Уротелиалтный рак. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путеймкб 10 С65, С66Год утверждения (частота пересмотра) 2020
 Скачать 0.65 Mb.
|
|
Рекомендовано назначение иммуноонкологических препаратов атезолизумаб**, пембролизумаб** и ниволумаб** при прогрессировании заболевания после 1-й линии ХТ [158, 159, 160]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: поскольку УРВМП является уротелиальной опухолью, как и при раке мочевого пузыря, используется ХТ на основе комбинаций с включением препаратов платины. Основными схемами являются гемцитабин** + #цисплатин** или #гемцитабин + #карбоплатин** (при клиренсе креатинина <50 мл/мин) [141, 142, 143, 155,156,157]. Схемы ХТ при УРВМП: GC [155] гемцитабин** – 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й и 15-й день #цисплатин** – 70 мг/м2 в/в в 1-й день + гидратация Цикл повторяют каждые 3 нед. GemCarbo [156] #гемцитабин** – 1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й день #карбоплатин** – AUC-5 в 1-й день Цикл повторяют каждые 3 нед. MVAC #винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 2-й, 15-й, 22-й дни #доксорубицин** – 30 мг/м2 в/в во 2-й день #метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни #цисплатин** – 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация Цикл повторяют каждые 4 нед. HD-MVAC #винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 2-й #доксорубицин** – 30 мг/м2 в/в во 2-й день #метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й #цисплатин** – 70 мг/м2 во 2-й день + гидратация рч Г-КСФ – 5 мкг/кг п/к или в/в капельно в течение 30 мин в 4–10-й дни Цикл повторяют каждые 2 нед. M-CAVI #метотрексат** – 30 мг/м2 в/в в 1-й, 15-й, 22-й дни #винбластин** – 3 мг/м2 в/в во 1-й, 15-й, 22-й дни #карбоплатин** – AUC-4,5 в 1-й день Цикл повторяют каждые 4 нед. Иммуноонкологические препараты: Атезолизумаб** – Атезолизумаб**: 840 мг в виде в/в инфузии каждые 2 недели, или 1200 мг в виде в/в инфузии каждые 3 недели, или 1680 мг в виде в/в инфузии каждые 4 недели. Первую дозу атезолизумаба** необходимо вводить в течение 60 минут. При хорошей переносимости первой инфузии все последующие инфузии можно проводить в течение 30 минут. Пембролизумаб** – 200 мг в виде в/в инфузии в течение 30 мин каждые 3 нед; Ниволумаб** – 3 мг/кг или 240 мг в виде в/в инфузии каждые 2 нед либо 480 мг в виде в/в инфузии каждые 4 нед. Первое введение должно быть в течение 60 мин, при хорошей переносимости все последующие инфузии можно проводить в течение 30 мин. Адъювантная химиотерапия Рекомендуется проведение адъювантной терапии пациентам УРВМП со стадией pT3–4 и/или pN+ [55, 78, 89–92]. Уровень убедительности рекомендаций–С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарий: нет преимуществ РНУ при метастатическом (М+) поражении, хотя данный вариант может быть рассмотрен в качестве паллиативной помощи. Значение адъювантной терапии после радикального хирургического вмешательства при УРВМП до конца не определено. По отдельным данным, адъювантная ХТ позволяет добиться снижения относительного риска развития местного рецидива до 50 %, но незначительно влияет на общую выживаемость. Не все пациенты могут получить данный вид лечения из-за сопутствующих заболеваний и нарушения почечной функции после радикального хирургического лечения. На сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать проведение адъювантной ХТ после радикальной РНУ, за исключением пациентов с метастазами в забрюшинных лимфатических узлах, выявленными при плановом гистологическом исследовании после РНУ [78]. Имеющиеся обсервационные исследования показывают неоднозначные результаты в отношении эффективности адъювантной ХТ [89–91]. Тем не менее в крупнейшем на сегодняшний день исследовании выявили улучшение выживаемости пациентов УРВМП со стадией pT3–4 и/или pN+ [55] Кроме того, недавнее исследование, проведенное в Великобритании, продемонстрировало, что введение адъювантной ХТ после РНУ снижает риск рецидива более чем на 50 % по сравнению с одной РНУ. Профиль токсичности представляется приемлемым [92]. Метастазэктомия Рекомендовано проведение метастазэктомии пациентам с единичными, резектабельными метастазами [93]. Уровень убедительности рекомендаций–B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Данных, подтверждающих роль метастазэктомии у пациентов с распространенным онкологическим процессом, нет. Тем не менее в исследовании, включавшем пациентов как с УРВМП, так и с раком мочевого пузыря, продемонстрировано, что удаление метастатических очагов может быть безопасным и онкологически обоснованным у строго отобранных пациентов с предполагаемой большой продолжительностью жизни [93]. В отсутствие данных рандомизированных исследований целесообразность метастазэктомии должна оцениваться на индивидуальной основе. 3.4 Лучевая терапия Не рекомендовано проведение ЛТ пациентам УРВМП [101, 136-138]. Уровень убедительности рекомендаций–С (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: В настоящее время отсутствуют данные с необходимым уровнем доказательности, которые позволяли бы рекомендовать применение лучевой терапии (ЛТ) в качестве неоадъювантного или адъювантного метода лечения. Однако дистанционная ЛТ может использоваться с паллиативными целями. 3.5 Обезболивающая терапия Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов УРВМП с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». 3.6 Сопроводительная терапия Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Профилактика и лечение тошноты и рвоты» (Л.Ю. Владимирова и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-502-511, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-35.pdf). Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Использование остеомодифицирующих агентов для профилактики и лечения патологии костной ткани при злокачественных новообразованиях» (Л.В. Манзюк и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-512-520, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018- 36.pdf (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-36.pdf)). Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Лечение инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначение колониестимулирующих факторов» (Д.Д. Сакаева и соавт. DOI: 10.18 027/2224-5057-2018-8-3s2-521-530, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-37.pdf). Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Коррекция гепатотоксичности» (П.Е. Ткаченко и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-531-544, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018- 38.pdf (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-38.pdf)). Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии» (М.В. Виценя и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-545-563, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018- 39.pdf). Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию» (И.А. Королева и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-564-574, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf). Принципы нутритивной поддержки у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных» (А.В. Сытов, и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-575-583, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-41.pdf). Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов» (Е.Г. Громова и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8- 3s2-591-603, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-44.pdf). Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» (О.В. Сомонова и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-604-609, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018- 45.pdf). Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Рекомендации по лечению последствий экстравазации противоопухолевых препаратов» (Ю.В. Буйденок, DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-610-616, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-46.pdf). Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений у пациентов с УРВМП соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями» (С.А. Проценко и соавт. DOI: 10.18027/2224-5057-2018-8-3s2-636-665, https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-48.pdf)). 3.7 Диетотерапия [EMM1] Диетотерапия не применяется. [EMM1]Обязательный раздел 4. Реабилитация Специфических методов реабилитации не разработано. Следует придерживаться рекомендаций по профилактике хронической почечной недостаточности. Реабилитация после химиотерапии Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой [106]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарий: Объем и интенсивность лечебной физкультуры подбирается индивидуально исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая). При улучшении общего состояния интенсивность лечебной физкультуры увеличивается. Рекомендуются упражнения на тренировку баланса - более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и силовых упражнений [108]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ [110]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендована низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне ХТ [111]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендована чрескожная электростимуляция в течении 20 мин в день 4 нед для лечения полинейропатии на фоне ХТ [112]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Рекомендована низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактики мукозитов полости рта на фоне ХТ [113]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Рекомендуется охлаждение кожи головы до инфузии химиотерапевтического препарата- позволяет проводить профилактику алопеции на фоне ХТ [114]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3) Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия - помогает проводить профилактику выпадения волос и ускоряет их рост после ХТ [116]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Рекомендованы упражнения для укрепления мышц тазового дна, Biofeedback-терапия (БОС-терапия), тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности при нарушении мочеиспускания и эректильной дисфункции [115]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3) 5. Профилактика Рекомендуется строгое наблюдение за пациентами с УРВМП после хирургического лечения, поскольку это позволяет выявить метахронные опухоли мочевого пузыря (во всех случаях), местный рецидив и отдаленные метастазы (в случае инвазивных опухолей) [117, 139]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: если выполнялась РНУ, развитие местного рецидива маловероятно, риск возникновения отдаленных метастазов напрямую зависит от факторов риска, которые были упомянуты ранее. Рекомендуется оценивать состояние мочевого пузыря при каждом контрольном обследовании [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: частота развития рецидива заболевания в мочевом пузыре после лечения первичного УРВМП значительно варьирует от 15 до 50 %. Поэтому обследование мочевого пузыря должно осуществляться во всех случаях. Наличие рака мочевого пузыря в анамнезе и мультифокальное поражение УРВМП являются факторами риска развития опухоли мочевого пузыря после УРВМП. Режим наблюдения должен включать цистоскопию и цитологическое исследование мочи по крайней мере в течение 5 лет. Развитие рецидива заболевания в мочевом пузыре не следует рассматривать как появление отдаленных метастазов. Рекомендуется тщательное наблюдение после выполнения органосохраняющего лечения [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: в случае выполнения органосохраняющего лечения требуется тщательный мониторинг состояния ипсилатеральных мочевыводящих путей ввиду высокого риска развития рецидива. Несмотря на постоянное совершенствование эндоурологической техники, наблюдение за пациентами, пролеченными консервативно, остается сложной задачей и часто требует выполнения миниинвазивных манипуляций. Строгое динамическое наблюдение рекомендуется для выявления метахронных опухолей мочевого пузыря [117], (вероятность этого увеличивается со временем [95]), локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Риск рецидива и смерти сохраняется в течение всего периода наблюдения после операции [94]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) В период наблюдения рекомендуется выполнение цистоскопии и цитологического исследования мочи в течение более 5 лет [117]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Пациенты после органосберегающего лечения должны проходить более тщательное наблюдение, чем после РНУ [117]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) После РНУ: При опухолях низкого риска рекомендуется выполнить цистоскопию через 3 мес, при отрицательном результате выполнить последующую цистоскопию через 9 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) При опухолях высокого риска рекомендуется выполнить цистоскопию и цитологическое исследование мочи через 3 мес, при отрицательном результате повторно выполнять цистоскопию и цитологическое исследование мочи каждые 3 мес в течение 2 лет, а затем каждые 6 мес до 5 лет, а затем ежегодно [117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Выполнять МСКТУ и КТ грудной клетки рекомендуется каждые 6 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно [117]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) После органосберегающего лечения: При опухолях низкого риска рекомендуется выполнить цистоскопию и МСКТУ через 3 и 6 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет [117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Выполнить уретероскопию через 3 мес [117] Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) При опухолях высокого риска рекомендуется выполнить цистоскопию, цитологическое исследование мочи, МСКТУ и КТ грудной клетки через 3 и 6 мес, а затем ежегодно[117]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств 5) Выполнить уретероскопию и цитологическое исследование мочи рекомендуется через 3 и 6 мес [117]. |