УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. Ультразвуковые методы исследования в гинекологии
 Скачать 0.55 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «Челябинский областной центр дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения» ИТОГОВАЯ РАБОТА «УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ» Выполнил(а): Агрелова Р.А, (Ф.И.О.) ГБУЗ «Городская больница» г. Сим (место работы) 20.03.19-12.04.19 (сроки обучения) Проверил (а):_____________________ (Ф.И.О.) _________________________ (дата) (оценка) г. Челябинск, 2019год Содержание Введение Глава Ι. Обзор литературы Глава ΙΙ. Материалы и методы исследования Глава ΙΙΙ. Результаты и обсуждения Заключение Список литературы ВВЕДЕНИЕ Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования. Значительный скачек в этом вопросе был достигнут благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых способов получения медицинского изображения, в том числе ультразвукового метода. Чрезвычайно ценным является способность эхографии визуализировать внутреннюю структуру паренхиматозных органов, что было недоступно традиционному рентгенологическому исследованию. Благодаря высокой информативности и достоверности ультразвукового метода диагностика многих заболеваний и повреждений поднялась на качественно новый уровень. В настоящее время, наряду с компьютерной томографией и другими более современными методами, ультразвуковая диагностика используется повсеместно, являясь одним из ведущих диагностических методов во многих разделах клинической медицины. В последние годы в связи с очень широким распространением ультразвуковой аппаратуры, ее доступностью для любых даже очень небольших медицинских учреждений. К важным преимуществам эхографии следует отнести ее неионизирующую природу и низкую интенсивность используемой энергии. Безопасность метода определяется также краткостью воздействия ультразвуковых волн. ультразвуковые преобразователи работают в режиме излучения только 0,1% времени цикла. В связи с этим при обычном обследовании фактически время облучения составляет 1 с. Также 50% энергии ультразвуковых волн, затухая, не достигает исследуемого объекта. Полученные в настоящее время данные свидетельствуют, что диагностические дозы ультразвука не оказывают отрицательного воздействия на организм человека. Глава Ι. Обзор Физические свойства и биологическое действие ультразвука Ультразвук представляет собой упругие колебания частиц материальной среды, частота которых превышает 15—20 кГц, т. е. располагается выше порога, воспринимаемого человеческим ухом. Ультразвуковые колебания характеризуются двумя основными свойствами – способностью распространяться в определенном направлении и при этом переносить энергию.Возбуждение какой-либо частицы в результате воздействия на нее упругих сил передается на соседние. Возникающая при этом ультразвуковая волна начинает распространяться с определенной скоростью, зависящей от физических свойств среды. В мягких тканях организма человека скорость ультразвуковых волн составляет в среднем 1540 м/с. [6] Несмотря на то, что возбуждение частиц передается на достаточно большое расстояние, их истинное движение отсутствует и ограничивается лишь небольшим перемещением относительно точки покоя. Структура среды при этом характеризуется чередованием участков сжатия и разряжения. Сочетание одного сжатия и разряжения составляет цикл ультразвуковой волны. Расстояние от одного цикла до другого обозначают как длину волны. Количество циклов в единицу времени носит название частоты и выражается в герцах (Гц). Один герц представляет собой 1 колебание в 1 с. [6] Частоты, используемые с диагностической целью в медицине, колеблются от 1 до 15 (МГц), длина волн – соответственно от 1,5 до 0,1 мм. Частота и длина волны находятся в обратно пропорциональной зависимости. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении разрешающей способности используемой ультразвуковой аппаратуры. Известно, что четкое изображение объекта возникает только в тех случаях, когда его размеры превышают длину волны. Для улучшения качества изображения используют высокочастотные преобразователи. Для оценки воздействия ультразвука на исследуемый объект пользуются понятием «интенсивность звука». Последний измеряют в ваттах (Вт) на квадратный сантиметр. Интенсивность ультразвука в используемых для диагностики медицинских приборах колеблется в пределах 0,005-0,25 Вт/см2. Понятие интенсивности имеет важное значение для определения безопасности ультразвукового воздействия на биологические объекты. На распространение ультразвуковой волны существенное влияние оказывают акустические свойства среды. Установлено, что каждая ткань обладает определенным акустическим сопротивлением или импедансом. Его величина является наименьшей для жидкой среды и наибольшей для костной ткани. Так при частоте 1 МГц поглощение ультразвуковой волны наполовину в костной ткани происходит на глубине 0,2 см, а в жидкости – 35 см. Этим объясняются трудности, связанные с проведением ультразвуковой пельвиометрии. В то же время жидкость является идеальной средой для распространения ультразвуковых колебаний, что обусловливает хорошую визуализацию органов малого таза при наполнении мочевого пузыря. [6] Известно, что формирование акустического изображения во многом подчиняется законам оптики. В однородной среде ультразвуковые волны распространяются прямолинейно. Однако если на их пути возникает поверхность раздела сред (интерфейс), характеризующаяся различным акустическим сопротивлением (импеданс), то часть ультразвукового потока отражается, а часть, преломляясь, проникает далее в ткани. Как показывают расчеты, для отражения достаточно, чтобы импедансы сред отличались по крайней мере на 1 %. Чем значительнее различие в акустическом сопротивлении соседних тканей, тем большая часть энергии отражается на их границе и тем значительнее угол преломления. Например, на границе мягкая ткань – кость отражается около 30% всей энергии ультразвукового потока, а на границе мягкая ткань – газ отражение практически полное. В последнем случае угол преломления будет приближаться к 90°. Этим объясняется невозможность использования ультразвуковой аппаратуры для полноценного исследования таких содержащих газ органов, как кишечник или легкие. [2] Те же причины обусловливают необходимость использования контактных сред (специальный гель, вазелиновое масло и др.), так как неизбежно возникающая между сканирующей и сканируемой поверхностями воздушная прослойка значительно затрудняет прохождение ультразвуковой волны. [6] Ι. Области применения УЗИ. A. Фетометрия – это определение размеров плода или его отдельных частей посредством УЗИ. Метод позволяет уточнить гестационный возраст и вес плода. Оценку фетометрических показателей с учетом данных анамнеза и физикального исследования (даты последней менструации и высоты стояния дна матки) используют для диагностики нарушений внутриутробного развития. [4] Б. Диагностика пороков развития. Современная ультразвуковая аппаратура позволяет диагностировать даже незначительные пороки развития ЖКТ, скелета, мочевых путей, половых органов, сердца и ЦНС. УЗИ используют также для определения локализации плаценты и диагностики многоплодной беременности. [4] B. Оценка состояния плода. С помощью УЗИ оценивают биофизический профиль плода и объем околоплодных вод. Использование УЗИ для пренатальной диагностики привело к снижению перинатальной смертности. Допплеровское исследование дает возможность оценить функцию сердечнососудистой системы плода и плацентарное кровообращение. [4] Г. Контроль при инвазивных исследованиях. УЗИ используют при амниоцентезе, биопсии хориона и кордоцентезе. Кроме того, УЗИ применяют для диагностики внематочной беременности при кровянистых выделениях из половых путей и боли внизу живота на ранних сроках беременности. [4] ΙΙ. Общая характеристика УЗИ Цели УЗИ. Согласно бюллетеню Американского общества акушеров и гинекологов в зависимости от целей УЗИ во время беременности выделяют два его вида – стандартное и прицельное. 1)При стандартном УЗИ оценивают следующие параметры и показатели. •Описание содержимого матки. Определяют количество и положение плодов, локализацию плаценты, проводят примерную оценку объема околоплодных вод (при многоплодной беременности – для каждого плода отдельно). •Фетометрия. 1) Бипариетальный размер головки. 2) Окружность головки. 3) Окружность живота. 4) Длина бедра. •После 22-й недели беременности с помощью формул или номограмм обязательно вычисляют предполагаемый вес плода и процентиль, которому соответствует этот показатель (например, предполагаемый вес, определенный по таблице на основании бипариетального размера головки и окружности живота плода, составляет 1720 г, что соответствует 25-му процентилю для данного гестационного возраста). •Анатомия плода. Визуализируют головной мозг, сердце, почки, мочевой пузырь, желудок, спинной мозг, а также определяют прикрепление и количество сосудов пуповины. •Частота и ритм сердечных сокращений плода. •Другие патологические изменения. Можно обнаружить увеличение (отечность) плаценты, перерастяжение мочевого пузыря плода, выраженное расширение чашечно-лоханочной системы и асцит. У матери можно обнаружить патологию органов малого таза, например миому матки. [4] 2)Прицельное УЗИ используют для более тщательного исследовании плода при подозрении на пороки развития или тяжелую ВУЗР. При этом особое внимание уделяют определенным органам и системам. Для прицельного УЗИ используют исследование в двумерном режиме. Интересующие участки фотографируют. В последнее время при УЗИ все чаще пользуются видеозаписью. [4] 3) Биофизический профиль плода. Предложили оценивать отдельные показатели состояния плода по балльной системе. Преимущества этого метода — высокая чувствительность (позволяет диагностировать внутриутробную гипоксию даже на ранней стадии) и высокая специфичность.[4] 4) Выборочное УЗИ. В отдельных случаях после стандартного или прицельного УЗИ, когда нет показаний для повторения этих исследований, допускается проведение выборочного УЗИ. Оно включает регулярную оценку определенного показателя, например локализации плаценты, объема околоплодных вод, биофизического профиля, размеров головки плода, сердцебиения, предлежания плода, а также проведение ам-ниоцентеза под контролем УЗИ. [4] ΙΙΙ. Показания к УЗИ 1. Уточнение срока беременности перед кесаревым сечением, родовозбуждением и искусственным абортом. 2. Оценка развития плода при наличии факторов риска ВУЗР и макросомии: тяжелая преэклампсия, длительная артериальная гипертония, ХПН и тяжелый сахарный диабет. 3. Кровотечение из половых путей во время беременности. 4. Определение предлежания плода при неустойчивом положении плода в конце беременности и при невозможности определить предлежание плода другими методами в родах. 5. Подозрение на многоплодную беременность: если выслушивается сердцебиение по крайней мере двух плодов, если высота стояния дна матки превышает гестационный возраст и если беременность наступила после индукции овуляции. 6. Несоответствие величины матки сроку беременности. УЗИ позволяет уточнить гестационный возраст, а также исключить много- и маловодие. 7. Объемное образование малого таза, выявленное при влагалищном исследовании. 8. Подозрение на пузырный занос. При пузырном заносе мoгут наблюдаться артериальная гипертония, протеинурия, кисты яичников, отсутствиe сердцебиения плода (при допплеровском исследовании на сроке беременности более 12 нед). 9. Истмико-цервикальная недостаточность. (С помощью УЗИ контролируют состояние шейки матки, выбирают оптимальное время для наложения кругового шва.  Рис. 1. ALOKA SSD 1100 В комплектацию аппарата ALOKA SSD 1100 входят следующие датчики:
При исследовании органов малого таза женщин использовался только электронный выпуклый датчик. Методы исследования Как пациенту готовиться к УЗИ?
УЗИ мочевого пузыря, матки и яичников выполняется с помощью специальных УЗ-излучателей и последующего компьютерного анализа отраженного УЗ-луча.
Глава ΙΙΙ. Результаты и обсуждения Ультразвуковое исследование органов малого таза На ультразвуковое обследование поступила пациентка П. 1968 года рождения, направленная на УЗИ участковым гинекологом. Пациентка жаловалась на боли внизу живота, периодические кровотечения из матки, нерегулярный менструальный цикл. В ходе обследования были подведены следующие итоги (См. рис. 1): размер матки не увеличен, длина составляет 56мм., толщина 50мм., ширина 50мм. Толщина передней стенки 11мм., задней стенки 25мм. Состояние миометрия изменено, в заднем миометрии обнаруживается интромуральный узел округлой формы,четким контуром, с тенденцией к субмуральному росту, 26 мм. в диаметре. Структура узла неоднородна за счет гипо- и гиперэхогенных включений. Толщина эндометрия 14мм., обычная с учетом дня менструального цикла. Полость матки не расширена, контуры эндометрияс внутренним мышечным слоем четкие, недеформированные. Полость матки не расширена, отклонена кпереди. Определяется шейка матки,37 мм., строение не изменено. При обследовании яичников, были измерены их длина, толщина и объем, которые составили соответственно в правом яичнике 37, 23,26мм. и 11.2 см., ав левом 33,27,27 мм. 12.9 см. Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена. Заключение: Эхопризнаки миомы матки. Рекомендовано: Наблюдение гинеколога, УЗИ-контроль 2 раза в год.  Рис. 1. Снимок ультразвукового обследования органов малого таза пациентки П.1968 г.р. РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИРак шейки матки представляет собой злокачественное образование, которое поражает цервикс. Рак тела матки, или рак эндометрия, является злокачественным образованием слизистой оболочки матки.  ПРИЧИНЫСреди факторов риска, которые могут провоцировать развитие злокачественного новообразования шейки, выделяют:
Учеными доказана связь между ВПЧ и раком шейки матки. Доказано, что у пациенток с опухолью ВПЧ обнаруживается в 100% случаев. При этом в 70% случаев определяется заражение вирусом папилломы человека 16 и 18 типа. В основе рака эндометрия находится мутация, что приводит к появлению атипично делящихся клеток. Среди основных факторов риска рака эндометрия выделяют:
При наличии в анамнезе гиперпластических процессов выделяют 4 основных типа гиперплазии.
 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИПродолжительность жизни при раке шейки матки зависит от степени, когда было начато лечение и от наличия метастатических поражений. На начальных стадиях выживаемость женщин в течение 5 лет составляет более 80%. На второй стадии выживаемость находится в пределах 60% в течение 5 лет. Третья стадия рака характеризуется снижением выживаемости до 35% за 5 лет. При четвертой стадии прогноз минимален и составляет 10% за 5 лет. Средняя выживаемость с опухолью находится в пределах 55%. УЗИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАКУЗИ при подозрении на рак является одним из основных методов исследования. УЗИ позволяет выявить наличие патологического образования, видеть его размеры и локализацию. ВОЗМОЖНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯВозможность определения злокачественного новообразования зависит от стадии патологии. На начальных стадиях при отсутствии жалоб УЗИ менее информативно при раке шейки, чем проведение кольпоскопии и цитологического исследования. Современное оборудование УЗИ позволяет видеть наличие патологии от 3 мм в диаметре. ТРАНСВАГИНАЛЬНЫЙ И АБДОМИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯУЗИ при подозрении на рак проводится двумя способами:
Для абдоминального доступа при УЗИ необходимо наполнение мочевого пузыря, а для трансвагинального – мочевой пузырь необходимо опорожнить. Для более точной диагностики проводится комплексное обследование двумя датчиками УЗИ. РАСШИФРОВКА РЕЗУЛЬТАТОВПри подозрении на рак на УЗИ врач может видеть характерные изменения в виде:
Рак шейки при УЗИ имеет следующие признаки:
Рак тела матки на УЗИ имеет следующие симптомы:
ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИВозможные ошибки при диагностике рака шейки или тела матки методом УЗИ заключаются в сложности видеть патологию на ранних стадиях при маленьком размере опухоли. Кроме того, посредством УЗИ не всегда можно провести дифференциальную диагностику заболеваний.При УЗИ возможно определение локализации и размеров образования. Для выставления диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования кроме УЗИ. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИСреди альтернативных методов УЗИ-диагностики при раке шейки и тела матки выделяют:
Исследование проводится комплексное.  ЛЕЧЕНИЕЛечение рака шейки и тела матки зависит от степени патологического процесса и бывает:
Чаще терапия комбинированная. При выявлении у женщины преинвазивного рака шейки матки производится удаление цервикса с сохранением детородной функции. При первой стадии патологии удаляется матка вместе с шейкой. На второй и третьей стадиях производится комплексная химиотерапия и лучевая терапия. При четвертой стадии опухолевого процесса назначается паллиативная химиотерапия. Дополнительно проводится симптоматическая терапия в виде обезболивания. При раке тела матки основным методом лечения является гистерэктомия. Дополнительно проводится химиотерапия и лучевая терапия. ОПЕРАЦИЯОперация при раке шейки или тела матки зависит от стадии патологии, наличия поражения лимфатических сосудов и метастазов в другие органы. При раке шейки матки операция проводится при первой степени патологии, реже – при второй. При этом проводится экстирпация матки с придатками. При раке тела матки оперативное лечение является основным. При операции производится гистерэктомия матки с придатками, биопсия сальника и лимфоузлов. Объем операции может включать в себя:
ОНКОЛОГИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИОнкология при беременности ведется индивидуально для каждой пациентки. При этом учитываются:
Лечение рака может начинаться со второго – третьего триместра беременности. При выявлении рака шейки матки ранних стадий проводится наблюдение за женщиной и лечение после родов. До 12 недель гестационного срока женщине рекомендовано прерывание беременности и проведение необходимого лечения. При раке шейки матки возможно проведение хирургического лечения в виде конизации или ампутации шейки матки. Родоразрешение при этом осуществляется путем кесарева сечения. Химиотерапия может проводиться по строгим медицинским показаниям во 2-ом и 3-ем триместрах беременности. Лучевая терапия используется крайне редко из-за негативного влияния на плод. Заключение Достоинства УЗ метода: 1. Высокая диагностическая информативность, обусловленная чувствительностью к физическим и физиологическим изменениям характеристик биологических тканей. 2.Способность оценивать динамические характеристики движущихся структур, прежде всего кровотока. 3. Безвредность обследований для пациента и врача. 4. Относительно небольшие размеры и вес аппаратуры. Ограничения и недостатки УЗ метода: 1. Невозможность получения информации о газосодержащих структурах. 2.Трудность получения адекватного изображения при наблюдении через структуры со значительным отражением (жировая ткань). 3.Малая чувствительность при исследовании органов и тканей с незначительным различием акустических характеристик. Список литературы 1) Демидов, В.Н. Ультразвукрвая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И.Зыкин. – М. : Медицина – 1990. – 220с. 2) Дергачев, А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов / А.И. Дергачев. – Российский университет дружбы народов. – 1995. – 334с. 3) Мухарлямов, Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика / Н.М. Мухарлямов. – М. : Медицина – 1987. – Т.1. – 326с. 4) Нисвандер, К.В. Акушерство / К.В. Нисвандер, А.Н.Эванс. – М. : Практика – 1999. – 704с. 5) Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела / Т.П. Обуховец, Т.А. Склярова, О.В. Чернова. – Ростов Н/Д : Феникс – 2007. – 509с. 6) Пальмер, П.Е. Руководство по ультразвуковой диагностике / П.Е. Пальмер. – Штат Калифорния, Калифорнийский университет Дейвис. :Всемирная организация здравоохранения в сотрудничестве с Всемирной федерацией по использованию ультразвука в медицине и биологии – 2000 – 342с. 7) Сергеев, П.В. Контрастные средства / П.В. Сергеев, Н.Л. Свиридов. – М. : Медицина – 1993. – 256с. 8)Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая Диагностика в акушерской клинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев – М. : Медицина – 1990. – 239с. 9) Хачкурузов, С.Г. Узи в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С.Г. Хачкурузов. – С.П. :Элби-Спб – 2002. – 625с. |