Главная страница
Навигация по странице:

  • 15.1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

  • 15.1.1. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

  • Мексилетин

  • 15.1.2. β -Адреноблокаторы Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол

  • 15.1.3. Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы , калиевых каналов

  • 15.1.4. Блокаторы кальциевых каналов

  • 15.1.5. Препараты калия

  • 15.1.6. Сердечные гликозиды

  • 15.1.8. Магния сульфат

  • 15.2. Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца При выраженной брадикардии применяют атропин

  • Фарм. Фармакология. Майский В.В. Часть 1. Учебное пособие iчасть Москва 2003 г. Оглавление введение i общая фармакология афармакокинетика


    Скачать 1.89 Mb.
    НазваниеУчебное пособие iчасть Москва 2003 г. Оглавление введение i общая фармакология афармакокинетика
    Дата01.02.2021
    Размер1.89 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаФармакология. Майский В.В. Часть 1.doc
    ТипУчебное пособие
    #172958
    страница13 из 14
    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
    Глава 15. Противоаритмические средства
    Противоаритмические средства — лекарственные средства, при­меняемые при нарушениях ритма (аритмиях) сокращений сердца: экстрасистолии, тахиаритмиях (синусовая тахикардия, пароксиз-мальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание), брадиа-ритмиях и блокадах сердца.

    Синусовая тахикардия - сокращения сердца с частотой 110—120 в минуту.

    Экстрасистолия появление экстрасистол, т.е. добавочных (вне­очередных) сокращений миокарда предсердий или желудочков.

    Пароксизмальная тахикардия — приступы частых (160-220 в ми­нуту) сокращений сердца. Пароксизмальная тахикардия может быть желудочковой (вентрикулярной) и наджелудочковой (суправентри-кулярной).

    Мерцательная аритмия (фибрилляция) — беспорядочные несинх­ронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон сердца с частотой 450-600 в минуту. Связана с циркуляцией возбуждения по многим замкнутым цепям, образованным кардиомиоцитами. Раз­личают постоянную и пароксизмальную (приступообразную) фор­мы мерцательной аритмии.

    Отдел сердца, в котором возникает мерцательная аритмия, прак­тически не функционирует, поэтому мерцание (фибрилляция) же­лудочков равнозначно остановке сердца. В этом случае для восста­новления синусового ритма сокращений желудочков (кардиоверсия) применяют дефибриллятор, позволяющий подавать на сердце очень короткие импульсы (несколько миллисекунд) с высоким напряже­нием (несколько тысяч вольт).

    При мерцательной аритмии (фибрилляции) предсердий желу­дочки могут сокращаться в нормальном ритме (нормосистолическая форма мерцательной аритмии) или часто (110-130 в минуту), неритмично, с нарушением кровообращения (тахиаритмическая форма мерцательной аритмии).

    При нормосистолической форме мерцательной аритмии для того, чтобы предотвратить образование тромбов в предсердиях, применя­ют антикоагулянты. Прекратить мерцательную аритмию предсердий (произвести конверсию мерцательной аритмии в синусовый ритм) можно с помощью дефибриллятора или применения противоарит-мических средств - хинидина, прокаинамида, амиодарона.

    При тахиаритмической форме мерцательной аритмии прежде все­го стремятся нормализовать сокращения желудочков. Для этого на­значают препараты, затрудняющие атриовентрикулярную проводи­мость — дигоксин, (β -адреноблокаторы, верапамил.

    Трепетание - частые (240—340 в минуту) и относительно синхрон­ные сокращения. Трепетание желудочков сопровождается серьезны­ми нарушениями кровообращения и требует срочного терапевтичес­кого вмешательства (применяют дефибриллятор или лекарственные средства, прекращающие трепетание). При трепетании предсердий тактика лечения сходна с лечением мерцательной аритмии и зависит от того, в каком ритме сокращаются желудочки.

    Блокады сердца — частичное или полное нарушение проведения по волокнам проводящей системы сердца. Чаще всего встречается атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) блок, реже - си-ноатриальный блок, блок ножек пучка Гиса и др.

    При полном атриовентрикулярном блоке желудочки начинают сокращаться в собственном, очень редком ритме (около 30 в мину­ту), недостаточном для нормального кровообращения.

    По применению противоаритмические средства можно разде­лить на:

    1) средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии,

    2) средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.
    15.1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

    Выделяют 4 основных класса противоаритмических средств:

    I — блокаторы натриевых каналов;

    II — β -адреноблокаторы;

    III — средства, увеличивающие длительность потенциала действия;

    IV — блокаторы кальциевых каналов.

    Кроме того, в качестве противоаритмических средств применяют:

    - препараты калия,

    - сердечные гликозиды,

    - аденозин,

    - магния сульфат.
    15.1.1. Блокаторы натриевых каналов

    (мембраностабилизирующие средства)

    Блокаторы натриевых каналов делят на 3 подгруппы:

    IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид,

    IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин,

    1С - флекаинид, пропафенон.

    Основные различия между этими подгруппами указаны в табл. 6.

    Препараты подгруппы IA - хинидин, прокаинамид, дизопирамид. Хинидин — правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева; род Cinchona). Действуя на кардиомиоциты, хини­дин блокирует натриевые каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, хинидин блокирует калиевые каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

    Особенно подробно изучено действие хинидина на волокна Пуркинье желудочков сердца. В потенциале действия волокон Пурки-нье различают следующие фазы (рис. 31):

    • фаза 0 - быстрая деполяризация,

    • фаза 1 - ранняя реполяризация,

    • фаза 2 — «плато»,

    • фаза 3 — поздняя реполяризация,

    • фаза 4 — спонтанная медленная деполяризация (диастоличес-кая деполяризация); как только спонтанная медленная деполяри­зация достигает порогового уровня, генерируется новый потенциал действия; скорость достижения порогового уровня определяет час­тоту потенциалов, т.е. автоматизм волокон Пуркинье.
    Таблица 6. Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов

    1 Vmax - скорость быстрой деполяризации (фаза 0).
    Указанные фазы связаны с движением ионов через ионные ка­налы клеточной мембраны (рис. 32).


    Рис. 31. Потенциалы действия волокна Пуркинье.

    Фаза 0 - быстрая деполяризация; фаза 1 - ранняя реполяризация;

    фаза 2 - «плато»; фаза 3 - поздняя реполяризация; фаза 4 - спонтанная медленная

    деполяризация (диастолическая деполяризация).



    • Фаза 0 связана с быстрым входом ионов Na+.

    • Фаза 1 связана с выходом ионов К+.

    • Фаза 2 — выход ионов К+, вход ионов Са2+ и отчасти Na+.

    • Фаза 3 — выход ионов К+.

    • Фаза 4 - выход К+ (убывает) и вход Na+ (нарастает). Хинидин блокирует Na+-каналы и замедляет быструю деполяри­зацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4).

    Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяриза-цию (фаза 3) (рис. 33).

    В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижа­ет возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.

    В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длитель­ность потенциала действия волокон Пуркинье.

    В связи с увеличением длительности потенциала действия и сни­жением возбудимости увеличивается эффективный рефрактерный период (ЭРП - период невозбудимости между двумя распростра­няющимися импульсами) (рис. 34).

    Очевидно, что снижение возбудимости и автоматизма полезно при лечении тахиаритмий и экстрасистолии.

    Снижение проводимости может быть полезным при аритмиях по типу «reentry» (повторный вход возбуждения), которые связаны с образованием однонаправленного блока (рис. 35). Хинидин полнос­тью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекра­щает повторный вход возбуждения.

    Увеличение ЭРП может быть полезным при тахиаритмиях, свя­занных с циркуляцией возбуждения по замкнутым цепям кардио-миоцитов (например, при мерцательной аритмии); при увеличении ЭРП циркуляция возбуждения прекращается.





    Рис. 35. Действие хинидина при аритмиях по типу reentry.

    На клетки синоатриального узла хинидин оказывает слабое уг­нетающее действие, так как потенциал покоя в этих клетках значи­тельно ниже, чем в волокнах Пуркинье (табл. 7) и процессы депо­ляризации связаны в основном со входом Са2+ (рис. 36). В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на синоатриальный узел (ваголитическое действие) и поэтому мо­жет вызывать незначительную тахикардию.

    В волокнах атриовентрикулярного узла процессы деполяриза­ции (фазы 0 и 4) обусловлены в основном входом Са2+ и в меньшей степени — входом Na+ (рис. 37). Хинидин замедляет фазы 0 и 4 потенциала действия и соответственно снижает проводимость и автоматизм волокон атриовентрикулярного узла. В то же время хи­нидин устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярную проводимость. В результате, в терапевтических дозах хинидин оказывает умеренное угнетающее влияние на атриовентрикуляр-ную проводимость.
    Таблица 7. Электрофизиологические характеристики клеток проводящей системы сердца



    В волокнах рабочего миокарда предсердий и желудочков хинидин нарушает деполяризацию и ослабляет сокращения миокарда. Хинидин снижает возбудимость и увеличивает ЭРП волокон рабочего миокарда, что также препятствует патологической циркуляции импульсов.

    Хинидин расширяет периферические кровеносные сосуды (а-адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением общего периферического сопротивления со­судов хинидин снижает артериальное давление.

    Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий, желудочковой и над-желудочковой пароксизмальной тахикардии, желудочковых и пред-сердных экстрасистолах.

    Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений серд­ца, снижение артериального давления, головокружение, нарушение атриовентрикулярной проводимости, цинхонизм (звон в ушах, сни­жение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, де­зориентация), тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, аллерги­ческие реакции. Хинидин, как и многие другие противоаритмические средства, у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердеч­ные аритмии — аритмогенное (проаритмическое) действие.

    Прокаинамид (новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает a-адреноблокирующими свойствами. Препарат назначают внутрь, а в экстренных слу­чаях вводят внутривенно или внутримышечно в основном при же­лудочковых, реже — при наджелудочковых тахиаритмиях (для пре­кращения трепетания или мерцания предсердий) и экстрасистолии.

    Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия (связана с ганглиоблокирующими свойствами прокаинамида), ги­перемия лица, шеи, нарушения атриовентрикулярной проводимос­ти, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении прокаинамида возможны гемолитическая анемия, лей­копения, агранулоцитоз, развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы — кожные сыпи, артралгия).

    Дизопирамид (ритмилен) назначают внутрь. Эффективен при предсердных и особенно при желудочковых тахиаритмиях и экстрасисто­лии. Из побочных эффектов выражено угнетающее влияние дизопи-рамида на сократимость миокарда и М-холиноблокирующее действие (мидриаз, нарушение ближнего видения, сухость во рту, констипация, затрудненное мочеиспускание). Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атриовентрикулярном блоке IIIII степени.

    Препараты подгруппы IB - лидокаин, мексилетин, фенитоин в отличие от препаратов подгруппы IA меньше влияют на проводи­мость, не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натри­евых каналов ), не увеличивают, а уменьшают длительность потен­циала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

    Лидокаин (ксикаин) — местный анестетик и одновремен­но эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидока-ина кратковременно (t1/2 1,5-2 ч ), поэтому обычно растворы лидо-каина вводят внутривенно капельно.

    В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой депо­ляризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин. Лидокаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4). В отличие от пре­паратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает дли­тельность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа+-каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачи­вает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше (рис. 38).

    Лидокаин снижает возбудимость и проводимость (меньше, чем хи­нидин), снижает автоматизм и уменьшает ЭРП волокон Пуркинье (от­ношение ЭРП к длительности потенциала действия увеличивается).

    На синоатриальный узел лидокаин не оказывает существенного влияния; на атриовентрикулярный узел оказывает слабое угнетающее действие. В терапевтичес­ких дозах лидокаин мало вли­яет на сократимость миокар­да, артериальное давление, атриовентрикулярную прово­димость.

    Применяют лидокаин толь­ко при желудочковых тахиа­ритмиях и экстрасистолии. Лидокаин является препара­том выбора для устранения желудочковых аритмий, свя­занных с инфарктом миокар­да. Вместе с тем считают нецелесообразным длительное введение лидокаина для профилактики аритмий при инфаркте миокарда (воз­можно проаритмическое действие лидокаина, ослабление сокраще­ний сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

    Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атрио­вентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовентри­кулярном блоке IIIII степени), повышенная возбудимость, голо­вокружение, парестезии, тремор.

    При передозировке лидокаина возможны сонливость, дезориен­тация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная ги­потензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

    Мексилетин — аналог лидокаина, эффективный при приеме внутрь.

    Фенитоин (дифенин) - противоэпилептическое средство, которое обладает также противоаритмическими свойствами, сход­ными со свойствами лидокаина. Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами.

    Препараты подгруппы 1С - пропафенон, флекаинид — значитель­но замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедля­ют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия. За счет снижения воз­будимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабоче­го миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость. Про­пафенон обладает слабой р-адреноблокирующей активностью.

    Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выра­женными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у



    10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритми-ческих средств. Назначают внутрь и внутривенно.
    15.1.2. β -Адреноблокаторы

    Из р-адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол и др.

    β -Адреноблокаторы, блокируя р-адренорецепторы, устраняют сти­мулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в свя­зи с этим снижают : 1) автоматизм синоатриального узла, 2) автома­тизм и проводимость атриовентрикулярного узла, 3) автоматизм волокон Пуркинье (рис. 39).

    Применяют Р-адреноблокаторы в основном при наджелудочко-вых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, свя­занных с повышением автоматизма.

    Побочные эффекты β -адреноблокаторов: сердечная недостаточ­ность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимо­сти, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (про­тивопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устране­ние гипергликемического действия адреналина).
    15.1.3. Средства, увеличивающие длительность потенциала действия (средства, замедляющие реполяризацию; блокаторы , калиевых каналов)

    К препаратам этой группы относятся амиодарон, соталол, бре-тилий, ибутилид, дофетилид.

    Амиодарон (кордарон) — йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при раз­ных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчи­вых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амио­дарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже — внут­ривенно капельно.

    Амиодарон блокирует К+-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего мио­карда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала дей­ствия и ЭРП.

    Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влия­ние на Na+-каналы и Са2+-каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами. Поэтому амиодарон можно отнести не только к III, но и к 1а, II и IV классам противо­аритмических средств.
    β -Адреноблокаторы



    Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

    В связи с блокадой Са2+-каналов и β -адренорецепторов амиода­рон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой а-адренорецепторов рас­ширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стено­кардии, для профилактики обострений коронарной недостаточнос­ти после перенесенного инфаркта миокарда.

    Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жи­ровая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организ­ма, в основном с желчью (t60—100 дней ). При длительном систе­матическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обыч­но не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувстви­тельной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

    Другие побочные эффекты амиодарона:

    • брадикардия;

    • снижение сократимости миокарда;

    • затруднение атриовентрикулярной проводимости;

    • аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ран­ней постдеполяризации — до окончания 3-й фазы) у 2—5% больных;

    • повышение тонуса бронхов; :

    • тремор, атаксия, парестезии;

    • гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щито­видной железы (амиодарон нарушает превращение Т4 в Т3);

    • нарушения функции печени;

    • интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсич­ных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;

    • тошнота, рвота, констипация.

    Соталол (бетапейс) - β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при же­лудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мер­цании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Ли­шен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам. При применении препарата возможны аритмии torsade de pointes (1,5-2%).

    Бретилий (орнид) увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желу­дочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирова­ния аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

    Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно ЭРП в предсердиях, эффективны для перевода (кон­версии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

    Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К+-каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов — «чистые» препараты III класса ибутилид и дофетилвд. Эти препараты оказывают избира­тельное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профи­лактики фибрилляции предсердий в последующем. При применении ибутилида и дофетилида возможны аритмии torsade de pointes.
    15.1.4. Блокаторы кальциевых каналов

    В клеточных мембранах выделяют рецептор-зависимые Са2+-каналы (связаны со специфическими рецепторами) и потенциал-за­висимые Са2+-каналы, которые открываются при распространении по клеточной мембране потенциала действия (при деполяризации клеточной мембраны). Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы.

    Различают несколько типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: L-, Т-, N-типы и др. Применяемые в медицине блокаторы кальциевых каналов блокируют кальциевые каналы L-типа.

    Кальциевые каналы L-типа обнаружены в мембранах клеток раз­ных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блока­торы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и арте­риальные сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и про-тивоатеросклеротическое действие.

    По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют:

    фенилалкиламины — верапамил, галлопамил;

    бензотиазепины — дилтиазем;

    дигидропиридины - нифедипин, амлодипин, израдипин, фелоди-пин, нитрендипин, низолдипин, никардипин и др.

    Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосуды. Дигидропиридины дей­ствуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей сте­пени на сердце. Дилтиазем занимает промежуточное положение: по сравнению с верапамилом больше действует на сосуды, а по сравнению с дигидропиридинами — больше на сердце.

    В качестве противоаритмических средств применяют фенилалки­ламины, главным образом верапамил и (реже) - дилтиазем. Дигид­ропиридины в качестве противоаритмических средств не применяют/

    В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (но не в волок­нах Пуркинье) процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов Са2+. Поэтому верапамил дей­ствует в основном на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и не оказывает существенного влияния на волокна Пуркинье.

    Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла (замедля­ет фазу 4) и поэтому урежает сокращения сердца (рис. 40).

    Верапамил снижает проводимость и автоматизм атриовентрику-лярного узла (замедляет фазы 0 и 4).

    Верапамил ослабляет" сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; артериальное давление сни­жается.

    Применяют верапамил (внутрь или внутривенно) при наджелудоч­ковых тахиаритмиях, в частности, при суправентрикулярных тахиарит­миях, связанных с reentry в атриовентрикулярном узле. До появления аденозина верапамил считали препаратом выбора для купирования и профилактики суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. При мерцании или трепетании предсердий верапамил, затрудняя атриовен-трикулярную проводимость, нормализует сокращения желудочков.
    Рис. 40. Влияние верапамила на потенциал действия клетки синоатриального узла.



    Кроме того, верапамил применяют при стенокардии Принцметала, артериальной гипертензии, для профилактики мигрени.

    Побочные эффекты верапамила: брадикардия, снижение сократи­мости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости, ар­териальная гипотензия, головокружение, констатация, периферичес­кие отеки, в частности, отеки лодыжек (связаны с избирательным расширением артериол и прекапилляров; в области артерио-веноз-ных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен веноз­ный отток).
    15.1.5. Препараты калия

    Соединения калия оказывают на сердце угнетающее влияние: снижают автоматизм, проводимость, сократимость.

    Препараты калия применяют в основном при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с недостатком калия (например, при дей­ствии диуретиков, которые выводят из организма калий). Препара­ты калия применяют при аритмиях, вызванных сердечными глико-зидами (ионы К+ вытесняют сердечные гликозиды из связи с Na+, К+-АТФазой).

    Растворы калия хлорида вводят внутривенно, реже - внутрь (ока­зывает раздражающее действие). Панангин и аспаркам содержат ка­лия аспарагинат (не обладает раздражающими свойствами) и маг­ния аспарагинат. Препараты назначают внутрь и внутривенно.
    15.1.6. Сердечные гликозиды

    Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избы­точного количества импульсов от предсердий к желудочкам сердца.

    Препараты сердечных гликозидов, главным образом дигоксин, при­меняют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия).

    При мерцании (фибрилляции) предсердий (тахиаритмическая форма) дигоксин не устраняет аритмии в предсердиях, но за счет затруднения атриовентрикулярной проводимости урежает (нормали­зует) сокращения желудочков (переводит тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую). Препарат назнача­ют внутрь; в тяжелых случаях вводят внутривенно медленно в ра­створе глюкозы.

    В больших дозах дигоксин вызывает тошноту, рвоту, боли в жи­воте, частичный или полный атриовентрикулярный блок, наруше­ния зрения, сонливость, дезориентацию, галлюцинации, депрессию.
    15.1.7. Аденозин

    Аденозин высвобождается в сердце при ишемии и действует на аденозиновые рецепторы, сопряженные через G-белки с аденилат-циклазой. При возбуждении А1-рецепторов аденилатциклаза угне­тается, а при возбуждении А2-рецепторов — активируется.

    Фармакологические эффекты аденозина

    А1-рецепторы

    - угнетение атриовентрикулярной проводимости,

    - повышение тонуса бронхов

    A2-рецепторы

    - расширение коронарных сосудов,

    - стимуляция ноцицепторов сердца,

    - снижение агрегации тромбоцитов.

    Лекарственный препарат аденозина является средством выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикар­дии. Препарат вводят внутривенно быстро (в течение 3—5 с). Дли­тельность действия аденозина — около 15 с (t1/2 - 10 с). Действие аденозина связано в основном с затруднением атриовентрикулярной проводимости (аденозин стимулирует аденозиновые А,-рецепторы; при этом через G-белки ингибируется аденилатциклаза и активиру­ются К+-каналы).

    Побочные эффекты аденозина — покраснение лица, ощущение сдавления в груди, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, гипотензия, бронхоспазм — быстро прекращаются.
    15.1.8. Магния сульфат

    Магния сульфат считают средством выбора при аритмиях torsade de pointes; препарат вводят внутривенно. Кроме того, магния сульфат может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (сердечные гликозиды ингибируют Na+, К+-АТФазу, которая является Мg2+-зависимым ферментом).

    15.2. Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца

    При выраженной брадикардии применяют атропин (устраняет тормозное влияние вагуса на синоатриальный узел) или изопрена-лин (стимулирует β -адренорецепторы клеток синоатриального узла и повышает его автоматизм).

    Блокадами сердца называют нарушение проводимости проводя­щей системы сердца. Наиболее частой формой блокады сердца яв­ляется атриовентрикулярный блок. Для повышения атриовентрикулярной проводимости применяют атропин (устраняет тормозное влияние вагуса на атриовентрикулярный узел), а при недостаточ­ной эффективности — изопреналин (облегчает атриовентрикулярную проводимость за счет стимуляции β -адренорецепторов).

    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


    написать администратору сайта