Самохвалов В.П. - Психиатрия (копия). Учебное пособие для студентов медицинских вузов (2002 г.)
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
3. Экстрапирамидные расстройства вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер: а) Острая дистония. В виде внезапного спазма затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища. Чаще наблюдается на 1—2 неделе лечения. Купируется в/в или в/м введением бензатропина (0,5—2 мг) или дифенгидрамина (25—50 мг); б) Акатизия — двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость; в) Паркинсонизм проявляется классической триадой: 1) Гипокинезия. 2) Повышение мышечного тонуса. 3) Тремор покоя. Облегчение при акатизии и паркинсонизме приносят бета-адреноблокаторы и антипаркинсонические средства с М-холиноблокирующим действием, бензодиазепины; г) Поздняя (тардивная) дискинезия развивается при длительном приеме нейролептиков (в большей степени зависит не от дозы нейролептика, а от периода экспозиции). Ее развитие связывают с постоянной блокадой дофаминовых рецепторов базальных ганглиев и нарушением баланса между дофаминергической и холинергической системами. При развитии поздней дискинезии следует отменить нейролептик и перейти на терапию атипичными антипсихотиками. 4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов: а) Кардиотоксическое действие (удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая аритмия); б) М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость; в) Гепатотоксическое действие; г) Лейкопения и агранулоцитоз; д) Аллергические кожные реакции. Соматические осложнения чаще возникают у пожилых и ослабленных больных. 5. Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью, дистонией, акинезией, мутизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы в виде повышения температуры до 41 град. С, потливости, тахикардии, повышения артериального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность летального исхода при развитии нейролептического синдрома. Лечение: немедленная отмена нейролептиков; охлаждение больного; поддержание водно-электролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез. Общие правила назначения нейролептиков Особенности реагирования на нейролептики у разных больных зависят от процессов всасывания, распределения, особенностей фармакодинамики, метаболизма и действия метаболитов. Учитывая широкий терапевтический эффект нейролептических препаратов, необходимо их титровать до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать в не острых случаях с 1/2 дозы с учетом эффектов кумуляции и увеличивать дозу на каждый 3-й день. Транквилизаторы (анксиолитики) Терминология: Снотворное средство — вызывающее сон. Седативное средство — вызывающее успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта. Транквилизаторы — успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга. Биологические теории тревоги: 1. Теория нарушения вегетативной НС. 2. Нейротрасмиттерная теория. 3. ГАМК-теория. 4. Серотониновая и норадреналиновая теории. 5. Теория роли других нейромедиаторов: эндорфинов, энкефалинов, гистамина, ацетилхолина, аденозина. Нейроанатомические структуры головного мозга, участвующие в развитии тревоги: 1. Подкорковые отделы: синее пятно, ядра шва, лимбическая система, септогиппокампальный путь, поясная извилина. 2. Кора мозга: лобные и височные отделы. Механизм действия снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов неразрывно связан с ГАМК. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий, стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка. Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием (Fleming, Shapiro, 1992)
Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма. Бензодиазепины — непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса. Бензодиазепины оказывают влиняние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин). Укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна. При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности: 1. Скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах). 2. Период полувыведения или элиминации. 3. Наличие активных метаболитов. 4. Период полуэлиминации активных метаболитов. Пример: Тазепам — период полувыведения 6—8 ч, метаболиты неактивны. Триазолам — период полувыведения 2—4 ч, но активны метаболиты до 7 ч. Лорметазепам — период полувыведения 9 ч, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулирует. Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем или транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками. Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2—3 раза. Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги. Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998): 1. Тщательный отбор пациентов. 2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам. 3. Начинать с максимально малой дозы. 4. Если не наблюдается улучшения в течение 4—6 недель, прекратить лечение. 5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы. 6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени. 7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения. 8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов. 9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости. 10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины. Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты: Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом. Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания. Средние дозы: 0,5—1 мг. Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны. Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна. Средние дозы: 5—40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием. Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно-тревожные состояния, предделириозные расстройства у больных алкоголизмом. Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов. Средние дозы: 5—15 мг. Триазолам (Halcion). Обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения (2—3 ч). Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов. Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день. Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз могут наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии. Рекомендуемая доза: 0,25 мг перед сном. Мидазолам (Dormicum). Быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксируюшим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна. Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения. Противопоказания относительны. Средние дозы: 7,5—15мг. Эстазолам. Преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект. Обладает длительным периодом полувыведения (15—18 ч). Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями. Средняя доза: 1—2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата. Квазепам (Cvazepam). Мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 ч), период полувыведения вместе с метаболитами 36—39 ч. Другие метаболиты выводятся до 73 ч, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза. Показания, как и выше. Средние дозы: 7,5 — 15 мг. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС. Новые небензодиазепиновые препараты Золпидем (Ambien). Небензодиазепиновый препарат 4-го поколения, класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием, быстро всасывается за 2,2 ч и связывается с белками плазмы. Короткого периода полувыведения 2—3 ч. Мало влияет на архитектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиление сонливости в дневное время, возобновление бессонницы. Эффективен при приеме до 6 мес. Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции. Наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены. Зопиклон (Imovan, Ivadal). Представитель нового класса химических соединений — циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быстро вызывает сон, длящийся до 6—8 ч с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Короткого периода полувыведения (3,5 — 6 ч). Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантности, синдрома отмены. Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном. Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3мг/сут. Буспирон (BuSpar) — производное азапиронов. Обладает клиническими свойствами транквилизатора и антидепрессанта. В большей степени нормализует нейронную передачу серотонина. Спектр клинической активности: противотревожный, противосудорожный и выраженный седативный. Не вызывает вялости, разбитости, не нарушает память, когнитивные и психомоторные функции, не взаимодействует с алкоголем. Отсутствуют качества для злоупотребления препаратом, нет растормаживающего действия. Бромокриптин (Bromocriptine). Мощный агонист дофамина. Анксиолитический и тимоаналептический его эффект сравним с трициклическими антидепрессантами. Доксиламин (Donormil). Снотворное средство класса этаноламинов, блокаторов гистаминовых рецепторов H1, с седативным и М-холиноблокирующим свойствами. Укорачивает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не влияя на фазы сна. Существуют растворимые и нерастворимые делимые таблетки по 15 мг. Побочные симптомы связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушения аккомодации, запоры, нарушения мочеиспускания. Синдром отмены транквилизаторов: — Различные признаки желудочно-кишечных расстройств. — Повышенное потоотделение. — Тремор, головная боль, сонливость, головокружение. — Непереносимость резких звуков и запахов. — Выраженное беспокойство, бессонница, тревога. — Шум в ушах. — Деперсонализационные и дереализационные ощущения. Тяжело переносимые признаки отмены: — Выраженная продолжительная депрессия. — Галлюцинаторные расстройства. — Продолжительный шум в ушах. — Делириозные состояния. — Непроизвольные мышечные движения и подергивания. — Панические атаки и агарофобия. После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов. — Атипичные тревожные расстройства. — Вторичные состояния тревоги — панические атаки, агарофобии. Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3—4 мес., особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата. Антидепрессанты Задачи терапии антидепрессантами: 1. Купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства. 2. Восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций — «улучшение качества социального функционирования». 3. Минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение. 4. Профилактическое лечение. Антидепрессивные препараты были открыты случайно (ИМАО и ТЦА). Первым препаратом, который создавался целенаправленно, был имипрамин, однако его создавали как потенциальный антипсихотик, но при клинических исследованиях оказалось, что он эффективен только в отношении депрессивной симптоматики. Ипрониазид разрабатывался как противотуберкулезный препарат, но его побочный эффект в виде эйфории заставил Gerge Crane провести его клинические исследования при депрессивных состояниях. В течение последнего десятилетия процесс разработки новых антидепрессивных препаратов не зависит от случайных открытий. В настоящее время он основан на выборе активных нейромолекулярных комплексов в ЦНС с последующей разработкой селективно действующих на эти комплексы веществ по типу комплекс-мишень. Выбор мишеней основан на знаниях или гипотетических предположениях о патофизиологических механизмах развития аффективных расстройств. Нейротрансмиттерные системы взаимодействуют с нейроэндокринными факторами, циркадной ритмикой, нейрофизиологическими функциями, которые могут нарушаться при аффективных расстройствах. К тому же основой данной патологии могут быть генетические факторы. Механизмы действия антидепрессантов: 1. Нейромедиатор — рецептор. 2. Мембрана — катион. 3. На различные подтипы рецепторов. Многие антидепрессанты способны конкурентно блокировать серотонинэргические рецепторы, в большей степени 5-НТ2 и 5-НТЗ типы, и способствуют уменьшению негативных симптомов, улучшению когнитивных функций, снижению агрессивности, удлинению средневолновых фаз сна, улучшению качества сна. Тимоаналептические (нормотимические) свойства антидепрессантов обусловлены: — Избирательной блокадой 5-НТ2 рецепторов, то есть антисеротонинэргическим действием; изменением концентрации серотонина в синаптической щели; облегчением обратного захвата серотонина пресинаптической мембраной. — Избирательной блокадой 5-НТ7 и глютаминовых рецепторов, участвующих в регуляции циркадных ритмов. — Облегчением дофаминовой передачи в мезокортикальной системе вследствие селективной блокады D дофаминовых рецепторов в мезолимбической системе. — Норадренергической стимуляцией, то есть усилением высвобождения норадреналина из депо-гранул. — Блокадой альфа2-рецепторов, приводящих к повышению внутриклеточного серотонина в лобных долях головного мозга. | ||||||||||||||||||||||||||||||||