Патфиз. Obshaya_nozologiya. Учебное пособие Новосибирск 2006 Рецензент
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ Слово «этиология» означает учение о причине (от греч. aitia - причина, logos - разум, учение). В древности это слово означало также учение о болезнях вообще (Гален). В современном понимании этиология — учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней. Причины болезней называют тот главный этиологический фактор, который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты. Например, причиной лучевой болезни является ионизирующая радиация, причиной инфекционной болезни — патогенные микробы. Но эта причина проявляет свое действие в определенных условиях, т.е. при наличии факторов риска. Например, крупозное воспаление легких возникает не только под влиянием заражения человека пневмококком, а заболеванию способствуют простуда, утомление, отрицательные эмоции, недостаточное питание и другие предрасполагающие условия. Тем не менее, без заражения пневмококком все указанные факторы не смогут вызвать крупозное воспаление легких. Поэтому основной причиной этого заболевания следует считать пневмококк. На основании изложенного под причиной болезни нужно понимать такое воздействие, без которого развитие данного заболевания невозможно. С этих диалектических позиций становится очевидной неприемлемость механического каузализма, согласно этому учению, болезнь развивается по принципу «причина или кауза равна действию». Отсюда видно, что ею не учитываются условия, приводящие крупозной пневмонии из ранее приведенного примера. Другая противоположность в учении об этиологии болезни - кондиционализм(conditio – условие). Основоположники этого учения Ферворн и Ганземан считали, что в развитии болезни вообще нет основной причины. Болезнь развивается под влиянием сочетания ряда равнозначных факторов. Например, человек поехал за кедровыми орехами, влез на кедр (1-е условие), закружилась голова (2-е условие), упал (3-е условие), ударился (4- условие), сломал ногу – болезнь. Все эти условия могут иметь значение, но не заменят основной причины – удара. Можно упасть, не получив удар такой силы, чтобы сломать ногу. Таким образом, толком болезни является действие причинного фактора: удар, попадание пневмококка. Проведенный разбор показывает, что эти направления легко доступны критике и они не получили широкого распространения. Одним из направлений медицины в настоящее время является психосоматическое направление, базирующееся на учении психоанализа австрийского психиатра Зигмунда Фрейда. Фрейд причину болезни видел в подсознательном духовном конфликте человека с обществом. Неразрешимость таких конфликтов приводит, согласно учению Фрейда, к развитию соматических заболеваний. Фрейд считал, что столкновение инстинкта, обозначенного им как «Оно» и сознания «Я», ограничивающего инстинкты, лежат в основе возникновения чувства вины и психологического конфликта, ведущего соматическому заболеванию, например, неврозу. По Фрейду, часто позабытые детские переживания лежат в основе возникновения соматических заболеваний. Позднее на психические конфликты как причину соматических заболеваний, укладывается в термине «дисстресс», введенным Гансом Селье. Причину соматических заболеваний он видит в «неотреагированных эмоциях» - в эмоциональном стрессе, болезни адаптации. Гнев, ярость, радость, напряженная психическая деятельность, сдерживаемые внутри себя в течение длительного времени, приводят к развитию патологических процессов. Таким образом, психосоматическое направление основывается на большом фактическом материале, имеющим большое значение для медицины. Однако иногда установить причину болезни трудно (некоторые опухоли, психические болезни). Доказано, например, что язва желудка развивается как от грубой пищи, так и от состояния невроза, нарушений функций вегетативной нервной системы, эндокринных расстройств. Эти и многие другие наблюдения послужили поводом для представлений о полиэтиологичности болезни. Положение это неверно. Оно возникло в результате недостаточности наших знаний о причинах некоторых болезней и их вариантов. Как указывалось выше, каждая болезнь имеет свою, только ей свойственную причину. По мере накопления знаний о причинах всех видов и подвидов болезней будут улучшаться их предупреждение и лечение. Многие болезни, когда информация об их подлинных причинах становится значительной, распадаются на новые подвиды, каждый из которых имеет свою отдельную причину. Например, раньше существовала болезнь «кровоточивость» (геморрагический диатез). При изучении причин, вызывающих отдельные проявления этого заболевания, выявились новые, совершенно самостоятельные формы болезни, характеризующиеся кровоточивостью (цинга, гемофилия, геморрагическая пурпура и др.). Подобным образом распался на самостоятельные заболевания со своими причинами нервно-артрический диатез (подагра, ревматизм, неинфекционный полиартрит и др.). Как было сказано выше, причиной болезни называют тот фактор, который вызывает заболевание и сообщает ему специфические черты. Выделяют три основных типа действия причинного фактора на организм: 1. Причинный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (острое отравление и т.д.) 2. Причинный фактор является лишь толчком, запускающим процесс, который затем развивается под влиянием патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и т.д.) 3. Причинный фактор воздействует и сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах неодинакова. Условия жизни человека составляют: внешняя среда (социальная, географическая и т.д.) и внутренняя среда, т.е. те условия, которые складываются в самом организме для его различных органов и систем, отдельных клеток и внеклеточных образований. 2.1 Классификация причинных факторов. Причины, вызывающие болезнь, можно разделить на: экзо- и эндогенные; на физические (механические, электрические, термические, лучевые), химические, биологические, для человека - психогенные. Принципы классификации причин: 1. Потенциальные патогенные факторы: а) механические, б) физические, в) химические, г) биологические, д) психогенные, е) генетические.
Классификация П.Д.Горизонтова
2.2 Условия возникновения и развития болезней. Факторы, влияющие на возникновение и развитие болезней, называются условиями возникновения болезни. В отличие от причинного фактора условия не являются обязательными для развития заболевания. При наличии причинного фактора болезнь может развиться и без участия некоторых условий ее возникновения. Например, крупозная пневмония, вызываемая пневмококком сильной вирулентности, может развиться и без простуды, без ослабления питания и других условий. Различают условия, предрасполагающие к болезни или способствующие ее развитию и препятствующие возникновению болезни и ее развитию. Как способствующие, так и препятствующие развитию заболеваний условия могут быть внутренними и внешними. К внутренним условиям, способствующим развитию болезни, относят наследственное предрасположение к заболеванию, патологическую конституцию (диатез), ранний детский или старческий возраст. К внешним условиям, способствующим развитию болезней, относят нарушения питания, переутомление, невротические состояния, ранее перенесенные болезни, плохой уход за больным. К внутренним условиям, препятствующим развитию болезней, относят наследственные, расовые и конституциональные факторы. К ним относится, например, видовой иммунитет человека к некоторым инфекционным заболеваниям животных. Человек не болеет чумой собак и кошек, пневмонией рогатого скота и многими другими инфекционными болезнями животных. Люди, страдающие серповидно-клеточной анемией, не болеют малярией. К внешним условиям, препятствующим развитию болезней, относят хорошее и рациональное питание, правильную организацию режима рабочего дня, физкультуру, а в случае заболевания — хороший уход за больным. Установление главного этиологического (производящего, специфического) фактора, выделение условий, предрасполагающих к болезни или способствующих ее развитию, и условий, препятствующих возникновению болезни и ее развитию, абсолютно необходимо для разработки эффективных мер профилактики заболеваний, снижения заболеваемости и оздоровления населения. 3. БОЛЕЗНЕТВОРНЫЕ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. Мы начинаем разговор об одном из важнейших разделов патологической физиологии. Бурное развитие техники в XIX и особенно в XX в. неожиданно натолкнулось на то, что практическая реализация новых достижений порой тормозится не техническими трудностями, а созданием таких условий, которые человек переносит с трудом. Вот почему современная патология поднимает вопрос о действии так называемых экстремальных факторов. Под этим термином мы в дальнейшем будем понимать влияние факторов, губительно действующих на организм животного или человека, в связи с чем если не наступает гибель, то возникают тяжелые состояния, при которых болезнь по существу еще не успевает полностью развиться. 3.1 Действие на организм низких температур. Несмотря на обширную литературу, посвященную проблеме действия низких температур, нет еще единства во взглядах на сущность этого процесса. Экстремальные состояния возможны как при отморожении, так и в результате общей холодовой травмы - замерзания. Они имеют специфический патогенез, не повторяющийся ни в одной из остальных травм человека. Можно выделить две разновидности холодового воздействия на организм: 1) острые поражения холодом (отморожения и замерзания): 2) хронические поражения холодом (ознобление, холодовый нейроваскулит). Отморожения. Отморожения представляют собой местные повреждения от холода и представлены тремя разновидностями: 1) отморожения, возникающие при воздействии температуры, близкой к нулевой или умеренно низкой, 2) отморожения, возникающие при воздействии температуры окружающей среды ниже минус 30° С, 3) контактные отморожения. При отморожении для повреждающего действия холода можно выделить ряд особенностей: 1. Омертвение тканей закономерно ограничивается голеностопным и лучезапястным суставами. 2. Резистентность тканей по отношению к холоду несравненно выше, чем к нагреванию. 3. Для действия низких температур на ткани характерно замедление в последних биохимических процессов прямо пропорциональное падению тканевой температуры. 4. Повреждение и разрушение тканей животных и человека наступает только в том случае, если длительное снижение тканевой температуры и связанное с ним замедление процессов жизнедеятельности происходит на каком-либо участке периферии тела. 5. Погибшие в результате длительного действия холода клетки и ткани до их согревания не имеют признаков омертвения, которые могли бы распознаваться современными гистологическими, гистохимическими, а также иными методами. В настоящее время в течении отморожений выделяют два периода: первый - дореактивный (это время от начала действия низких температур до восстановления тканевой температуры), второй - реактивный (он начинается после восстановления температуры тканей и в свою очередь подразделяется на ранний реактивный период, который проявляется болевой реакцией, токсемией и иногда шоком, и поздний, проявляющийся некрозом тканей, гнойно-инфекционными процессами). Объяснения механизмов развития некроза при отморожении основываются в основном на следующих теориях: I) теория непосредственного действия низких температур на ткани; 2) нервно-рефлекторная теория изменений после воздействия холода; 3) теория нарушения кровообращения в тканях после отморожения. Теория непосредственного действия низких температур на ткани. При местном действии холода на человека и животное доминирующим является непосредственное действие низких температур на ткани. Согласно современным взглядам патогенетическое действие холода заключается в нарушении обменных процессов в клетке, что, с одной стороны, приводит к осмотическому шоку, а с другой - к снижению активности ферментов. Нарушением активности тканевых ферментов при местном действии холода можно объяснить понижение утилизации кислорода тканями. Нервно-рефлекторная теория. Согласно этой теории ведущую роль в патогенезе отморожения играет возбуждение симпатоадреналовой системы. Повышенный выброс в общий кровоток прессорных веществ приводит к повышению тонуса сосудов и гемодинамическим изменениям. Действие низкой температуры, среди прочих эффектов, вызывает неадекватное раздражение различных рецепторных нервных окончаний, расположенных в соответствующей зоне. Активация адренергической системы происходит в две фазы: рефлекторную и гуморальную. Активирование ретикуло-кортикоретикулярной цепи, первично осуществляемое при помощи нервных механизмов, позже сохраняется и усиливается некоторыми гормонами (АДГ, АКТГ). Теория местного нарушения кровообращения в тканях. Известный российский криопатолог Е. В. Майстрах отмечал, что при общем охлаждении преобладают общие сосудистые реакции, при местном охлаждении - сосудистые реакции в зоне поражения. Отмечается фазовый характер сосудистых изменений в отмороженных участках. В первой фазе происходит рефлекторный спазм сосудов, во второй фазе, вследствие выброса вазодилятаторных веществ, происходит расширение сосудов, в третьей вновь развивается спазм. Спазм сосудов распространяется от периферии к центру, а в терминальном русле отмечается парез, что и служит причиной последующего отека тканей. Попытка объединить все теории в одну привела к созданию нейрогуморальной теории, согласно которой отморожение не является результатом действия лишь одного вредоносного фактора - низкой температуры, а является следствием комплекса факторов, действующих одновременно и последовательно и обладающих различной патогенетической значимостью: боль, токсемия, претромботическое состояние, нарушение капиллярного кровообращения, инфекции и т.д. В патогенезе отморожения видную роль играет токсемия, возникающая сразу после согревания тканей активным или пассивным методом. Метаболические продукты, активные амины после восстановления кровообращения расширяют круг своего местного действия на ткани и устремляются в общий кровоток. В ответ на всасывание продуктов распада из зоны поражения в организме образуются антитела, на чем основано использование сыворотки реконвалесцента при лечении больных после отморожения. Все вышеизложенное дает основания для формулирования принципов патогенетической терапии отморожения. Замерзание Замерзание - общее охлаждение организма - представляет собой нарушение теплового баланса в организме, приводящее к понижению температуры тела. По Е. В. Майстраху при этой патологии возникают три основных группы процессов: 1) нарушение теплового баланса; 2) нарушение температурного гомеостаза «ядра» (гипотермия); 3) специфические и неспецифические расстройства функций органов и систем организма. Это представлено на схеме: Нарушение теплового баланса. Первые и наиболее значительные изменения показателей теплового обмена при общем охлаждении тела человека относятся к температуре кожи, которая в той или иной степени падает, а, следовательно, уменьшается теплосодержание покровных тканей тела. Кровенаполнение покровных тканей определяет их температуру, а от последней зависит величина теплоотдачи конвекцией, проведением, излучением и в определенной степени испарением. В ответ на охлаждение непосредственной реакцией сосудов покровных тканей является их сужение. Затем наступает фаза расширения сосудов. В последующем сдвиги кровообращения носят волнообразный характер - спазм сменяется расширением, и наоборот. Эта флюктуация просвета сосудов при воздействии низких температур в известном смысле носит приспособительный характер. Объяснение указанных сосудистых реакций сводят к следующим механизмам: 1. Раздражение холодовых рецепторов независимо от их локализации вызывает общее усиление тонуса симпатической нервной системы. 2. Реакции сосудов обусловлены аксон-рефлексом. 3. Не исключено прямое влияние низких температур на сократительные элементы сосудов («холодовой паралич»). 4. Возбуждение симпатического сосудосуживающего центра холодом. 5. Расширение сосудов носит центральный механизм. 6. В пораженном участке образуются физиологически активные сосудорасширяющие вещества. В условиях холода ограничение теплоотдачи не сводится только к спазму сосудов. Отмечаются также уменьшение потоотделения, у животных взъерошивается шерсть, т.е. волоски поднимаются и образуется теплоизолирующий слои воздуха (у человека эта реакция сохранилась в рудиментарном виде – «гусиная кожа» и, естественно, не имеет значения в поддержании температуры, хотя и свидетельствует о напряжении механизмов терморегуляции). Очень характерно изменение позы - животное на холоде «сворачивается в клубок». Типичным сдвигом теплообмена оболочки является уменьшение ее теплосодержания, изменения в покровных тканях обменно-энергетических процессов. |