Методичка по анемиям. Учебное пособие по гематологии для студентов 5 6 курсов лечебного факультета. Москва, 2002

• Название: Учебное пособие по гематологии для студентов 5 6 курсов лечебного факультета. Москва, 2002
• Анкор: Методичка по анемиям.doc
• Дата: 03.05.2017
• Размер: 217 Kb.
• Имя файла: Методичка по анемиям.doc
• Тип: Учебное пособие; #6783
• страница: 5 из 5

Критерии тяжелой формы АА.

Клеточность костного мозга по данным трепанобиопсии < 25% (или клеточность костного мозга <50% при клеточности нелимфоидных элементов < 30%) и 2 или более показателей:

• 
  Нейтрофилы <500/мкл
  
• 
  Тромбоциты <20000/мкл
  
• 
  Ретикулоциты <1% (40000/мкл).
  

Сверхтяжелая форма АА отвечает тем же критериям, но нейтрофилы составляют <200/мкл.

Остальные случаи квалифицируются как умеренная АА и среднетяжелая АА.
Лечение апластических анемий.

Лечение приобретенных АА основывается на существующих представлениях о патогенезе этих болезней. Проводится либо замещение недостающего количества стволовых клеток донорскими клетками, либо стимуляция (подавление действия ингибиторов пролиферации клеток-предшественников).

Наиболее известным и разработанным методом лечения является трансплантация костного мозга (ТКМ). Применение этого метода приводит к долгосрочной выживаемости больных (60-95%), так как ТКМ позволяет восстановить гемопоэз. В настоящее время проводится 200 трансплантаций в год по поводу АА, что составляет 10-15% от всех аллогенных ТКМ. Ограничивают применение ТКМ целый ряд осложнений, среди которых реакция «трансплантант против хозяина», инфекционные осложнения, токсичность самой процедуры, а также развитие опухолей в поздние сроки.

Большое значение имеет применение для лечения АА антитимоцитарного (АТГ) и антилимфоцитарного (АЛГ) глобулинов. АТГ и АЛГ содержат широкий спектр антител с реактивностью против лимфоцитарных антигенов (СD2, СD3, СD4, СD5, СD6, СD8, СD25, HLA DR). Этот метод позволяет нормализовать гемопоэз за счет снижения содержания цитотоксических и активированных лимфоцитов, его подавляющих. Гематологический ответ наблюдается через 8-12 недель терапии и выражается в повышении количества нейтрофилови Hb, которые, тем не менее, остаются ниже нормы. В тоже время сохраняется тромбоцитопения. Существенным осложнением применения этого вида лечения является повышение частоты развития МДС и ОМЛ.

Среди других методов воздействия на цитотоксические лимфоциты следует помнить о возможности применения циклоспорина А. Циклоспорин А представляет собой метаболит микроскопического грибка Tolipocladium inflatum. Он ингибирует интерлейкин 2 – зависимую активацию Т-клеток, подавляет секрецию цитокинов. К положительным качествам данного препарата относится отсутствие миелотоксического действия. По своему эффекту сравним с АТГ.

При рецидивах аплазии и неэффективности других методов рекомендуется проведение комбинированной терапии АТГ и циклоспорина А.

Заслуживает внимания находящаяся в стадии изучения методика применения ростковых факторов: эритропоэтина, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, интерлейкина 3 и стволовоклеточного фактора.

К другим методам лечения, считающимся в настоящее время устаревшими, но иногда применяющимся, относятся лечение метилпреднизолоном в больших дозах (20мг/кг) со снижением дозы в течение 40 дней (достоверных данных об эффективности нет), применение андрогенов для усиления действия АТГ (метандростенолол в дозе 0,2-0,4 мг/кг), использование циклофосфамида (для ликвидации пролейкемических клонов).

П Р И Л О Ж Е Н И Я.
Таблица 1. Классификация анемий по размерам эритроцитов.

Микроцитарные анемии	Нормоцитарные анемии	Макроцитарные анемии
Микроцитарно-гипохромные Железодефицитные Талассемии Анемия хронических болезней (АХБ) Сидеробластные Носительство нестабильных гемоглобинов Микроцитарно-нормохромные Некоторые наследственные анемии (гомозиготный элиптоцитоз)	Нормоцитарно- нормо/гипорегенераторные Апластические анемии (гипопластическая анемия, вирусные, токсические, лекарственные, лучевые поражения и др.) Миелофтиз (метастатическое поражение, гранулематоз, болезни накопления, миелофиброз, лейкозы, лимфомы) Миелодиспластический синдром Вторичные анемии а) Анемия хронических болезней (АХБ) б) Анемия при почечной недостаточности в) Анемия при заболеваниях печени г) Анемия при эндокринных заболеваниях (гипотиреоз, гиперпаратиреоз и др.) Гиперспленизм Нормоцитарно-гиперрегенераторные анемии Острая кровопотеря Гемолитические анемии (наследственный сфероцитоз и некоторые другие формы анемий с мягким гемолизом)	Макроцитарно нормо/гипоре-генераторные Гипопласти-ческие Миелодис-пластический синдром Мегалобластные а) В 12 - дефицитные б) Фолиево-дефицитные в) Другие дефекты синтеза ДНК (наследственные, при химиотерапии) Макроцитарно-гиперрегене-раторные Гемолитические анемии (ферментопатии, иммунные, носительство нестабильных гемоглобинов) Острая кровопотеря

Таблица 2. Гемолитические анемии.

Наследственные гемолитические анемии

Приобретенные гемолитические анемии

1. Мембранопатии. Наследственный сфероцитоз Наследственный элиптоцитоз Другие мембранопатии (стоматоцитоз, заболевания с патологией мембранных липидов) 2. Ферментопатии Дефицит пируваткиназы Другие ферментопатии Гемоглобинопатии Аномальные гемоглобины Нестабильные гемоглобины Талассемии

1. Иммунные Аутоиммунные а) Тепловая гемолитическая анемия б) Холодовая агглютининовая болезнь в) Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия Неонатальная изоиммунная анемия Посттрансфузионная анемия 2. Механические Маршевая Фрагментационные синдромы (пороки сердца, протезированные клапаны, аневризмы, шунты, ДВС – синдром) 3. Инфекционные Паразитарные (малярия) Бактериальные (клостридии) 4. Токсические (токсины, змеиный яд, лекарственные и др.) 5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 6. Гиперспленизм 7. Гемофагоцитарные синдромы

Таблица 3. Распределение железа в организме взрослого человека (Danielson с соавт., 1996).

Тип железа	Концентрация (мг Fe/кг)
	Мужчины	Женщины
Функциональное железо     Гемоглобин     Миоглобин     Гемовые ферменты     Негемовые ферменты	31 5 1 1	28 4 1 1
Транспортное железо     Трансферрин	< 1 (0,2)	< 1 (0,2)
Железо запаса     Ферритин     Гемосидерин	8 4	4 2
Общее количество	50	40

Таблица 4. Препараты железа.

Название лекарственного препарата	Состав препарата	Количество двухвалентного железа
Актиферрин	Сульфат железа 113,8 мг, DL-серин 129 мг	34,5 мг
Сорбифер Дурулекс	Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг	100 мг
Ферро-градумет	Сульфат железа 325 мг	105 мг
Тардиферон	Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг	51 мг
Тотема	Глюконат железа 416 мг, глюконат марганца 1,33 мг, глюконат меди 0,7 мг	50 мг
Феррокаль	Сульфат железа 200 мг, фруктозодифосфат кальция 100 мг, церебролецитин 20 мг	40 мг
Хеферол	Фумарат железа 350 мг	100 мг

Таблица 5. Этиология В₁₂ и фолиево-дефицитной анемий.

Дефицит витамина В_{12 .}

1. 
   Алиментарный дефицит (вегетарианцы и дети вегетарианцев на грудном вскармливании).
   
2. 
   Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла.
   

• 
  Пернициозная анемия.
  
• 
  Гастрэктомия.
  

3. Нарушение всасывания кобаламина.

• 
  Синдром Золлингера-Эллисона.
  
• 
  Гипертиреоз.
  
• 
  Заболевания поджелудочной железы.
  
• 
  Заболевания терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона, резекция, туберкулез, лимфома, синдром «слепой петли»).
  
• 
  Спру.
  
• 
  Синдром Иммерслунд-Грэсбека.
  

4. Конкурентный расход кобаламина (синдром избыточного роста бактериальной микрофлоры в тонкой кишке, в том числе, при синдроме «слепой петли», множественном дивертикулезе тонкой кишки; поражение широким лентецом).

5. Применение медикаментов (закись азота; длительное лечение противоязвенными препаратами или бигуанидами).

Дефицит фолиевой кислоты.

1. 
   Алиментарный дефицит (лица, злоупотребляющие алкоголем, пожилые люди, лица с низким социальным статусом, неправильное приготовление овощей, полное парентеральное питание).
   
2. 
   Повышенная потребность.
   

• 
  Беременность и лактация.
  
• 
  Хронический гемолиз.
  
• 
  Быстрый рост злокачественной опухоли.
  
• 
  Эксфолиативный дерматит.
  
• 
  Недоношенные новорожденные.
  
• 
  Пациенты на гемодиализе.
  

3. 
   Нарушения всасывания.
   

• 
  Целиакия.
  
• 
  Тропическая спру.
  
• 
  Гипертиреоз.
  
• 
  Болезнь Крона.
  
• 
  Амилоидоз.
  
• 
  Резекции тонкой кишки.
  
• 
  Прием противосудорожных препаратов (дифенина, барбитуратов).
  

4. 
   Нарушения тканевого метаболизма фолиевой кислоты.
   

• 
  Прием антагонистов фолиевой кислоты (триметоприм, триамтерен, пириметамин, пентамидин, сульфосалазин).
  
• 
  Прием ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексат).
  
• 
  Злоупотребление алкоголем.
  
• 
  Дефицит витамина В_12.
  

Схема 1. Метаболизм кобаламина и фолиевой кислоты.
Тимидин Уридин



5-метил FH₄ 5,10-метил FH₄ FH₄ FH₂

фолат-редуктаза

метилкобаламин кобаламин



метионин-

гомоцистеин синтаза метионин

Примечание: FH₄ – тетрагидрофолиевая кислота, FH₂ – дигидрофолиевая кислота.