Методичка Заболевания пульпы зуба.. Учебное пособие Кафедра терапевтической стоматологии. Заболевания пульпы зуба. Занятие 1 анатомофизиологические данные о пульпе. Инструменты для эндодонтической обработки
 Скачать 376 Kb.
|
Занятие 6.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТАЦель занятия: Научиться дифференцировать различные формы пульпита между собой и с заболеваниями, проявляющимися сходной клинической картиной по данным анамнеза, жалобам, объективным данным. План занятия:
При дифференциальной диагностике острых форм пульпита с острыми обострившимися формами хронического периодонтита врач должен учитывать, что при периодонтите боли носят ноющий постоянный характер, усиливаются при дотрагивании до зуба, могут наблюдаться явления воспаления по переходной складке слизистой оболочки полости рта, нередко наблюдаются симптомы общей интоксикации организма. Безболезненное зондирование и ЭОД свыше 100 мкА указывают на распад пульпы. Рентгенологические изменения в периапикальных тканях наблюдаются только при обострениях хронических периодонтитов и соответствуют клинической форме заболевания. Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно наличие «курковых» зон, прикосновение к которым провоцирует приступы жгучей кратковременной боли и отсутствие болей в ночное время. При гайморите и гнойном отите страдает общее состояние организма, тяжести при наклоне головы, серозные или гнойные выделения из носового хода. При отите характерна болезненность при надавливании в области козелка уха. При луночковых болях дифференциальная диагностика затруднена лишь при наличии рядом стоящих зубов с кариозными полостями. Дифференциальная диагностика хронического пульпита основывается, прежде всего, на различии жалоб больного. Для хронического фиброзного пульпита характерным является наличие ноющих болей от всех видов раздражителей, не проходящих после удаления раздражителя (в отличие от глубокого кариеса) в течение длительного времени (более 20 минут). Для язвенно-некротического пульпита типичны боли от горячего, а при гипертрофическом пульпите слабо выраженная болезненность, но значительная кровоточивость при механическом раздражении. При объективном обследовании при фиброзном пульпите па дне кариозной полости под пластами размягченного дентина может просвечивать рог пульпы, зондирование в этой точке чрезвычайно болезненное. При язвенно-некротическом пульпите обнаруживается вскрытый рог пульпы серого цвета, поверхностное зондирование которого может быть безболезненным, чувствительность пульпы появляется в более глубоких слоях. При гипертрофическом пульпите характерно разрастание грануляционной ткани, выбухающее из полости зуба при значительном разрушении коронки зуба. Дифференциальная диагностика гипертрофического пульпита от разрастания десневого сосочка довольно проста: проведя по внешнему краю кариозной полости зондом, можно оттеснить разросшийся сосочек. При предположении, что источником разрастания грануляционной ткани является периодонтит при перфорации дна кариозной полости, необходимо рентгенологическое исследование. Схема дифференциальной диагностики острого пульпита
Занятие 7. ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА Цель занятия: Изучить роль премедикации и обезболивания при лечении пульпита. План занятия:
Премедикация имеет большое значение при лечении пульпита, так как в большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу в стадии острого пульпита или обострения хронического пульпита, которые сопровождаются довольно яркой клинической картиной, нарушающий обычный образ жизни. Премедикация имеет две основные цели: снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности, что предотвращает развитие неотложных состояний. Она может сочетаться с местным и общим обезболиванием и быть самостоятельной. Она может быть глубокой и выполняться анестезиологом и более поверхностной и выполняться стоматологом. Седативная Премедикация - основной вид подготовки к стоматологическому вмешательству. Она включает: суггестию - умение врача словом успокоить пациента; нетрадиционные методы - центральную электроаналгезию, иглорефлексотерапию; использование успокаивающих лекарственных средств. Для премедикации в условиях поликлиники, кабинета могут использоваться препараты растительного происхождения: настойка валерианы, пустырника, пиона. В настоящее время у эмоционально лабильных пациентов (лабильность определяется по психологическим тестам) используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Наибольшее распространение получил диазепам. В премедикацию также включаются средства, которые пациент принимает по поводу хронических заболеваний внутренних органов для предотвращения их обострения. Пациентам, имеющим непреодолимый страх перед лечением у стоматолога может быть предложено общее обезболивание (ингаляционный, эндотрахеальный, внутривенный наркоз). Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности. Болевая чувствительность в пределах зуба очень разнообразна. У эмали она отсутствует, у дентина очень низкая, у пульпы в несколько раз выше по сравнению с обычной чувствительностью мягких тканей. Нервные элементы пульпы занимают 20,5% ее объема. В условиях острого воспаления ее чувствительность возрастает, возникает самопроизвольный болевой синдром. Необходимость анестезиологического пособия при лечении заболеваний пульпы достигает 100%. Особенностью обезболивания тканей зуба является также то, что объектом являются непрокалываемые и плохо проницаемые твердые ткани. По-прежнему, значительное место в работе стоматолога имеют приемы препарирования, обеспечивающие или хотя бы обещающие безболезненное и надежное лечение. При лечении заболеваний пульпы зуба особое значение имеют способы местного обезболивания, среди которых наиболее часто используются девитализация и местное обезболивание. Местная анестезия производится с помощью местнообезболивающих средств, которые воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов. Применяемые в настоящее время в стоматологии местные анестетики (МА) делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин). Выбор МА зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента. При эндодонтических вмешательствах применяются короткодействующие (прилокаин, артикаин - длительность анальгезии 30-40 мин) и среднедействующие (лидокаин, тримекаин, мепивакаиц - длительность аналгезии до 60 мин)- анестетики. Важное значение имеет концентрация вазоконстриктора (ВК), добавляемого к раствору МА, что позволяет увеличивать длительность местной анестезии и ее эффективность, уменьшает токсичность. Оптимальной считается концентрация ВК 1:200000. При лечении пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба, когда не желательна длительная ишемизация тканей пульпы, предпочтение следует отдавать мепивакаину, который не обладает сосудорасширяющим эффектом и применяется без ВК. При выборе МА следует также учитывать общие противопоказания к использованию ВК и аллергологичекий статус пациента. По способу введения МА при лечении заболеваний пульпы применяют инфильтрационную и проводниковую анестезии. При инфильтрационной анестезии возможно проведение наднадкостничной, поднадкостничной, внутрикостной, интрасептальной, интралигаментарной, внутрипульпарной методик. Наибольшее использование получили наднадкостничная, внутрипульпарная методики. Значительны перспективы интралигаментарной анестезии, при которой раствор МА вводится непосредственно в область периодонта обезболиваемого зуба, что позволяет использовать минимальное количество МА и ВК. Перед проведением интралигаментарной анестезии проводится антисептическая обработка десневой бороздки и поверхности зуба 0,06% раствором хлоргексидина биглюконага, удаление зубного налета и камня. Игла вводится в зубодесневую бороздку под углом 30° к центральной оси зуба скосом иглы к поверхности корня, проникая на глубину 1-3 мм в периодонталъное пространство до появления ощущения сопротивления тканей, затем вводят раствор МА в количестве до 0,6 мл в течение 10-15 сек. Не рекомендуется вводить анестетик в область бифуркации корней и с вестибулярной поверхности. Также не рекомендуется проводить инъекцию по обе стороны (вестибулярно и орально) альвеолярной перегородки между медиальной поверхностью одного зуба и дистальной поверхностью другого. При обезболивании моляров необходимо проводить две инъекции у медиального и дистального края этого зуба. Интралигаментарная анестезия наступает через 15-45 сек, длительность до 30-45 мин, эффективность 90-96% (кроме клыков и иногда резцов верхней челюсти из-за более длинных корней). Противопоказанием является наличие острых и хронических заболеваний тканей пародонта. Обезболивание бывает необходимо и после лечения пульпита при появлении так называемых постпломбировочных болей в течение нескольких дней. Для этого применяются ненаркотические анальгетики (парацетамол, нурофен, солпадеин, салпофлекс). Может применяться и физиотерапия, например лазер на область проекции верхушки корня, холод и другие процедуры. Препараты, применяемые для премедикации и обезболивания Rp: Tincturae Leonuri 25,0 D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения. Rp: Tincturae Valerianae 30,0 D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения. Rp: Tincturae Pyoni 30,0 D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения. # Rp: Tab. Diazepami 0,005 D.S. По 1 таблетке на ночь и за 1 час до лечения. # Rp: Sol. Ultracaini D-S forte 1,7 in carp. D.S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии (с адреналином). # Rp: Tab. Paracetamol! 0,2 №10 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. Занятие 8. КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА Цель занятия: Изучить сущность методов лечения пульпита с сохранением целостности всей пульпы, научиться проводить лечение пульпита консервативным методом. План занятия:
а) при хроническом фиброзном и травматическом пульпите; б) при остром серозно-гнойном пульпите.
Современные методы лечения пульпита можно классифицировать (по В.С.Иванову) следующим образом: 1. Витальные-с сохранением жизнеспособной пульпы (биологические): а) с сохранением всей пульпы (консервативный); б) с сохранением корневой пульпы (витальная ампутация, витальная экстирпация). 2. Девитальные - без сохранения жизнеспособности пульпы: а) девитальная экстирпация; б) девитальная ампутация; в) экстирпация пульпы под анестезией. В целом биологические методы лечения пульпита направлены на сохранение жизнедеятельности всей пульпы или только ее корневой части. Основанием для их применения послужили с одной стороны данные о морфологии и биологии пульпы, доказывающие ее высокую активность и способность противостоять различным патогенным факторам (микробам, токсинам, травмам и пр.); с другой стороны - появление ряда препаратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, таких, как антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, препараты гидроксида кальция, препараты нитрофуранового ряда и др. Показания к применению этих щадящих методов следующие: острый серозно-гнойный пульпит, травматический пульпит (случайно вскрытый рог пульпы), хронический фиброзный пульпит. Консервативный метод лечения это метод медикаментозного воздействия на очаг воспаления в пульпе с сохранением ее целостности и функциональной способности. Опыт применения консервативного метода показал, что эффективность лечения этим методом зависит от ряда объективных моментов, которые необходимо учитывать и соблюдать:
Методика проведения консервативного метода: A) подготовка зуба к препарированию - полоскание полости рта и обработка кариозной полости дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0,25%, хлорфиллипт др.); Б) обезболивание и тщательная изоляция зуба (коффердам); B) обработка кариозной полости — механическое удаление нависающих краев эмали, некрэктомия. Некрэктомия проводится сначала острым экскаватором, затем твердосплавным бором щадящими отывистыми движениями, скорость вращения бора не более 10000 об/мин, обязательно с охлаждением. Сначала бором обрабатывают боковые стенки кариозной полости, затем переходят к некротомии дна, что позволяет избежать излишней травматизации, а также инвазии микроорганизмов в пульпу через истонченный дентин. При этом достигаются две цели: устраняется источник инфицирования и создается доступ к пульпе для воздействия на нее лекарственными средствами. В заключение проводят обработку краев эмали; Г) орошение кариозной полости антисептиками; Д) воздействие на воспаленную пломбу лекарственными средствами - решающий этап. По способу воздействия разделяют: непрямое покрытие пульпы и прямое. Непрямое - воздействие через слой околопульпарного дентина; прямое - воздействие через вскрытую полость зуба (при случайно вскрытом роге пульпы при травматическом пульпите или вскрытый рог при обработке кариозной полости). Орошению кариозной полости лекарственными средствами придают большое значение, как способу противовоспалительного воздействия на пульпу. При этом в кариозную полость вводят тонкую канюлю (инъекционная игла с затупленным концом) и из шприца орошают антисептиком: подотретым до 36°С. Орошение обычно производят различными дезинфицирующими растворами: широко применяются препараты нитрофуранового ряда: раствор фуразолидона 1:15000, раствор фурапиллина 1:5000, раствор фуразолина 1:10000. Эти препараты обладают антимикробным и антиэкссудативным действием; хлорсодержащие препараты: 0,25% раствор хлоргексидина, 0,5-1% раствор хлорита натрия; лизоцим - ферментный препарат антимикробного, антивирусного действия; - препарат йода - 1% раствор йодинола (рецептуру см. ниже). Е) после орошения на дно кариозной полости накладывается лечебная паста, обладающая патогенетическим действием, купирующая воспалительный процесс в пульпе. В зависимости от формы пульпита лечение консервативным методом проводят в одно или два посещения. За одно посещение возможно закончить лечение травматического и хронического фиброзного пульпита. Большинство клиницистов в России и за рубежом во время лечения травматического и хронического фиброзного пульпита консервативным методом при прямом и непрямом покрытии пульпы отдают предпочтение препаратам (пастам) на основе гидроксида кальция [Белова Т.А., 1970; Стоянчева, 1984 и др.]. Широкое применение этих препаратов объясняется антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным действием их на воспаленную пульпу. Применяются отечественные препараты: Кальмецин, Кальцидонт, Биодент, а также зарубежных фирм: Лайф, Дайкал, Кальцимол, Кальцикур и др; Ж) пасты, содержащие гидроксид кальция, накладываются на вскрытый рог пульпы - при прямом покрытии, затем накладывают изолирующую подкладку и пломбу по показаниям. За несколько посещений лечат острый серозно-гнойный пульпит. При этом в первое посещение, после механической обработки кариозной полости и ее орошения антисептическими растворами на дно полости накладывают препараты антимикробного и противовоспалительного действия. Антимикробные - антибиотики широкого спектра действия: бициллин, колимицин; сульфаниламиды: альбуцид, норсульфазол; метранидазол; препараты нитрофуранового ряда. Противовоспалительные - стероидные, нестероидные. Широко применяются различные композиции лекарственных средств: антибиотики + сульфаниламиды, антибиотики + глюкокортикоиды, димексид + кристаллический лизоцим и др. При незавершенном росте корней у детей применяют такие препараты, как луронит, хонсурит [Урбанович Л.И., 1975]. (Рецептуру лечебных паст см. ниже). После наложения лечебной пасты полость закрывают временной пломбой, без давления, на 2-4 дня. Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациента повязку снимают и накладывают лечебную подкладку, содержащую гидроксид кальция, затем изолирующую подкладку и пломбу по показаниям. При сохранении болей, но с положительной динамикой клинической картины, временную пломбу (повязку) снимают, орошают полость антисептиками, затем на ее дно наносят другую лекарственную композицию и снова закрывают временной пломбой на 2-4 дня. Если и после истечения этого срока боли не прекращаются, значит воспалительный процесс в пульпе не купируется и следует применить другой метод лечения. Препараты для орошения кариозной полости при консервативном лечении пульпита Rp. Heparini 0,5 Furazolidoni 0,05 Sol. Natrii Chloridi 0,85% - 50,0 M.D.S. Для орошения кариозной полости. # Rp. Chonsuridi 0,05 Sol. Novocaini 0,25% - 1,0 M.D.S. Для'орошения кариозной полости. # Rp. Luroniti 0,1 Sol. Novocaini 0,25% - 1,0 M.D.S. Для орошения кариозной полости. Лечебные композиции, применяемые при лечении пульпита консервативным методом Rp. Furazolidoni 0,1 Boli albi 3,0 Sol. Luroniti 5% q.s. ut fiat pasta M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости. Rp. Colimycini 10'000 ED Hydrocortisoni 0,01 Boli albi 0,5 Olei Persicosae q.s. ut fiat pasta M.D.S. Лечебная наста по В.С.Иванову, Э.Э.Лейбур. # Rp. Laevomycetini 0,01 Haemopsini 0,002 Norsulfazoli 0,2 Sol. Natrii Chloridi isotonici 2,0 Boli albi q.s. ut fiat pasta M.D.S. Лечебная паста по Н.Н. Кириленко. Занятие 9, | ||||||||||||||||||||