патфиз. Учение о болезни, общая этиология, общий патогенезМетодические м. Учение о болезни. Общая этиология. Общий патогенез I. План изучения темы
 Скачать 61.6 Kb.
|
|
Современные представления о причинности в патологии имеют три основных положения. Все явления в природе имеют свою причину; беспричинных явлений нет; причина материальна, она существует вне и независимо от нас. Причина взаимодействует с организмом и, изменяя его, изменяется сама. Причина сообщает процессу новое качество, т.е. среди множества факторов, влияющих на организм, именно она придает патологическому процессу новое качество. Причины (главные этиологические факторы) болезней делятся на внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, физические, химические, биологические и социальные факторы, к внутренним - нарушение в генотипе. Болезнь также может быть обусловлена дефицитом в окружающей среде или в организме веществ (факторов), необходимых для обеспечения нормальной жизнедеятельности (авитаминозы, голодание, иммунодефицитные состояния и др.) В зависимости от свойств этиологического фактора выделяют механические, физические, химические, биологические и генетические виды причин болезней. У человека причиной болезни также могут быть психогенные воздействия. Наряду с вышеизложенными классификациями причин болезней существует предложенная П.Д. Горизонтовым, которая учитывает свойства этиологического фактора и характер ответной реакции организма. Согласно данной классификации выделяют три группы причин болезней. 1. Патогенные факторы, вызывающие болезнь вследствие прямого повреждения субклеточных структур, клеток, тканей и органов, т. е. по механизму безусловнорефлекторного воздействия (механические, физические, химические и биологические повреждающие факторы). 2. Индифферентные факторы, способные вызвать болезнь при изменении генетических свойств или при повторном воздействии на организм. Изменение генетических свойств затрудняет адаптацию и приводит к нарушению гомеостаза организма при действии этого индифферентного (безвредного в обычных условиях) фактора. Примеры: нарушения обмена веществ в организме человека при наследственных дефектах синтеза ферментов, необходимых для обмена некоторых аминокислот, глюкозы (наследственные ферментопатии). Повторное воздействие раздражителя может вызвать заболевание по механизму условного рефлекса (воспроизведение пережитого ранее психоэмоционального напряжения при попадании в обстановку, где оно возникло) или по механизму «второго удара» (следовой реакции). Действие «индифферентного» раздражителя оставляет «след» в виде нарушения интеграции в функциональной системе и нарушения внутрисистемного контроля. При повторном воздействии раздражителя может происходить усиление дезинтеграции и развитие биологически нецелесообразной ответной реакции. 3. «Психогенные» факторы действуют через социальную среду (в основном через вторую сигнальную систему). Происходит перенапряжение и срыв высшей нервной деятельности, нарушение регулирующих влияний высших отделов мозга. К этой группе относят ятрогенные заболевания, вызванные неблагоприятными психогенными влияниями врача (неосторожные объяснения, вызывающие различные фобии, небрежные реплики врача в присутствии больного и т. д.) Эффективность действия причины зависит от целого ряда условий, которые могут модулировать взаимодействие причинного фактора с организмом и способствовать или препятствовать возникновению болезни. Условия - факторы, которые могут влиять на возникновение болезни, но, в отличие от причинного фактора, не являются обязательными: для возникновения некоторых заболеваний достаточно действия причинного фактора (достаточная доза облучения, механическая травма и некоторые др.). Классификация условий 1. По отношению к организму условия подразделяют на внешние и внутренние. Внешние условия - различные климатические и экологические факторы: температура, парциальное давление кислорода, магнитное поле Земли, влажность, внешние вредности (загрязнения внешней среды), питание, образ жизни. Внутренние условия - наследственные и приобретенный свойства: наследственность, конституция, пол, возраст, перенесенные заболевания, голодание, утомление. Следует отметить, что внешние условия влияют через изменение внутренних факторов, а также при непосредственном действии изменяют функциональное состояние всех систем организма, от которых в свою очередь зависят реактивность и резистентность организма по отношению к действующему патогенному (этиологическому) фактору. Согласно современным представлениям болезнь как нозологическая форма имеет только внешние причины, а болезнь у конкретного больного может иметь или внешнюю, или внутреннюю причину. 2. По значению (характеру влияния на возникновение болезни) условия подразделяют на благоприятные и неблагоприятные, т. е. препятствующие или способствующие развитию болезни. Неблагоприятными являются условия, способствующие возникновению болезни, благоприятными - препятствующие. Формы взаимодействие причин и условий в возникновении болезней могут быть различными. Например, условия могут усиливать причину и таким образом, способствовать развитию заболевания. В частности, причиной острых респираторных заболеваний являются вирусы, а способствующими условиями – охлаждение, переутомление. Иногда условия могут иметь решающее значение – без их наличия развитие болезни не возникает, например, аллергия на пищевые продукты. Ряд условий может ослаблять действие причины и таким образом препятствовать развитию болезни. К ним относятся рациональное питание, правильная организация режима дня, физическая культура. В отдельных случаях условия могут полностью нейтрализовать действие причины. Среди факторов внешней среды, вызывающих заболевания человека, особое место занимают социальные факторы. Человек является, в отличие от других видов живых организмов, не только биологическим объектом, но и социальным. Поэтому некоторые его биологические функции оказываются социально преобразованными (терморегуляция, размножение, пищеварение). Поскольку социальные изменения происходят быстрее, чем приспособительные перестройки биологических свойств человека, возникают несоответствия, которые могут вызвать ряд заболеваний, которые принято называть социально-обусловленными или «болезнями цивилизации». Их подразделяют на следующие группы. 1. Заболевания, возникновение которых связано с существованием «физиологической асимметрии» регуляции жизненно важных функций организма (гипертоническая болезнь, тромбозы, сахарный диабет). «Физиологическая асимметрия» выражается в преобладании какой-либо одной из систем-антагонистов и в результате начинают доминировать те механизмы регуляции, которые имели бóльшее значение для выживания организма в процессе эволюции. В частности, для обеспечения оптимального кровоснабжения тканей было необходимо поддержание достаточно высокого уровня артериального давления, что достигалось преобладанием прессорных механизмов над депрессорными. Известно, что падение артериального давления и нарушение кровоснабжения тканей представляет для организма бóльшую опасность, чем его повышение. В системе гемостаза сложилось преобладание свертывающей системы, т. к. ее ослабление могло привести к угрожающим жизни кровопотерям. В регуляции уровня сахара в крови в процессе эволюции сформировалось преобладание активности способствующих гипергликемии факторов ( адреналин, глюкагон, АКТГ, СТГ, пролактин, глюкокортикоиды, тироксин), тогда как только инсулин снижает содержание сахара в крови. В результате научно-технического прогресса усилилось воздействие на человека стрессорных факторов, что значительно увеличило продукцию вышеуказанных контринсулярных гуморальных факторов. Кроме того, резко возросло потребление углеводов, в том числе легкоусвояемых, что усилило нагрузку на инсулярный аппарат поджелудочной железы. Важно отметить, что стрессорное воздействие способствует повышению артериального давления и гемокоагуляции. Свой вклад в развитие артериальной гипертензии внесло значительное увеличение потребления человеком соли. «Физиологическая асимметрия» создает «слабые», «уязвимые» места в регуляции функций. Перенапряжение функции может привести к срыву равновесия и возникновению заболеваний. 2. Заболевания, вызванные вредными привычками (алкоголизм, наркомания, курение). 3. Заболевания, обусловленные бесконтрольным применением лекарственных препаратов. 4. Заболевания, вызванные действием вредных социально-бытовых и экологических условий (химические вредности, запыленность, облучение, неправильное питание, в частности употребление легкоусвояемых углеводов). Среди этих заболеваний необходимо отметить туберкулез, кариес, пневмокониозы и др. 5. Наконец, следует особо отметить различные нарушения детородной функции у женщин (применение гормональных противозачаточных средств, аборты, нарушение лактации). В целом нужно заключить, что социальные болезни человека - результат безответственного ненаучного отношения к окружающей среде и здоровью людей. В ряде случаев один и тот же патогенный агент может быть причиной многих болезней или патологических состояний, что является проявлением полиэтиологичности некоторых заболеваний. Например, увеличение содержания в крови катехоламинов может вызвать сердечную недостаточность, стенокардию, артериальную гипертензию или сладж и тромбоз или гипергликемическое состояние. Рассматривая причины многих заболеваний (гипертоническая болезнь, коронарная недостаточность, опухолевые процессы), называют не один, а несколько причинных факторов. Следует подчеркнуть, что каждая болезнь как нозологическая единица неоднородна и включает в себя, как правило, несколько различных форм. Возникновение различных форм болезни может быть обусловлено различными факторами. Даже одна и та же форма болезни, но у разных людей может вызываться разными причинами. Неоднородность существующих заболеваний человека позволяет говорить о полиэтиологичности почти всех заболеваний, кроме инфекционных. Но конкретная форма болезни у конкретного больного возникает в результате взаимодействия организма с одним конкретным фактором (причиной). Таким образом, согласно современным представлениям болезнь как нозологическая форма может иметь несколько причин, а болезнь у конкретного больного всегда имеет только одну причины, а другие факторы играют роль условий. Важной задачей патофизиологии является разработка принципов этиотропного лечения и профилактики болезней и патологических процессов. Этиотропная профилактика и терапия болезней преследует две главные цели: Выявление причины болезни или патологического процесса и проведение мероприятий, направленных на предотвращение её воздействия на организм (профилактические мероприятия) Выявление факторов, способствующих и препятствующих реализации патогенного действия причинного агента, и проведение мероприятий по устранению или подавлению эффектов первых и потенцированию вторых. В качестве примеров могут быть названы меры по устранению условий, благоприятных для реализации действия микроорганизмов или возникновения злокачественных опухолей при иммунодефицитах, и/или активация факторов системы ИБН. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение действия на организм патогенных химических агентов, болезнетворных микроорганизмов, проникающей радиации и других физических факторов. Эти меры реализуются медикаментозным путем (с использованием радиопротекторов, гормонов, ферментов, цитокинов и тд.) или с помощью немедикаментозных воздействий (например, использования защитной одежды; УФ-облучения, обладающего бактерицидными свойствами; повторного воздействия данного агента на организм в умеренной дозе с целью повышения резистентности к нему). В последнем случае речь идет о тренировке организма, например, умеренной гипоксией, охлаждением, физической нагрузкой, некоторыми потенциально патогенными веществами. Если причинный агент уже воздействует на организм, то принимаются меры по прекращению либо по уменьшению интенсивности и/или длительности его действия (лечебные мероприятия). Например, противомикробные и антипаразитарные средства при инфицировании организма или остановка кровотечения и переливание препаратов крови и кровезаменителей при нарушении целостности сосудистой стенки. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ Общее учение о патогенезе (от греч. pathos - страдание, genesis - происхождение) - раздел патологической физиологии, изучающий общие закономерности возникновения, развития, течения и исхода заболеваний или механизмы развития болезней. Оно основывается на обобщенных данных изучения отдельных видов болезней и их групп (частная патология и клинические дисциплины), а также на результатах экспериментального воспроизведения (моделирование) болезней или отдельных их признаков у человека и животных. При этом устанавливается последовательность изменений в организме для каждого заболевания, выявляются причинно-следственные отношения между различными структурными, метаболическими и функциональными изменениями. Роль этиологического фактора в патогенезе различна и зависит от силы, характера и длительности его действия и может проявляться в следующих формах. 1. Этиологический фактор играет роль «толчка», пускового фактора. Его действие кратковременно, быстро прекращается, и дальнейшее развитие болезни происходит под влиянием вызванных им изменений. 2. Этиологический фактор играет решающую роль в развитии и течении болезни на всем ее протяжении и с его устранением наступает выздоровление. 3. Этиологический фактор действует на всем протяжении болезни, но его роль на различных этапах болезни неодинакова. Болезнетворный фактор проникает в организм и поначалу болезни не вызывает. Затем происходит постепенное изменение реактивности организма, приводящее к развитию болезни. В дальнейшем может наступить выздоровление даже при сохранении в организме возбудителя. В процессе развития заболевания формируются патогенетические факторы - изменения в организме, которые возникают в ответ на действие главного этиологического фактора и в дальнейшем (даже при исчезновении болезнетворного агента) определяют развитие болезни. К ним относят основное звено и ведущие факторы патогенеза.
Изменения, возникшие первыми, сразу после воздействия причины болезни, являются патогенетическими факторами первого порядка. В дальнейшем продукты повреждения тканей становятся источниками новых нарушений в процессе развития болезни, таким образом возникают патогенетические факторы второго, третьего, четвертого, ... порядка и между ними формируются причинно-следственные связи. Определение последовательной цепи причинно-следственных отношений при болезни крайне важно для проведения рациональной симптоматической и патогенетической терапии. Изменения, возникающие при развитии патологического процесса и связанные между собой причинно-следственными отношениями, образуют патогенетическую цепочку, которая может замыкаться в так называемый «порочный» круг; «порочный» круг всегда усиливает патологические изменения в органах и тканях и ухудшает течение болезни. Но «порочный» круг, возникший на уровне периферических органов и тканей, может быть разорван и ликвидирован нормализующим влиянием высших нервных и гормональных механизмов регуляции. Если в «порочный» круг при патологическом процессе вовлекаются жизненно важные органы (например, при шоке – нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы), то из этого состояния сам больной без экстренных и энергичных врачебных вмешательств, как правило, выйти не может Например, резкое ухудшение транспорта кислорода при кровопотере приводит к недостаточности сердца, что еще больше ухудшает транспорт кислорода. Возникает «порочный круг». В процессе развития болезни развиваются различные изменения как на местном уровне в очаге повреждения, так и в целом организме. Между местными и общими реакциями формируются динамичные взаимосвязи, оказывающие двусторонние влияния. При этом следует подчеркнуть, что абсолютно местных (локальных) процессов в целостном организме не бывает. Практически при любой, казалось бы, локальной патологии (фурункул, пульпит, панариций и пр.) в патологический процесс, болезнь вовлекается весь организм. Тем не менее, роль местных и общих явлений в патогенезе весьма различна. Выделяют следующие варианты взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе. 1. В ответ на местное повреждение органа или ткани в результате общих реакций организма мобилизуются тканевые адаптивные механизмы, направленные на отграничение очага повреждения (например, грануляционный вал при воспалении, барьерная функция лимфоузлов). Вследствие этого основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), обмен веществ) могут не изменяться. 2. Местный процесс через рецепторный аппарат и поступление в кровь и лимфу биологически активных веществ вызывает развитие генерализованной реакции и определенные изменения основных параметров гомеостаза. В этом случае включаются приспособительные реакции, направленные на предупреждение развития общих патологических изменений в организме. 3. Генерализация местного процесса в тяжелых случаях может привести к срыву адаптивных и защитных реакций и в конечном счете - к общей интоксикации организма, сепсису, вплоть до летального исхода. 4. Локальные патологические изменения в органах и тканях могут развиться вторично на основе первичного генерализованного процесса (например, фурункул у больного сахарным диабетом, лейкемиды в коже при некоторых видах лейкозов и др.). В развитии болезни участвуют специфические и неспецифические механизмы. К неспецифическим механизмам относятся воспаление, расстройство лимфоциркуляции, лихорадка, тромбоз, генерация активных форм кислорода, повышение проницаемости мембран и др. К специфическим механизмам относят активацию систем клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающую специфическую защиту в борьбе с попавшим в организм чужеродным объектом. Патогенез всех болезней и патологических процессов закономерно включает как патогенные, так и адаптивные реакции и процессы. Конкретная их комбинация, выраженность и значимость реакций и процессов широко варьируют у различных пациентов не только с разными формами патологии, но даже с одной и той же. При каждом заболевании развиваются реактивные изменения со стороны клеток, органов и систем, которые возникают всегда вторично в ответ на повреждение как защитно-компенсаторные реакции. В ходе развития болезни процессы повреждения и восстановления находятся в тесном взаимодействии, и, как указывал И.П. Павлов, часто трудно бывает отделить один от другого. |