Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.Перелом – нарушение целостности кости. Классификация. 1. По происхождению – врожденные, приобретенные. Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным. Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.). 2. По наличию повреждения кожных покровов – открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые. Отдельная группа – огнестрельные переломы. 3. По месту приложения силы: Прямые – перелом возникает в месте приложения силы; Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы. 4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы. 5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными. К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа. 6. По направлению линии перелома выделяют – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные. 7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное. 8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными. Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза – эпифизиолиз. 9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными. 10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы. 11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы. 12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме. Осложнения переломов: - травматический шок; -повреждение внутренних органов; - повреждение сосудов; - жировая эмболия; - интерпозиция мягких тканей; - раневая инфекция, остеомиелит, сепсис. Виды смещения отломков: - смещение по длине; - боковое смещение; - смещение под углом; - ротационное смещение. Различают первичное смещение – наступает в момент травмы; Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков: - ошибки в тактике фиксации фрагментов кости; - преждевременное снятие скелетного вытяжения; - необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок; - наложение свободных гипсовых повязок; - преждевременные нагрузки на поврежденную конечность; Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:
Регенерация костной ткани. Различают два вида регенерации: - физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани); - репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности). Фазы репаративной регенерации. 1-я фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов. 2-я фаза – образование и дифференцировка тканевых структур. 3-я – образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани). 4-я фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости. Виды костной мозоли. Различают 4 вида костной мозоли: - периостальная (наружная); - эндостальная (внутренняя); - интермедиарная; - параоссальная. Виды сращения переломов. Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями. Первичное сращение. Условия – отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет. Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной. Диагностика переломов. Абсолютные симптомы перелома.
Относительные симптомы перелома. - болевой синдром, усиливающийся при движении, нагрузке по оси; - гематома; - укорочение конечности, вынужденное ее положение (может быть и при вывихе); - нарушение функции. Рентгенологическое исследование. Лечение переломов. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Принципы лечения переломов с замедленной консолидацией костных отломков. Ложные суставы. Методы лечения:
Основные компоненты лечения: - репозиция костных отломков; - иммобилизация; - ускорение процессов формирования костной мозоли. Репозиция (вправление) отломков – установка их в анатомически правильное положение. Допускается смешение несоответствие по ширине до 1/3 поперечника кости. Правила репозиции: - обезболивание; - сопоставление периферического отломка по отношению к центральному; - рентгенологический контроль после репозиции. Виды репозиции: - открытая, закрытая; - одномоментная, постепенная; - ручная, аппаратная. Иммобилизация. При консервативном лечении наложение гипсовой повязки; При скелетном вытяжении воздействие постоянной тяги за периферический отломок. При хирургическом лечении - с помощью различных металлических конструкций Ускорение образования костной мозоли Этому способствуют следующие факторы: - восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме после травмы; - коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии; - восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов; - улучшение микроциркуляции в зоне перелома (общие методы: полноценное питание, переливание препаратов крови, введение витаминов, гормонов, местные методы; физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура). Первая помощь - остановка кровотечения; - профилактика шока (обезболивание, трансфузионная терапия и др.); - транспортная иммобилизация; - наложение асептической повязки. Транспортная иммобилизация. Цель: предотвращение дальнейшего смещения костных отломков; уменьшение болевого синдрома, создание возможности для транспортировки пострадавшего. Принципы: обеспечение неподвижности всей конечности, быстрота и простота выполнения, осуществление в наиболее выгодном функциональном положении; накладывается до поднятия больного на одежду или мягкую прокладку. Способы транспортной иммобилизации. Аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу. Иммобилизация с помощью подручных средств. Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин: - проволочная шина типа Крамера; - шина Еланского; - шина Дитерихса; - пневматические шины и шины из пластмассы. Особые способы транспортировки. При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на жестких носилках или щите в положении на спине. Если носилки мягкие – в положении на животе. При переломе костей таза – пострадавшего укладывают на спину на щит, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (поза лягушки), а также валик под поясничный лордоз. Консервативное лечение переломов. Основные этапы – одномоментная закрытая репозиция с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки. Показания: - простые переломы без значительного смещения отломков и возможности легкого его устранения; (кости голени, предплечья, переломы лодыжек, кости кисти, стопы, фаланг пальцев). Обезболивание: - введение новокаина в гематому по Белеру; - проводниковая анестезия; - внутривенный наркоз. Гипсовая техника. Правила наложения гипсовой повязки. - конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении; - повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома; - бинт не перекручивают, а подрезают; - дистальные участки конечности должны оставаться открытыми. Длительность наложения гипсовых повязок – от 3-4 нед. до 2-3 мес. Виды гипсовых повязок: - лонгета; - циркулярная повязка; - мостовидная повязка; - кокситная повязка. Преимущества консервативного метода лечения: - простота; - возможность амбулаторного лечения; - неинвазивность. Недостатки: - закрытая одномоментная репозиция не всегда возможна; - невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро); - обездвиживание всей конечности – атрофия мышц, тугоподвижность суставов, флебит, лимфо-венозный стаз. - невозможность передвижения при массивных повязках у детей и лиц пожилого возраста; - невозможность наблюдения за состоянием конечности. Метод скелетного вытяжения. Метод основан на постепенном расслаблении мыщц поврежденной конечности и дозированной нагрузке. Осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок. Показания: - диафизарные переломы бедра; - переломы костей голени; - латеральные переломы шейки бедра; - сложные переломы в области голеностопного сустава; - переломы плечевой кости; - случаи неудачной одномоментной закрытой ручной репозиции. Выделяют два вида вытяжения: лейкопластырное (у детей) и собственно скелетное, когда через периферический отрезок проводится спица, к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков. Расчет груза для вытяжения. При переломе бедра масса груза должна быть равна 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени 1/14 массы тела – (4-7 кг), при переломе плеча – 3-5 кг. При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо: - ежедневный контроль за расположением костных отломков; - через 3-4 дня проводится контрольное рентгенологическое исследование – если репозиция не наступила – груз увеличивают и меняют направление тяги, если наступила – уменьшают. Преимущества данного метода: - точность репозиции; - динамическая коррекция костных отломков; - возможность движения в суставах конечности; - открытые кожные покровы доступны для применения дополнительных методов лечения. Недостатки: - длительное вынужденное положение больного в постели; - необходимость стационарных условий; - риск развития раневой инфекции, спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудисто-нервных структур. Оперативное лечение. Виды фиксации костных отломков при оперативном лечении: - сшивание отломков шовным материалом – применяется в исключительных случаях в детской практике; - фиксация костным клеем; - ультразвуковая сварка.
Классический остеосинтез. Показания. Абсолютные: - невозможность лечения перелома другими методами (открытый перелом, интерпозиция мягких тканей; ложный сустав; неправильно сросшийся перелом; повреждение отломками костей магистральных сосудов, нервов, жизненно важных органов головного, спинного мозга); Относительные: - сложность удержания отломков костей в правильном положении из-за большого мышечного массива (поперечные переломы длинных трубчатых костей – плеча или бедра); - нестабильные компрессионные переломы позвоночника (опасность травмирования спинного мозга); - переломы надколенника со смещением; -переломы шейки бедра с нарушениями питания головки бедренной кости. При классическом остеосинтезе: - во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная репозиция. - отломки соединяются посредством различных металлических конструкций; Если конструкция расположена внутри костно-мозгового канала – остеосинтез называется интрамедуллярным; если на поверхности кости – экстрамедуллярным. - после операции осуществляется дополнительная иммобилизации (лонгеты и др.). - через 8-12 месяцев выполняется повторная операция по удалению конструкций (у лиц пожилого возраста и при высоком операционном риске можно от операции отказаться). При эпифизарных внутрисуставных переломах получил распространение метод эндопротезирования суставов. Чаще применяется при медиальных переломах шейки бедра у больных пожилого возраста (профилактика пролежней, тромбозов и эмболий, легочных осложнений и др.). Активизация больных возможна сразу после операции, через 3-4 нед. можно нагружать конечность. Преимущества метода: - при абсолютных показаниях альтернатив данному методу просто нет; - точная репозиция отломков, независимо от их конфигурации; - возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность; Недостатки: - операционный риск; - в ряде случаев необходимость повторного оперативного вмешательства; - риск развития раневой инфекции. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез. Показания: - сложные переломы длинных трубчатых костей; - переломы с замедленной консолидацией; - необходимость удлинения костей; - выраженное смещение костных отломков. Техника выполнения: - через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях; - спицы фиксируют с помощью специального аппарата (типа Илизарова). - проводится аппаратная репозиция отломков и иммобилизация. Преимущества: - точное сопоставление отломков; - возможность удлинения конечности; - возможность движения в суставах; - возможность лечения в амбулаторных условиях; - возможность лечения ложных суставов за счет дозированной компрессии; - воздействие на кость вне зоны повреждения. Недостатки: - возможность развития раневой инфекции; - возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц. Общее лечение: - общий уход; - общеукрепляющая терапия (полноценное питание – кальций, белки, витамины; профилактика расстройств нервной системы); - профилактика гипостатической пневмонии; - профилактика тромбо-эмболических осложнений; - профилактика пролежней; - коррекция нарушенных функций, улучшение реологических свойств крови; - иммунокоррекция. Осложнения заживления переломов: - развитие раневой инфекции; - посттравматический остеомиелит; - неправильное сращение перелома; - замедленное сращение; - формирование ложного сустава; - мышечная контрактура, тугоподвижность сустава; - нарушения лимфатического оттока, венозного, артериального кровоснабжения, иннервации. Причины замедленной консолидации: - тяжелая интоксикация; - тяжелая сопутствующая патология (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, гипопаратиреоз, нарушение функций надпочечников и др.) - авитаминоз; - истощение; - пожилой, старческий возраст; - местные факторы (подвижность отломков и нарушение трофики, инфекция) |