асфиксия. Уход за детьми, рожденными в асфиксии
 Скачать 93.78 Kb.
|
|
5.Оценка новорожденных по шкале Апгар, её значение В настоящее время состояние каждого новорожденного ребенка после рождения оценивается по общепринятой и рекомендованной к применению ВОЗ (1953 г.) шкале, предложенной в 1952 г. американским доктором медицины, анестезиологом Виржинией Апгар. Большинство детей (до 85 %) получают оценку через 1 мин после рождения 7-8 баллов, т.к. у них часто имеется акроцианоз (из-за переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Через 5 мин оценка достигает 8-10 баллов. Только 15 % детей имеют на 1 минуте 10 баллов.
Состояние новорожденного ребенка оценивается через 1 минуту после рождения, повторно – через 5 минут Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности: · Общая оценка 0 – клиническая смерть · Общая оценка 1-3 балла – очень тяжелое состояние. · Общая оценка 4-5 баллов – тяжелое состояние. · Общая оценка 6-7 баллов – состояние средней тяжести. · Общая оценка 8-10 баллов – состояние удовлетворительное. Таким образом, опираясь на признаки шкалы Апгар, можно представить клиническую картину асфиксии в зависимости от степени тяжести. 6. Степени тяжести асфиксии Выделяют 3 степени асфиксии:
Легкая асфиксия При асфиксии легкой степени количество баллов у новорожденного по Апгар составляет 6 – 7. Первый вдох ребенок совершает на протяжении первой минуты, но отмечается ослабление дыхания незначительный акроцианоз (синюшность в районе носа и губ) и снижение мышечного тонуса. Среднетяжелая асфиксия Оценка по Апгар составляет 4 – 5 баллов. При асфиксии средней тяжести ребенок рождается с апноэ или с единичными гаспами, с частотой сердцебиений 90–160 уд./мин, со сниженным мышечным тонусом и рефлекторным ответом на назофарингеальный катетер, с выраженным цианозом (синяя асфиксия). Общее состояние оценивается как тяжелое или средней тяжести. В первые минуты жизни ребенок вял, быстро охлаждается. Слабо реагирует на осмотр и раздражения. Спонтанная двигательная активность низкая. Физиологические рефлексы угнетены. При аускультации сердца часто выявляют тахикардию, приглушенность тонов, акцент II тона над легочной артерией. Дыхание нередко с участием вспомогательной мускулатуры, аускультации — ослабленное, с обилием сухих и разнокалиберных влажных хрипов. Нередко уже в первые часы жизни появляются гипервозбудимость, крупноразмашистый тремор рук, гиперстезия, спонтанный рефлекс Моро, кратковременные судороги. В то же время у некоторых пациентов нарастают клинические признаки угнетения центральной нервной системы. Динамика мышечного тонуса, физиологические рефлексы, признаки угнетения или повышенной возбудимости нервной системы весьма индивидуальны и во многом зависят от адекватности оказания помощи. Тяжелая асфиксия Состояние новорожденного тяжелое, количество баллов по Апгар на первой минуте не превышает 1 – 3. Тяжелая асфиксия характеризуется наличием при рождении признаков II или III стадии шока: дыхание отсутствует или наблюдаются неэффективные гаспы, пульс менее 100 уд./мин, кожные покровы очень бледные (белая асфиксия), мышцы атоничны, реакция на назофарингеальный катетер отсутствует, симптом «белого пятна» более 3 с, артериальная гипотония. Общее состояние оценивается как тяжелое или крайне тяжелое. В первые часы и дни жизни клиническая картина обусловлена полиорганной недостаточностью. Со стороны центральной нервной системы: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, отек мозга, внутричерепные кровоизлияния, судороги. Со стороны легких: синдром аспирации меконием, легочная гипертензия, синдром дыхательных расстройств II типа. Со стороны сердечно-сосудистой системы: шок, гипотензия, полицитемия, гиперволемия или гиповолемия, патологическое шунтирование крови, трикуспидальная недостаточность, ишемические некрозы эндокарда/миокарда. Со стороны выделительной системы: олигурия, острая почечная недостаточность с тромбозами сосудов почек или без них. Со стороны желудочно-кишечного тракта: функциональная непроходимость, рвота, срыгивания, печеночные дисфункции, некротизирующий энтероколит. Со стороны эндокринной системы: транзиторная недостаточность симпато-адреналовой системы, щитовидной железы, надпочечников. Все это сопровождается нарушениями гомеостаза (декомпенсированный ацидоз, гипогликемия, гипокальциемия, гипоантриемия, гипомагниемия) и гемостаза (тромбоцитопения, ДВС-синдром). Вторичный иммунодефицит, сопровождающий полиорганную недостаточность, способствует активации и генерализации внутриутробных инфекций, а также развитию госпитальных инфекций. Клиническая смерть Подобный диагноз выставляется при оценке всех показателей по Апгар в ноль баллов. Состояние крайне тяжелое и требует незамедлительных реанимационных мероприятий.
7. Методы диагностики асфиксии Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные диагностические мероприятия: А. Анализ факторов риска у беременной и роженицы, позволяющих прогнозировать возможное рождение ребенка в асфиксии и обеспечить до родов готовность к реанимации: Антенатальные: • диабет у матери; • артериальная гипертензия беременных, преэклампсия; • хроническая гипертензия; • анемия или изоиммунизация плода; • предшествующие мертворождения или смерть ребенка в неонатальном периоде; • кровотечение во втором или третьем триместрах беременности; • инфекция у матери; • сердечно-сосудистые, почечные, легочные, эндокринные или неврологические заболевания у матери; • многоводие; • маловодие; • преждевременный разрыв околоплодных оболочек; • водянка плода; • многоплодная беременность; • переношенная беременность; • несоответствие размеров плода сроку беременности; • врожденные аномалии или пороки развития плода; • лекарственная терапия матери; • применение адреномиметиков; • употребление матерью наркотиков и алкоголя; • сниженная активность плода; • возраст матери менее 16 или старше 35 лет; • отсутствие антенатального медицинского наблюдения. Интранатальные: • экстренное кесарево сечение; • родоразрешение с применением акушерских щипцов или вакуумного экстрактора; • тазовое и другие патологические предлежания плода; • преждевременные роды; • стремительные роды; • хориоамнионит; • длительный безводный период (более 18 часов до рождения); • затянувшиеся роды (более 24 часов); • макросомия плода; • нарушения характера сердечной деятельности плода (паттерны категории 2 или 3по данным кардиотокографии); • применение общей анестезии; • гиперактивность матки с изменением характера сердечной деятельности плода; • введение матери наркотических препаратов менее, чем за 4 часа до родов; • Окрашивание околоплодных вод меконием; • выпадение петель пуповины; • отслойка плаценты; • предлежание плаценты; • патологическая кровопотеря в родах. Б. Оценка состояния ребенка в момент рождения направлена на выявление новорожденных, которым потребуется проведение реанимационных мероприятий, для чего необходимо ответить на 3 вопроса: • Ребенок доношенный? • Дышит или кричит? • Хороший ли мышечный тонус? Если на все вопросы специалист ответил «да», ребенку не понадобится проведение реанимационных мероприятий. Если, хотя бы на один из приведенных выше вопросов, специалист ответил «нет», ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях. Диагностические критерии (проводятся в постреанимационном периоде для выявления причин асфиксии). Жалобы и анамнез матери: • данные об особенностях течения беременности и родов, их осложнениях. Физикальное обследование: Полный осмотр новорожденного с целью выявления состояний, требующих специального ухода и последующего наблюдения, обращая особое внимание на следующее: • система дыхания:
• Гемодинамика:
• Температура тела • Цвет кожных покровов и слизистых оболочек • Двигательная активность и мышечный тонус • Толерантность к пище • Диурез и стул • неврологический статус (уровень сознания, рефлексы врожденного автоматизма, мышечный тонус, судороги) Наблюдение за перечисленными показателями необходимо проводить каждый час в течение первых 4 часов, затем каждые 2 часа на протяжении последующих 24 часов, затем каждые 3 часа до тех пор, пока ребенок не перестанет нуждаться в кислороде и затем еще на протяжении 24 часов или дольше до тех пор, пока этого требует состояние ребенка. Диагностические критерии, подтверждающие тяжесть асфиксии (гипоксии): • сразу после рождения ребенка в асфиксии проводится забор артериальной крови из пережатой пуповины для определения ее газового состава; • маркерами тяжелой перинатальной асфиксии (гипоксии) являются: - выраженный метаболический ацидоз (в артериальной крови пуповины рН<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л); - оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и выше; - клинические неврологические расстройства, проявляющиеся в ранние сроки после рождения (судороги, гипотония, кома ─ гипоксически-ишемическая энцефалопатия); - признаки полиорганного повреждения в ранние сроки после рождения. Лабораторные исследования: • мониторинг КОС для поддержания нормальных показателей в пределах: рH 7.3-7.45 ; Ра О2 60-80 мм рт ст/SрО2 90-95 %); РаСО2 35-50 мм рт ст); • клинический анализ крови, тромбоциты для исключения или подтверждения наличия у новорожденного тяжелой бактериальной инфекции (сепсис, пневмония); • ЧСС, ЧД, температура тела, пульсоксиметрия, мониторинг артериального давления для выявления сердечно-легочной патологии, характеризующейся развитием гипотензии, системной вторичной артериальной гипоксемией на фоне увеличения резистентности сосудов легких, приводящей к патологическому шунтированию крови по фетальным коммуникациям (ОАП, ООО); • контроль диуреза, учет баланса жидкости и уровня электролитов в сыворотке крови (выраженный низкий уровень натрия, калия и хлоридов в сыворотке крови при снижении диуреза и избыточной прибавке массы тела в совокупности могут свидетельствовать об остром канальцевом некрозе почек или синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, особенно впервые 2-3 дня жизни; усиление диуреза может указывать на продолжающееся канальцевое повреждение и избыточное выведение натрия относительно выведению воды); • концентрация глюкозы в сыворотке крови (глюкоза основной энергетический субстрат, необходимый для постнатальной адаптации, питания мозга; гипогликемия может привести к апноэ, судорогам); Инструментальные исследования (желательно в первые дни): • Нейросонография для исключения/подтверждения ВЖК, ВЧК и другой патологии ЦНС; • УЗИ сердца для исключения/подтверждения ВПС, миокардита; • Эхо КГ для исключения/подтверждения ВПС, ОАП, ООО и др.; • Обзорная рентгенография исключения/подтверждения патологии органов дыхания, СУВ, НЭК; • Другие исследования по показаниям. Консультации специалистов: • Невролог; • Окулист; • Неонатальный хирург; • Нейрохирург. Дифференциальный диагноз: • Родовая травма; • РДС; • Пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой системы и др. органов; • Перинатальные заболевания и инфекции. 8. Лечение Согласно Национальному клиническому протоколу КР «Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (2010), в родильном доме должно быть назначено ответственное лицо, которое ежедневно проверяет и обеспечивает готовность персонала, реанимационного места и оборудования к реанимации. При наличии факторов риска, акушерка заранее приглашает в родильный зал специалиста, владеющего методами первичной реанимации новорожденных. К факторам, указывающим на возможную необходимость реанимационной помощи новорожденному в родильном зале относятся: Дородовые факторы: сахарный диабет у матери; гипертензивные нарушения во время беременности; гипертоническая болезнь; хроническая патология матери (сердечно-сосудистая, неврологическая, легочная, почечная); заболевания щитовидной железы; тяжелая анемия; Rh-сенсибилизация; гибель плода или новорожденного в анамнезе; кровотечение во II, III триместре; многоводие или маловодие; преждевременное отхождение околоплодных вод; переношенная беременность; многоплодие; несоответствие размера плода сроку гестации; лекарственная терапия (магния сульфат, адреноблокаторы); употребление матерью наркотических препаратов; аномалии развития плода; снижение активности плода; отсутствие дородового наблюдения; возраст матери младше 16 или старше 35 лет. Интранатальные факторы: экстренное кесарево сечение; наложение щипцов или ваакум-экстракция плода; тазовое или другие формы предлежания плода; преждевременные роды; индуцированные/стремительные роды; хориоамнионит; длительный безводный период (> 18 часов до родов); длительный период раскрытия (> 24 часов); длительный период изгнания (> 2 часов); брадикардия плода/неотчетливый характер сердечного ритма плода; общая анестезия; аномалия родовой деятельности (дискоординация, быстрые или стремительные роды); назначение матери наркотических препаратов за 4 часа до родов; мекониальные околоплодные воды; выпадение петель пуповины; отслойка плаценты; предлежание плаценты. Специалист, совместно с акушеркой, готовит реанимационное место, имеющее трехсторонний доступ: включает источник лучистого тепла; раскладывает для подогрева пеленки, одеяло, шапочку, носочки, ползунки и распашонки для ребенка; проверяет наличие и готовность реанимационного оборудования; проверяет наличие кислорода и средства его подачи в родильной комнате. Средства, необходимые для реанимации (проверяются акушеркой и/или врачом-неонатологом):
Реанимационные мероприятия всегда проводятся в определенной последовательности, особое внимание придается восстановлению дыхания новорожденного ребенка. Реанимация новорожденного ребенка начинается в течение первых 30 секунд после рождения, не дожидаясь первой оценки по шкале Апгар, по принципам ABC-реанимации, сформулированных П.Сафаром (1980): A= AIRWAY – дыхательные пути • Отсосать из трахеи, если в околоплодных водах ГУСТОЙ МЕКОНИЙ и новорожденный вялый B= BREATHING – дыхание • Вспомогательная вентиляция 100% кислородом 40-60 раз/мин. • Наблюдать движения грудной клетки (свободные, симметричные) C= CIRCULATION – кровообращение • 90 нажатий на грудину, сочетая с 30 вдохами в минуту (3 нажатия и 1 вдох за 2 секунды) • Глубина сжатия на 1/3 передне-заднего диаметра грудной клетки. D= DRUGS – медикаменты |