Утверждены Общероссийской общественной организацией Российское общество фтизиатров Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (лти) у детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Реакция на пробу Манту свидетельствует о наличии в организме гиперчувствительности замедленного типа на весь комплекс антигенов МБТ. П оложительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать: 1) о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза (вакциной БЦЖ, БЦЖ-М); 2) о наличии в организме туберкулезной инфекции [1 -5]. Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с данными анамнеза и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка ПВА. Уметь ориентироваться в результатах массовой 10 туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру. Рекомендованные критерии, позволяющие дифференцировать ПВА и инфекционную аллергию, представлены в таблице 3. Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций должен быть направлен к врачу-фтизиатру для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Дифференциальная диагностика ПВА и инфекционной аллергии носит субъективный характер [1 - 5]. Таблица 3 Дифференциальная диагностика характера аллергии к туберкулину ПРИЗНАК Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину Поствакцинальная Инфекционная 1. Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации Да Нет 2. Динамика ежегодных туберкулиновых реакций • Постепенное угасание • Впервые положительные реакции • Нарастание реакций за год на 6 мм и более • Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более • Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы • Гиперергические пробы 3. Диаскинтест Только отрицательная реакция Может быть положительная реакция • Среди детей с 8 до 17 лет включительно ежегодный скрининг с целью выявления лиц с риском заболевания туберкулезом рекомендовано проводить при помощи пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДИАСКИНТЕСТ®) (АТР). 11 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17]. АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Внутрикожный тест с АТР может быть рекомендован как эталонный метод для выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и с высоким риском развития заболевания. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Внутрикожный тест с АТР обладает: 1) максимально высокой чувствительностью (98 - 100%) - частота положительных реакций у лиц, больных туберкулезом с активным процессом; 2) максимально высокой специфичностью (90- 100%) - частота отрицательных реакций у лиц, не инфицированных M. tuberculosis, излеченных от туберкулеза; 3) отсутствием развития положительной реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией; 4) минимальной частотой проявлений неспецифической аллергии; 5) минимальной частотой избыточно сильных реакций [6, 7, 8, 10, 14, 17]. При проведении иммунодиагностики с помощью АТР рекомендовано решение следующих задач: 1) диагностика туберкулеза и оценка активности процесса; 2) выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза; 3) дифференциальная диагностика туберкулеза; 12 4) дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа); 5) оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту. Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу с АТР, так же, как и пробу Манту, рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++). Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5]. Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу с АТР: 1) отрицательная – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2-3 мм (возможно в виде «синячка»); 2) сомнительная – при наличии гиперемии любого размера без папулы; 3) положительная – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Рекомендовано выделение следующих ответных положительных кожных реакций на АТР: 1) слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм. 2) умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм; 3) выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более; 4) гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло- некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). 13 Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17]. • На участке врача-педиатра рекомендовано выделение групп риска, подлежащих обследованию на туберкулез 2 раза в год. Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям, имеющим следующие заболевания/состояния: 1) отсутствие вакцинации против туберкулеза – обследование детей проводится, начиная с возраста 6 месяцев; 2) сахарный диабет, язвенная болезнь; 3) хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и мочевыводящей систем; 4) ВИЧ-инфекция; 5) длительный прием (более 1 месяца) иммуносупрессорной терапии (цитостатические препараты, кортикостероиды); 6) прием генно-инженерных биологических препаратов (блокаторов фактора некроза опухоли-альфа). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Проведение обследования на туберкулезную инфекцию в указанных группах риска 2 раза в год позволяет обеспечить повышение эффективности работы по раннему выявлению туберкулеза в общей лечебной сети [1 - 5, 16]. • В настоящее время рекомендовано применение разработанных, разрешенных для применения на территории Российской Федерации, диагностических тестов на туберкулезную инфекцию для применения in vitro (T-SPOT.TB), основанных на высвобождении Т-лимфоцитами интерферона-гамма (ИФН- ) под влиянием специфических антигенов. Данные тесты могут быть использованы при наличии медицинских показаний либо по желанию родителей. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: Пробы на высвобождение ИФН- имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4]. 14 • Рекомендовано выявление лиц с ЛТИ среди пациентов, контактных с больными активным туберкулезом при эпидемиологическом расследовании очага туберкулезной инфекции. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7]. Рекомендовано по результатам массовой иммунодиагностики осуществление врачом-педиатром отбора лиц с вероятностью наличия ЛТИ . Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача- фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11]. В соответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка к врачу-фтизиатру являются: 1) впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»); 2) усиливающаяся чувствительность к туберкулину; 3) выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину; 4) сомнительные и положительные реакции на АТР; 5) положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т- лимфоцитами ИФН- в ответ на специфические антигены МБТ. Рекомендовано при направлении детей к врачу-фтизиатру предоставлять следующие сведения: 1) о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М); 2) результаты предыдущих иммунологических тестов; 3) о контакте с больными туберкулезом; 4) результаты флюорографического обследования окружения ребенка; 5) перенесенные хронические и аллергические заболевания; 6) предыдущие обследования у фтизиатра; 7) наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов). 15 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11]. Детям, выявленным в условиях общей лечебной педиатрической сети, с целью исключения локального туберкулеза рекомендовано проведение дальнейшей диагностики под наблюдением врача-фтизиатра, включающей сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, лабораторную и инструментальную диагностику, иммунодиагностику. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Наиболее частой формой туберкулеза у детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, имеющий объективные трудности при постановке диагноза. С целью предупреждения как гипо-, так и гипердиагностики активного локального туберкулеза у детей рекомендуется использование всего комплекса диагностических методов [1 - 5, 12). 2.1. Жалобы и анамнез . Рекомендовано выяснение наличия жалоб на: 1) ухудшение общего состояния; 2) повышение температуры тела до субфебрильной (постоянно или периодически); 3) ухудшение аппетита, снижение массы тела; 4) появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, повышенная потливость (чаще ночная); 4) головная боль; 5) тахикардия; 6) кашель, продолжающийся более 3 недель; 7) боль в грудной клетке; 6) локальное поражение органов и систем. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют [1 - 5]. При сборе анамнеза рекомендовано включение следующих сведений: 1) динамика иммунологических тестов; 2) сведения о вакцинации против туберкулеза; 16 3) контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность); 4) предыдущее лечение у фтизиатра, его контролируемость; 5) сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов; 6) длительное лечение какими-либо препаратами; 7) обязательнымявляетсяобследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Полнота сбора анамнеза позволяет, во-первых, более точно оценить риск заболевания туберкулезом, во-вторых, принять решение о необходимости проведения профилактического лечения [1 - 5]. 2.2. Физикальное обследование . При осмотре пациента рекомендовано определение: 1) симптомов интоксикации (бледность кожных покровов, синева под глазами, уменьшение подкожно-жирового слоя); 2) параспецифических реакций (незначительное безболезненное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум в области сердца, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.); 3) симптомов локального поражения органов и систем. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+). Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5]. 2.3. Лабораторная диагностика . Рекомендовано проведение следующих лабораторных методов: 2.3.1. Общий анализ крови. 2.3.2. Общий анализ мочи. 2.3.3. При выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ методами: 1) бактериоскопии; 17 2) молекулярно-генетическими методами; 3) посев на жидкие питательные среды; 4) посев на плотные питательные среды. 2.3.4. Анализ крови на иммунный статус (по показаниям). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: При ЛТИ изменения при проведении вышеперечисленных методов обследования отсутствуют [1 -5]. 2.4. Инструментальная диагностика . Рекомендуется для исключения локального поражения органов и систем, прежде всего органов дыхания. 2.4.1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. 2.4.2. Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ). 2.4.3. КТ (многосрезовая компьютерная томография). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5]. Рекомендованы следующие показания для КТ грудной клетки: 1) положительные тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- в ответ на специфические антигены МБТ и/или с АТР; 2) клинические симптомы, характерные для туберкулеза; 3) любые выявленные при рентгенографии изменения органов дыхания; 4) данные анамнеза о перенесенном туберкулезе органов дыхания. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Проведение КТ грудной клетки проводится при высоком риске заболевания туберкулезом [1 -5]. При проведении КТ рекомендуется руководствоваться следующими положениями: 1) критерии оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости: • Лимфатические узлы средостения и корней легких обычно имеют овальную, бобовидную или веретенообразную форму. В связи с этим при КТ и МРТ лимфоузлы 18 измеряют по короткому и длинному диаметру, которые совпадают только при шаровидной форме узла. • Размер некальцинированного лимфатического узла определяется путем измерения его короткого диаметра электронной линейкой на DICOM изображениях при анализе их на рабочей станции. Размер лимфатического узла может быть корректно измерен при его величине более 5 мм. Измерения размеров узлов на твердых копиях томографических изображений (пленка, термобумага и др.) не допускается. • Лимфатический узел считается увеличенным при величине его короткого диаметра более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет. |