Уротелиалтный рак. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путеймкб 10 С65, С66Год утверждения (частота пересмотра) 2020
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Рекомендуется проведение МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [31, 117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: МРТ показана тем пациентам, которым не удается выполнить МСКТУ. Частота выявления УРВМП при МРТ составляет 75 % после введения контрастного вещества для опухолей размером <2 см. Однако МРТ с контрастным усилением противопоказана некоторым пациентам со сниженной почечной функцией (клиренс креатинина <30 мл/мин) из-за риска развития нефрогенного системного фиброза. МРТ без контрастного усиления считается менее ценной по сравнению с МСКТУ для диагностики УРВМП [31]. Рекомендуется выполнение цистоскопии, уретероскопии, уретеропиелоскопии с биопсией пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП при дооперационном обследовании (при технической возможности) пациентом с макрогематурией при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [117, 152]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5) Комментарий: уретероскопия является лучшим методом для диагностики УРВМП. С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95 % случаев, можно оценить вид опухоли, выполнить биопсию, определить степень злокачественности опухоли в 90 % случаев с низким уровнем ложноотрицательных результатов. Также с помощью данного метода можно получить материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, выполнить ретроградную пиелограмму [32]. Гибкая уретроскопия особенно полезна при диагностике у пациентов, которым планируется органосберегающее лечение, и у пациентов с единственной почкой. Данные о степени злокачественности опухоли (при биопсии во время уретероскопии), ипсилатеральном гидронефрозе и результат цитологического исследования мочи могут помочь принять решение о радикальной нефроуретерэктомии (РНУ) или эндоскопическом лечении. Тем не менее недавние исследования предполагают более высокую частоту внутрипузырного рецидива после РНУ у пациентов, которым выполнили диагностическую уретероскопию до операции [33, 34]. Технические разработки в области гибкой уретероскопии и использование новых методов визуализации улучшают диагностику плоских повреждений [35]. Узкополосная визуализация (NBI) является многообещающей методикой, однако результаты являются предварительными [36– 38]. Иные диагностические исследования Не применяются. 3. Лечение 3.1 Органосохраняющее лечение Рекомендуется в отношении пациентов с установленным диагнозом УРВМП рассматривать возможность органосохраняющего лечебного подхода только в учреждениях, обладающих необходимым опытом и техническим оснащением [55, 117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: органосохраняющий подход при low-grade УРВМП позволяет сохранить мочевыводящие пути. Органосохраняющий подход при УРВМП низкого риска злокачественности снижает заболеваемость, связанную с радикальной хирургией, без ущерба для онкологических результатов и функции почек, как указано в систематическом обзоре от председателей EAU по немышечно-инвазивному раку мочевого пузыря [54]. Для органосохраняющего лечения существуют абсолютные (почечная недостаточность, единственная функционирующая почка) или элективные (т. е. когда контралатеральная почка функционирует) показания при low-grade, low-stage опухолях. Выбор метода зависит от технических ограничений, анатомического расположения опухоли и от опыта хирурга. Для пациентов с низким риском органосохраняющее лечение – предпочтительный вариант со схожими онкологическими результатами по сравнению с РНУ [55]. Уретероскопия c эндоскопическим лечением Эндоскопическое лечение рекомендуется пациентам с солитарными опухолями небольшого размера (<1.5 см), папиллярными неинвазивными опухолями полостей почек и низким риском прогрессирования [117,123,153]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: пациентам УРВМП для проведения эндоскопического лечения требуются гибкий (а не ригидный) уретероскоп, лазерный генератор, щипцы для биопсии [57, 58]; пациенты УРВМП после эндоскопического лечения должны находится на длительном (>5 лет) тщательном, более строгом наблюдении в связи с более высоким риском развития рецидива заболевания [122]; необходимо выполнение цитологии мочи, урографии или пиелоскопии. после органосохранного лечения из-за высокого риска рецидива заболевания [122]. Перкутанные манипуляции Перкутанные лечебные манипуляции рекомендуются при высокодифференцированных или неинвазивных опухолях полостей почки [57, 154]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Подобные лечебные опции могут быть применимы для пациентов с высокодифференцированными опухолями нижних чашечек, к которым невозможно или очень сложно добраться при уретеропиелоскопии. При подобных процедурах существует риск перфорации и диссеминации опухоли. Однако данный подход все больше и больше уступает место уретеропиелоскопии в связи с бурным развитием технических возможностей уретеропиелоскопов в последние годы [57,154]. Сегментарная резекция мочеточника Полная дистальная уретерэктомия с формированием неоцистуретеранастомоза рекомендована для опухолей низкого риска в дистальном отделе мочеточника, которые нельзя полностью удалить эндоскопически, и для опухолей высокого риска, когда необходим органосохраняющий подход для сохранения функции почек [59-61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Широкая сегментарная резекция мочеточника обеспечивает адекватные гистологические материал для стадирования и определения степени дифференцировки опухоли в случае сохранения ипсилатеральной почки. Лимфаденэктомия также может быть выполнена во время сегментарной резекции мочеточника [155]. Сегментарная резекция подвздошного и поясничного отделов мочеточника ассоциирована с более высокой частотой рецидивов, чем для опухолей дистального отдела мочеточника [59–61]. Частичная пиелэктомия или резекция почки показана крайне редко. Открытая резекция опухолей почечной лоханки или чашечек практически не выполняется. Адъювантное местное лечение Рекомендовано пациентам с УРВМП после РНУ и органосберегающего лечения с сохранением ипсилатеральной почки проведение инстилляции вакциной для лечения рака мочевого пузыря БЦЖ** или Митомицина** с целью уменьшения числа местных рецидивов и рецидива в мочевом пузыре [62- 65,77]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Инстилляция #BCG** (360 мг вводить через нефростомический катетер 10-F со скоростью 1 мл / мин в течение двух часов 6 еженедельных инфузий) или митомицина** (40 мг однократно) через перкутанную нефростому в мочевыводящие пути (после полной эрадикации) или даже через мочеточниковый стент является технически выполнимой манипуляцией после консервативного лечения УРВМП или для терапии CIS [118,119, 120]. Среднесрочные результаты схожи с таковыми при лечении рака мочевого пузыря, однако не подтверждены в долгосрочных исследованиях [16]. Несколько проспективных рандомизированных клинических исследований показали снижение риска рецидива опухоли в мочевом пузыре, после РНУ при введении одной послеоперационной внутрипузырной инстилляции химиотерапевтического препарата [124- 126]. В исследованиях рассматривали проведение ранней неоадъювантной терапии – в течение 24-48 часов после операции. [125-126]. Несмотря на то, что данные, подтверждающие использование неоадъювантной химиотерапии для УРВМП, ограничены и представлены в большинстве своем ретроспективными исследованиями, метаанализ четырех исследований показал, что неоадъювантная химиотерапия может улучшить результаты лечения по сравнению с отсутствием проведения неоадъювантной химиотерапии [127]. Ретроградная инстилляция через мочеточниковый стент также используется, но она может быть опасной из-за возможной обтурации мочеточника и последующего инфлюкса пиеловенозной жидкости во время инстилляции/перфузии. Также использовали рефлюкс с применением двойного J-стента, но этот подход является неоптимальным, поскольку препарат часто не достигает почечной лоханки [62–65]. 3.2 Хирургическое лечение Радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря Рекомендуется выполнить РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП как стандарт хирургического лечения [57]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: РНУ с резекцией мочевого пузыря является «золотым стандартом» лечения УРВМП независимо от расположения опухоли в верхних мочевыводящих путях (Т1–3N0–1М0) [57] РНУ следует выполнять в соответствии с онкологическими принципами, избегая выхода опухолевых масс за пределы мочевыводящих путей в ходе операции. Следует выполнять иссечение дистального отдела мочеточника и его устья, поскольку существует риск развития рецидива в этой зоне. Недавние публикации о выживаемости после нефроуретерэктомии подтверждают, что удаление дистальной части мочеточника с резекцией мочевого пузыря в области устья имеет преимущество. В 1952 г. McDonald и соавт. представили технику этой операции. В 1995 г. был разработан эндоскопический подход для выделения дистальной части мочеточника, также были предложены различные методики для упрощения удаления дистальной части мочеточника: экстирпация, трансуретральная резекция интрамурального отдела, инвагинационные техники. Кроме экстирпации мочеточника, ни одна из предложенных техник не показала преимущества перед резекцией стенки мочевого пузыря в области устья. Отсрочка более 45 дней от момента установления диагноза до удаления опухоли увеличивает риск прогрессирования заболевания. Лапароскопическая/робот-ассистированная радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря Рекомендуется выполнять лапароскопическую РНУ с резекцией мочевого пузыря пациентам со стадией Т1-2N0M0 [67-73, 117]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: Выполнение лапароскопической РНУ безопасно в опытных руках при соблюдении строгих онкологических принципов. Существует тенденция к схожим онкологическим результатам после лапароскопической или открытой РНУ [33, 50, 66–68]. Только в 1 проспективном рандомизированном исследовании продемонстрировано, что лапароскопическая РНУ не уступает открытому доступу при неинвазивном УРВМП [69] За последние 30 лет онкологические результаты после РНУ существенно не изменились, несмотря на изменение подходов к стадированию и хирургии [70] Робот-ассистированная РНУ также может быть использована для лечения пациентов с УРВМП наряду с другими доступами в связи с сопоставимыми онкологическими результатами [71, 72,73]. Лимфаденэктомия Рекомендуется выполнить удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП [41, 42, 43, 74, 76]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: удаление лимфатических узлов при выполнении РНУ обеспечивает лечебный эффект и оптимальное стадирование заболевания. Лимфаденэктомия при рN+ имеет циторедуктивный эффект перед адъювантным лечением (уровень достоверности доказательств – 3). Однако анатомические границы лимфодиссекции еще до конца не определены. Количество удаляемых лимфатических узлов зависит от расположения опухоли. Пока еще ни одно исследование не продемонстрировало прямого влияния количества удаленных лимфатических узлов на выживаемости. Можно избежать выполнения лимфаденэктомии при Та–Т1 УРВМП. Лимфаденэктомия не требуется при Ta–T1 УРВМП, поскольку метастатическое поражение лимфатических узлов выявляют только в 2,2 % случаев при стадии T1 против 16 % при pT2–4 [41, 74], поэтому лимфаденэктомия выполняется нечасто [75]. Увеличение частоты выявления метастазов в лимфатических узлах связано с классификацией pT [43]. Лимфаденэктомия выполняется по анатомическому шаблону [76]. Несмотря на то что лимфаденэктомия выполняется по анатомическому шаблону, до сих пор не определены показания к стандартной или расширенной лимфаденэктомии. Лимфаденэктомия должна выполняется согласно лимфооттоку: на стороне пораженного мочеточника, забрюшинная лимфаденэктомия для опухолей верхних отделов мочеточников и/или опухолей почечной лоханки (т. е. для правостороннего УРВМП граница – нижняя полая вена или правая сторона аорты, для левостороннего УРВМП – аорта) [41, 42]. Рекомендуется избегать вскрытия просвета мочевыводящих путей при РНУ, особенно при выполнении лапароскопической РНУ пациентам с установленным диагнозом УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Необходимо соблюдать несколько правил, чтобы избежать диссеминации опухоли при лапароскопической операции: следует избегать нарушения целостности мочевыводящих путей; следует избегать прямого контакта инструментов с опухолью; для извлечения удаленного препарата следует пользоваться специальными контейнерами; почка и мочеточник должны удаляться единым блоком с резецированной стенкой мочевого пузыря в области устья; инвазивные, большие (Т3–4 и/или N+/М+) или мультифокальные опухоли являются противопоказанием к лапароскопической РНУ. 3.3 Лечение при наличии отдаленных метастазов Неоадъювантная химиотерапия Рекомендуется помнить, что значение как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при УРВМП до конца не определено [79-82, 117]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2) Комментарий: только 1 исследование подтвердило эффективность неоадъювантной химиотерапии (ХТ) Ожидаются данные о выживаемости при длительных сроках наблюдения. Предварительные данные подтверждают необходимость такого подхода при лечении УРВМП. Несмотря на то что пока еще нет доказательств I уровня, у пациентов высокого риска мультимодальный подход связан со значительным снижением стадии при хирургическом лечении, а также с улучшением выживаемости по сравнению с только РНУ [79–81]. В исследовании пользу преимущественно наблюдали у пациентов с местно-распространенными стадиями [82]. Системное лечение Рекомендуется при ХТ использование режимов на основе препаратов платины [83, 117,128-135, 141- 143]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: Экстраполируя данные литературы по раку мочевого пузыря и небольших одноцентровых исследований УРВМП, комбинированная ХТ на основе платины, особенно с использованием #цисплатина**, может быть эффективной для лечения метастатического УРВМП в 1-й линии. Ретроспективный анализ 3 исследований показал, что локализация первичной опухоли не оказывала влияния на прогрессирование и общую выживаемость у пациентов с местно-распространенным или метастатическим уротелиальным раком, получавших комбинированную ХТ на основе платины [83] Существует несколько схем химиотерапевтического лечения на основе платины [128], но не все пациенты могут получать адъювантную химиотерапию в связи с наличием сопутствующих заболеваний и нарушений функций почек после РНУ [129,130]. Обсервационные исследования показывают неоднородные результаты в отношении эффективности адъювантной химиотерапии [131,132,133]. Тем не менее, в крупнейшем на сегодняшний день исследовании выявили улучшение общей выживаемости для пациентов pT3 / T4 и / или pN + [134] Кроме того, в недавнем рандомизированном клиническом исследовании, проведеннме в Великобритании, выявили, что введение адъювантной химиотерапии после РНУ снижает риск рецидива более чем на 50% по сравнению с только хирургическим лечением [135]. Рекомендовано назначение иммуноонкологических препаратов (атезолизумаб** и пембролизумаб**) при невозможности проведения 1-й линии ХТ с включением #цисплатина** [84, 85, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб** [84] и атезолизумаб** [85], исследованы в 1-й линии терапии для пациентов, непригодных к проведению ХТ препаратами платины. У подавляющего большинство включенных пациентов был рак мочевого пузыря, но, по некоторым данным, для пациентов с УРВМП частота объективных ответов варьировала от 22 до 39 %. Как и в случае с опухолями мочевого пузыря, 2-я линия лечения метастатического УРВМП остается сложной задачей. В последующем анализе подгрупп пациентов с метастатическим или местно-распространенным уротелиальным раком сообщалось, что винфлунин эффективен при метастатическом раке мочевого пузыря, прогрессирующем после ХТ на основе #цисплатина** [86]. J.E. Rosenberg и соавт. продемонстрировали, что пембролизумаб** снижает риск смерти почти на 50 % у пациентов с УРВМП, которые ранее получали ХТ на основе платины, хотя эти результаты были погранично значимыми. Интересно, что атезолизумаб** получил одобрение FDA как вариант 2-й линии терапии у пациентов с метастатическим уротелиальным раком, основываясь на результатах исследования II фазы [87], но исследование III фазы не показало существенных различий в общей выживаемости по сравнению со спасительной ХТ, хотя профиль безопасности был более благоприятным для атезолизумаба** [88]. Аналогичные результаты наблюдали в подгруппе пациентов с метастатическим УРВМП. Пембролизумаб**, ниволумаб**, атезолизумаб** продемонстрировали аналогичную эффективность у пациентов, у которых отмечается прогрессирование во время или после стандартной ХТ на основе платины. У кандидатов для проведения системной иммунотерапии в 1-й линии лечения УРВМП обязательным является PD-L1-тестирование с помощью тест-систем. Для пембролизумаба** положительной считается экспрессия ≥10 %, для атезолизумаба** – экспрессия ≥5 % . Препараты показаны пациентам УРВМП с противопоказаниями к назначению #цисплатина** и гиперэкспрессией PD-L1. |