Дипломная работа медицина. ДР Мусабекова Н.Т. образец. Уход за пациентами в коматозном состоянии
 Скачать 462.52 Kb.
|
|
Приведенные данные иллюстрирует рисунок 3.7.   Рисунок. 3.7 – Количество пациентов пребывающих в коматозных состояниях за 2017 и 2018 года вследствие черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком Данные, полученные мною, частично совпадают с литературными данными. Так же, как и в указанном источнике, на первое место выходит коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, в то время как комы вследствие черепно-мозговой травмы, гипогликемическая и гипергликемическая попеременно меняются местами. Пациенты мужского пола за 2017 и 2018 года соответственно составили 33,9% и 27,8%. Здесь мы наблюдаем динамику к снижению процентного показателя, в то время как вызовы к женщинам наоборот увеличились. Они составили за 2017 и 2018 года соответственно 66,1% и 72,2%. Кроме изменения динамики вызовов за 2 года, мы так же видим, что вызова к женщинам примерно в 2 раза чаще, чем к мужчинам. Более точные данные указаны в таблице 3.5. Таблица 3.5 Частота вызовов по поводу коматозных состояний за 2017 и 2018 года в зависимости от пола
Приведенные данные свидетельствуют, что коматозные состояния вследствие черепно-мозговой травмы чаще встречаются у лиц мужского пола, а коматозные состояния вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком у лиц женского пола. Рисунки 3.8-3.11 иллюстрируют полученный вывод (для построения диаграмм взят средний показатель за 2017 и 2018 года).  Рисунок 3.8 - Частота встречаемости коматозных состояний вследствие черепно-мозговой травмы у лиц разного пола  Рисунок 3.9 - Частота встречаемости коматозных состояний вследствие острого нарушения мозгового кровообращения у лиц разного пола  Рисунок 3.10 - Частота встречаемости гипогликемических ком у лиц разного пола  Рисунок 3.11 - Частота встречаемости гипергликемических ком у лиц разного пола Кроме этого, мы также наблюдаем динамику увеличения или снижения частоты по определенному виду коматозного состояния к лицам определенного пола за 2017 и 2018 года. Данный вывод иллюстрируют рисунки 3.12 и 3.13.   Рисунок 3.12 - Динамика изменения частоты вызовов к лицам мужского пола по причине коматозного состояния за 2017 и 2018 года  Рисунок 3.13 - Динамика изменения частоты вызовов к лицам женского пола по причине коматозного состояния за 2017 и 2018 года Полученные нами данные частично совпадают с литературными данными, в которых указано что частота вызовов к лицам мужского и женского пола почти наравне, в то время как по нашим данным эта разница составляет примерно в 2 раза в приоритет женского пола. Средний возраст больных – 64,4 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вышеуказанные данные совпадают и с литературными данными. При этом средний возраст лиц женского пола за 2017 и 2018 года соответственно составляет 73,2 и 64,1 года, а для лиц мужского пола – 57,3 и 62,9 года. Это связано с тем, что у мужчин средняя продолжительность жизни меньше, чем у женщин. 2.3 Описание карт вызова к больным в коматозном состоянии В ходе написания дипломной работы мною было проведено наблюдение за 7 пациентами, находящимся в коматозном состоянии. Из них: с коматозным состоянием вследствие черепно-мозговой травмы – 2 человека, с коматозным состоянием вследствие острого нарушения мозгового кровообращения – 2 человека, с гипогликемической комой – 2 человека, с гипергликемической комой – 1 человек. Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии приведены в таблице 3.8. Таблица 3.8 Собственные наблюдения за пациентами в коматозном состоянии
Ниже приведено описание карт к данным пациентов. Больной Н. Мужчина 55 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов матери больной пил больше месяца, последний раз 5 дней назад. Последние дни постоянно падает, несколько раз ударялся головой об косяк двери. Жаловался на шум в голове, головокружение, головную боль, тошноту. Была трехкратная рвота съеденной пищей, облегчение не приносила. Три часа находиться в бессознательном состоянии. В анамнезе частые запои. Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 баллов - кома I степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован. Кожные покровы и слизистые бледные, влажность обычная. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет. Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. Язык сухой, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Зрачки: dextra = sinistra 3x3 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный. Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии. В области волосистой части головы неглубокий затянувшийся порез 3x0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. Оказанная помощь: Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, терапевтом. Направлен в ОАРИТ. Больной А. Мужчина 24 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Обнаружен сотрудниками милиции, лежащим на тропинке на левом боку в позе «эмбриона». Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 5 баллов - кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован. Кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз, сухие. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет. Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Признаки алкогольного опьянения: запах алкоголя изо рта. Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный. Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии. Лежит на левом боку с притянутыми конечностями. В области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови. На нашатырный спирт не реагирует. Видимых насильственных повреждений не выявлено. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. Артериальное давление 90/40 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,6 градусов. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг внутримышечно. Госпитализирован, лежа на носилках, в травматологическое отделение. Осмотрен дежурным травматологом, направлен в нейрохирургическое отделение. В первом случае у больного присутствовали жалобы (шум в голове, головокружение, головная боль, тошнота) характерные для сотрясения головного мозга, что не исключает так же и сдавление головного мозга, так как в анамнезе указаны неоднократные падения и удары головой. Трехкратная рвота говорит в пользу ушиба или сдавления головного мозга. В объективном статусе нет противоречивых данных, как за сотрясение головного мозга, так и его сдавление. Однако отсутствие очаговой неврологической симптоматики заставляет засомневаться в сдавление головного мозга. Но, не смотря на это, исключать данную патологию нельзя. В клинике сдавления головного мозга присутствует светлый промежуток, при котором больной не предъявляет жалоб, и нет объективных изменений. В нашем случае больной без сознания около 3 часов, возможно, что клинически очаговая симптоматика еще не проявилась. В лекарственной неотложной помощи на данном этапе больной по состоянию не нуждался. Оказанная помощь: госпитализация, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение. Выше описанное совпадает с литературными данными. Во втором случае больной обнаружен на улице в бессознательном состоянии. Собрать анамнез не у кого. По объективным данным сделано заключение: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, мозговая кома. Сдавление головного мозга под вопросом. В пользу сотрясения говорит то, что при осмотре в области лица видны следы рвотных масс и выделений из носа с примесью крови, зрачки расширены. Тяжесть состояния больного говорит в пользу сдавления головного мозга (смотреть объективный статус). Вышеописанное совпадает с литературными данными. Больная В. Женщина 70 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов квартирантов больная примерно 2 часа назад внезапно упала и ударилась головой, в сознание не приходит, только хрипит. Бывает высокое давление, головокружение. Принимает цинаризин, супрастин. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия. Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 6 баллов - кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована. Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубокое, ритмичное, при аускультации слева, справа жесткое, хрипов, одышки нет. Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Зрачки: dextra < sinistra 3x5 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная, нистагм. Роговичный рефлекс отрицательный. Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии. В области волосистой части головы неглубокий кровоточащий порез 2x0,5 см, вокруг небольшая гематома. На нашатырный спирт не реагирует. Левосторонний гемипарез, положительный симптом Бабинского слева, ротация стопы наружу на пораженной стороне, сглаженность носогубной складки, щека «парусит» слева. Непроизвольное мочеиспускание. Артериальное давление 180/90 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 140/80 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту, частота дыхательных движений 24 раз в минуту, температура 36,6 градусов. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, геморрагический инсульт. Левосторонний гемипарез. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга под вопросом. Оказанная помощь: Введен раствор магния сульфата 25% 10 мл на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирована, лежа на носилках, в нейрохирургическое отделение. Больной Н. Мужчина 83 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов дочери 3 дня назад начала нарушаться речь, изменилось поведение. Сегодня с утра повысилась температура до 39,9 градусов, в обед обнаружен без сознания. В анамнезе ОНМК в 2005 году, страдал энцефалопатией. Общее состояние крайне тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 4 балла - кома II степени. Продуктивному контакту не доступен, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирован. Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажные. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание внешне обычное, глубокое, аритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет. Пульс нормальный, тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Зрачки: dextra = sinistra 3x3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный. Локальный статус: при осмотре больной находиться в бессознательном состоянии. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково, чувствительность снижена. Менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 130/80 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 40,3 градусов. Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт. Оказанная помощь: Введен раствор дексаметазона 8 мг на физиологическом растворе натрия хлорида 0,9% 10 мл внутривенно. Госпитализирован, лежа на носилках, в неврологическое отделение. В первом случае поставлен диагноз: ОНМК, геморрагический инсульт. Диагноз был поставлен на основании анамнеза и объективных данных (смотреть объективный статус). Так же поставлен диагноз: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга под вопросом, так как нельзя не учитывать тот факт, что больная упала и ударилась головой. Разрыв сосуда, возможно, произошел за счет высокого давления, а возможно, из-за того, что больная упала, и на фоне высокого давления произошел разрыв сосуда. Факт того, что разрыв сосуда произошел и идет нарастание очаговой неврологической симптоматики дает нам право поставить данный диагноз. Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет. Во втором случае в поставленном диагнозе сомневаться приходиться меньше, так как у больного в анамнезе присутствует ОНМК. И на основании анамнеза и объективных данных, учитывая тот факт, что менингеальной симптоматики нет, а очаговая симптоматика выражена не ярко и одинаково с обеих сторон поставлен диагноз: ОНМК, ишемический инсульт. Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет. Больная В. Женщина 78 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. Со слов родственников услышали хрип, вошли в комнату и увидели родственницу без сознания на кровати. Вызвали 03. В анамнезе сахарный диабет, ОНМК. Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла - кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована. Кожные покровы и слизистые бледные, влажные. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет. Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Роговичный рефлекс положительный. Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тремор пальцев рук. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 1,6 ммоль/л. Артериальное давление 160/80 мм рт. ст., рабочее артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов. Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома. Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 20 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома. Больная А. Женщина 82 лет. Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов сына страдает сахарным диабетом с 2000 года. Делает инъекции инсулина 8ЕД каждый день в 19.00. Неоднократно было состояние гипогликемической комы. На дому делают инъекции фуросемида по назначению участкового врача. В анамнезе сахарный диабет, ИБС. Общее состояние тяжелое. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 7 балла - кома I степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована. Кожные покровы и слизистые бледные, влажные. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, глубина обычная, ритмичное, при аускультации слева, справа везикулярное, хрипов, одышки нет. Пульс нормальный, тоны сердца глухие, ритмичные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Зрачки: dextra = sinistra 3x3 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс положительный. Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии. Двигательные рефлексы повышены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц повышен с обеих сторон одинаково. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Непроизвольное мочеиспускание. Сахар крови 1,9 ммоль/л. Артериальное давление 150/40 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 72 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 72 ударов в минуту, частота дыхательных движений 18 раз в минуту, температура 36,6 градусов. Диагноз: Сахарный диабет, гипогликемическая кома. Оказанная помощь: Введен раствор глюкозы 40% 60 мл. Больная пришла в сознание. Даны рекомендации, больная оставлена дома. В первом и во втором случае мы наблюдаем стандартную клиническую картину гипогликемической комы. Возможность в наше время на вызове сделать глюкотест, а также собрать достаточный анамнез заставляет нас не сомневаться в поставленном диагнозе. Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет. Больная О. Женщина 71 года. Жалоб не предъявляет по состоянию. По приезду скорой помощи больная без сознания. Со слов родственников в четверг выписана из стационара. Сахарный диабет, стадия декомпенсации. В анамнезе сахарный диабет. Общее состояние терминальное. Положение пассивное. Сознание отсутствует, школа комы Глазго 3 балла - кома III степени. Продуктивному контакту не доступна, на вопросы не отвечает, в месте и времени ситуации собственной личности не ориентирована. Кожные покровы и слизистые обычного цвета, влажность обычная. Проходимость дыхательных путей не нарушена. Дыхание шумное, поверхностное, ритмичное, при аускультации слева, справа ослабленное, хрипов, одышки нет. Пульс слабого наполнения, тоны сердца глухие, аритмичные, шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания активно, мягкий, безболезненный. Печень, почки без особенностей. Симптомов раздражения брюшины нет. Зрачки: dextra = sinistra 4x4 мм. Реакция зрачков на свет замедленная, содружественная. Роговичный рефлекс отрицательный. Локальный статус: при осмотре больная находиться в бессознательном состоянии. Двигательные рефлексы снижены с обеих сторон одинаково. Тонус мышц снижен с обеих сторон одинаково. Тургор кожи понижен. Запах ацетона изо рта. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено. На нашатырь не реагирует. Сахар крови 33,3 ммоль/л. Артериальное давление 70/30 мм рт. ст., рабочее артериальное давление не знают, пульс 84 ударов в минуту, частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту, частота дыхательных движений 20 раз в минуту, температура 36,9 градусов. Диагноз: Сахарный диабет, стадия декомпенсации, гипергликемическая кома. Оказанная помощь: Введен раствор преднизолона 90 мг внутримышечно. После консультации с дежурным врачом сделан раствор инсулина 4ЕД подкожно. Даны рекомендации, больная оставлена дома. Нет сомнений в постановки данного диагноза, учитывая анамнез, объективный статус, а так же показатель глюкозы крови. В стационаре больной поставлен диагноз: сахарный диабет, стадия декомпенсации. По приезду скорой помощи больная в терминальном состоянии, была проведена симптоматическая терапия, после чего больная оставлена дома. Расхождений с литературными данными в объективном статусе и оказании первой медицинской помощи нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||