГ и при необходимости ЭЭГ. Эффекты ЭСТ ранее объясняли тем, что шизофрения и эпилепсия являются болезнями антагонистами, поэтому судорожный приступ способствует вытеснению продуктивной шизофренической симптоматики. В дальнейшем возникло несколько гипотез: а) при ЭСТ возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или потери сознания, б) при ЭСТ возникает регрессия к более раннему этапу развития психики, предшествующему психозу, в) приступ способствует выделению эндотоксинов, г) при электрическом разряде происходит кратковременное выключение структур, находящихся между электродами, новая консолидация энграмм мозга способствует выздоровлению. Проводится в среднем 6—8 сеансов, иногда до 10—15 с интервалами в 1—2 дня. Терапевтическим сеансом считается такой, при котором достигается генерализованный тонико-клонический припадок или его эквиваленты при проведении ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Техника проведения зависит от типа аппарата, который может выдавать импульсы определенной формы и/или разряд с характеристиками вольтажа и продолжительности. Средний судорожный вольтаж достигает при экспозиции 0,1 с 90—100 вольт, для импульсных аппаратов 80—120 импульсов. Чувствительность к току сильно варьирует в зависимости от пола и этнической принадлежности, а также морфологии черепа и даже влажности окружающего воздуха. Премедикация обычно проводится 0,5% атропином 1,0 подкожно за 20 минут до сеанса. ЭСТ применяется в следующих вариантах: — Классический. Электроды накладываются билатерально на половине расстояния между наружным углом глаза и наружным слуховым проходом с обеих сторон. Применяется при кататонии и кататоно-параноидных состояниях. — Монолатеральный. Электроды накладываются в вариантах: а) лобный, б) височный, в) затылочный. В зависимости от комбинаций может применяться при депрессиях (ЭСТ на недоминантное полушарие), галлюцинаторно-параноидных состояниях (ЭСТ на доминантное полушарие). — ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Наименее травматичный метод. Применяются все виды наркотизации. Описаны также методики ЭСТ на фоне небольших доз инсулина. Осложнения при ЭСТ включают те, которые обусловлены неверным проведением сеанса, амнестические и другие психоорганические расстройства, задержку дыхания. 9.4. Инсулинотерапия Показания к терапии включают: манифестации продуктивной и негативной симптоматики при параноидной шизофрении, простую форму шизофрении, опийные наркомании. Противопоказаниями являются: эндокринные и соматические расстройства, высокий уровень судорожной готовности, который может быть связан с черепно-мозговыми травмами в анамнезе. Эффект терапии связывали с: а) трансформацией метаболизма мозга под воздействием гипогликемической комы, б) при инсулинотерапии возникает модель «второго рождения», как и после любой комы или расстройства сознания. На курс лечения применяется до 10—20 инсулиновых ком или соответствующее число сопоров, если достижение ком невозможно по соматическим причинам. Терапия применяется в нескольких модификациях: — Классическая. Инсулин повышают ежедневно от 6—8 ЕД при подкожном введении на 4—6 ЕД до достижения ком. Продолжительность пребывания в гипогликемии от 30 мин до 1 часа. Купирование оглушения производится сахарным сиропом, а сопора и комы — внутривенным введением 40% глюкозы. Средние коматозные дозы достигают 60—80 ЕД. — Малые дозы инсулина (6—8 ЕД) назначают также при лечении невротических расстройств, абстиненций и нервной анорексии. — Форсированный метод. Инсулин вводится в дозах, которые повышаются ежедневно на 10—20 ЕД, купирование проводится так же, как при классическом методе. Средние коматозные дозы до 140—160 ЕД. — Сочетание инсулинотерапии и ЭСТ. На фоне 10—20 ЕД через час после введения проводится ЭСТ. Это позволяет значительно снизить дозу тока или число импульсов. — Внутривенное капельное введение инсулина. Кому можно иногда получить сразу, но при значительно больших дозах, особенно при последующих комах (от 160 до 220 ЕД инсулина), кроме того, особенностью комы является ее ремиттирующий характер. Осложнения инсулинотерапии связаны как с недостатками подготовки пациентов к процедуре, так и возникновением отсроченных или затяжных ком. 9.5. Лечение депривацией сна и длительным сном Метод лечения депривацией сна показан для терапии депрессий у пациентов, которым противопоказаны антидепрессанты. Противопоказаний нет. Заключается в лишении сна в течение 1—2 суток. В этот период пациента занимают и развлекают. Рекомендуются утренние прогулки. Метод более эффективен при проведении в группе и специализированной клинике. На следующем этапе возможен переход к терапии длительным сном на фоне барбитуратов, транквилизаторов или с помощью аппаратов электросна или электрогипноза. При терапии депрессий применяется лечение закисью азота. На курс 6—8 сеансов. Степень наркотизации должна соответствовать второй стадии наркоза, продолжительность сеанса 15—20 минут. 9.6. Механотерапия и терапия занятостью Хотя механотерапия имеет скорее исторический интерес, описано позитивное влияние на пациентов с негативной симптоматикой при шизофрении и депрессиях, а также детском аутизме вращения и качения. Это связывают с активизацией лобно-церебральных связей. После данных манипуляций на протяжении 10—15 минут отмечается моторная транквилизация. Процедуры повторяют ежедневно в течение 10—14 дней. Терапия занятостью предполагает вовлечение пациентов в трудовые процессы, которые в зависимости от задач могут быть стереотипными, творческими или связанными с динамическим привлечением. Эту задачу в бывшем СССР и нашей стране выполняли лечебно-трудовые мастерские, реабилитационные центры. С 60-х годов ассоциация Richnond Fellowship International создала в различных странах мира сеть учреждений Half way house (на полпути домой). В этих домах, рассчитанных на 5—10 пациентов, они проходят реабилитацию и терапию занятостью под руководством специально обученного персонала. 9.7. Психохирургия Психохирургия в лечении психических расстройств имеет строгие ограничения, используется для терапии эпилепсии. Показаниями для направления являются: а) точная локализация очага при отсутствии зеркальных и дополнительных очагов, б) отсутствие изменений личности, в) неэффективность терапии противосудорожными препаратами на протяжении по крайней мере до 3 лет. Психохирургия применяется также для лечения хореи Гентингтона, например, в форме криогенного воздействия на таламические структуры или бледный шар. При терапии болезни Альцгеймера применяется ликворошунтирование (краниолимфатическое, краниофасциальное и краниоперитонеальное), эти операции также эффективны при многих текущих органических процессах головного мозга. Существуют указания на позитивные эффекты имплантации в черную субстанцию эмбриональной ткани при болезни Паркинсона. Оказывается также, что интенсивная билатеральная ЭСТ по своим эффектам очень сходна с воздействием на хроническое возбуждение психохирургии в ее классическом варианте (префронтальная лейкотомия). 9.8. Гормонотерапия При лечении болезни Альцгеймера применяется соматотропин, а при терапии депрессий — тиреоидные гормоны. Обычно используют трийодтиронин или тироксин у тех пациентов, у которых есть противопоказания к антидепрессантам. Средние дозы соответствуют 25—50 mg. Для лечения эпилепсии применяют АКТГ в дозах до 1—20 ЕД в сутки, а при терапии анорексий анаболические гормоны (нерабол, ретаболил). Существуют также описания стимуляции кратковременной памяти и терапии опийных асбтиненций окситоцином в дозах до 2,0 в сутки. При терапии депрессий применяется эпифизарный гормон мелатонин. При деменциях в результате гипофизарной недостаточности — комплексные гормоны гипофиза и соматотропный гормон. 9.9. Пиротерапия и краниогипотермия Повышение и снижение температуры оказывает неспецифический эффект для повышения реактивности организма, а также применяется при абстиненциях и некоторых неврозах. Для пиротерапии применяется раствор серы на персиковом масле, пирогенал. Краниогипотермия используется после черепно-мозговых травм, для купирования абстиненции. Снижение температуры мозга на 0,1 градуса достигается с помощью охлаждающего шлема при снижении температуры тела на 2 градуса на фоне транквилизаторов. 9.10. Диетическая и гипервитаминная терапия Традиции диетической терапии психических расстройств восходят ко временам Гиппократа. При терапии эпилепсии описаны безводная диета (ограничение свободной жидкости до 250 мл в сутки), бессолевая диета, диета с использованием пивных дрожжей с витамином Е, кетогенная диета. Последняя диета предусматривает замену всех животных и частично растительных белков на жирную говядину или говяжий жир (кетоген). Дозировка кетогена зависит от возраста. Стимулирующее влияние острой и молочно-кислой пищи позволяет ее рекомендовать при астенических и ипохондрических состояниях, напротив, она противопоказана при состояниях тревоги. Значительное внимание диете и количеству выпитой жидкости уделяется при абстиненциях. При лечении деменций, особенно атрофических деменций, и стимуляциях интеллекта у детей применяют гипервитаминную терапию. При этом вводят дозы витаминов (В6, В12, В1, С), превышающие средние дозы иногда в полтора раза. Для лечения шизофрении, затяжных депрессий и неврозов использовалось лечебное голодание сроком до 3 недель. В период голодания пациенты получали щелочные минеральные воды, а при выходе из голодания — соки и витаминизированные растворы. При голодании пациент проходит стадии пищевого возбуждения, компенсации и стабилизации. Метод требует внимания, поскольку возможно угасание пищевого инстинкта через 2 недели после начала голодания. 9.11. Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия Фототерапия применяется для лечения депрессий, особенно она эффективна в северных широтах (северная депрессия). Для лечения используют мощные установки дневного света светосилой 10 000 люкс. Пациенты находятся рядом с установкой около 30 минут, при установках меньшей светосилы они находятся перед установкой несколько часов, В современной физиотерапии разработаны серии методик, которые обладают тракквилизирующим и стимулирующим влиянием на ЦНС. Обычно они более эффективны в комплексе с санаторно-курортным лечением. Представление о том, что психически больные должны избегать санаторно-курортной терапии ошибочно. Это касается лишь периодов острых психозов, то есть около 5% всех пациентов, остальным санаторно-курортная терапия не противопоказана, но должна проводиться под контролем психиатра. Известно позитивное влияние минерализованных термальных вод при тревожных и тревожно-фобических расстройствах, аппликаций лечебных грязей на вегетативные сплетения при депрессиях. Пациентам также должны быть даны рекомендации о курортах, которые они могли бы посещать. Известно, перемещение пациентов, страдающих депрессиями, на юг сказывается для них благотворно, но оно обостряет мании. Перемещение на север влияет на урежение приступов при эпилепсии. Экспериментально установлено, что перемещение в стрессорные условия высокогорья и в область высокого давления кислорода (гипербарическая оксигенация) положительно сказывается при негативной шизофренической симптоматике. Ежедневное пребывание до 1 часа в воде показано при болезни Ретта, а прием ванн перед сном благотворно сказывается при всех невротических расстройствах. 9.12. Детоксикация Среди методов детоксикации применяются внутривенные инфузии различных жидкостей (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, смеси аминокислот, 5%-ная витаминизированная глюкоза), гемосорбция, плазмоферез. Они эффективны для преодоления резистентности к психотропным средствам, в комплексной терапии депрессий и шизофрении, но особенно при лечении наркомании и алкоголизма на стадиях абстиненции. 9.13. Психотерапия Психотерапия может считаться древнейшей наукой, вероятно, она существует более 4000 лет. Сам термин «психотерапия» был предложен Walter Cooper Dendy в 1853 году, в его книге Psychotherapeia, or the Remedial influence of Mind (J. Psychol. Med. Ment. Pathology, 6, 268, 1853), хотя полную первую систему психотерапии J.H. Henroth предложил еще в 1818 году. Воздействие на душу восходит к древнейшим шаманским обрядам, а позже мистериям в системах культов Деметры (например, Элевсинские мистерии), Митры, Диониса и ряда мистерий Востока, например, Индии, Китая и Таиланда. В мистериях и более ранних их аналогах, транс-дансах, было органично связано воздействие пения, танца, ритма, словесного воздействия, прикосновения. Позже эта традиция в Европе распалась на две противоположные линии. Линия Аполлона предполагала рациональное, логическое воздействие на человека в ходе диалога, например, платоновского диалога. Она вызывала к жизни силы разума и логики, которые и были призваны бороться с болезнью. Аполлоническая платоновская традиция явно просматривается во всех линиях психотерапии, близких к психоанализу. Линия Диониса предполагала иррациональное, гедонистическое и оргиастическое обращение к чувствам. Оно достигается измененным сознанием, которое возникает, например, при сократическом диалоге, приеме психоактивного вещества, длительного танца, фиксации на теле. Восточные практики дзен, конфуцианства, йоги, практики религиозного затворничества других религиозных течений внесли в воздействие на духовную жизнь медитации, самопогружения и проекции души за пределы тела. Хотя в настоящее время существует более 40 000 вариантов психотерапии, которые укладываются почти в 140 направлений, все они имеют истоки в глубокой древности. Современное богословское собеседование в христианстве, мусульманстве, иудаизме, буддизме имеет весь набор психотерапевтических практик от утешения до стрессорного отказа от приобщения к таинству, например, причащению. Эти методы чрезвычайно эффективны для верующих и, вероятно, в иных, научно обоснованных методиках, больше нуждаются те пациенты, в ком вера еще не окрепла или была поколеблена. В связи с этим некоторые конфессии отвергают психотерапевтические практики вообще. Другие признают их частично. В биологическом смысле все методики психотерапии происходят из систем отношения матери (отца) и ребенка. В этих отношениях генетически присутствуют поддержка, наказание, привлечение и аверсия с общим позитивным содержанием, которое может быть определено как любовь. Существует множество современных определений психотерапии. Наиболее емкое — это лечение души пациента воздействием на нее душою врача. Из определения следует, что важное значение имеет, в какой культуре происходит психотерапевтическое воздействие и какова духовная ориентация самого врача. С позиции позитивной науки психотерапия представляет собой теоретически обоснованную систему приемов врачебного воздействия на психику больного, а через психику и на весь организм. Эта система основывается на знании патогенеза болезненных состояний и приемов воздействия на психику, позволяющих достигнуть нужного лечебного эффекта. Тем не менее многие психотерапевты подчеркивают, что для них не существен симптом и тем более диагноз, но важнее личность пациента. Приемы воздействия на психику складываются из приспособления пациента, такой, как он есть, к окружению, в котором он живет. Это окружение часто изменить нельзя. В другом случае, в самой душе пациента может быть что-то изменено, и это приводит его к новому окружению, которое сообразно его новому духовному миру. Таблица 13. Приемы воздействия на психику
|