Уротелиалтный рак. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путеймкб 10 С65, С66Год утверждения (частота пересмотра) 2020
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Клинические рекомендации Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей МКБ 10: С65, С66 Год утверждения (частота пересмотра):2020 ID:КР526/2 URL Профессиональные ассоциации Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России" • Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов" • Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии" • Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов" Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г. Ключевые слова Список сокращений в/в – внутривенно ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТУ – мультиспиральная компьютерная томографическая урография РНУ – радикальная нефроуретерэктомия УРВМП – уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей ХТ – химиотерапия CIS – carcinoma in situ, карцинома in situ ECOG – Восточная объединенная группа онкологов FISH – флуоресцентная in situ гибридизация ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл) Термины и определения Адъювантная химиотерапия – лекарственная терапия, проводимая после выполнения радикальной операции, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости пациентов. Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания. Неоадъювантная химиотерапия – лекарственная терапия, проводимая непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии. Нефроуретерэктомия – операция по удалению почки и мочеточника целиком (включая интрамуральный отдел мочеточника), в ряде случаев требующая одновременного выполнения резекции мочевого пузыря. Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания. Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии). Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому. 1. Краткая информация 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности злокачественных опухолей после рака предстательной железы, молочных желез, легкого и колоректального рака [1]. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно- лоханочная система почки или мочеточник). 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивную по своей природе опухоль, так, 60 % УРВМП на момент установления диагноза представлены инвазивными формами, у 7 % пациентов есть метастазы, в то время как при раке мочевого пузыря инвазивные формы встречаются в 15–25 % случаев [2, 3]. Пик заболеваемости приходится на 70–90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [4]. Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком [5]. Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей [6]. У 98 % пациентов с УРВМП, ассоциированным с синдромом Линча, по данным иммуногистохимического анализа была выявлена мутация гена, которая проводит к потере экспрессии белка, отвечающего на предрасположенность к развитию нарушений системы MMR (mismatch repair) (у 46 % пациентов отмечалась микросателлитная нестабильность, у 54 % – микросателлитная стабильность) [7]. Большинство опухолей развивались у носителей мутации MSH2 [8]. В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП [9]. Однако опубликованные данные, подтверждающие роль этих факторов, недостаточно достоверны, за исключением влияния курения и аристолоховой кислоты. Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7 [10]. Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность), также является фактором риска [9]. У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и β-нафталин). Экспозиция составляет приблизительно 7 лет, с латентным периодом до 20 лет. Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз [9]. Аристолоховая кислота – нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода Aristolochia, оказывает множественное влияние на мочевыводящие пути. Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту, в то время как мутагенные свойства этого химического канцерогена приводят к развитию УРВМП [11, 12]. Аристолоховая кислота также связана с развитием рака мочевого пузыря, почки, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы [13]. Известны 2 пути воздействия аристолоховой кислоты: загрязнение сельскохозяйственных продуктов растениями рода Aristolochia (Кирказон) (например, случай балканской эндемической нефропатии [14]) и прием средств на основе этих растений [15, 16]. Травы рода Aristolochia используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване [17]. У менее чем 10 % людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП [11]. 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Наибольшее число случаев (90–95 %) уротелиального рака представлены раком мочевого пузыря, УРВМП встречается гораздо реже – в 5–10 % случаев [19, 20], в западных странах ежегодная заболеваемость УРВМП составляет почти 2 случая на 100 тыс. населения. За последние несколько десятилетий этот показатель вырос за счет лучшей выявляемости и увеличения выживаемости пациентов раком мочевого пузыря [2]. Опухоли лоханки почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника. Сопутствующая карцинома in situ (carcinoma in situ, CIS) верхних мочевыводящих путей диагностируется с частотой от 11 до 36 % [2]. У 17 % пациентов с УРВМП также выявляют рак мочевого пузыря [21]. Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31–50 % пациентов, страдающих УРВМП [22], в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны – только в 2–6 % случаев [23]. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем По Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения новообразования: С65 – злокачественное новообразование почечных лоханок; С66 – злокачественное новообразование мочеточника. 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Гистологические типы Более 95 % уротелиальных раковых опухолей развиваются из уротелия и относятся к УРВМП или к раку мочевого пузыря. Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки. Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствуют одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному или лимфоэпителиальному. Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению. Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуретральной морфологической структурой довольно редки. Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 10 % случаев опухолей чашечнолоханочной системы и еще реже наблюдается при опухолях мочеточника. Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (<1 %), нейроэндокринным раком и саркомой. Классификация Классификация и морфология УРВМП сходна с таковыми при раке мочевого пузыря [18]. Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли (папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом, low-grade папиллярный уротелиальный рак, high-grade папиллярный уротелиальный рак), плоские поражения (CIS) и инвазивный рак. Все варианты уротелиальных опухолей, описанные для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях. TNM-классификация (Union Internationale Contre le Cancer, 2017) Согласно TNM-классификации в качестве регионарных лимфатических узлов рассматриваются лимфатические узлы ворот почки, парааортальные, паракавальные и для мочеточника – тазовые лимфатические узлы. Сторона поражения не влияет на N-классификацию. Стадирование Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствие с классификацией TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.): Т – первичная опухоль: Тх – опервичная опухоль не может быть оценена; Т0 – нет данных, указывающих на наличие первичной опухоли; Та – неинвазивный папиллярный рак; Tis – CIS; Т1 – опухоль вовлекает субэпителиальную соединительную ткань; Т2 – опухоль поражает мышечный слой; Т3 – (почечная лоханка) опухоль прорастает за пределы мышечной оболочки в перипельвикальную жировую ткань или почечную паренхиму; (мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку; Т4 – опухоль вовлекает соседние органы или прорастает через почку в паранефральную клетчатку; N – регионарные лимфатические узлы: Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах; N0 – без наличия регионарных метастазов; N1 – метастаз в 1 лимфатическом узле размером ≤2 см в наибольшем измерении; N2 – метастаз в 1 лимфатическом узле размером >2 см или несколько метастазов в лимфатических узлах; М – отдаленные метастазы: М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – есть отдаленные метастазы. Группировка по стадиям Стадия Т N М 0is, 0а is, a 0 0 I 1 0 0 II 2 0 0 III 3 0 0 IV 4 0 0 1–4 1–2 0–1 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенным симптомом является макро- или микрогематурия, выявляемая в 70–80 % случаев [24, 25]. 2. Диагностика Критерии установления диагноза/состояния: 1. данные анамнеза; 2. данные физикального обследования; 3. данные лабораторных исследований; 4. данные инструментального обследования; 5. данные морфологического исследования. Клинический диагноз основан на результатах: 1. 1. обнаружения новообразования лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающего контрастный препарат, с использованием методов инструментального обследования 2. верификации злокачественного новообразования по данным заключения морфологического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли. У пациентов с выявленными солидными новообразованиями лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании (компьютерная томография (КТ) с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием), хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации. 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с наличием макрогематурии и/или наличием синдрома Линча при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенным симптомом является макро- или микрогематурия, выявляемая в 70–80 % случаев [24, 25]. 2.2 Физикальное обследование Рекомендуется тщательный физикальный осмотр пациентов с наличием макрогематурии и боли в поясничной области с целью исключения УРВМП [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: Боль в боку отмечается примерно в 20 % случаев, а пальпируемое образование в области поясницы – примерно у 10 % пациентов [26, 27]. Системные симптомы (включая анорексию, потерю массы тела, недомогание, усталость, лихорадку, ночную потливость или кашель), связанные с УРВМП, должны насторожить и призвать к более тщательному выявлению метастатического процесса, также они связаны с худшим прогнозом [26, 27]. 2.3 Лабораторные диагностические исследования Рекомендуется выполнять всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемом образованием в поясничной области цитологический анализ мочи с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), общий анализ мочи с целью исключения УРВМП [117, 148]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: положительный результат цитологического исследования мочи позволяет заподозрить УРВМП при условии, что цистоскопия не выявила изменений и исключена CIS мочевого пузыря и простатической уретры [18]. При диагностике УРВМП цитологическое исследование обладает меньшей чувствительностью, чем при раке мочевого пузыря, даже при high-grade опухолях и в идеале должно выполняться in situ (т. е. из полости почки). Положительный результат цитологического исследования может помочь в стадировании, поскольку ассоциирован с мышечной инвазией и распространением опухолевого процесса за пределы органа. Выявление молекулярных нарушений при FISH становится все более и более популярным для скрининга уротелиального рака, однако результаты пока предварительные. Однако использование FISH может быть ограничено преобладанием высокодифференцированных рецидивирующих опухолей в популяции пациентов после органосберегающих операций. Следовательно, FISH в настоящее время обладает ограниченной ценностью, как метод контроля УРВМП [149-150]. 2.4 Инструментальные диагностические исследования Рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117,144-147]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарий: МСКТУ считается «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества). Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: 96 % чувствительность и 99 % специфичность для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [26]. Чувствительность снижается до 89 % для полиповидных опухолей размером <5 мм и составляет 40 % для опухолей размером <3 мм. При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП. Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые остаются неопределяемыми до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация. Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным патологическим процессом и худшими онкологическими результатами [29]. Наличие увеличенных лимфатических узлов является предиктором неблагоприятного прогноза УРВМП [30]. Рекомендуется выполнение мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117]. |