асфиксия. Уход за детьми, рожденными в асфиксии
 Скачать 93.78 Kb.
|
|
Последовательность реанимационных мероприятий в родильном зале при асфиксии новорожденных детей В последнее время используется поэтапное применение реанимационных мероприятий: А — Airways(освободить дыхательные пути), В — Breathing(восстановить дыхание), С — Circulation(поддерживать кровообращение), cordial (восстановление или поддержание сердечной деятельности) по P. Safar(1980). Последовательность комплекса первичных и реанимационных мероприятий проводится в соответствии с алгоритмом, изложенным в приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. 1 вариант— когда околоплодные воды светлые и факторы риска возможности развития асфиксии отсутствуют:
Создается импринтингпо теории Конрада-Лоренца — запечатление в памяти новорожденногоособенностей воздействующих на него жизненно важных стимулов, исходящих от матери. Поэтому очень важны контакты «глаза в глаза» и «кожа к коже» между ребенком и матерью. Затем обычно через 2 часа младенца переводят из родильного зала в отделение новорожденных и наблюдают за ним в динамике. 2 вариант— когда имеется риск рождения ребенка в асфиксии или околоплодные воды окрашены (зеленые, цвета «горохового супа»). I этап реанимации, то есть А-шаг, должен продолжаться не > 20—25 с. Сразу же после рождения головки ребенка необходимо включить секундомер. До протирания ребенка от первородной смазки нужно отсосать содержимое (слизь) изо рта, затем из носовых ходов (при необходимости и из трахеи через эндотрахеальную трубку с тройником при разряжении не > 100 mm Hg (0,1 атм), но катетер в трубку не вводить, чтобы не травмировать слизистую оболочку). Если после тактильной стимуляции дыхания ребенок не закричал, то через 10—15 с после рождения отсекают пуповину между двумя зажимами Кохера. Ребенка отделяют от матери. Поместить ребенка на реанимационный столик или пеленальник под лучистое тепло. Вытереть насухо тело ребенка стерильной пеленкой и убрать ее. Подложить валик под плечики (толщиной 2—2,5 см), но сильно головку не переразгибать. Приподнять «ножной» конец туловища на 15°. Повторить тактильную стимуляцию дыхания, на которую при тяжелой асфиксии нерационально затрачивать много времени, так как без ИВЛ (либо маской, либо через эндотрахеальную трубку) ребенок не в состоянии сам осуществлять спонтанное дыхание. II этап реанимации, то есть в-шаг. 1. После 20—25 секунд от начала вышеуказанных мероприятий дать оценку дыхания (оно при асфиксии либо отсутствует, либо неэффективное типа «гасп» (gasping), особенно у глубоко недоношенных детей) и ЧСС. При «гаспсах» и ЧСС менее 100/мин (даже при нормальном дыхании) необходимо проводить ИВЛ. Оценивать ЧСС надо за 6 секунд и результат умножить на 10 (получится ЧСС за 1 минуту). Полностью подсчитывать ЧСС за 1 минуту не следует, чтобы не тратить драгоценное время. 2. Если околоплодные воды прокрашены меконием, то проводится санация только верхних дыхательных путей, при необходимости — ИВЛ с помощью маски мешка «Амбу» или «Пенлон». При обтурации верхних дыхательных путей вязким меконием или если амниотическая жидкость имеет цвет и консистенцию «горохового супа», следует сделать прямую ларингоскопию сразу же после рождения и отделения ребенка от матери, а затем интубировать трахею и через интубационную трубку провести санацию с помощью электроотсоса. В этих случаях интубационная трубка в последующем удаляется вместе с меконием. После этих мероприятий начинают ИВЛ кислородо-воздушной смесью с помощью мешка «Амбу» или «Пенлон». 3. ИВЛ осуществляют через маску (противопоказана такая методика при врожденной диафрагмальной грыже, которая должна диагностироваться в антенатальном периоде с помощью УЗИ) или интубационную трубку (по показаниям). Мешок «Пенлон» или «Амбу» должен быть предварительно проверен на герметичность. Маска правильно подбирается соразмерно лицевому черепу. Начальная концентрация О2 (FiO2) 60—10.0%, поток О2-воздушной смеси 5—8 л/мин, давление в дыхательном контуре при первых 3—5 вдохах не более 30—35 см вод. ст., а затем — 20—25 см вод.ст. Частота дыхания при ИВЛ устанавливается 40/мин (10 вдохов за 15 секунд). Минимальное количество пальцев, сжимающих дыхательный мешок, должно быть при первых 3-х вдохах 4 (всей кистью руки), а затем убирают по 1 пальцу, основная вентиляция проводится двумя пальцами (сдавливание дыхательного мешка 1 +2 пальцами соответствует примерно 15—20 см Н2О дыхательной смеси). Подключение еще каждого 3, 4 и 5-го пальцев повышает давление на 5 см Н2О. Дыхательный объем (ДО) при естественной вентиляции у новорожденного составляет 6—8 мл/кг массы тела, а при проведении ИВЛ должен быть 9—12 мл/кг. Минутный объем вентиляции (MOB) = ДО * ЧД. У здорового новорожденного MOB составляет 200—260 мл/кг, но при ИВЛ используются повышенные величины в 1,5 раза, чем при естественном дыхании,то есть 300—390 мл/кг, при физиологической частоте дыхания до 30—50 в мин. До начала вентиляции зонд в желудок не вводится, так как масочную ИВЛ надо произвести в первые 15-—20 секунд после рождения, а на введение зонда требуется некоторое время. Кроме того, при наличии зонда трудно герметично приложить маску к лицу ребенка. Рекомендуется вводить зонд № 8 в желудок спустя 2 минуты после начала ИВЛ. Его вводят на глубину, соответствующую расстоянию от переносицы до мочки уха ребенка и затем до эпигастрия. 4. Воздуховод вводится при синдроме Пьера-Робена, атрезии хоан или при мекониальной закупорке дыхательных путей. 5. При среднетяжелой асфиксии нет показаний для внутривенного введения растворов гидрокарбоната натрия, глюкозы и кортикостероидных препаратов. Большинство таких новорожденных не нуждается в аппаратной ИВЛ (АИВЛ), достаточно провести ИВЛ мешком «Амбу» через маску. III этап реанимации, то есть с-шаг.
У детей, перенесшим тяжелую асфиксию, наилучший эффект достигается при комбинированном применении допамина и добутрексав индивидуально подобранных дозах. Эффект этих препаратов снижается, если не была проведена коррекция гиповолемии. Побочные эффекты данных лекарственных средств заключаются в развитии тахикардии (чаще от допамина) и аритмии. Показания для интубации трахеи:
Размеры внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки (ЭТТ), глубины ее введения и размер катетера для аспирации мокроты из ЭТТ представлены в табл. 1. При выборе размера катетера для санации его наружный диаметр не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра ЭТТ. Таблица 1 Размеры ЭТТ, глубина введения ЭТТ и размер катетера для санации трахеобронхиального дерева
Показанием для прекращения реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных является:
Нецелесообразно проведение реанимации детям с гестационным возрастом < 28 недель, родившимся в терминальном апноэ, то есть с ЧСС при рождении < 60/мин и с оценкой по шкале В. Апгар < 3 баллов на 1 мин жизни. После проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены удаляют. При затруднении проведения инфузионной терапии через периферические вены этот катетер оставляют еще на 1-—2 дня, углубив на расстояние от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см. Пункцию и катетеризацию подключичной вены у новорожденных детей из-за серьезных осложнений (пневмоторакса, воздушной эмболии, повреждения центральных сосудов, ранения сердца, гематомы средостения) в последние годы делать не рекомендуется. Все больше стали применять катетеризацию центральных вен через периферические сосуды конечностей, что позволяет в течение 1 мес проводить инфузионную терапию без осложнений при соблюдении асептики и антисептики. Ребенка после реанимации в родильном зале переводят в ПИТ, где проводится интенсивная посиндромная и инфузионная (коррегирующая или поддерживающая) терапия. При неадекватном спонтанном дыхании, судорогах, центральном цианозе и шоке ребенка транспортируют в ПИТ на фоне ИВЛ, которая проводилась в родильном зале. Обязательно заполняется «Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале» (форма № 097—1/у-95). Коррекция нарушений метаболизма. 1. Средства, которые нормализуют сосудистый объем крови 1.1. Показание к применению. • Гиповолемия: - возможность развития этого состояния следует предусмотреть у всех детей, состояние которое не улучшается после проведенных ИВЛ и непрямого массажа сердца, особенно, при наличии данных о возможной кровопотере; - другие симптомы гиповолемии - бледность, слабое наполнение пульса и отсутствие признаков улучшения периферического кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия 1.2 Медикаментозные средства: • 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор) [В]; • для коррекции значительной кровопотери (имеющиеся клинические признаки геморрагического шока) может быть нужной неотложная трансфузия 0 (І) II (-) эритромасы[В]; • растворы, которые содержат альбумин, не должны использоваться во время первичной реанимации, поскольку их применение связано с высшим риском инфекционной заболеваемости и смерти новорожденных [С]. 1.3. Дозирование и введение. • Готовят 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида в шприцах или системе. • Доза - 10 мл/кг. • Путь введения - внутривенный медленно, на протяжении 5-10 минут. 2. Натрия гидрокарбонат Нет достаточных научных оснований, чтобы рекомендовать рутинное применение раствора натрия гидрокарбоната для первичной реанимации новорожденных. 2.1 Показание к применению. Вероятный или доказанный сложный метаболический ацидоз, исключительно во время продолжительной неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. .2.2Дозирование и введение. Концентрация раствора - 4,2 % или 0,5 мл. Готовят 20 мл в шприце. Доза - 4 мл/кг или 2/кг. Путь введения - в вену пуповины при наличии обратного кровотока. Скорость введения медленный, не быстрее, чем 2 мл/кг/минуту. 3. Налоксона гидрохлорид 3.1. Показание к применению. • Значительное угнетение дыхания у новорожденного после восстановления нормальных ЧСС и цвета кожи на фоне ИВЛ при условии введения наркотических анальгетиков (опиоидов) матери с целью обезболивания родов на протяжении последних 4 часов к рождению ребенка. 3.2.Дозирование и введение. • Рекомендованная концентрация раствора - 1,0 мг/мл. • Доза - 0,1 мг/кг. • Пути введения: - внутривенному предоставляют преимущество; - внутримышечный - допустимый, но действие лекарственного средства будет замедленная; - эндотрахеальное введение налоксона неэффективно. 3.3.Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на продолжительном поддерживаемом лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать судороги у новорожденного. 9.Клинические следствия перинатальной асфиксии: - ЦНС: г:ипоксически - ишемическая энцефалопатия, отек мозга, судороги, синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона, ДЦП. - Дыхательная система: легочная гипертензия, повреждение сурфактантной системы, аспирация мекония, легочное кровотечение. - Выделительная система: протеинурия, гематурия, олигурия , острая почечная недостаточность. - Сердечно-сосудистая система: недостаточность трехстворчатого клапана, некроз миокарда, артериальная гипотензия, левожелудочковая дисфункция, синусовая брадикардия, ригидный сердечный ритм, шок. - Пищеварительная система: некротический энтероколит, печеночная дисфункция, желудочное или кишечное кровотечение, сниженная толерантность к энтеральному питанию. - Система крови: тромбоцитопения, ДВС-синдром, полицитемия. - Метаболические нарушения: Метаболический ацидоз, гипогликемия, гиокальциемия, гипонатриемия; гиперкалиемия. 10. Уход за детьми, рожденными в асфиксии 1. Охранительный режим, уменьшение световых и звуковых раздражителей, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений. 2. В первые дни – холод к голове (для уменьшения потребности клеток головного мозга в кислороде). 3. Подача увлажненного кислорода (в связи с повышенной потребностью мозга в кислороде). 4. Кормление сцеженным грудным молоком: · При I степени асфиксии через 6-12 часов после рождения из рожка, к груди на 3-4 сутки. · При II степени асфиксии через 12 часов из рожка, к груди на 4-5 сутки. · При III степени асфиксии через 24 часа из рожка или через зонд, к груди не ранее 7 суток (по состоянию ребенка). 5. Проводится медикаментозная терапия в соответствии с назначениями врача: · Продолжение инфузионной терапии. · Кардиотропные и вазоактивные средства. · Противосудорожные препараты. · Мочегонные препараты. · Симптоматические средства, витамины. Из палаты интенсивной терапии родильного дома и реанимационного отделения ребенок с II-III степенью асфиксии, а иногда и с I степенью, переводится в специализированное отделение для новорожденных детей для дальнейшего лечения с диагнозом: «Перинатальная энцефалопатия». 11. Прогноз. Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. При I-II степени асфиксии, как правило, прогноз благоприятный. При III степени асфиксии прогноз чаще неблагоприятный, до 50% детей погибают, еще 20-30% - имеют неврологические нарушения. 12. Профилактика. 1. Охрана репродуктивного здоровья девочки – будущей матери. 2. Планирование беременности, регулярное наблюдение в женской консультации, своевременная санация очагов хронической инфекции. 3. Профилактика или отказ от вредных привычек, профессиональных вредностей. 4. Профилактика, своевременное выявление и лечение заболеваний и патологических состояний у беременной женщины, которые могут приводить к внутриутробному инфицированию и гипоксии плода. 5. Своевременная госпитализация беременной при прогнозировании асфиксии плода. 6. Бережное ведение родов. 13. Сестринский процесс при асфиксии новорожденных. Возможные проблемы ребенка: · Нарушение дыхания, апноэ, гипоксия. · Гипотония мышц. · Снижение физиологических рефлексов. · Нарушение двигательной активности. · Поражение ЦНС и других жизненно важных органов. · Высокий риск присоединения внутрибольничной инфекции. · Угроза жизни. Возможные проблемы родителей: · Тревога за ребенка при получении информации о заболевании. · Дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося. · Перевод ребенка для дальнейшего лечения в специализированное отделение. · Разлука с ребенком на период госпитализации. · Страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе. · Преждевременное горевание. Сестринские вмешательства: 1. Помочь родителям восполнить дефицит знаний о факторах риска развития асфиксии, особенностях течения, возможном прогнозе. 2. Создать комфортные условия для ребенка в палате интенсивной терапии (по возможности, перевести его в отдельный стерильный бокс), поддерживать оптимальный температурный режим, предупреждать его переохлаждение и перегревание, создать возвышенное головное положение в кроватке, использовать теплое стерильное белье, соблюдать асептику и антисептику с целью профилактики внутрибольничной инфекции. 3. Обращаться с ребенком с большой осторожностью, как можно меньше тревожить, все процедуры выполнять бережно, по возможности, не вынимая из кроватки. 4. Проводить мониторинг состояния ребенка и медицинское документирование сестринского процесса: регистрировать характер дыхания, ЧСС, АД, ЧДД, цвет кожных покровов, отмечать наличие рефлексов, судорог, срыгивания, рвоты, анорексии, появление патологических рефлексов и неврологических симптомов. 5. Осуществлять специализированный уход за ребенком, постоянно вести учет объема и состава получаемой жидкости, контролировать массу тела, измерять То тела каждые 2 часа, проводить смену положений ребенка для профилактики застойных явлений, туалет кожных покровов и видимых слизистых, проводить оксигенотерапию. 6. Своевременно проводить санацию трахеобронхиального дерева для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей. 7. Оценивать эффективность проводимой терапии, вносить изменения в план ухода при присоединении осложнений. Взаимодействовать в бригаде с лечащим врачом и другими специалистами. 8. Проводить забор материала для лабораторных скрининг программ. 9. Обеспечить ребенка адекватным его состоянию питанием и подобрать соответствующий способ кормления. 10. Взаимодействовать в бригаде со специалистами, строго выполнять назначения врача. 11. Убедить родителей в необходимости этапного, комплексного лечения асфиксии, перевода ребенка в специализированное отделение и динамического наблюдения за ребенком врачом-педиатром, невропатологом, психоневрологом и другими специалистами по показаниям (после выписки его из стационара). 12. Убедить родителей постоянно проводить ребенку курсы восстановительной терапии, контролировать уровень интеллектуального развития, правильно оценивать его способности и возможности. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом и состоянием подбирать игры и игрушки. |