Главная страница
Навигация по странице:

  • Артикаин

  • Глава 2. Вещества, возбуждающие чувствительные нервные окончания

  • 2.1. Раздражающие средства

  • Б. Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию

  • Основные эффекты возбуждения симпатической иннервации

  • Основные эффекты возбуждения парасимпатической иннервации

  • Учебник по фармакологии. Учебное пособие iчасть Москва 2003 г. Оглавление введение I общая фармакология афармакокинетика


    Скачать 1.89 Mb.
    НазваниеУчебное пособие iчасть Москва 2003 г. Оглавление введение I общая фармакология афармакокинетика
    АнкорУчебник по фармакологии.doc
    Дата31.01.2017
    Размер1.89 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаУчебник по фармакологии.doc
    ТипУчебное пособие
    #1386
    КатегорияМедицина
    страница3 из 14
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
    Глава 1. Средства, угнетающие чувствительные нервные окончания или препятствующие действию на них раздражающих веществ
    К средствам, снижающим чувствительность окончаний аффе­рентных волокон, относятся местные анестетики, а к средствам, препятствующим действию на них раздражающих веществ, — вя­жущие и адсорбирующие средства.
    1.1. Местные анестетики

    Местные анестетики — вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую оче­редь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, так­тильные.

    Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуж­дения по нервным волокнам. Прежде всего нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и дви­гательные волокна.

    Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой №+-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой №+-каналов нарушаются процессы деполяризации мем­браны нервных окончаний и волокон, возникновение и распрост­ранение потенциалов действия.

    Местные анестетики — слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестети­ка, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточ­ную) часть №+-каналов. В кислой среде местные анестетики зна­чительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие мес­тных анестетиков ослабляется.

    При резорбтивном действии местных анестетиков может про­явиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормоз­ных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее вли­яние на дыхательный и сосудодвигательный центры.

    Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расши­ряют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой №+-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую ин­нервацию), снижают артериальное давление. Исключение состав­ляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, су­живает сосуды, повышает артериальное давление.

    Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их спо­собность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.

    Виды анестезии. Поверхностная анестезия (терми­нальная анестезия) — в основном анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т.д.). При нанесении анестетика на сли­зистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анесте­тик блокирует чувствительные нервные окончания (терминали) в слизистой оболочке.

    Поверхностная анестезия используется в глазной практике (напри­мер, при удалении инородных тел из роговицы), в оториноларинголо­гии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др.

    При нанесении анестетиков на слизистые оболочки возможно частичное всасывание веществ и проявление резорбтивного токси­ческого действия. Для уменьшения всасывания анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например, ад­реналин.

    Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

    Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Если раствор местного анестетика ввести в ткань, окружающую нерв, который содержит чувствительные волокна, то в месте введения ане­стетика происходит блокада чувствительных нервных волокон. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чув­ствительность. Такой вид местного обезболивания носит название проводниковой анестезии (блокада нервных проводников).

    Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резор-бтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, тетракаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестети­ков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адре­налин и др.). Проводниковая анестезия используется для проведе­ния хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т.д.

    Разновидностью проводниковой анестезии является э п и д у р а л ь н а я (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вво­дят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спин­ного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную ане­стезию используют при кесаревом сечении.

    Субарахноидальная анестезия (спинальная анесте­зия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в суба-рахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечнос­тей и нижней половины туловища, включая внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Из-за блокады сим­патических волокон при субарахноидальной анестезии может сни­жаться артериальное давление; для предупреждения артериальной гипотензии вводят эфедрин.

    Инфильтрационная анестезия. Раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в больших ко­личествах (200-500 мл) под давлением вводят в ткани (кожа, подкож­ная клетчатка, мышцы, ткани внутренних органов). Происходит «про­питывание» (инфильтрирование) тканей раствором анестетика. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствитель­ные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика.

    Инфильтрационную анестезию используют при многих хирурги­ческих операциях, в том числе при операциях на внутренних орга­нах. Так же, как и для проводниковой анестезии, для инфильтраци­онной анестезии нельзя применять токсичные анестетики, так как они могут попадать в общий кровоток и оказывать резорбтивное . токсическое действие.

    Растворяют анестетики для инфильтрационной анестезии обыч­но в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида. Для уменьшения всасывания анестетиков и удли­нения их действия к их растворам обычно добавляют адреналин.

    Разумеется, для проводниковой, эпидуральной, субарахноидаль­ной и инфильтрационной анестезии используют только стериль­ные растворы анестетиков.

    Для поверхностной анестезии применяют кокаин, тетракаин, бензокаин, проксиметакаин.

    Первым местноанестезирующим средством был кокаин - алка­лоид кокаинового кустарника, произрастающего в Южной Амери­ке. Растворы кокаина иногда применяют для поверхностной анес­тезии. Однако в настоящее время кокаин в значительной степени вытеснен более активными и менее токсичными анестетиками.

    Кокаин нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в адренергических синапсах. Это ведет к активации норадренер-гической передачи возбуждения.

    Резорбтивное действие кокаина проявляется в возбуждении ЦНС, которое при увеличении дозы сменяется угнетением (смерть при отравлении кокаином наступает вследствие паралича дыхательного центра).

    Способность кокаина возбуждать ЦНС, повышать настроение, вызывать ощущение бодрости, прилива сил оказалась причиной злоупотребления этим веществом. При систематическом приеме кокаина у человека возникает сильная потребность в повторном применении препарата, так как при лишении кокаина появляется ощущение вялости, разбитости, резко снижается настроение, т.е. развивается лекарственная зависимость (кокаинизм).

    Периферическое действие кокаина проявляется активацией вли­яний симпатической (адренергической) иннервации: повышается частота и сила сокращений сердца, суживаются кровеносные сосу­ды, повышается артериальное давление.

    Тетракаин (дикаин) — активный и токсичный анестетик. В связи с высокой токсичностью тетракаин используют в основном для поверхностной анестезии: анестезии слизистых оболочек глаза (0,3%), носа и носоглотки (1-2%). Высшая разовая доза тетракаина при анестезии верхних дыхательных путей — 3 мл 3% раствора. При передозировке даже при местном применении тетракаин может всасываться через слизистые оболочки и оказывать резорбтивное токсическое действие. При этом развивается возбуждение ЦНС, которое в тяжелых случаях сменяется ее параличом; смерть насту­пает от паралича дыхательного центра. Для уменьшения всасыва­ния тетракаина к его растворам добавляют адреналин.

    Бензокаин (анестезин) в отличие от других местных анестетиков мало растворим в воде; растворим в спирте, жирных маслах. В связи с этим применяют бензокаин исключительно для поверхностной анестезии в мазях, пастах, присыпках (например, при кожных забо­леваниях, сопровождающихся сильным зудом), в ректальных суппо­зиториях (при поражениях прямой кишки), а также внутрь в порош­ках при болях в желудке, рвоте.

    В офтальмологии для проведения кратковременных манипуля­ций (удаление инородных тел, определение внутриглазного давле­ния) в виде глазных капель используют проксиметакаин.

    Для проводниковой и инфильтрационной анестезии применяют прокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин.

    Прокаин (новокаин) - активный анестетик, действие которого продолжается 30-45 мин. Препарат хорошо растворим в воде и сте­рилизуется обычными методами. При определенных мерах предос­торожности (добавление раствора адреналина, соблюдение дози-

    ровки) токсичность прокаина невелика. Растворы прокаина при­меняют для инфильтрационной (0,25—0,5%), проводниковой и эпи-дуральной (1-2%) анестезии. Чтобы предупредить всасывание про­каина, к его растворам добавляют 0,1% раствор адреналина. Иногда прокаин используют для спинномозговой анестезии, а в высоких концентрациях (5-10%) — для поверхностной анестезии.

    Бупивакаин - один из наиболее активных и длительно действу­ющих местных анестетиков. Для инфильтрационной анестезии ис­пользуют 0,25% раствор, для проводниковой анестезии - 0,25-0,35% растворы, для эпидуральной анестезии - 0,5-0,75% растворы, а для субарахноидальной анестезии - 0,5% раствор. Резорбтивное действие бупивакаина может проявляться такими симптомами, как головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рво­та, желудочковые аритмии, атриовентрикулярный блок.

    Артикаин (ультракаин) применяют для инфильтрационной и про­водниковой анестезии; действует 1—3 ч.

    Для всех видов анестезии применяют лидокаин (ксикаин, ксило-каин). При поверхностной анестезии используют 2—4% растворы, при инфильтрационной анестезии - 0,25-0,5% растворы, при про­водниковой и эпидуральной анестезии — 1—2% растворы.

    Токсичность лидокаина несколько выше, чем прокаина, особенно при его применении в высоких концентрациях (1-2%). Растворы лидокаина совместимы с адреналином (1 капля 0,1% раствора ад­реналина на 10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора анестетика).

    Лидокаин применяют также как противоаритмическое средство.

    Тримекаин по химической структуре, показаниям к применению и концентрациям растворов сходен с лидокаином. Действует более про­должительно.

    Для поверхностной, инфильтрационной и проводниковой анесте­зии применяют прилокаин, мепивакаин (преимущественно в стоматоло­гии). Для эпидуральной анестезии (в частности, для купирования бо­лей после операций) и проводниковой анестезии используют ропивакаин.

    Побочное действие местных анестетиков. При разных видах мест­ной анестезии может происходить всасывание анестетиков и прояв­ляться их резорбтивное действие. При этом возможны головокруже­ние, расплывчатое видение, беспокойство, тремор (угнетение тормозных систем ЦНС).

    При передозировке местных анестетиков проявляется их токси­ческое действие: могут быть судороги, потеря сознания, падение ар­териального давления, угнетение дыхания, остановка сердца.

    Кроме указанных препаратов для местного обезболивания при­меняют этилхлорид (хлорэтил) — летучую жидкость, выпускаемую в ампулах. При нанесении на кожу этилхлорид быстро испаряется, происходит охлаждение тканей и утрачивается чувствительность. Этилхлорид применяют при ушибах, растяжениях (например, во время спортивных соревнований), при невритах.
    1.2. Вяжущие средства

    Вяжущие средства при нанесении на воспаленные слизистые оболочки вызывают уплотнение (свертывание) белков слизи. Об­разовавшаяся белковая пленка защищает клетки слизистой оболочки и чувствительные нервные окончания от действия различных раз­дражающих веществ. При этом уменьшаются боль, отек и гипере­мия слизистой оболочки. Таким образом, вяжущие вещества дей­ствуют как местные противовоспалительные средства.

    К органическим вяжущим средствам относятся танин, отвар коры дуба, настои листьев шалфея, цветков ромашки, травы зверобоя, пло­дов черники и др. Эти средства применяют в виде полосканий, сма­зывания при воспалении слизистой оболочки рта, горла. Настои зверобоя, черники назначают внутрь при воспалительных заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта.

    Кроме того, растворы танина, отвар коры дуба используют при лечении ожогов, язв. Танин иногда применяют при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, с которыми танин образу­ет малорастворимые нестойкие соединения.

    Неорганические вяжущие средства — висмута нитрат основной, дер-матол, ксероформ, свинца ацетат, квасцы, цинка сульфат оказывают в небольших концентрациях вяжущее и противомикробное действие.

    Как вяжущие средства их применяют при воспалительных забо­леваниях слизистых оболочек и кожи: висмута нитрат основной, дерматол и ксероформ в виде мазей, свинца ацетат и квасцы в виде промываний и примочек, цинка сульфат в виде глазных капель при конъюнктивитах и в виде промываний при уретритах, вагинитах.

    Висмута нитрат основной в таблетках «Викаир», «Викалин» на­значают внутрь при язвенной болезни желудка и двенадцатиперст­ной кишки, при гастритах.
    1.3. Адсорбирующие средства

    К адсорбирующим средствам относят уголь активированный (уголь растительного или животного происхождения, специально измельченный и обладающий поэтому большой адсорбирующей поверх­ностью). Препарат назначают внутрь в виде взвеси в воде при от­равлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, при пищевых интоксикациях. Адсорбируя токсичные вещества, уголь активиро­ванный препятствует их всасыванию в желудочно-кишечном трак­те и проявлению резорбтивного токсического действия.

    Таблетки активированного угля назначают внутрь при метео­ризме по 1-2 таблетки 3—4 раза в день.
    Глава 2. Вещества, возбуждающие чувствительные нервные окончания
    Различные фармакологические вещества, возбуждающие чувстви­тельные рецепторы, могут обладать разной степенью избиратель­ности действия.

    Вещества, которые оказывают универсальное стимулирующее действие на различные рецепторы, называют раздражающими сред­ствами.

    Кроме того, существуют группы веществ, которые избирательно стимулируют определенные рецепторы. К таким веществам отно­сятся горечи (избирательно стимулируют вкусовые рецепторы), рвотные средства рефлекторного действия (избирательно стимули­руют рецепторы желудка), многие слабительные средства (избира­тельно стимулируют рецепторы кишечника). Сведения об этих ве­ществах помещены в главе 20 «Средства, влияющие на функции органов пищеварения». В главе 13 «Средства, влияющие на функции органов дыхания», приведены отхаркивающие сред­ства рефлекторного действия (избирательно стимулируют рецепто­ры желудка).
    2.1. Раздражающие средства

    К раздражающим средствам относятся: раствор аммиака, гор­чичное эфирное масло, 20—40% этиловый спирт, ментол, перцо­вый пластырь, мазь «Финалгон» и др.

    Раздражающие средства, возбуждая чувствительные рецепторы, способны вызывать рефлекторные реакции. Так, при выдыхании па­ров аммиака раздражаются рецепторы верхних дыхательных путей и рефлекторно (через чувствительные нервные волокна) возбужда­ется цнс.

    Раствор аммиака (нашатырный спирт) используют при обморо­ках. Вату, смоченную раствором аммиака, подносят к носу больнoто; вдохнув пары аммиака, больной обычно приходит в сознание. Однако большие количества паров аммиака могут вызывать и не­желательные рефлексы, например, резкое урежение сокращений сердца, остановку дыхания.

    Другим полезным эффектом раздражающих средств является их отвлекающее действие. При воздействии на рецепторы кожи раз­дражающие вещества оказывают благоприятное действие на внут­ренние органы, мышцы, суставы, имеющие сопряженную иннер­вацию с данным участком кожи. Отвлекающий эффект проявляется в том, что при воспалительных заболеваниях внутренних органов, мышц, нервов, суставов раздражающие вещества, воздействуя на рецепторы кожи, уменьшают болевые ощущения и улучшают фун­кциональное состояние пораженных органов или тканей.

    Примером использования отвлекающего действия может быть при­менение горчичников при воспалительных заболеваниях легких, мио­зитах, невралгиях и т.п. Наложение горчичников на соответствующие участки кожи уменьшает боль и способствует более быстрому выздо­ровлению. Раздражающим веществом в данном случае является гор­чичное эфирное масло, выделяемое при применении горчичников.

    Горчичники перед употреблением помещают на короткое время в теплую воду (примерно 38 °С). Если поместить горчичник в очень горячую или, наоборот, холодную воду, его действие может не про­явиться. Это связано с тем, что горчичное эфирное масло выделя­ется в результате ферментативной реакции, которая протекает лишь при помещении горчичников в теплую воду.

    Для получения отвлекающего эффекта вместо горчичников мож­но воспользоваться спиртовыми компрессами. Для компрессов при­меняют 40% этиловый спирт, так как именно в этой концентрации этиловый спирт оказывает выраженное раздражающее действие (в детской практике используют меньшую концентрацию спирта — 20%).

    В качестве отвлекающих средств при артритах, миозитах приме­няют мази, содержащие ментол, а также перцовый пластырь, мазь «Финалгон». ,
    Б. Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию

    Эфферентная (центробежная) иннервация представлена:

    1) двигательными (соматическими) нервными волокнами (инервируют скелетные мышцы);

    2) вегетативными нервами (иннервируют внутренние органы, же­лезы, кровеносные сосуды).

    Двигательные нервные волокна представляют собой аксоны мо­тонейронов, расположенных в головном и спинном мозге. Возбуж­дение мотонейронов по двигательным нервным волокнам переда­ется к скелетным мышцам и вызывает их сокращение.

    В вегетативной нервной системе различают симпатическую и парасимпатическую иннервацию.

    Внутренние органы и многие железы иннервируются как сим­патическими, так и парасимпатическими нервными волокнами. Большинство кровеносных сосудов получают только симпатичес­кую иннервацию.

    Симпатические нервные волокна берут начало от нейронов бо­ковых рогов серого вещества грудного и поясничного отделов спин­ного мозга. Покинув спинной мозг, эти волокна оканчиваются в симпатических ганглиях (симпатические ганглии расположены вне иннервируемых органов). В ганглиях окончания указанных воло­кон (их называют преганглионарными симпатическими волокна­ми) контактируют с нервными клетками ганглиев (ганглионарные нейроны), образуя ганглионарные синапсы. Аксоны ганглионар-ных нейронов (постганглионарные симпатические волокна) выхо­дят за пределы ганглиев и оканчиваются на клетках иннервируе­мых органов и тканей, образуя нейро-эффекторные синапсы.

    Парасимпатические нервные волокна берут начало от нейронов стволовой части головного мозга (ядра III, VII, IX и X пар черепно-мозговых нервов) и от нейронов крестцовой части спинного мозга. Эти волокна (преганглионарные парасимпатические волокна) окан­чиваются в парасимпатических ганглиях, которые расположены обыч­но в толще иннервируемых органов. В парасимпатических ганглиях окончания преганглионарных волокон контактируют с ганглионар-ными нервными клетками, образуя ганглионарные синапсы. Аксо­ны ганглионарных клеток (постганглионарные парасимпатические волокна) оканчиваются на клетках иннервируемых органов, образуя нейро-эффекторные синапсы.

    Основные эффекты возбуждения симпатической иннервации

    1. Расширение зрачков глаз (сокращение радиальной мышцы радужки).

    2. Стимуляция деятельности сердца:

    а) усиление сокращений сердца,

    б) учащение сокращений сердца,

    в) облегчение атриовентрикулярной проводимости.

    3. Сужение кровеносных сосудов (артериальных и венозных).

    4. Повышение артериального и венозного давления (увеличение сердечного выброса и сужение кровеносных сосудов).

    Основные эффекты возбуждения парасимпатической иннервации

    1. Сужение зрачков глаз (сокращение круговой мышцы радужки).

    2. Спазм аккомодации (сокращение цилиарной, или ресничной, мышцы).

    3. Урежение сокращений сердца.

    4. Затруднение атриовентрикулярной проводимости.

    5. Повышение тонуса гладких мышц внутренних органов — брон­хов, желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря (за исключе­нием сфинктеров).

    6. Увеличение секреции бронхиальных и пищеварительных же­лез (слюнные железы, железы желудочно-кишечного тракта).

    Общая схема эфферентной иннервации представлена на рис. 9.

    Фармакологические вещества, влияющие на эфферентную ин­нервацию, действуют в области синапсов (ганглионарные синап­сы, нейро-эффекторные синапсы, нервно-мышечные синапсы).

    В большинстве синапсов эфферентной иннервации возбужде­ние передается с помощью ацетилхолина. Эти синапсы называются холинергическими.



    Адетилхолин передает возбуждение в парасимпатических ганг­лиях и в синапсах, которые образованы окончаниями постганглио-нарных парасимпатических волокон и клетками эффекторных ор­ганов (нейро-эффекторные синапсы).

    Ацетилхолин передает возбуждение в симпатических ганглиях. Нейронам симпатических ганглиев родственны хромаффинные клет­ки мозгового вещества надпочечников. Эти клетки также получают холинергическую иннервацию, но в отличие от нейронов симпати­ческих ганглиев не имеют аксонов и выделяют в основном адрена­лин (А-клетки) и в меньшей степени — норадреналин (N-клетки).

    Ацетилхолин передает возбуждение в нервно-мышечных синап­сах (контакты окончаний двигательных нервных волокон с волок­нами скелетных мышц).

    Нервные волокна, выделяющие ацетилхолин, называют холи-нергическими.

    В большинстве синапсов, образованных окончаниями постганг-лионарных симпатических волокон и клетками эффекторных орга­нов, в качестве медиатора действует норадреналин. Эти синапсы по традиции называют адренергическими (раньше считали, что медиатором в них является адреналин). Адренергическими называ­ют и нервные волокна, выделяющие норадреналин.

    Большая часть потовых желез получает атипичную симпатичес­кую иннервацию: постганглионарные симпатические волокна вы­деляют не норадреналин, а ацетилхолин (симпатическая холинер-гическая иннервация).
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


    написать администратору сайта