Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
Шварца.Пона.Герлаха.Коркхауза.Хаулея.2. С какой целью используются коэффициенты Линдера-Харта при исследовании моделей по методу Пона?
3. Ребенок 13 лет. Признаки развития зубочелюстной соответствуют норме. Какая форма зубных дуг в норме должна быть в этом возрасте?
4. Назовите премолярные измерительные точки на нижней челюсти при исследовании моделей по методу Пона:
5. Как называется, согласно методу исследования фотографий лица в боковых проекциях по Шварцу, линия, проведенная от козелка уха до орбитальной точки:
6. Как относится длина тела нижней челюсти к длине основания передней черепной ямке:
7. Сумма поперечных размеров каких зубов лежит в основе построения диаграммы Хаулея – Гербера – Гербста и взята за радиус АВ.
8. Как относится длина верхней челюсти к длине переднего основания черепа.
9. Назовите нормальное значение угла ANB на ТРГ по методу Шварца.
10. Назовите плоскость, проходящую через носовые ости, при изучении ТРГ по методу Шварца.
РАЗДЕЛ 3. ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 3.1. Системный подход и системный анализ – основа логики ортодонтического диагноза Диагностика (от лат. dia – между, через, после, gnosis - знание) представляет звено познания, базирующееся на сложной взаимосвязи объективного и субъективного в мышлении. Чтобы целенаправленно панировать и осуществлять процесс диагностики, необходимо осознать его логику, структуру, возможности и ограничения. Чем больше диагностических данных, тем сложнее мыслительный процесс, лежащий в основе решения диагностической задачи, тем острее необходимость в быстром, логическом, правильном врачебном мышлении. Систематизация разновидностей зубочелюстных аномалий по причинно – следственным взаимосвязям в процессе развития и роста зубочелюстной системы опирается на предложенные классификации. Недостатки классификаций зубочелюстных аномалий состоят в том, что почти все они построены на одном или нескольких принципах: морфологическом, этиологическом, функциональном, эстетическом. Суммирование их позволяет исключить большинство недостатков, присущих каждой классификации. В то же время важно иметь целостное представление об организме пациента и его зубочелюстной системе в процессе онтогенеза с учетом окружающей среды. Такие факторы среды как физические, химические, биологические, социальные – играют основную роль в полноценном и гармональном развитии всего организма, так и зубочелюстной системы в частности, вместе с тем, при определенных условиях, они же могут являться этиологическими факторами аномалийного развития. Системный подход должен применяться и при изучении морфологии зубочелюстной системы. Особую актуальность это приобретает при какой либо аномалии ее развития, или различным сочетанием из всего многообразия аномалий с учетом целостного развития зубочелюстной системы. Это необходимо чтобы выявить причинно – следственную взаимосвязь аномолийных морфологических структур, как и при каких условиях возникновение одной аномалии вызывает “цепную реакцию” и приводит к усугублению морфологических нарушений. Например, аномалийное положение зуба может явиться причиной нарушения формирования полноценного по форме и величине зубного ряда, что в свою очередь создает условия нарушающие формирования физиологического прикуса в целом. Формирующаяся и тем более сформированная аномалия проявляется нарушением функционального состояния зубочелюстной системы, т.е. постепенное накопление морфологических нарушений (количественные факторы) приводит к различной степени тяжести функциональных нарушений: жевания, глотания, речи, дыхания (качественный фактор). Аномалии прикуса и нарушения функций зубочелюстно системы влияют как друг на друга, так и в виде “обратной связи” на развитие, формирование и функционирование зубочелюстной системы. Следствием этого нередко бывает нарушение эстетической гармонии лица, что является в ряде случаев причиной психоэмоциональных и социальных конфликтов. Нарушение биологического равновесия приводит к изменению психического и социального равновесия между организмом и окружающей средой, т.е. к возникновению заболевания. Важная задача врача ортодонта состоит в том, чтобы, опираясь на системный подход к обследованию больного, выделить из множества причинно - следственных явлений целостное представление о картине заболевания и ее степени тяжести. Центральное место в диагностическом процессе занимает установление основного заболевания и его осложнений. Основным считается то заболевание, лечение которого возможно ортодонтическим или сочетанным способом. К осложнениям относят нарушения, которые патогенетически связаны с основным заболеванием. Перед постановкой диагноза необходимо определить степень морфологических, функциональных и эстетических нарушений в зубочелюстной системе, а также по возможности указать их этиологию и патогенез. При постановки диагноза ведущим симптомом является наиболее тяжелое и выраженное морфологическое нарушение, в частности, нарушение прикуса является ведущим симптомом, что как правило является причиной обращения пациента к врачу. Нарушение прикуса – выражение различных морфологических отклонений в строении зубочелюстной системы, при этом симптом смыкания зубных рядов является наиболее важным и в ряде случаев отождествляется с диагнозом, что является принципиально ошибочным суждением в диагностике. С  ледует знать, что определение аномалийного вида прикуса является предварительным “симптоматическим” диагнозом, что позволяет осуществлять целенаправленную дифференциальную диагностику. Диагностическая ценность симптома “вид прикуса” сохраняется до тех пор, пока не выявлены этиологические, патогенетические, морфологические, функциональные и эстетические факторы, которые привели к данному виду прикуса. После установки дифференциального, а затем окончательного диагноза вид прикуса оценивают как симптом, отражающий пространственное взаимоположение зубных дуг и челюстных костей в целом.Постановка ортодонтического диагноза и составление плана лечения в некоторых случаях осуществляется врачом в условиях, когда не представляется возможным до конца выявить и оценить этиологические факторы и их причинно-следственные взаимосвязи, вызвавшие количественные и качественные изменения, а как следствие симптомокомплекс аномалии развития зубочелюстной системы. После установления основного заболевания в диагноз должны быть внесены сопутствующие заболевания – общие и местные, которые следует учитывать в процессе ортодонтического лечения. Сопутствующие заболевания должны лечить специалисты соответствующих профилей медицины. На основании суммарных данных, полученных в ходе диагностического процесса, формулируют окончательный диагноз.  Установление диагноза и построение плана лечения должны быть творческими процессами. План лечения должен отражать намеченные цели, а последовательность осуществления этого плана – пути ее достижения. В плане лечения должны быть определены наиболее оптимальные лечебные средства. 3.2. Показания к ортодонтическому лечению Ранняя диагностика зубочелюстных аномалий и их современное лечение предупреждают стойкие нарушения прикуса и изменение лица, а также общие расстройства организма. В связи с взаимообусловленностью местных и общих нарушений организма следует применять комплексы лечебных мероприятий, показанные для различных возрастных периодов. Они должны включать методы лечения, направленные на устранение как причин развития морфологических, функциональных и эстетических нарушений зубочелюстной системы, так и самих нарушений. После установления диагноза определяют возрастные показания или противопоказания к ортодонтическому лечению. При этом нужно решить следующие вопросы. 1. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время болезнью или нет? Если в результате зубочелюстной аномалии отклонение в физическом и психическом состоянии здоровья пациента привели к нарушению равновесия его организма с окружающей средой и явились причиной обращения за медицинской помощью, такое состояние расценивают как болезнь. 2. Является ли зубочелюстная аномалия у данного больного в настоящее время состоянием компенсации? Возникновение зубочелюстных аномалий не случайно и до определенного времени может рассматриваться, как проявление защитных сил организма при его стремлении приспособиться к неблагоприятным условиям внутренней и внешней среды. Если возникшие морфологические отклонения не привели к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, такое состояние можно рассматривать как компенсаторно-приспособительное. Показания к ортодонтическому лечению здесь относительные. 3. Каковы перспективы дальнейшего развития зубочелюстной аномалии с возрастом и возможна ли саморегуляция нарушений? Если имеющаяся аномалия - результат неправильного роста и формирования зубочелюстной системы и лица, то, исходя из закономерности их развития, следует решить, возможна ли саморегуляция нарушений, в каком объеме и в какие сроки? От этого зависят показания или противопоказания к ортодонтическому лечению и его объем. При определении возрастных показаний к лечению следует обращать внимание не только на паспортный возраст пациента, но также на возраст как показатель зрелости организма и его потенциальных возможностей дальнейшего роста и формирования зубочелюстной системы. Важно сопоставить соматический, зубной, костный и хронологический возраст. Раннее ортодонтическое лечение можно рекомендовать с учетом соматической, психической зрелости организма пациента, а также периодов активного роста зубочелюстной системы. От этого же зависит выбор ортодонтических средств. Например, миотерапевтические упражнения показаны в возрасте от 4 лет, когда ребенок в состоянии понять, что от него требуется, и может выполнить соответствующие задания. В этом возрасте он еще не достаточно разумен для установления контакта с врачом, но уже достаточно силен, чтобы оказать сопротивление проведению ортодонтических мероприятий. Вмешательство в периодах активного роста челюстей позволяет по показаниям стимулировать или задерживать их рост, избирая соответствующие конструкции ортодонтических аппаратов. При определении показаний к ортодонтическому лечению важно учитывать тенденции развития зубочелюстной системы и лица, способствовать их нормальному развитию, управлять им. При этом по окончании лечения, можно рассчитывать на устойчивость достигнутых результатов. Неблагоприятные тенденции роста и формирования зубочелюстной системы приводят к рецидиву зубочелюстной аномалии. 4. Каково состояние больного перед устранением местных и общих нарушений организма? Показания или противопоказания к лечению зубочелюстных аномалий зависит от состояния зубочелюстной системы и организма в целом. Оценивает состояние зубов, избираемых в качестве опоры для ортодонтических аппаратов в период сменного прикуса, учитывают наличие стоматологических и общих заболеваний. При множественной адентии, обусловленной ангидротической эктодермальной дисплазией, как правило, имеются зубочелюстные аномалии. Однако перемещение отдельных зубов не всегда возможно, так как оно сопряжено с риском их потери. Показания к ортодонтическому лечению ограничены при ряде соматических и психических заболеваний, например, костном туберкулезе, болезни Дауна, эпилепсии и др. 5. Каковы перспективы ортодонтического лечения? Эффективность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: 1. Врожденной или приобретенной зубочелюстной аномалии или деформации. 2. Ее разновидности. 3. Степени выраженности морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы и общих нарушений организма. 4. Конституции пациента и его возраста. 5. Избираемых методов лечения. 6. Качества выполненных ортодонтических аппаратов. 7. Взаимоотношения пациента с лечащим врачом и др. Возрастные показания к ортодонтическому лечению зависят от причин нарушений, их вида, степени выраженности и т.д. В связи с этим рекомендации должны быть индивидуальными. При определении показаний или противопоказаний к ортодонтическому лечению прогнозируют его эффективность с учетом перечисленных выше факторов. Определяют, какой метод лечения аномалий прикуса должен быть ведущим: ортодонтический, хирургический, протетический, сочетанный и др. Для прогнозирования лечения важно также учитывать преемственность различных методов. Минимальным порогом эффективности лечения зубочелюстных аномалий можно считать достижение состояния компенсации, однако, следует стремиться к морфологическому, функциональному и эстетическому оптимуму зубочелюстной системы. Максимальным порогом является достижение идеальной нормы. 3.3. Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта и плохим гигиеническим состоянием полости рта Высокая распространенность основных стоматологических заболеваний обусловливает ситуацию, при которой лечение аномалий прикуса проводится у детей с кариесом или гингивитом и, как правило, при недостаточно хорошем гигиеническом состоянии полости рта. По данным Е. Б. Ростокиной (1979), у детей с зубочелюстными аномалиями частота декомпенсированной формы кариеса составляет - 22,4 2,4%, в то время, как у детей без аномалий - 11,7 1,8%. У детей с аномалиями формы зубных рядов и аномалиями положения зубов из-за наличия атипичных ретенционных пунктов на 13,8% возрастает частота поражения зубов за счет увеличения числа кариозных полостей. По данным В. Ю. Курлянского (1957), Х. А. Каламкарова (1967), Г. Ю. Пакалнса (1970), Е. Б. Ростокиной (1979) и др., у детей с аномалиями прикуса значительно возрастает число заболеваний краевого пародонта. Если у детей без аномалий гингивит диагностируется в 10,7% случаев в возрасте 3 - 7 лет и в 33,5% - в возрасте 8 - 12 лет, то при наличии аномалий прикуса в те же возрастные периоды частота гингивитов соответственно возрастает до 26,8 и 42,3% (Ростокина Е. Б.,1979). Гигиена полости рта ухудшается, если аномалиям прикуса сопутствует кариес и заболевания краевого пародонта. 3.3.1. Кариес зубов Кариес зубов рассматривают как хронический патологический процесс, характеризующийся очаговой деминерализацией неорганического и разрушением органического вещества с образованием дефекта тканей кариозной полости. Числовым выражением интенсивности кариеса являются индексы КПУ, кп и КПУ + кп, где постоянные зубы: К - кариозные, П - пломбированные; У - удаленные и молочные зубы: к - кариозные, п - пломбированные. Индекс кп - сумма кариозных и пломбированных молочных зубов; удаленные зубы не учитываются. Индекс КПУ применяется для постоянных зубов с учетом удаленных. Выделяют три степени активности кариеса. Основой для такого распределения являются показатель индекса КПУ и его отклонения от среднего значения (М) для определенной возрастной группы: I степень активности кариеса или компенсированная форма, - интенсивность, равная среднему значению (М) или меньшая; II степень активности кариеса или субкомпенсированная форма, - интенсивность выше среднего значения на 3, т. е. М + 3; если показатель еще выше, кариозные полости не имеют тенденции к ограничению, локализуются в области иммунных зон, - это III степень активности кариеса или декомпенсированная форма. Наряду с методом клинической оценки интенсивности кариозного процесса существуют лабораторные, позволяющие определить активность кариеса, а также прогнозировать устойчивость тканей зуба к кариесу на ближайшее время. При выборе метода ортодонтического лечения особое внимание обращают на сочетание аномалий прикуса с декомпенсированной формой кариеса и очаговой деминерализацией. Очаговая деминерализация тканей зуба, по данным Г. Н. Пахомова (1974), Е. В. Боровского и П. А. Леуса (1979), В. К. Леонтьева (1977) и др., рассматривается как патологический процесс в тканях зуба в ранних стадиях кариеса. Очаговая деминерализация проходит три стадии и может иметь медленное и быстрое течение. Интенсивному развитию кариеса способствуют плохое гигиеническое состояние полости рта, остатки пищи на зубах и заболевания краевого пародонта. Для диагностики очаговой деминерализации Л. А. Аксамит (1976) рекомендует использовать метод прижизненной (витальной) окраски поверхности зуба 2% водным раствором метиленового синего. Метод основан на способности красителя проникать в пораженную эмаль и фиксироваться в ней. 3.3.2. Заболевания краевого пародонта Катаральный и гипертрофический гингивиты составляют 83% от числа всех заболеваний краевого пародонта, регистрируемых у детей. Заболевания в виде локализованного пародонтоза (пародонтита) или генерализованного пародонтоза, являющегося пародонтальным синдромом ряда общих заболеваний (диабет, нейтропения, анемия, х - гистиоцитоз, кератодермия и др.), составляет 17%. Большинство публикаций свидетельствует о высоком проценте гингивитов диагностируемых у детей с зубочелюстными аномалиями. При изучении прикуса у детей, страдающих гингивитом и пародонтитом, Н. Г.Снагина и Л. А.Гагуа (1980) установили его нарушение у 87%. С помощью пробы Шиллера - Писарева (окрашивание десен раствором: йода 1 г., йодида калия 2 г., дистиллированной воды 40 мл.) определяют распространенность воспалительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное окрашивание ее наблюдают в участках хронического воспаления за счет прижизненной окраски гликогена, содержание которого в десне увеличивается при воспалительных процессах. Степень воспаления десны устанавливают с помощью индекса гингивита - РМА (папиллярно – маргинально - альвеолярный индекс). Ученые нашей страны, а также зарубежные исследователи в последние годы с большой убедительностью доказали роль не гигиенического состояния полости рта для развития кариеса и заболеваний краевого пародонта. Первичную информацию о гигиеническом состоянии полости рта можно получить, применяя метод окрашивания зубного налета йод содержащими растворами и выражая интенсивность плохого гигиенического состояния индексом ИГПР (индекс гигиены полости рта). У детей с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с кариесом и гингивитом преобладает плохое состояние полости рта: ИГПР больше 2 баллов установлен у 62,5%. Отмечают высокую обсемененность микробной флоры поверхностей зубов (мягкий налет) и ортодонтических аппаратов. В процессе ортодонтического лечения с помощью съемных и особенно несъемных аппаратов наряду со значительным ухудшением показателей гигиены полости рта претерпевает изменение микрофлоры, размножающаяся главным образом в мягком налете на зубах, в межзубных промежутках, а также в местах фиксации ортодонтических деталей и на поверхности ортодонтических аппаратов. Эти изменения выражаются в явлениях дисбактериоза и проявлении не типичных для полости рта микроорганизмов. Последовательность и содержание исследования зубов, пародонта и гигиенического состояния полости рта ребенка, в связи с определением конструкции ортодонтического аппарата должны быть следующими. Методом визуального исследования и подсчета индексов КПУ, кп, КПУ + кп устанавливают степень активности кариеса. После этого все поверхности зубов и десневой край смазывают йодосодержащим раствором, в результате чего происходит окраска мягкого налета на зубах и представляется возможным подсчитать ИГПР и определить гигиеническое состояние зубов в местах их тесного, аномалийного расположения. Под влиянием йод содержащего раствора десна окрашивается. По локализации воспаления и интенсивности окрашивания устанавливают индекс РМА и определяют состояние пародонта. Затем маленьким ватным тампоном отмывают темный налет на зубах; из межзубных промежутков его удаляют турундами и шелковой нитью. Очищенные поверхности зубов высушивают и осматривают с целью выявления меловидных пятен, т.е. очаговой деминерализации тканей зуба. При обнаружении пятен их окрашивают 3% водным раствором метиленового синего. Интенсивно окрашиваются пятна с активно протекающим в них явлениями деструкции и деминерализации тканей зуба. В случаях выявления зуба с большими пломбами, свидетельствующими о возможной его девитализации, зуба с деформированной коронкой (системная или очаговая гипоплазия ткани), а также атрофии краевого пародонта и выраженного очагового или диффузного его воспаления ребенка направляют на рентгенологическое исследование. На основании проведенного исследования в диагнозе должны найти отражение следующие положения: степень активности кариеса (I, II, III т.е. компенсированная, суб - или декомпенсированная), состояние пародонта и глубина его поражения ( катаральный гингивит, легкая, средняя тяжесть или тяжелая степень - гипертрофический или атрофический гингивит, пародонтит, пародонтоз и степень атрофии альвеолярного отростка); при обнаружении очагов деминерализации учитывать три степени ее тяжести; при обнаружении гипоплазии тканей в области коронок - обязательно описать состояние корней; при наличии леченных, депульпированных зубов отметить наличие деструктивных изменений в кости и степень распространения процесса на зачаток постоянного зуба. На основании оценки данных комплексных исследований врач - ортодонт определяет стоматологический статус у каждого пациента и учитывает его при составлении плана ортодонтического лечения на месяцы и годы, предусматривая помощь терапевта - стоматолога, а также средства профилактики стоматологических заболеваний. Стоматологические заболевания могут обостриться в процессе применения ортодонтических аппаратов, в связи с чем, в план лечения пациента с аномалией зубочелюстной системы включают комплекс мероприятий, направленных на оздоровление полости рта: санация ее, лечение заболеваний пародонта, реминерализующая терапия, а также рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратам в период ортодонтического лечения. Наряду с этим назначают средства, повышающие реактивность организма: витаминотерапия, физические упражнения, пребывание на свежем воздухе, закаливание, разнообразное сбалансированное питание. Для нормализации жевания, создания условий для самоочищения полости рта и улучшения ее гигиенического состояния необходимо включать в рацион питания жесткую пищу. Задачи лечения аномалий прикуса у детей при интактных зубах или компенсированной форме кариеса и здоровом пародонте следующие:
Задачи ортодонтического лечения ребенка с субкомпенсированной формой кариеса (II степень активности) следующие:
Задачи ортодонтического лечения ребенка с декомпенсированной формой кариеса (III степень активности) следующие. 1. Санация полости рта у стоматолога - терапевта 3 раза в год. 2. Обучение правилам гигиены и тщательный контроль за их соблюдением. Рекомендации средств ухода за полостью рта - лечебно-профилактические пасты и эликсиры, двукратная чистка зубов и аппаратов, полоскание рта после еды, при пользовании несъемными аппаратами - очистка зубов щеткой без пасты после приема пищи, использование зубочисток, шелковой нити. 3. Реминерализующая терапия или обработка зубов фторсодержащим лаком перед фиксацией аппарата (направление к стоматологу - терапевту или самостоятельное проведение). 4. Общеукрепляющая терапия. 5. Выбор конструкции ортодонтического аппарата с учетом состояния твердых тканей зубов (укрепление коронок на зубы, расположенных под съемным капповым аппаратом, коронок или колец на передние зубы, подтягиваемые лигатурой, коронок или колец на передние зубы, служащие опорой для вестибулярной назубной дуги съемного аппарата, или изоляция проволочной дуги мягкими трубками - футлярами; периодическое регулирование высоты расположения вестибулярной дуги с целью предупреждения очаговой деминерализации эмали вместе ее прилегания к коронкам зуба; использование методов ускоренного лечения). Контроль за состоянием твердых тканей зубов и соблюдением правил гигиены полости рта. Задачи ортодонтического лечения ребенка с заболеваниями пародонта следующие: 1. Клиническое исследование, консультации специалистов (педиатр, эндокринолог, рентгенолог, стоматолог - терапевт и др.), наблюдение за течением пубертатного периода, ведение менструального календаря, лабораторные исследования и т.д. 2. Комплексное лечение: общее (лечение общесоматической патологии) и местное (антисептическая и противовоспалительная терапия, физиотерапия, пластика уздечек, мелкого преддверия рта и др.). 3. Обучение правилам гигиены. Рекомендация средств ухода за полостью рта: противовоспалительные лечебно - профилактические пасты "Лесная", "Ромашка", "Айра", "Новая", "Экстра", "Хвойная" и др., противовоспалительные эликсиры и настойки - зверобоя, мяты, шалфея (30 - 40 капель на полстакана воды); применение мягкой щетки до устранения воспалительных явлений; назначение жесткой пищи после снятия воспалительных явлений с целью улучшения самоочищения и самомассажа десен. 4. Проведение туалета полости рта и противовоспалительной терапии (обработка зубодесневых карманов, введение противовоспалительных мазей и паст) во время снятия несъемных аппаратов, назубных дуг и лигатур. Применение для удаления трудноснимаемых зубных бляшек специальных средств: резиновых дисков, механических щеток, абразивного очищающего материала (зубные пасты и порошки), растворов трипсина, хемотрипсина и др. При наличии деструктивных изменений в челюстях ортодонтическое лечение следует проводить с осторожностью, под контролем реографии и рентгенографии. Применение малых сил и дозированной нагрузки на зубы, создание правильных артикуляционных соотношений зубных рядов, выравнивание окклюзионных контактов путем сошлифовывания бугров отдельных зубов и устранения локальной перегрузки, при недогрузки зубов - назначение откусывания твердой пищи, устранение тесного положения зубов. Такой подход к комплексному лечению детей с аномалиями зубочелюстной системы позволяет достигнуть условий для снижения поражения зубов кариесом, заболеваний пародонта и очаговой деминерализации зубов. Проведение перечисленных мероприятий уменьшает опасность проявления дисбактериоза в полости рта и возникновения обусловленных ими патологических процессов. 3.4. Определение степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и трудности их лечения Аномалии зубочелюстной системы вариабельны по проявлению, степени выраженности нарушений и прогнозу лечения. Для выбора плана лечения недостаточно диагностировать и классифицировать заболевание. Целесообразно также определить степень выраженности нарушений и трудности их устранения. Для этой цели может быть применен метод пятибальной оценки по Зиберту - Малыгина (1973). Сущность метода состоит в том, что оценивают степень выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Таблица 3. Определение степени трудности ортодонтического лечения по Зиберту - Малыгину
Примечание:
Степень трудности лечения каждого больного представляет собой сумму баллов. Выделены четыре степени трудности лечения: I - простое лечение (до 27 баллов). II - лечение средней трудности (28 - 40 баллов). III - трудное лечение (41 - 54 ,балла). IV степень - очень трудное лечение (55 баллов и более). По таблице определяют объем лечебных мероприятий для нормализации формы каждого зубного ряда, исправления прикуса, нормализации функций зубочелюстной системы. Этот метод может быть применен для характеристики любой зубочелюстной аномалии. При определении степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения на этапах лечения можно установить уменьшение количества баллов и перевести больных в группу более легкого ортодонтического лечения. Благодаря выделению четырех степеней трудности лечения можно более точно определить его среднюю продолжительность и прогноз. Применение данного метода способствует решению вопросов организации и планирования ортодонтической помощи. 3.5. Планирование ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом Ортодонтическому лечению должна предшествовать психологическая подготовка пациента. Учет индивидуальных особенностей физического и психического развития важен еще и потому, что 70% больных поступают к врачам - ортодонтам в возрасте от 8 до 12 лет, т.е. во время активного роста и развития детского организма. В психологическом аспекте у ортодонтических больных имеются различия, обусловленные возрастом, социальным положением, уровнем культурного развития, местом проживания, типом высшей нервной деятельности, темпераментом, умственным развитием и другими факторами. Следует добиться доверия больного, что является залогом дальнейшего активного рабочего контакта, учитывать своеобразие характера пациента, специфику окружающей среды и привлекать родителей к контролю за пользованием детьми ортодонтическими аппаратами и успешностью лечения. С послушным и понятливым ребенком, живущим в благополучной семье, легче установить хороший контакт, что является обязательным условием успешного лечения. Это нужно еще и потому, что ортодонтическое лечение при резко выраженных зубочелюстных аномалиях бывает длительным. Однако не каждого ребенка удается убедить в необходимости такого лечения. Некоторые больные прекращают его преждевременно, что нередко является причиной рецидивов зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение в нашей стране бесплатное, поэтому вопросы ответственности за его эффективность актуальны. Для успешного контакта немаловажное значение имеет поведение ребенка в коллективе, что важно для правильного выбора плана лечения зубочелюстных аномалий и конструкций ортодонтических аппаратов. Психологи различают поведение индивидуума как "приспособительное" или "неприспособительное" к условиям внешней среды. Оно может быть вызвано "зависимыми" или "независимыми" действиями индивидуума, т.е. может быть проявление импульсов, возникающих в нем, или реакцией на влияние окружающей среды. В зависимости от поведения Herren, Baumann-Rufer, Demisch и Berg (1965) различают четыре типа пациентов. Первый тип. Хорошо приспособляющийся - самостоятельный: уверен в себе, уравновешен, с хорошей интуицией и четкой мотивацией действий, поведение независимое, честолюбие здоровое. Такой ребенок освоит любую конструкцию ортодонтического аппарата и будет пользоваться им круглосуточно. Он нуждается в небольшом надзоре родителей в период лечения. Второй тип. Неприспособляющийся - несамостоятельный: не обладает самостоятельностью, основанной на понимании, не приспособляется, зависим по натуре, не проявляет активной враждебности по отношению к окружающим, забывчив, рассеян, безответственен. От такого пациента нельзя ожидать самостоятельного пользования съемными аппаратами. Родители не имеют у него должного авторитета, строгий надзор бесполезен: ребенок будет уклоняться от лечения, сопротивляться и нерегулярно приходить на прием к врачу. Для лечения можно рекомендовать несъемные механически - действующие аппараты: съемные аппараты следует назначать лишь при постоянном контроле родителей; блоковые и функционально - действующие двучелюстные аппараты не рекомендуются. Третий тип. Хорошо приспособляющийся - несамостоятельный: беззаботен, ненадежен, уклончив, забывчив, слабоволен, понятлив, очень послушен, легко приспособляется, находится под влиянием авторитета родителей, учителей, товарищей. Неприспособляющееся поведение возникает, если отсутствует достаточное руководство старших. Строгое наблюдение приводит к приспособляющемуся поведению, так как ребенок уступчив. Для лечения рекомендуются несъемные или съемные механически-действующие дуговые, каппово - пластиночные аппараты; при большом контроле – функционально -направляющие одночелюстные аппараты межчелюстного действия, как съемные, так и несъемные; при повышенном контроле - съемные функционально - действующие вестибулярные аппараты, блоковые аппараты сочетанного действия, внеротовые. Ребенок осваивает аппараты при хорошем надзоре, глубоком уважении к врачу и родителям. Однако во сне такой пациент нередко бессознательно вынимает съемный ортодонтический аппарат из полости рта. Считают, что при отсутствии объективных причин это происходит по тому, что ослабевает контролирующие действия коры головного мозга, и таким образом влияние "авторитета", в то время как самостоятельная воля слаба. При достаточном контроле родителей ребенок может пользоваться ортодонтическими аппаратами, однако применение функционально действующих аппаратов должно быть ограничено. Рекомендуется психотерапия; укрепление в пациенте чувства ответственности и уверенности в себе, воспитание волевых качеств, развитие здорового честолюбия. Четвертый тип. Не приспособляющийся - самостоятельный: открыто неповинующийся, упрямый, непокорный, активно враждебный к требованиям окружающих, злобный, умышленно саботирующий лечение. Пациент самостоятелен в своих действиях, критически настроен, честолюбив, нередко властолюбив ("вожак" в детском коллективе), тип "проблемного ребенка". Рекомендуется терпеливое убеждение в необходимости ортодонтического лечения и хорошего контакта с врачом. Следует демонстрировать такому ребенку малейшие положительные изменения в его лечении и результаты у других пациентов, чтобы переубедить его и достигнуть хорошего контакта. При достижении авторитета врача можно рассчитывать на хорошее сотрудничество и расширить показания к применению съемных, двучелюстных, функционально - действующих ортодонтических аппаратов. Можно применить несъемные механически - действующие аппараты. Следуют отдавать предпочтение удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, которые расширяют при надежде на саморегуляцию имеющихся нарушений. Для уточнения поведения ребенка в коллективе целесообразно беседовать с родителями, воспитателями, учителями. Учет особенностей этого поведения позволяет избежать ошибок при выборе плана лечения. Пациенту, его родителям и близким родственникам необходимо объяснить цель и задачи ортодонтического лечения и возможность контакта с врачом. Контрольные вопросы: 1. Как определяется необходимость и рациональность ортодонтического лечения? 2. Как определяется возможная эффективность ортодонтического лечения? 3. Каковы задачи ортодонта при выявлении у пациента плохого гигиенического состояния полости рта и других стоматологических заболеваний? 4. Каковы задачи ортодонта при выявлении у пациента других стоматологических заболеваний? 5. Как определяется степень выраженности морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы? 6. Какие существуют критерии оценки степень выраженности морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы? 7. Какой принцип планирования ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом? 8. Как подразделяется контингент пациентов с аномалиями зубочелюстной системы в зависимости от психоэмоционального состояния? 9. Какие правила планирования ортодонтического лечения и выбора конструкции ортодонтического аппарата при 1 – м типе психоэмоционального состояния? 10. Какие правила планирования ортодонтического лечения и выбора конструкции ортодонтического аппарата при 2 – м типе психоэмоционального состояния? 11. Какие правила планирования ортодонтического лечения и выбора конструкции ортодонтического аппарата при 3 – м типе психоэмоционального состояния? 12. Какие правила планирования ортодонтического лечения и выбора конструкции ортодонтического аппарата при 4 – м типе психоэмоционального состояния? Ситуационные задачи
самоустранится
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||